resume kala iii

STASE KEPERAWATAN MATERNITAS

LAPORAN RESUME HARIANPERSALINAN KALA IIIRUANG VK RSUD BANYUMAS

DISUSUN OLEHTRI ENJI STEFIANI G4D014066

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANFAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATANJURUSAN KEPERAWATANPROGRAM PROFESI NERSPURWOKERTO2015

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL

Nama Mahasiswa: Tri Enji StefianiTanggal Pengkajian : 27 Mei 2015NIM : G1D014066Tempat: RSUD Banyumas/Ruang VK

I. DATA UMUMa. Inisial Klien : Ny. S (32 th)b. Pekerjaan: Ibu Rumah Tanggac. Pendidikan: SDd. Agama: Islame. Suku Bangsa: Jawa/ Indonesiaf. Status Perkawinan: Kawing. Alamat: Kebasen 2/5h. Nama Suami: Tn. S (29 th)i. Pekerjaan: Swasta j. Pendidikan: SMP k. Agama: IslamII. DATA UMUM KESEHATANa. TB/BB : 155 cm/55 kg b. BB sebelum hamil: Pasien mengatakan lupac. Masalah kesehatan khusus: tidak adad. Obat-obatan: tidak adae. Alergi (obat/makanan/bahan tertentu): tidak alergi obat/makanan tertentu f. Diet khusus: tidakg. Alat bantu yang digunakan: tidak menggunakan alat bantu(gigi tiruan/kacamata/lensa kontak/alat dengar)Lain-lain, sebutkan: -h. Frekuensi BAK, masalah: BAK 5-6 kali/hari, warna kuningi. Frekuensi BAB, masalah: BAB 1 kali/hari, konsistensi lembek,warna kuningj. Kebiasaan waktu tidur: selama 3 hari sebelum persalinansusah tidur, sering terbangun.III. DATA UMUM OBSTETRIa. Kehamilan sekarang direncanakan (ya/tidak) : yab. Status obstetric: G1P0A0Usia Kehamilan: 38 Mingguc. HPHT: 2 September 2014 Taksiran partus : 7 Juni 2015d. Jumlah anak di rumah : tidak adaNoJenis KelaminCara LahirBB lahirKeadaanUmur

