Dr. Mardhiyah, SpOG, MKesDr. Mardhiyah, SpOG, MKes

PENGELOLAAN INTRAPARTUM

Kala III dan IV

Langsung ke Kala III dan IV tekan judul dibawah ini

Persalinan Normal

Proses pengeluaran buah Proses pengeluaran buah kehamilan cukup bulan (bayi, kehamilan cukup bulan (bayi, plasenta dan selaput ketuban) plasenta dan selaput ketuban) presentasi kepala (posisi presentasi kepala (posisi belakang kepala), dari rahim belakang kepala), dari rahim ibu, melalui jalan lahir, dengan ibu, melalui jalan lahir, dengan tenaga ibu sendiritenaga ibu sendiri

PERSALINAN :

Proses dinamik

Proses fisiologis, namun berpotensi untuk menjadi

patologis bagi Ibu dan atau Bayi

PIMPINAN PERSALINAN

PENGARUH RASA TAKUT :

Nyeri

Otot-otot serviks tegang

Pembukaan serviks

terhambat

Cepat Lelah

Kala I Persalinan

Dimulainya proses persalinan yang Dimulainya proses persalinan yang ditandai dengan adanya kontraksi ditandai dengan adanya kontraksi yang teratur, adekuat, dan yang teratur, adekuat, dan menyebabkan perubahan pada menyebabkan perubahan pada serviks hingga mencapai serviks hingga mencapai pembukaan lengkappembukaan lengkap

Fase Kala I Persalinan

Fase latenFase laten Dimulai dari awal Dimulai dari awal

kontraksi hingga kontraksi hingga pembukaan pembukaan mendekati 4 cmmendekati 4 cm

Kontraksi mulai Kontraksi mulai teratur tetapi teratur tetapi lamanya masih lamanya masih diantara 20-30 diantara 20-30 detikdetik

Tidak terlalu Tidak terlalu mulesmules

Fase aktifFase aktif Kontraksi diatas 3 Kontraksi diatas 3

kali dalam 10 kali dalam 10 menitmenit

Lamanya 40 detik Lamanya 40 detik atau lebih dan atau lebih dan mulesmules

Pembukaan 4 cm Pembukaan 4 cm hingga lengkaphingga lengkap

Penurunan bagian Penurunan bagian terbawah janinterbawah janin

Persiapan

Ruang bersalin dan asuhan bayi Ruang bersalin dan asuhan bayi baru lahirbaru lahir

Perlengkapan, bahan dan obat Perlengkapan, bahan dan obat esensialesensial

Rujukan (bila diperlukan)Rujukan (bila diperlukan) Asuhan Sayang Ibu dalam Kala IAsuhan Sayang Ibu dalam Kala I Upaya Pencegahan Infeksi yang Upaya Pencegahan Infeksi yang

diperlukandiperlukan

PERSIAPAN PASIEN :

Penerangan proses persalinan Bonding and Attachment/Supporting Labour

Tentukan parturient atau belum Kosongkan V.U & rektum Catat tanda-tanda vital Laboratorium Pemeriksaan luar : - TF/LP

- Leopold - perlimaan jari - DJJ - His

Admission Test Pemeriksaan dalam (termasuk penentuan

station) Pemeriksaan panggul

Asuhan Sayang Ibu

Memberi dukungan emosionalMemberi dukungan emosional Mengatur posisi yang nyaman Mengatur posisi yang nyaman

bagi ibubagi ibu Cukup asupan cairan dan nutrisiCukup asupan cairan dan nutrisi Keleluasaan untuk mobilisasi, Keleluasaan untuk mobilisasi,

termasuk ke kamar keciltermasuk ke kamar kecil Penerapan prinsip Pencegahan Penerapan prinsip Pencegahan

Infeksi yang sesuaiInfeksi yang sesuai

Yang tidak dianjurkan

Kateterisasi rutinKateterisasi rutin Periksa dalam berulang kali (tanpa Periksa dalam berulang kali (tanpa

indikasi yang jelas)indikasi yang jelas) Melakukan lavament rutinMelakukan lavament rutin Mengharuskan ibu pada posisi Mengharuskan ibu pada posisi

tertentu dan membatasi mobilisasitertentu dan membatasi mobilisasi Memberikan informasi yang tidak Memberikan informasi yang tidak

akurat atau berlawanan dengan akurat atau berlawanan dengan kenyataankenyataan

PROGNOSIS PERSALINANPROGNOSIS PERSALINAN

Power : - His - Tenaga

mengedan Passage : Panggul baik /

sempit Passanger : - Berat bayi

- Posisi / Presentasi

Personal : Penolong Psychis : Ibu

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

PROGNOSIS PERSALINAN

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI

PROGNOSIS PERSALINAN

Umur Pasien

Paritas

Interval antara persalinan

Serviks yang kaku

Besarnya anak

Mengosongkan kandung kemih Memfasilitasi kemajuan Memfasilitasi kemajuan

persalinanpersalinan Memberi rasa nyaman bagi ibuMemberi rasa nyaman bagi ibu Mengganggu proses kontraksiMengganggu proses kontraksi Penyulit pada distosia bahuPenyulit pada distosia bahu Bila dilakukan sendiri, dapat Bila dilakukan sendiri, dapat

mencegah terjadinya infeksi mencegah terjadinya infeksi akibat trauma atau iritasiakibat trauma atau iritasi

