LAPORAN KASUS KECIL

SEORANG LAKI-LAKI 70 TAHUN DENGAN CKD STAGE V, CHF

NYHA III, HIPERTENSI STAGE II, ANEMIA HIPOKROMIK

NORMOSITIK, HIPERKALEMIA SEDANG DAN URETEROLITHIASIS

Oleh :

Rinny Oktafiani Arief G0007142

Pembimbing:

dr. Restu Farida dr. Dhani Redhono H., Sp.P.D.

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR MOEWARDI

S U R A K A R T A

2011

0

DAFTAR MASALAH

No Masalah aktif Masalah inaktif Tanggal Tanggal

1 CKD Stage V 04 Juli 2011

2 CHF NYHA III 04 Juli 2011

3 Hipertensi stage II 04 Juli 2011

4Anemia hipokrom

normositik04 Juli 2011

5 Hiperkalemia sedang 05 Juli 2011

6 Ureterolithiasis 08 Juli 2011

1

LAPORAN KASUS

I. ANAMNESIS

A. Identitas Pasien

Nama : Tn. S

Umur : 70 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Alamat : Polotan wetan RT03/7 Wuryantoro, Wonogiri

Suku : Jawa

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Petani

No. RM : 010712

Tanggal Masuk RS : 04 Juli 2011

Tanggal Pemeriksaan : 11 Juli 2011

B. Keluhan Utama:

Sesak nafas

C. Riwayat Penyakit Sekarang

3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh sesak nafas.

Sesak dirasakan terus-menerus, semakin lama semakin memberat disertai

dengan nyeri dada sehingga pasien datang ke Rumah Sakit. Sesak tidak

dipengaruhi cuaca, debu, dan makanan. Sesak berkurang dengan posisi

setengah duduk ataupun tidur dengan 2-3 bantal. Pasien juga sering

terbangun malam hari karena sesak. Pasien juga mengeluh kaku, muka dan

kaki bengkak, badan juga terasa lemas. panas (-). Perdarahan spontan (-).

Pasien juga mengeluh mual (+), muntah (-), BAK sedikit-sedikit, BAK 3-4

x/hari @1/2 gelas belimbing, warna kuning gelap, lendir (-), darah (-),

batu (-), berpasir (-). BAB 1x/hari @1/2-1 gelas belimbing, konsistensi

lunak, warna kuning normal, diare (-) lendir (-), darah (-).

Sebulan SMRS pasien mengeluh badan lemas. Lemas dirasakan

seluruh tubuh. Lemas dirasakan terus-menerus dan semakin mengganggu

2

aktivitas karena semakin lama semakin berat. Lemas semakin bertambah

bila beraktifitas dan berkurang dengan istirahat.. Lemas tidak berkurang

dengan pemberian makan atau minum manis. Lemas disertai pusing

nggliyer (+) dari posisi berbaring ke duduk, atau dari duduk ke berdiri.

Telinga berdenging (-), nyeri telan (-). Pasien juga mengeluh pusing, leher

kaku. Pusing dirasakan hilang timbul. Pasien mengeluh sering kesemutan

di kedua tangan dan pandangan mulai kabur. Pasien juga merasakan sakit

yang tidak enak di bagian perutnya, dengan semua keluhan itu akhirnya

pasien berobat ke dokter umum dan disuruh melakukan cek laboratorium

kemudian didiagnosa gagal ginjal, kemudian pasien melakukan cuci darah

di R.S dr. Moewardi Solo secara rutin setiap hari jumat, pasien sudah

melakukan 3 kali cuci darah, tetapi seminggu kemarin pasien membolos

cuci darah karena alasan transportasi yang jauh.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat sakit serupa : sakit ginjal (+) 1 bulan

SMRS

2. Riwayat darah tinggi : tidak diketahui

3. Riwayat sakit kencing manis : tidak diketahui

4. Riwayat jantung : dirasakan selama 1 bulan

5. Riwayat alergi obat/makanan : tidak diketahui

6. Riwayat asma : tidak diketahui

7. Riwayat maag : tidak diketahui

8. Riwayat batu ginjal : tidak diketahui

9. Riwayat Hemodialisa : (+) 1 bulan yang lalu

E. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat sakit serupa : tidak diketahui

2. Riwayat hipertensi : tidak diketahui

3. Riwayat sakit jantung : tidak diketahui

4. Riwayat kencing manis : tidak diketahui

F. Riwayat Kebiasaan

1. Riwayat minum obat-obatan bebas : tidak diketahui

3

2. Riwayat OR teratur : tidak diketahui

3. Riwayat minum jamu : tidak diketahui

4. Riwayat minum alkohol : tidak diketahui

5. Riwayat merokok : tidak diketahui

G. Riwayat Gizi

Pasien sehari makan tiga kali, porsinya sedang dengan nasi dan

sayur, lauk pauk selang-seling kadang tempe, tahu, ikan, telur atau ayam.