1Laki-lakiSpontan2000 gramHidup0 tahun

e. Mengikuti kelas prenatal: tidak f. Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini: trimester 1 dan 2 sebulan sekalitrimester 3 seminggu sekali g. Masalah kehamilan yang lalu : tidak adah. Masalah kehamilan sekarang: KPDi. Rencana KB: belum j. Makanan bayi sebelumnya: ASI/PASI/Lainnya : -k. Pelajaran yang diinginkan saat ini : manfaat ASI dan perawatanpayudara Jelaskan: Ny. S mengatakan belum bisa menyusui sehingga Ny. S membutuhkan pelajaran mengenai manfaat ASI dan perawatan payudara.l. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu: suamim. Masalah dalam persalinan yang lalu : - IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANGa. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervagina) tgl/jam : Pasien datang pada hari selasa tanggal 26 Mei 2015 pukul 12.00, pasien rujukan dari puskesmas dengan KPD b. Keadaan kontraksi (frekuensi dalam 10 menit, lamanya kekuatan) : Terjadi setelah pengeluaran janin, lama kontraksi selama 8-10 menitc. Frekuensi, kualitas, dan, keteraturan denyut jantung janin : DJJ tidak teratur dengan frekuensi 140-150x/m, kualitas cepat dan kuatPemeriksaan fisikKenaikan BB selama kehamilan : Pasien mengatakan lupaTanda vital: TD 110/70 mmHg, Nadi 85 x/menit, Suhu36C, RR 20 x/menit1. Kepala/ Lehera. Bentuk: mesochepalb. Rambut: panjang, berwarna hitam, berketombec. Mata: sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemisd. Telinga: simetris, tidak ada serumen, pendengaran baike. Hidung: bilateral, tidak ada sekretf. Mulut: mukosa lembab, tidak ada sariawan, gigi putih2. Jantunga. Inspeksi: dada simetris, tidak ada tarikan dinding dada, tidak terlihatiktus cordisb. Palpasi: teraba iktus kordisc. Perkusi: redup pada jantungd. Auskultasi: bunyi jantung lubdup, tidak ada suara jantung tambahan3. Paru-parua. Inspeksi: simetris, tidak ada tarikan dinding dadab. Palpasi: teraba pengembangan paru kanan dan kiri simetrisc. Perkusi: suara sonor pada parud. Auskultasi: suara vesikuler, tidak ada ronkhi maupun whezing4. Payudara: bentuk bulat simetris, puting menonjol, tidak ada lesi, terjadi pigmentasi pada bagian aerola5. Abdomen a. Leopold I: TFU: 29 cm, bagian atas bokong dan bawah kepalab. Leopold II: punggung kananc. Leopold III: presentasi kepalad. Leopold IV: janin sudah masuk PAPe. Kontraksi: kontraksi baik 1 jari dibawah umbilikus, terjadi setelahpengeluaran janin, lama kontraksi selama 8-10 menitDJJ: 155 kali/menit6. Perineum dan genitaliaa. Vagina: terdapat keputihanb. Perineum: tidak edema, tidak rupturec. Hemoroid: tidak ada hemoroid7. Ekstremitas: tidak edema, tidak ada kelemahan, tidak ada varises, tidakkesemutan8. Refleks fisiologis/ patologis: positif/negatifPemeriksaan dalam pertama : jam 19.00 oleh bidan VKHasil : pembukaan 1-2 cm, portio tebal lunak, his jarang, presentasi kepalaKetuban: pecah, Tgl/jam 26 Mei 2015 pukul 12.00 warna jernih, tidak bau LaboratoriumPARAMETERSNilai Normal

WBCRBCHGBHCTMCVMCHMCHCPLTRDWMPVHbsAgGol.darah13.73.4510.730.387.830.935.2299.11.47.36NegatifO[10^3/L][10^6/L][g/dL][%][fL][pg][g/dl][10^3/L][%][fL]

M: 4.8-10.8 F: 4.8-10.8M: 4.7-6.1 F: 4.2-54M: 14-18 F: 12-16M:42-52 F: 37-4779.0-99.027.0-31.033.0-37.0150-45011.5-14.57.2-11.1Negatif

DIFFERENTIAL

NEUT#LYMPH#MONO#EO#BASO#9.772.530.9240.4070.076[%][%][%][%][%]82,68,227,720,9360,538

I. INTEGRITAS EGOa. Kehamilan yang direncanakan (ya/tidak): yab. Pengalaman melahirkan sebelumnya: belum pernahc. Sikap terhadap kehamilan ini:Klien : Ny.S mengatakan sangat senang menyambut kelahiran anak pertamanyaAyah : Tn.S mengatakan siap menyambut kelahiran anak keduad. Persepsi ayah terhadap pengalaman melahirkan ibu : Tn.S mengatakan cemas seperti kelahiran anak pertamae. Harapan selama persalinan/melahirkan: Ny.S dan bayi sehatf. Hubungan dengan ayah dari bayi: anak kandungg. Masalah finansial: tidak ada, kondisi keuangan cukuph. Religius: Islami. Faktor budaya: tidak adaj. Adanya faktor risiko: tidak adak. Persiapan melahirkan: fisik, psikologis dan ekonomil. Respon terhadap persalinan: gelisah, cemas, lelah

II. NYERI/KETIDAKNYAMANANMulai kontraksi uterus: pukul 19.00 tanggal 26 Mei 2015Mulai kontraksi uterus menjadi reguler: pukul 04.00 tanggal 27 Mei 2015Lokasi nyeri kontraksi: perut menjalar ke punggungDerajat ketidaknyamanan: beratBagaimana hilangnya: pernafasan dalam, perubahan posisiEkspresi wajah: wajah memerah saat meneranFokus menyempit: tidak adaGerakan tubuh: miring kanan dan kiri