Anamnesis

Identifikasi klienIdentifikasi klien Gravida, Para, Abortus, Anak HidupGravida, Para, Abortus, Anak Hidup HPHTHPHT Taksiran PersalinanTaksiran Persalinan Riwayat Penyakit (sebelum dan Riwayat Penyakit (sebelum dan

selama kehamilan) termasuk alergiselama kehamilan) termasuk alergi Riwayat PersalinanRiwayat Persalinan

Riwayat yang harus diperhatikan

Pernah bedah SesarPernah bedah Sesar Riwayat perdarahan berulangRiwayat perdarahan berulang Prematuritas atau tidak cukup bulanPrematuritas atau tidak cukup bulan Ketuban pecah diniKetuban pecah dini Pewarnaan mekonium pada cairan ketubanPewarnaan mekonium pada cairan ketuban Infeksi ante atau intrapartumInfeksi ante atau intrapartum HipertensiHipertensi Dwarfism atau TB dibawah 140 cmDwarfism atau TB dibawah 140 cm

Riwayat ...........

Gawat janinGawat janin Primipara dengan bagian terbawah masih tinggiPrimipara dengan bagian terbawah masih tinggi Malpresentasi atau malposisiMalpresentasi atau malposisi Tali pusat menumbungTali pusat menumbung K.U jelek atau syokK.U jelek atau syok Inersia uteri atau fase laten memanjangInersia uteri atau fase laten memanjang Partus lama atau kasep Partus lama atau kasep

Periksa Abdomen

Tinggi fundus uteri (memakai pita Tinggi fundus uteri (memakai pita pengukur)pengukur)

Menentukan presentasi dan letakMenentukan presentasi dan letak Menentukan penurunan bagian Menentukan penurunan bagian

terbawah janinterbawah janin Memantau denyut jantung janinMemantau denyut jantung janin Menilai kontraksi uterusMenilai kontraksi uterus

Periksa Dalam

Tentukan konsistensi dan pendataran Tentukan konsistensi dan pendataran serviks (termasuk kondisi jalan lahir)serviks (termasuk kondisi jalan lahir)

Mengukur besarnya pembukaanMengukur besarnya pembukaan Menilai selaput ketubanMenilai selaput ketuban Menentukan presentasi dan seberapa jauh Menentukan presentasi dan seberapa jauh

bagian terbawah telah melalui jalan lahirbagian terbawah telah melalui jalan lahir Menentukan denominatorMenentukan denominator

INDIKASI P.D. :

Saat masuk inpartu / tidak

Menilai kemajuan O

Gawat janin

Ketuban pecah

Ibu ingin mengedan

Mengharapkan O lengkap

PEMERIKSAAN DALAMPEMERIKSAAN DALAM

Vulva Vagina Portio : - Tebal / tipis - Lunak / kaku

- Pendataran serviks Pembukaan : 0-10 cm Ketuban : + / -

Menonjol / Tidak Sisa cairan ketuban

Presentasi & Posisi : Bagian terendah : Station / Hodge

Penunjuk : UUK : - Ki / Ka - Depan, Blk,

melintang Kaput Suksedaneum : - Besar

- Posisi Bagian-bagian anak yang menumbung : Tangan,

Lengan, Kaki

v/vPOKetKep.

PEMERIKSAAN PANGGULPEMERIKSAAN PANGGUL

Promontorium : Teraba Ukur C.D CV : CD -

1,5 cm Linea Inominata : Berapa bagian yang teraba Sakrum : Konkaf / Konveks Dinding samping : Lurus / Konvergan Spina iskiadika : Menonjol / Tidak Arcus pubis : > 90o / < 90o

Kesimpulan / Kesan Panggul baik Panggul sempit - relatif

- absolut

Partograf

Instrumen untuk memantau kemajuan Instrumen untuk memantau kemajuan persalinan, data untuk membuat keputusan persalinan, data untuk membuat keputusan klinik dan dokumentasi asuhan persalinan klinik dan dokumentasi asuhan persalinan yang diberikan oleh seorang penolong yang diberikan oleh seorang penolong persalinanpersalinan

Partograf Informasi klinik Informasi klinik

tentang kemajuan tentang kemajuan persalinan, asuhan, persalinan, asuhan, pengenalan penyulit pengenalan penyulit dan membuat dan membuat keputusan klinikkeputusan klinik

Catatan dan observasi

InpartuInpartu Inisiasi dan lamanya persalinanInisiasi dan lamanya persalinan Perjalanan proses persalinanPerjalanan proses persalinan Kondisi ibu dan janinKondisi ibu dan janin Asuhan dan asupanAsuhan dan asupan Dugaan adanya penyulitDugaan adanya penyulit Diagnosis dan penatalaksanaanDiagnosis dan penatalaksanaan

Untuk siapa?

