Penatalaksanaan aktif persalinan kala III

Shofwal Widad

Tujuan topik3 langkah utama manajemen aktif kala IIIPeragaan langkah-langkah manajemen aktif kala III

2 Metode Manajemen Kala IIIEkspektatif (konservatif)Aktif

Manajemen Ekspektatif (konservatif)Menunggu sambil berharapOksitosin tidak digunakanPlasenta lahir secara fisiologis oleh karena gravitasi & usaha meneran ibuHanya melakukan intervensi hanya jika proses tidak berjalan normal

Manajemen aktifOksitosinPenegangan tali pusat terkendali sambil menahan uterusMasase fundus uteri setelah plasenta lahir

Keuntungan & kerugian manajemen ekspektatifKeuntunganTidak membutuhkan obat-obatan/alat-alat tertentuKerugianRisiko perdarahan postpartum lebih besar Kala III lebih lama

Keuntungan & kerugian manajemen aktifKeuntunganKala III lebih singkatRisiko perdarahan postpartum lebih sedikitKejadian retensi plasenta berkurangKerugianDiperlukan oksitosinMenuntut ketrampilan penolong(observasi, memberikan injeksi, penegangan tali pusat terkendali)

Langkah-langkah manajemen aktifMemberikan oksitosin- Palpasi kemungkinan masih ada janin ke-2- Injeksi oksitosin 10 unit i.m. (paling lambat 2 menit)Penegangan tali pusat terkendali- Klem dekat dg vulva- Letakkan tangan kiri di atas simfisis utk menahan segman bawah uterus, tangan kanan memegang klem tali pusat- Ketika uterus mulai berkontraksi, tegangkan tali pusat sementara tangan kiri menekan uterus ke arah dorso-kranial - Ketika ada tanda-tanda plasenta terlepas, minta ibu meneran sedikit & lakukan traksi terkontrol sambil terus melakukan penekanan uterus ke dorso-kranial

Langkah-langkah manajemen aktif- Bila tidak ada tanda-tanda pelepasan plasenta, jangan melakukan tarikan pada tali pusat- Setelah plasenta terlihat pada vulva, gunakan kedua tangan utk mengeluarkan plasenta- Periksa kelengkapan plasenta sambil masase fundus uteri segera setelah plasenta lahirMasase fundus uteri- Tempatkan bagian palmar tangan kiri pd fundus- Masase secara sirkuler hingga uterus mengeras- Periksa kontraksi tiap 1-2 menit

Penegangan tali pusat terkendali

Masase fundus uteri

3 tanda lepasnya plasentaPerubahan ukuran & bentuk uterusTali pusat memanjangSemburan darah

Langkah penatalaksanan aktif kala IIIOksitosin 10 unit i.m.Penegangan tali pusat terkendali sambil menahan uterusMasase fundus uteri segera setelah plasenta lahir

Obat-Obat OksitosikaOksitosin-ekstrak dari pituitari posteriorErgometrine-preparat ergotSintometrin-kombinasi oksitosin dan ergometrinMisoprostol-analog dengan prostoglandin E1

Obat-Obat Oksitosika: OksitosinKeuntungan- Membuat uterus berkontraksi- Bekerja dalam waktu 2 menit bila diberikan IM- Umumnya tidak ada efek smpingKerugian- Lebih mahal dari ergometrin- Hanya preparat IM atau IV saja- Tidak stabil dalam suhu panas

Obat-Obat Oksitosika: ErgometrinKeuntungan- Harga murah- Efeknya bertahan hingg 2-4 jamKerugian- 6-7 menit baru efektif bila diberikan secara IM; (oral tidak cukup efektif)- Membuat kontraksi tonik uterus- Meningkatkan risiko hipertensi, muntah, sakit kepala- Indikasikontra bagi ibu dengan hipertensi atau sakit jantung- Tidak stabil pada suhu panas

Obat-Obat Oksitosika: SintometrinKeuntungan- Efek kombinasi antara reaksi cepat dari oksitosin dan reaksi yang berkesinambungan dari ergometrinKerugian- Meningkatkan risiko hipertensi, mual dan muntah- Tidak stabil dalam suhu panas