LAPORAN PERSALINANI. PENGKAJIAN AWALTanggal: 27 Mei 2015Jam: 04.00Tanda Vital: TD 110/80 mmHg, Nadi 96 x/menit, Suhu 36,7 C, RR 20 x/menitPemeriksaan palpasi abdomen:a. Leopold I: TFU: 29 cm, bagian atas pantat dan bawah kepalab. Leopold II: punggung kananc. Leopold III: presentasi kepalad. Leopold IV: janin sudah masuk PAPHasil periksa dalam: pembukaan lengkapPersiapan perineum: episiotomiDilakukan klisma: tidak Pengeluaran pervaginam : yaPendarahan pervaginam: tidakKontraksi uterus (frekuensi, lamanya, kekuatan) : kontraksi baik 1 jari dibawahumbilikus , terjadi setelah pengeluaran janin, lama kontraksi selama 8-10 menitDenyut jantung janin (frekuensi, kualitas) : DJJ tidak teratur dengan frekuensi140-160x/m, kualitas cepat dan kuatStatus janin (hidup/tidak, jumlah, presentasi) : hidup, tunggal, presentasi kepalaII. KALA IIITanda dan gejala: 1. perubahan ukuran dan bentuk uterus berada pada 1 jari dibawah umbilikus2. tali pusat memanjang3. semburan darah secara tiba-tiba Plasenta lahir jam: 04.30Cara lahir plasenta: injeksi oksitosin 2cc, massase uterus dan melakukan PTT(pemegangan tali pusat terkendali)Karateristik plasenta: Ukuran diameter 15 cm tebal 2 cmPanjang tali pusat 50 cmJumlah pembuluh darah 2 arteri 1 VenaPendarahan 150 mlKeadaan Psikososial: Ny. S tampak kelelahan dan senang dengan kelahiran anakpertamanyaKebutuhan khusus: tidak adaDiagnosa Keperawatan :1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik (episiotomi, respons fisiologis setelah melahirkan)2. Kesiapan meningkatkan menjadi orang tuaTindakan 1. Pemberian oksitosin 10 menit IM dalam 2 menit setelah bayi lahir2. Menggunakan prinsip steril saat pengeluaran plasenta3. Melakukan PTT (Pemegangan Tali Pusat terkendali)4. Memastikan kelengkapan plasenta5. Memonitor perdarahan6. Memonitor TTV7. Masase fundus uteri setelah plasenta lahir8. IMDVII. BAYIa. Bayi lahir tanggal/jam: 27 Mei 2015 pukul 04.25 WIBb. Jenis kelamin : Laki-laki c. Nilai APGAR : 1 menit I: 7; 5 menit II: 9d. BB/PB/LK: 2000 gram/49 cm/32 cme. Karateristik khusus bayi: badan besar, gerak aktiff. Kaput: suksedaneum/cephalhematom tidak adag. Suhu: 37,2Ch. Anus berlubang/tertutup: anus paten, berlubang i. Perawatan tali pusat : tali pusat lembab, tidak kemerahan, tidak bauj. Perawatan mata : pemberian salep matak. Pemberian vit K ya/tidak: ya

RENCANA ASUHAN KEPERAWATANTgl/jamDiagnosaTujuanIntervensiRasional

27-05-2015/04.30

27-05-2015/04.30Nyeri akut b.d Agen Cedera Fisik (luka epiostomi)

Kesiapan meningkatkan menjadi orang tuaSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan nyeri dapat berkurang dengan kriteria hasil:Pain controlIndikatorawaltujuan

Rasa nyaman pasien meningkat34

Pasien melaporkan nyeri34

Pasien tidak menampakkan ekspresi wajah menahan nyeri34

Pasien mampu mengontrol nyeri34

TTV dalam batas normal44

Keterangan: 1: tidak pernah menunjukan2: jarang menunjukan3: kadang-kadang menunjukan4: sering menunjukan5: konsisten menunjukan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x2 jam, diharapkan kesiapan menjadi orang tua lebih meningkat dengan kriteria hasil:Parenting: Infant/Toddler Physical Safety