Semua ibu dalam kala I Semua ibu dalam kala I persalinan, baik yang kemajuan persalinan, baik yang kemajuan persalinannya berjalan normal persalinannya berjalan normal maupun abnormalmaupun abnormal

Persalinan di institusi pelayanan Persalinan di institusi pelayanan kesehatan ataupun di rumahkesehatan ataupun di rumah

Persalinan yang di tolong oleh Persalinan yang di tolong oleh tenaga kesehatan (siswa, tenaga kesehatan (siswa, mahasiswa, bidan, perawat mahasiswa, bidan, perawat terlatih ataupun dokter) terlatih ataupun dokter)

Catatan kondisi ibu

Frekuensi dan lama kontraksi setiap 30 Frekuensi dan lama kontraksi setiap 30 menit (termasuk pemantauan denyut menit (termasuk pemantauan denyut jantung janin setiap 30 menit)jantung janin setiap 30 menit)

Nadi setiap 30 menitNadi setiap 30 menit Dilatasi serviks setiap 4 jamDilatasi serviks setiap 4 jam Penurunan bagian terbawah setiap 4 jamPenurunan bagian terbawah setiap 4 jam Tekanan darah dan temperatur tubuh Tekanan darah dan temperatur tubuh

setiap 4 jamsetiap 4 jam Produksi urine, atau adanya aseton atau Produksi urine, atau adanya aseton atau

protein dalam urine setiap 2-4 jamprotein dalam urine setiap 2-4 jam

Data dalam Partograf Informasi tentang ibu dan riwayat Informasi tentang ibu dan riwayat

kehamilan/persalinankehamilan/persalinan Kondisi janinKondisi janin Kemajuan persalinanKemajuan persalinan Jam dan waktuJam dan waktu Kontraksi uterusKontraksi uterus Obat-obatan dan cairan yang diberikanObat-obatan dan cairan yang diberikan Kondisi ibuKondisi ibu Asuhan, tatalaksana dan keputusan Asuhan, tatalaksana dan keputusan

klinikklinik

Catatan tentang air ketuban

U: selaput ketuban utuhU: selaput ketuban utuh J : selaput sudah pecah, cairannya J : selaput sudah pecah, cairannya

jernihjernih M: selaput pecah, cairan dgn M: selaput pecah, cairan dgn

mekoniummekonium D: selaput pecah, cairan dgn darahD: selaput pecah, cairan dgn darah K: selaput pecah, cairan tdk ada K: selaput pecah, cairan tdk ada

(kering) (kering)

Partograf WHO yang Partograf WHO yang sudah dimodifikasisudah dimodifikasi

Contoh Contoh partograf partograf untuk untuk persalinan persalinan normal normal

Partograf yang Partograf yang memperlihatkan memperlihatkan kontraksi uterin yang kontraksi uterin yang kurang memadai kurang memadai dikoreksi dengan dikoreksi dengan pemberian oxytocinpemberian oxytocin

Partograf yang Partograf yang memperlihatkan memperlihatkan

fase aktif persalinan fase aktif persalinan yang lama yang lama

Partograf yang Partograf yang memperlihatkan memperlihatkan persalinan yang persalinan yang macet/terhalangmacet/terhalang

Gejala dan Tanda Kala II Ada rasa ingin meneran saat Ada rasa ingin meneran saat

kontraksikontraksi Ada dorongan pada rektum atau Ada dorongan pada rektum atau

vaginavagina Perineum terlihat menonjolPerineum terlihat menonjol Vulva dan sfinkter ani membukaVulva dan sfinkter ani membuka Peningkatan pengeluaran lendir Peningkatan pengeluaran lendir

dan darahdan darah

Diagnosis

Telah terjadi pembukaan Telah terjadi pembukaan lengkaplengkap

Tampak bagian kepala Tampak bagian kepala janin melalui bukaan janin melalui bukaan introitus vaginaintroitus vagina

Penatalaksanaan Kala II Setelah pembukaan lengkap, pimpin Setelah pembukaan lengkap, pimpin

untuk meneran apabila timbul dorongan untuk meneran apabila timbul dorongan spontan untuk melakukan hal ituspontan untuk melakukan hal itu

Beristirahat diantara kontraksiBeristirahat diantara kontraksi Berikan posisi yang nyaman bagi ibuBerikan posisi yang nyaman bagi ibu Pantau kondisi janinPantau kondisi janin Bila ingin meneran tapi pembukaan Bila ingin meneran tapi pembukaan

belum lengkap, anjurkan bernafas belum lengkap, anjurkan bernafas cepat/biasa, atur posisi agar nyaman, cepat/biasa, atur posisi agar nyaman, upayakan tidak meneran hingga upayakan tidak meneran hingga pembukaan lengkap pembukaan lengkap

Perhatikan! Bila pembukaan sudah lengkap tetapi ibu Bila pembukaan sudah lengkap tetapi ibu

tidak ingin meneran, anjurkan untuk tidak ingin meneran, anjurkan untuk mobilisasi atau mengubah-ubah posisi mobilisasi atau mengubah-ubah posisi hingga timbul dorongan untuk meneranhingga timbul dorongan untuk meneran