Rekomendasi Mengenai Pemilihan OksitosikaGunakan oksitosin bila tersedia:- Jika tidak tersedia gunakan sintometrin atau ergometrin- Ulangi mesase fundus setiap 5 menit selama 1 jam pertama setelah plasenta lahirJangan gunakan ergometrin pada wanita hipertensi atau sakit jantungSimpanlah oksitosin dalam lemari pendingin (2-8C) dan jauh dari cahayaSediaan misoprostol oral, bukal, atau rektal, yang diberikan secara rektal dapat mengatasi efek samping yang disebabkan zat oksitosika lainnya. Tetapi hal ini masih menunggu studi pembuktian lebih lanjut (RHL: manajemen aktif)

Percobaan BristolMembandingkan morbiditas janin dan ibu akibat :Penatalaksanaan aktif yang rutinPenatalaksanaan fisiologis

Percobaan Bristol:Rincian Penatalaksanaan AktifSatu ampul oksitosika segera setelah lahirnya bahu anteriorKlem tali pusat 30 detik setelah lahirnya bayiKetika uterus berkontraksi, lahirkan plasenta dengan penegangan tali pusat terkendali dengan tangan melindungi abdomen membantu terpisahnya plasenta dan mencegah inversio uteriJangan beri instruksi khusus apapun mengenai posisi

Percobaan Bristol:Rincian Penatalaksanaan FisiologisTidak memberikan oksitosikaMembiarkan tali pusat tetap menyatu dengan bayi hingga plasenta lahirIbu berkonsentrasi untuk merasakan kontraksi atau dorongan untuk meneranBerikan semangat pada ibu dan bantu ibu merubah posisinyaJika plasenta tidak lahir spontan, tunggu dan coba lekatkan bayi ke payudara dan dorong ibu untuk berusaha

Penatalaksanaan Aktif vs. Fisiologis:Perdarahan Pasca Persalinan

Penatalaksanaan Aktif vs. Fisiologis:Hasil-Hasil

Penatalaksanaan Aktif vs. Fisiologis:Percobaan Bristol dan HinchingbrookeKesimpulan : penatalaksanaan aktif kala tiga mengurangi risiko perdarahan pascapersalinan:- Perdarahan pascapersalinan meningkat pada penatalaksanaan fisiologis- Kebutuhan transfusi darah meningkat pada penatalaksanaan fisiologis- Oksitosin adalah obat yang dipilih untuk penatalaksanaan aktif- Tidak ada peningkatan dalam hal terhambatnya pengeluaran plasenta karena penatalaksanaan aktif

Obat-Obat OksitosikaOksitosin-ekstrak dari pituitari posteriorErgometrine-preparat ergotSintometrin-kombinasi oksitosin dan ergometrinMisoprostol-analog dengan prostoglandin E1

Obat-Obat Oksitosika: OksitosinKeuntungan- Membuat uterus berkontraksi- Bekerja dalam waktu 2 menit bila diberikan IM- Umumnya tidak ada efek smpingKerugian- Lebih mahal dari ergometrin- Hanya preparat IM atau IV saja- Tidak stabil dalam suhu panas

Obat-Obat Oksitosika: ErgometrinKeuntungan- Harga murah- Efeknya bertahan hingg 2-4 jamKerugian- 6-7 menit baru efektif bila diberikan secara IM; (oral tidak cukup efektif)- Membuat kontraksi tonik uterus- Meningkatkan risiko hipertensi, muntah, sakit kepala- Indikasikontra bagi ibu dengan hipertensi atau sakit jantung- Tidak stabil pada suhu panas

Obat-Obat Oksitosika: SintometrinKeuntungan- Efek kombinasi antara reaksi cepat dari oksitosin dan reaksi yang berkesinambungan dari ergometrinKerugian- Meningkatkan risiko hipertensi, mual dan muntah- Tidak stabil dalam suhu panas

Oksitosin vs. Ergometrine

Oksitosin vs. Sintometrin :Tujuan dan DesainTujuan : Untuk membandingkan efek sintometrin dengan oksitosin dalam mengurangi risiko perdarahan pascapersalinan dan hasil-hasil lainnya pada ibu dan bayi baru lahirDesain : Percobaan-percobaan terkendali secara acak