Indikatorawaltujuan

menangani bayi benar34

Memberikan ASI34

memilih pakaian cuaca yang sesuai34

mempertahankan lingkungan bebas asap rokok34

Keterangan: 1: tidak pernah menunjukan2: jarang menunjukan3: kadang-kadang menunjukan4: sering menunjukan5: konsisten menunjukanPain Management1. Kaji nyeri dengan melihat PQRST.2. Observasi tanda-tanda non verbal nyeri seperti gelisah, kening mengkerut, peningkatan TD & Nadi.3. Bersihkan ibu sampai ibu merasa nyaman4. Anjurkan ibu untuk makan dan minum untuk mencegah dehidrasi dan mempercepat proses penyembuhan luka5. Periksa kontraksi uterus dan tanda vital ibu setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua6. Monitor KU7. Berikan kompres es pada luka epiostomi, atau ajarkan ibu teknik relaksai nafas dalam8. Bantu ibu mobilisasi (miring kanan dan miring kiri kemudian duduk)

Parents education: Infant1. Tentukan pengetahuan orang tua dan kesiapan dan kemampuan untuk belajar tentang perawatan bayi2. Ajarkan keterampilan orang tua untuk merawat bayi yang baru lahir3. Instruksikan orang tua tentang bagaimana memperlakukan dan ruam popok4. Bantu orang tua dalam menafsirkan isyarat bayi, termasuk, isyarat non verbal, menangis, dan vokalisasi5. Monitor keterampilan orang tua dalam mengenali kebutuhan fisiologis bayi1. Berguna dalam pengawasan kefektifan obat, kemajuan penyembuhan, dan perubahan dalam karakteristik nyeri.2. Mengetahui keadaan psikologis pasien (kecemasan pasien).3. Keadaan bersih dan nyaman dapat menurunkan nyeri.4. Mencegah dehidrasi dan mempercepat proses penyembuhan luka5. Ibu dalam masa adaptasi 2 jam pertama setelah proses melahirkan sehingga perlu pemantauan khusus6. Memantau kondisi ibu7. Mencegah edema perineum dan menurunkan rasa sakit akibat epiostomi, dan terapi non farmakologis dapat menurunkan nyeri dan kecemasan8. Mobilisasi dini

1. Untuk memulai intervensi selanjutnya2. Keterampilan orang tua dalam merawat bayi baru lahir sangat diperlukan, untuk menjaga keselamatan bayi3. Ruam akibat popok dapat membuat bayi rewel4. Pada primigravida biasanya belum peka dengan isyarat bayi5. Memastikan bahwa ibu dan suami sudah siap

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN (CATATAN KEPERAWATAN)TanggalJamNo. DxImplementasiResponParaf

27-05-201504.30

04.50

05.00

05.15

05.16

05.30

05.35

05.40

05.45

05.50

06.00

06.301

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

11. Mengkaji nyeri dengan menggunakan pengkajian PQRST.Memonitor KU

2. Memeriksa kontraksi uterus dan tanda vital ibu

3. Membersihkan ibu sampai merasa nyaman


5. Mengajarkan pasien teknik relaksasi nafas dalam untuk mengontrol nyeri



8. Memberi kompres es pada luka epiostomi selama 10 menit


10. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum untuk mencegah dehidrasi dan mempercepat proses penyembuhan luka


12. Membantu ibu untuk mobilisasi dini, miring kanan miring kiri

13. menentukan pengetahuan orang tua dan kesiapan dan kemampuan untuk belajar tentang perawatan bayi

14. mengajarkan keterampilan orang tua untuk merawat bayi yang baru lahir

15. menginstruksikan orang tua tentang bagaimana memperlakukan dan ruam popok

16. membantu orang tua dalam menafsirkan isyarat bayi, termasuk, isyarat non verbal, menangis, dan vokalisasi

17. memonitor keterampilan orang tua dalam mengenali kebutuhan fisiologis bayi1. Pasien tampak menunjukan area nyerinya. nyeri diarea perineum; nyeri terasa nyeri sekali saat bergerak; nyeri sedang dan seperti tertusuk; nyeri dirasakan terus-menerus dengan durasi tidak menentu.KU baik, kesadaran CM