Bila kontraksi kuat tetapi ibu tidak ingin Bila kontraksi kuat tetapi ibu tidak ingin meneran setelah 60 menit dari sejak meneran setelah 60 menit dari sejak pembukaan lengkap, pimpin untuk pembukaan lengkap, pimpin untuk meneran saat kontraksi puncak (beri meneran saat kontraksi puncak (beri asupan yang cukup)asupan yang cukup)

Bila 60 menit setelah itu kelahiran bayi Bila 60 menit setelah itu kelahiran bayi masih belum terjadi, rujuk ibu ke fasilitas masih belum terjadi, rujuk ibu ke fasilitas rujukanrujukan

Pemantauan penatalaksanaan Kala II

Nadi ibu setiap 30 menitNadi ibu setiap 30 menit Frekuensi dan lama kontraksi setiap 30 menitFrekuensi dan lama kontraksi setiap 30 menit DJJ setelah meneran atau kontraksiDJJ setelah meneran atau kontraksi Penurunan kepala (palpasi luar) setiap 30 Penurunan kepala (palpasi luar) setiap 30

menit atau jika ada indikasi, lakukan periksa menit atau jika ada indikasi, lakukan periksa dalam setiap 60 menitdalam setiap 60 menit

Kondisi selaput ketuban dan warna cairan Kondisi selaput ketuban dan warna cairan ketubanketuban

Kemungkinan adanya presentasi majemukKemungkinan adanya presentasi majemuk Putaran paksi luar (setelah lahirnya kepala Putaran paksi luar (setelah lahirnya kepala

bayi)bayi) Pencatatan hasil pemeriksaan dan intervensiPencatatan hasil pemeriksaan dan intervensi

Episiotomi

Tidak dilakukan secara rutinTidak dilakukan secara rutin Bila tidak tepat waktu dan Bila tidak tepat waktu dan

prosedurnya salah, terjadi prosedurnya salah, terjadi peningkatan jumlah perdarahan, peningkatan jumlah perdarahan, laserasi derajat 3 atau 4 dan laserasi derajat 3 atau 4 dan kejadian hematomakejadian hematoma

Menyebabkan nyeri Menyebabkan nyeri pascapersalinanpascapersalinan

Meningkatkan risiko infeksiMeningkatkan risiko infeksi

Episiotomi untuk mempercepat persalinan, dilakukan pada kondisi berikut: Terjadi gawat janin dan persalinan Terjadi gawat janin dan persalinan

mungkin harus diselesaikan dengan mungkin harus diselesaikan dengan bantuan alat (ekstraksi cunam atau bantuan alat (ekstraksi cunam atau vakum)vakum)

Adanya penyulit (distosia bahu, Adanya penyulit (distosia bahu, persalinan sungsang)persalinan sungsang)

Adanya parut yang menghambat Adanya parut yang menghambat proses pengeluaran bayi proses pengeluaran bayi

Pada saat pengeluaran, perhatikan hal-hal berikut: Posisi ibu saat melahirkan bayiPosisi ibu saat melahirkan bayi Cegah terjadinya laserasi atau traumaCegah terjadinya laserasi atau trauma Proses melahirkan kepalaProses melahirkan kepala Memeriksa lilitan tali pusat pada leher Memeriksa lilitan tali pusat pada leher

bayibayi Proses melahirkan bahuProses melahirkan bahu Proses melahirkan tubuh bayiProses melahirkan tubuh bayi Mengusap muka, mengeringkan dan Mengusap muka, mengeringkan dan

rangsangan taktil pada bayirangsangan taktil pada bayi Memotong tali pusatMemotong tali pusat

Gejala dan Tanda Distosia Bahu ““Turtle SignTurtle Sign”” : kepala terdorong : kepala terdorong

keluar tetapi kembali ke dalam keluar tetapi kembali ke dalam vagina setelah kontraksi atau vagina setelah kontraksi atau ibu berhenti meneranibu berhenti meneran

Tidak terjadi putaran paksi luar Tidak terjadi putaran paksi luar apabila kepala telah lahirapabila kepala telah lahir

Kepala tetap pada posisinya Kepala tetap pada posisinya (dalam vagina) walau ibu (dalam vagina) walau ibu meneran sekuat mungkin meneran sekuat mungkin