Oksitosin vs. Sintometrin:Hasil-HasilSintometrin dikaitkan dengan pengurangan risiko perdarahan pascapersalinan < 1000 cc (OR 0,74,95% CI 0,65-085)Efek yang buruk yaitu muntah dan hipertensi dikaitkan dengan penggunaan sintometrinTidak ada perbedaan dalam hasil-hasil lain pada ibu dan bayi baru lahir

Oksitosin vs. Sintometrin:KesimpulanPerlu dipertimbangkan manfaat pengurangan risiko perdarahan pascapersalinan dengan risiko efek buruk lainnya yang berkaitan dengan sintometrin

Stabilitas Oksitosika Dalam Iklim Tropis:Tujuan dan DesainTujuan: Untuk menentukan pola stabilitas dalam penyimpanan di tempat gelap untuk jangka waktu lama, terkena suhu tinggi dan cahaya untuk jangka waktu singkat, untuk mengembangkan pedomanMetoda: Sampel-sampel ergometrin dan methyl ergometrin yang sudah diuji di lapangan dan juga kondisi penyimpanan di lapangan yang sudah disimulasikan pada suhu berbeda/pengenaan cahaya

Rekomendasi Mengenai Pemilihan OksitosikaGunakan oksitosin bila tersedia:- Jika tidak tersedia gunakan sintometrin atau ergometrin- Ulangi mesase fundus setiap 5 menit selama 1 jam pertama setelah plasenta lahirJangan gunakan ergometrin pada wanita hipertensi atau sakit jantungSimpanlah oksitosin dalam lemari pendingin (2-8C) dan jauh dari cahayaSediaan misoprostol oral, bukal, atau rektal, yang diberikan secara rektal dapat mengatasi efek samping yang disebabkan zat oksitosika lainnya. Tetapi hal ini masih menunggu studi pembuktian lebih lanjut (RHL: manajemen aktif)

Active vs. Physiologic Management: The Bristol and Hinchingbrooke TrialsBristol trial: 1695 women, Hinchingbrooke trial: 1512 women randomly assigned to:Active managementPhysiologic management

Prendiville et al 1988; Rogers et al 1998.

Active vs. Physiologic Management: The Bristol Trial ObjectiveCompare effects of fetal and maternal morbidity of:Routine active managementPhysiologic managementPrendiville et al 1988.

The Bristol Trial: Details of Active ManagementTry to give one ampule of oxytocic (5 units oxytocin and 0.5 mg ergometrine routinely or 10 units synthetic oxytocin if mother has high BP) immediately after delivery of anterior shoulderTry to clamp cord 30 seconds after delivery of babyWhen uterus has contracted, try to deliver placenta by CCT with protective hand on abdomen helping to shear off placenta and preventing uterine inversionTry not to give any special instructions about posturePrendiville et al 1988.

The Bristol Trial: Details of Physiologic ManagementTry not to give oxytocicTry to leave cord attached to baby until placenta is deliveredTry not to use CCT or any manual interference with uterus at fundusTry to encourage mother to concentrate on feeling for next contraction or urge to pushWhen mother feels contraction or urge or there are signs of separation, encourage mother and help her change postureIf placenta does not deliver spontaneously, wait, try putting baby to breast and encourage maternal effortPrendiville et al 1988.

Active vs. Physiologic Management: Postpartum HemorrhagePrendiville et al 1988; Rogers et al 1998.

Active vs. Physiologic Management: Results

Active vs. Physiologic Management: The Bristol and Hinchingbrooke TrialsConclusion: Active management of the third stage reduces the risk of PPH:Increased risk of PPH associated with physiologic management Increased need of blood transfusion associated with physiologic managementOxytocin was drug of choice for active managementNo increase in entrapment of placenta with active management

Oxytocic DrugsOxytocin- posterior pituitary extractErgometrine- preparation of ergotSyntometrine- combination of oxytocin and ergometrineMisoprostol- prostaglandin E1 analogue

Oxytocic Drugs: OxytocinAdvantagesCauses uterus to contractActs within 2.5 minutes when given IMGenerally does not cause side effectsDisadvantagesMore expensive than ergometrineIM or IV preparations onlyNot heat stable

Oxytocic Drugs: ErgometrineAdvantagesLow priceEffect lasts 24 hours DisadvantagesTakes 67 minutes to become effective when given IM; oral form insufficiently effectiveCauses tonic uterine contractionIncreased risk of hypertension, vomiting, headacheContraindicated in women with hypertension or heart diseaseNot heat stable

Oxytocic Drugs: SyntometrineAdvantagesCombined effect of rapid action of oxytocin and sustained action of ergometrineDisadvantagesIncreased risk of hypertension, nausea and vomitingNot heat stable

Oxytocin vs. Syntometrine: Objective and DesignObjective: To compare effects of syntometrine with oxytocin in reducing the risk of PPH and other maternal and neonatal outcomesDesign: Randomized controlled trialsMcDonald, Prendiville and Elbourne 2000.