2. TTV:TD=120/70mmHg;RR=24x/menit;suhu=36,8oc;HR=82kali/menitTFU=2 jari di bawah pusat, keras, kosong

3. Ibu mengatakan nyaman sekali badan sudah tidak lengket dan kotor


5. Pasien mengikuti instruksi, pasien tampak melakukan nafas dalam dengan benar, pasien mengatakan nyeri berkurang saat melakukan nafas dalam



8. Pasien mengatakan nyeri berkurang setelah dilakukan kompres es


10. Ibu belum mau makan, tapi ibu mau minum air teh manis.


12. Ibu mengikuti instruksi, dan ibu mengatakan tidak pusing ketika melakukan miring kanan dan miring kiri

13. Ibu mengatakan mengerti tentang perawatan bayi sedikit karena sering melihat saudaranya merawat bayinya

14. Ibu tampak memperhatikan ketika diajarkan tentang merawat bayi baru lahir

15. Ibu mengatakan akan melakukan pencegahan agar ruam tidak terjadi

16. Ibu mengatakan mengerti

17. Ibu tampak menyusui bayinyaenji

enji

enji

enji

enji

enji

enji

enji

enji

enji

enji

enji

enji

enji

enji

EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)Tanggal dan JamDiagnosaEvaluasiParaf

27-05-2015Jam 07.00 WIB

27-05-2015Jam 07.00 WIB

Nyeri akut b.d Agen Injury Fisik (Luka epiostomi)

Kesiapan meningkatkan menjadi orang tuaS: Pasien mengatakan nyeri diarea antara anus vagina, nyeri terasa nyeri sekali saat bergerak, , nyeri sedang dan seperti tertusuk, nyeri dirasakan terus-menerus dengan durasi tidak menentu. Pasien mengatakan nyaman sekali badan sudah tidak lengket dan kotor setelah di seka Pasien mengatakan nyeri saat melakukan tarik nafas dalam dan saat dilakukan kompres es ibu mengatakan tidak pusing ketika melakukan miring kanan dan miring kiri (mobilisasi dini)

O: KU baik, kesadaran CM Observasi fundus dan TTV kala IVJam ke-WaktuTD (mmHg)NadiTFU

122.10120/70822 jari di bawah pusat, keras, kosong





23.55120/80822jari di bawah pusat, keras, kosong

Pasien tampak sudah mengerti dan melakukan teknik relaksasi nafas dalam untuk mengontrol nyeri Pasien mengikuti instruksi saat pelatihan mobilisasi dini Pasien tampak tidak mau makan, tapi mau minum Raut wajah pasien masih tampak kesakitan apabila tidak sedang melakukan teknik relaksasi

A: Masalah nyeri teratasi sebagian

Kriteria hasilSkala awalSkala tujuanSkala dicapai

Rasa nyaman pasien meningkat344

Pasien melaporkan nyeri berkurang 344

Pasien tidak menampakkan ekspresi wajah menahan nyeri343

Pasien mampu mengontrol nyeri344

TTV dalam batas normal444

P:Tetap mengingatkan kepada pasien tentang bagaimana cara mengontrol nyeri.Memindahkan pasien ke ruang rawat gabung PH

S: Ibu mengatakan mengerti tentang perawatan bayi sedikit karena sering melihat saudaranya merawat bayinya Ibu mengatakan akan melakukan pencegahan agar ruam tidak terjadi Ibu mengatakan mengerti

O: Ibu tampak memperhatikan ketika diajarkan tentang merawat bayi baru lahir Ibu tampak menyusui bayinya

A: masalah teratasi sebagian

Indikatorawaltujuantarget

menangani bayi benar344

Memberikan ASI344

memilih pakaian cuaca yang sesuai344

mempertahankan lingkungan bebas asap rokok344

P:Monitor ibu tentang pemberian ASIAjarkan ibu tentang teknik menyusui dan pijat payudaraEnji

resume kala iii

Documents