Kondisi yang harus diatasi sebelum menatalaksana Kala II

SyokSyok DehidrasiDehidrasi InfeksiInfeksi Pre-eklampsia/EklampsiaPre-eklampsia/Eklampsia Inersia UteriInersia Uteri Gawat janinGawat janin Penurunan kepala terhentiPenurunan kepala terhenti Adanya gejala dan tanda distosia bahuAdanya gejala dan tanda distosia bahu Pewarnaan mekonium pada cairan ketubanPewarnaan mekonium pada cairan ketuban Kehamilan ganda/kembarKehamilan ganda/kembar Tali pusat menumbung atau lilitan tali Tali pusat menumbung atau lilitan tali

pusat pusat

Jenis-jenis Episiotomi

Kala III dan IV

Pengeluaran plasenta, Pengeluaran plasenta, pemantauan kondisi ibu dan pemantauan kondisi ibu dan

kemungkinan komplikasi kemungkinan komplikasi pascapersalinanpascapersalinan

TujuanPESERTA MAMPUPESERTA MAMPU Identifikasi kala III dan IVIdentifikasi kala III dan IV Tanda-tanda pelepasan plasentaTanda-tanda pelepasan plasenta Manajemen aktif kala IIIManajemen aktif kala III Memelihara kontraksi uterus melalui rangsangan taktil Memelihara kontraksi uterus melalui rangsangan taktil

pada korpus uteripada korpus uteri Permasalahan dan penatalaksanaan Atonia UteriPermasalahan dan penatalaksanaan Atonia Uteri Permasalahan laserasi perineum dan penatalaksanaannyaPermasalahan laserasi perineum dan penatalaksanaannya Kompresi bimanual dan aortaKompresi bimanual dan aorta Menentukan jumlah perdarahan dan pemantauan Menentukan jumlah perdarahan dan pemantauan

pascapersalinanpascapersalinan

........ Kala III

Batasan Kala IKala I

Dimulainya proses persalinan Dimulainya proses persalinan yg yg ditandai ditandai dgn dgn adanya kontraksi yang teratur, adekuat, dan adanya kontraksi yang teratur, adekuat, dan menyebabkan perubahan pada serviks hingga menyebabkan perubahan pada serviks hingga mencapai pembukaan lengkapmencapai pembukaan lengkap

Kala IIKala II

Proses pengeluaran buah kehamilan sebagai hasil Proses pengeluaran buah kehamilan sebagai hasil pengenalan proses dan penatalaksanaan kala pengenalan proses dan penatalaksanaan kala pembukaanpembukaan

Batasan ........

Kala IIIKala III Masa setelah lahirnya bayi dan Masa setelah lahirnya bayi dan

berlangsungnya proses berlangsungnya proses pengeluaran plasentapengeluaran plasenta

Kala IVKala IV Masa setelah plasenta lahir Masa setelah plasenta lahir

hingga 2 jam setelah ituhingga 2 jam setelah itu

Fisiologi Kala III

Tempat implantasi plasenta Tempat implantasi plasenta mengalami pengerutan akibat mengalami pengerutan akibat pengosongan kavum uteri dan pengosongan kavum uteri dan kontraksi lanjutan sehingga kontraksi lanjutan sehingga plasenta dilepaskan dari plasenta dilepaskan dari perlekatannya dan pengumpulan perlekatannya dan pengumpulan darah pada ruang utero-darah pada ruang utero-plasenter akan mendorong plasenter akan mendorong plasenta ke luar plasenta ke luar

Tanda-tanda lepasnya plasenta

Terjadi perubahan bentuk Terjadi perubahan bentuk uterus dan tinggi fundus uteriuterus dan tinggi fundus uteri

Tali pusat memanjang atau Tali pusat memanjang atau terjulur keluar melalui terjulur keluar melalui vagina/vulvavagina/vulva

Adanya semburan darah secara Adanya semburan darah secara tiba-tiba tiba-tiba

Manajemen Aktif Kala III Mengupayakan kontraksi yang Mengupayakan kontraksi yang

adekuat dari uterus dan adekuat dari uterus dan mempersingkat waktu kala IIImempersingkat waktu kala III

Mengurangi jumlah kehilangan Mengurangi jumlah kehilangan darahdarah

Menurunkan angka kejadian Menurunkan angka kejadian retensio plasenta retensio plasenta

Tiga langkah utama manajemen aktif kala III

Pemberian Pemberian oksitosin/uterotonika sesegera oksitosin/uterotonika sesegera mungkinmungkin

Melakukan penegangan tali Melakukan penegangan tali pusat terkendali (PTT)pusat terkendali (PTT)

Rangsangan taktil pada Rangsangan taktil pada dinding uterus atau fundus dinding uterus atau fundus uteriuteri

Penegangan Tali Pusat Terkendali

Berdiri disamping ibuBerdiri disamping ibu Pindahkan jepitan semula tali pusat ke titik Pindahkan jepitan semula tali pusat ke titik

5-10 cm dari vulva dan pegang klem penjepit 5-10 cm dari vulva dan pegang klem penjepit tsbtsb

Letakkan telapak tangan (alas dengan kain) Letakkan telapak tangan (alas dengan kain) yang lain, pada segmen bawah rahim atau yang lain, pada segmen bawah rahim atau dinding uterus di suprasimfisisdinding uterus di suprasimfisis

Pada saat terjadi kontraksi, tegangkan tali Pada saat terjadi kontraksi, tegangkan tali pusat sambil tekan uterus ke dorsokranialpusat sambil tekan uterus ke dorsokranial

Ulangi kembali perasat ini bila plasenta Ulangi kembali perasat ini bila plasenta belum dapat dilahirkan (jangan lakukan belum dapat dilahirkan (jangan lakukan pemaksaan) pemaksaan)