Oxytocin vs. Syntometrine: ResultsSyntometrine was associated with a small reduction in risk of PPH < 1000 mL (OR 0.74, 95% CI 0.65-0.85)Adverse effects of vomiting and hypertension were associated with the use of syntometrineThere were no differences in other maternal or neonatal outcomesMcDonald, Prendiville and Elbourne 2000.

Oxytocin vs. Syntometrine: ConclusionNeed to weigh benefit of reduction in risk of PPH with risk of other adverse effects associated with syntometrineMcDonald, Prendiville and Elbourne 2000.

Stability of Oxytocics in Tropical Climates: Objective and DesignObjective: To determine pattern of stability in long term dark storage, short term exposure to high temperature and lightTo develop guidelinesMethods: Tested field samples of ergometrine and methylergometrine and also simulated field storage conditions at different temperature/light exposureWHO 1993.

Stability of Oxytocics in Tropical Climates: ResultsField: Ergometrine: only 31% of samples had compliant level of active ingredientOxytocin: one expired, 5 samples had 104142% of stated amount of active ingredientWHO 1993.

Stability of Oxytocics in Tropical Climates: Results (continued)WHO 1993.

Stability of Oxytocics in Tropical Climates: ConclusionsStability of oxytocin is better than ergometrine/ methylergometrine, especially regarding lightStore refrigerated, in dark, labeledRemove from box only for immediate useShort periods unrefrigerated are fine (1 month at 30C, 2 weeks at 40C)

WHO 1993.

Nipple StimulationNipple stimulation has not been shown to reduce risk of PPHRandomized controlled trial of suckling immediately after birth with over 4,000 subjects in Malawi showed no significant difference in frequency of PPH, mean blood loss or retained placentaWhen oxytocics are not available, CCT and fundal massage should be performedAdvantages of early breastfeeding and nipple stimulation:Stimulates natural production of oxytocin May maintain tone of contracted uterusBenefits babyBullough, Msuku and Karonde 1989.

Recommendations Concerning Selection of OxytocicUse oxytocin, when available:If oxytocin is not available, use syntometrine or ergometrineIf oxytocic drugs are not available, use nipple stimulationRemember: Do not use ergometrine in women with hypertension or heart diseaseStore oxytocics in refrigerator (28C) and away from lightMisoprostol rectally has advantages; awaiting confirmatory studies.

SummaryActive management of third stage includes:OxytocinControlled cord tractionFundal massageEnsuring supply of oxytocin is a priorityReduces risk of PPHRetained placentaNeed for therapeutic oxytocics

Oxytocics are not heat stable, but oxytocin is better than ergometrine/methyl-ergometrine.The rate of postpartum hemorrhage was significantly lower with active management than with physiologic management in both trials (5.9% vs. 17.9% [Bristol] and 6.8% vs. 16.5% [Hinchingbrooke]).The duration of third stage was reduced, as well as the need for blood transfusion and therapeutic oxytocics in the active management groups compared to the physiologic management group.Misoprostol holds promise for use as an oxytocic. It is effective, practical and inexpensive. In contrast to the other three oxytocics, misoprostol is stable (heat, light) and does not have to be given by injection. It can be given orally or rectally.Because syntometrine has more side effects: nausea, vomiting and increased blood pressure, it is less safe. Therefore, since oxytocin is equally effective and safer, it should be the first choice.Oxytocics are not heat stable, but oxytocin is better than ergometrine/methyl-ergometrine.Need oxytocics; efforts should be made to make it available at all levels of care.Getting the uterus to contract probably requires some surge of oxytocin, such as that delivered by an injection of oxytocin. When oxytocics are not available, CCT and fundal massage should be performed.Natural oxytocin produced by suckling of baby at breast may be useful for helping to maintain the tone of an already contracted uterus.