Perhatikan! Bila setelah 15 menit berlalu ternyata Bila setelah 15 menit berlalu ternyata

plasenta belum lahir, berikan plasenta belum lahir, berikan oksitosin 10 IU dosis keduaoksitosin 10 IU dosis kedua

Kosongkan kandung kemih bila penuhKosongkan kandung kemih bila penuh Lakukan PTT ulanganLakukan PTT ulangan Bila waktu 30 menit telah terlampaui Bila waktu 30 menit telah terlampaui

(jangan mencoba cara lain untuk (jangan mencoba cara lain untuk melahirkan plasenta walaupun tidak melahirkan plasenta walaupun tidak terjadi perdarahan) segera rujuk ibu terjadi perdarahan) segera rujuk ibu ke fasilitas kesehatan rujukanke fasilitas kesehatan rujukan

........... Asuhan Kala IV Lanjutkan rangsangan taktil pada Lanjutkan rangsangan taktil pada

dinding uterusdinding uterus Evaluasi hasilnya dengan mengukur Evaluasi hasilnya dengan mengukur

kekenyalan dinding dan tinggi fundus kekenyalan dinding dan tinggi fundus uteriuteri

Lakukan perkiraan kehilangan darahLakukan perkiraan kehilangan darah Periksa perineum dan jalan lahirPeriksa perineum dan jalan lahir Nilai keadaan umum ibuNilai keadaan umum ibu Dokumentasikan asuhan dan temuan Dokumentasikan asuhan dan temuan

pada kala IV di halaman belakang pada kala IV di halaman belakang partograf partograf

Memperkirakan jumlah perdarahan Belum ada metode yang akuratBelum ada metode yang akurat Meletakkan penampung darah di Meletakkan penampung darah di

bawah bokong ibu, selain tidak bawah bokong ibu, selain tidak nyaman juga tidak menjamin nyaman juga tidak menjamin pengukuran yang tepatpengukuran yang tepat

Pengukuran dengan gelas ukur Pengukuran dengan gelas ukur dapat terganggu dengan tambahan dapat terganggu dengan tambahan cairan lain atau jumlah yang hilang cairan lain atau jumlah yang hilang akibat material penyerap (kain, akibat material penyerap (kain, kasa, pakaian, dsb)kasa, pakaian, dsb)

PPH on bed only 1000ml

-30%

-20%

-10%

0%

10%

20%

30%

40%

anaesthetist obstetrician gynae nurse midwife theatre nurse HCA

Estimasi Simtomatik

Bila perdarahan menyebabkan Bila perdarahan menyebabkan terjadinya perubahan tanda terjadinya perubahan tanda vital (hipotensi) maka jumlah vital (hipotensi) maka jumlah darah yang keluar telah darah yang keluar telah mencapai 1000-1200 mlmencapai 1000-1200 ml

Bila terjadi syok hipovolemik Bila terjadi syok hipovolemik maka jumlah perdarahan telah maka jumlah perdarahan telah mencapai 2000-2500 mlmencapai 2000-2500 ml

Efek Perdarahan terhadap Sirkulasi

dan Oksigenasi Sel

hipotensi

S y o k

Gagal Jantung

Jumlah Total darah tubuh + 5.000 ml

Pendarahan = 2000-2500 ml

Pemantauan Kala IV

Pantau tanda vital setiap 15 menit pada Pantau tanda vital setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam pertama dan setiap 30 menit pada jam keduajam kedua

Nilai kontraksi uterus dan jumlah Nilai kontraksi uterus dan jumlah perdarahanperdarahan

Ajarkan ibu dan keluarganya untuk Ajarkan ibu dan keluarganya untuk melakukan rangsangan taktil, menilai melakukan rangsangan taktil, menilai kontraksi uterus, dan estimasi perdarahankontraksi uterus, dan estimasi perdarahan

Rawat gabung ibu-bayi dan pemberian ASIRawat gabung ibu-bayi dan pemberian ASI Berikan asuhan esensial BBLBerikan asuhan esensial BBL

Rangsangan taktil pada dinding uterus

Minta ibu untuk meletakkan telapak Minta ibu untuk meletakkan telapak tangannya pada dinding uterustangannya pada dinding uterus

Instruksikan untuk mengusap dinding Instruksikan untuk mengusap dinding uterus dengan gerakan sirkuleruterus dengan gerakan sirkuler

Beritahukan bahwa mungkin timbul Beritahukan bahwa mungkin timbul rasa kencang atau tidak nyamanrasa kencang atau tidak nyaman

Uterus yang mengencang Uterus yang mengencang menunjukkan respons adekuat menunjukkan respons adekuat terhadap rangsanganterhadap rangsangan

Teruskan rangsangan taktil bila uterus Teruskan rangsangan taktil bila uterus masih belum berkontraksimasih belum berkontraksi

Perdarahan pada Atonia Uteri

Ujung pembuluh darah di tempat Ujung pembuluh darah di tempat implantasi akan terbuka sesaat setelah implantasi akan terbuka sesaat setelah plasenta dilepaskanplasenta dilepaskan

Sekitar 350-500 ml darah per menit akan Sekitar 350-500 ml darah per menit akan keluar melalui ujung pembuluh darah keluar melalui ujung pembuluh darah tersebuttersebut

Penghentian perdarahan dari bekas tempat Penghentian perdarahan dari bekas tempat implantasi plasenta hanya dapat terjadi implantasi plasenta hanya dapat terjadi jika anyaman miometrium menjepit jika anyaman miometrium menjepit pembuluh darah yang berjalan diantara pembuluh darah yang berjalan diantara anyaman tsbanyaman tsb

Atonia atau hipotonia membuat mekanisme Atonia atau hipotonia membuat mekanisme penjepitan tersebut gagal berfungsi penjepitan tersebut gagal berfungsi

Atonia Uteri berkaitan dengan: Kapasitas uterus jauh lebih besar dari Kapasitas uterus jauh lebih besar dari

normal (polihidramnion, hamil kembar, normal (polihidramnion, hamil kembar, makrosomia)makrosomia)

Kala I atau II yang memanjangKala I atau II yang memanjang Partus presipitatusPartus presipitatus Induksi atau akselerasi persalinanInduksi atau akselerasi persalinan Infeksi intrapartumInfeksi intrapartum Grande multiparaGrande multipara Penggunaan tokolitik (misalnya: Penggunaan tokolitik (misalnya:

MgSOMgSO44) atau narkose (misalnya: Ether)) atau narkose (misalnya: Ether)

Ingat!

Sekitar 60% dari perdarahan pasca Sekitar 60% dari perdarahan pasca persalinan terjadi pada ibu tanpa persalinan terjadi pada ibu tanpa risiko yang dapat dikenali sebelumnyarisiko yang dapat dikenali sebelumnya

Senantiasa siap untuk menghadapi Senantiasa siap untuk menghadapi atonia uteri/perdarahan atonia uteri/perdarahan pascapersalinanpascapersalinan

Manajemen aktif kala III merupakan Manajemen aktif kala III merupakan upaya profilaksis komplikasi upaya profilaksis komplikasi perdarahan perdarahan

Manual Plasenta

Prosedur Plasenta Manual

PersiapanPersiapan Tindakan penetrasi ke dalam Kavum UteriTindakan penetrasi ke dalam Kavum Uteri Melepas Plasenta dari Dinding UterusMelepas Plasenta dari Dinding Uterus

Persiapan

Pasang set dan cairan infusPasang set dan cairan infus Jelaskan pada ibu prosedur dan tujuan Jelaskan pada ibu prosedur dan tujuan

tindakantindakan Lakukan anastesia verbal atau analgesia per Lakukan anastesia verbal atau analgesia per

rektalrektal Siapkan dan jalankan prosedur pencegahan Siapkan dan jalankan prosedur pencegahan

infeksiinfeksi

Tindakan Penetrasi ke Dalam Kavum Uteri1.1. Pastikan kandung kemih dalam keadaan kosongPastikan kandung kemih dalam keadaan kosong

2.2. Jepit tali pusat dengan klem pada jarak 5-10 cm dari Jepit tali pusat dengan klem pada jarak 5-10 cm dari vulva, tegangkan dengan satu tangan sejajar lantaivulva, tegangkan dengan satu tangan sejajar lantai

3.3. Secara obstetrik, masukan tangan lainnya Secara obstetrik, masukan tangan lainnya (punggung tangan menghadap ke bawah)(punggung tangan menghadap ke bawah)

4.4. Setelah mencapai bukaan serviks, minta seorang Setelah mencapai bukaan serviks, minta seorang asisten/penolong lain untuk memegangkan klem tali asisten/penolong lain untuk memegangkan klem tali pusat kemudian pindahkan tangan luar untuk pusat kemudian pindahkan tangan luar untuk menahan fundus uterimenahan fundus uteri

Tindakan Penetrasi ke Dalam Kavum Uteri5.5. Sambil menahan fundus uteri, masukkan tangan Sambil menahan fundus uteri, masukkan tangan

dalam hingga ke kavum uteri sehingga mencapai dalam hingga ke kavum uteri sehingga mencapai tempat implantasi plasentatempat implantasi plasenta

6.6. Bentangkan tangan obstetrik menjadi datar Bentangkan tangan obstetrik menjadi datar seperti memberi salam (ibu jari merapat ke jari seperti memberi salam (ibu jari merapat ke jari telunjuk dan jari jari lain saling merapat)telunjuk dan jari jari lain saling merapat)

Melepas Plasenta dari Dinding Uterus7.7. Tentukan implantasi plasenta, temukan Tentukan implantasi plasenta, temukan

tepi plasenta paling bawahtepi plasenta paling bawah Bila plasenta berimplantasi di korpus Bila plasenta berimplantasi di korpus

belakang, tali pusat tetapdi sebalah atas belakang, tali pusat tetapdi sebalah atas dan sisipkan ujung jari jari tangan diantara dan sisipkan ujung jari jari tangan diantara plasenta dan dinding uterus dimana plasenta dan dinding uterus dimana punggung tangan menghadap ke bawah punggung tangan menghadap ke bawah (posterior ibu)(posterior ibu)

Melepas Plasenta dari Dinding Uterus

Bila di korpus dpan maka pindahkan Bila di korpus dpan maka pindahkan tangan ke sebelah atas tali pusat dan tangan ke sebelah atas tali pusat dan sisipkan ujung jari jari tangan diantara sisipkan ujung jari jari tangan diantara plasenta dan dindiing uterus di mana plasenta dan dindiing uterus di mana punggung tangan menghadap ke atas punggung tangan menghadap ke atas (anterior ibu)(anterior ibu)

Melepas Plasenta dari Dinding Uterus8.8. Setelah ujung ujung jari masuk diantara Setelah ujung ujung jari masuk diantara

entukan implantasi plasenta, temukan tepi entukan implantasi plasenta, temukan tepi plasenta paling bawahplasenta paling bawah

Bila plasenta berimplantasi di korpus Bila plasenta berimplantasi di korpus belakang, tali pusat tetapdi sebalah atas dan belakang, tali pusat tetapdi sebalah atas dan sisipkan ujung jari jari tangan diantara sisipkan ujung jari jari tangan diantara plasenta dan dinding uterus dimana punggung plasenta dan dinding uterus dimana punggung tangan menghadap ke bawah (posterior ibu)tangan menghadap ke bawah (posterior ibu)

Bila 15 detik rangsangan taktil telah usai dan uterus tetap tidak

berkontraksi, maka lakukan: Kompresi Bimanual InternalKompresi Bimanual Internal Kompresi Bimanual EksternalKompresi Bimanual Eksternal Kompresi Aorta AbdominalisKompresi Aorta Abdominalis

Kompresi Bimanual Internal

Kompresi Bimanual Eksternal

Kompresi Aorta Abdominalis

Manual Plasenta

Robekan Serviks

Tampon Uterovaginal

Ingat!

Jangan tinggalkan ibu dalam 2 jam Jangan tinggalkan ibu dalam 2 jam pertama pascapersalinanpertama pascapersalinan

Pastikan tanda vital dalam batas normalPastikan tanda vital dalam batas normal Berikan asuhan esensial BBL, termasuk Berikan asuhan esensial BBL, termasuk

pemberian ASI dalam 1 jam pertamapemberian ASI dalam 1 jam pertama Ajarkan ibu dan keluarganya untuk Ajarkan ibu dan keluarganya untuk

melakukan rangsangan taktil uterus dan melakukan rangsangan taktil uterus dan menilai kontraksi atau perdarahanmenilai kontraksi atau perdarahan

Pastikan ibu dan keluarganya Pastikan ibu dan keluarganya mengetahui tanda-tanda bahaya atau mengetahui tanda-tanda bahaya atau komplikasi beratkomplikasi berat

Masa Nifas (Puerperium) .........

Masa Nifas (Puerperium)

Masa sesudah persalinan yang Masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggulamanya 6 minggu

Masa nifas terdiri dari :Masa nifas terdiri dari :

A. InvolusiA. Involusi

B. LaktasiB. Laktasi

Involusi rahim :

Bertahap dalam 42 hariBertahap dalam 42 hari 1000 gram 50 gram1000 gram 50 gram Proses otolisis, nekrosis, Proses otolisis, nekrosis, epitelisasiepitelisasi LokhiaLokhia

Involusi tempat plasenta :

Sebesar telapak tangan 3-4 cm 1-2 cm

Tidak meninggalkan parut

Aspek Klinik Nifas

1. Demam > 381. Demam > 38ooC, 2 hari bertutur-C, 2 hari bertutur-turut pd 10 hr postpartumturut pd 10 hr postpartumE/ : - Engorgement ( demam susu )E/ : - Engorgement ( demam susu ) - Infeksi tractus - Infeksi tractus genitourinariusgenitourinarius

2. Lochia :2. Lochia :Secret vagina, a.l : eritrosit, pot. Secret vagina, a.l : eritrosit, pot. sel desidua, sel epitel & bakterisel desidua, sel epitel & bakteri

3. 3. Urine :Urine :- Hari ke 2-5- Hari ke 2-5 poliuria (3 l/h)poliuria (3 l/h)- Minggu I - Minggu I reduksi (+) reduksi (+) (laktosa ASI)(laktosa ASI)- Partus lama- Partus lama asetonuria asetonuria (kelaparan)(kelaparan)

4. Darah :4. Darah :- leukositosis (s.d 30.000/mm- leukositosis (s.d 30.000/mm33)) selama & selama & sesudah persalinansesudah persalinan- trombositosis- trombositosis- akhir minggu pertama - akhir minggu pertama kembali kembali normalnormal

5. Berat badan :5. Berat badan :- 6 mg postpartum : sebagian besar - 6 mg postpartum : sebagian besar akan akan mencapai BB sebelum hamilmencapai BB sebelum hamil