Penderita kadang makan buah-buahan dan tidak minum susu, kebiasaan

mengkonsumsi makanan instan (-), diasinkan (-).

H. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang petani, yang tinggal bersama seorang istri.

Mempunyai 5 anak dan 10 cucu. Pasien dibiayai dengan jamkesmas.

Kesan sosial ekonomi kurang.

I. Anamnesis Sistem

Keluhan utama : sesak nafas

Kepala : nggliyer (+), pusing (-), kaku tengkuk (-).

Mata : pandangan kabur (+), berkunang-kunang

(+), penglihatan ganda (-), ikterik (-),

Hidung : pilek (-), mimisan (-)

Telinga : pendengaran berkurang (-), pendengaran

berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-).

Mulut : gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut kering

(-), luka pada sudut bibir (-), gigi goyah (-)

sulit berbicara (-), gigi caries (-)

Tenggorokan : sakit menelan (-),gatal tenggorokan (-).

Sistem Respirasi : sesak napas (+), batuk (-), nyeri dada (+),

batuk darah (-), mengi (-).

Sistem Cardiovaskuler : nyeri dada (+), berdebar-debar (-), sesak

nafas saat berjalan jauh (+).

4

Sistem Gastrointestinal : nafsu makan berkurang (+), mual (+),

kembung (-), nyeri ulu hati (-), perut mbeseseg

(-), perut sebah (-), cepat kenyang (-), mudah

haus (-), muntah (-), muntah darah (-).

Sistem Muskuloskeletal : badan lemas (+), nyeri otot (-), nyeri sendi

(-), kaku sendi (-), kejang (-)

Sistem Genitourinaria : BAK sedikit-sedikit 3-4 x/hari @ ½ gelas

belimbing warna kuning jernih, anyang-

anyangen (-), nyeri saat BAK (-), berbuih (-),

batu (-), pasir (-). Warna kuning pekat (+)

Ekstremitas

Atas : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung

jari terasa dingin (-/-), bengkak (-/-),

lemah(-/-)

Bawah : luka (-/-), kesemutan (-/-), tremor (-/-), ujung

jari terasa dingin (-/-), bengkak (+/+), lemah

(-/-)

Sistem Neuropsikiatri : kejang (-), emosi tidak stabil (-), kesemutan

(+), gelisah (-), mengigau (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 11 Juli 2011

A. Keadaan Umum Lemah, sesak sudah berkurang.

B. Tanda vital Tensi : 180/90mmHg

Nadi : 100x/menit, kuat, isi dan tegangan cukup,

kanan dan kiri simetris.

Respirasi rate : 23 x/menit, spontan,

thoracoabdominal.

Suhu : 36,50C per axiller.

Status gizi BB → 50 kg.

TB → 155 cm.

BMI → 22,0 kg/m2

Kesan : status gizi cukup, normoweight

5

C. Kulit ikterik (-), turgor (-) normal, kulit kering (-),

petechiae (-), spidernevi (-).

D. Kepala Bentuk mesocephal, rambut warna hitam tidak

mudah dicabut, uban (+), luka (-).

E. Mata Konjunctiva pucat (+/+), mata kabur (-/-), sklera

ikterik (-/-),pupil isokor dengan diameter (3 mm /

3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-),

strabismus (-/-).

F. Telinga Membran timpani intak, sekret (-/-), darah (-/-),

nyeri tekan mastoid (-/-), nyeri tekan tragus (-/-),

gangguan pendengaran (-/-).

G. Hidung Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), epistaksis

(-/-), fungsi penghidu baik.

H. Mulut Sianosis (-), gusi berdarah (-), mukosa basah (+),

bibir kering (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil

lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut

bibir (-), gigi goyah (+), gigi caries (+).

I. Leher Leher kaku (-), JVP (R+4cm), trakea di tengah,

simetris, pembesaran tiroid (-), pembesaran

limfonodi cervical (-).

J. Thorax Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostal

(-), spider nevi (-), sela iga melebar (-),

pembesaran KGB axilla (-/-).

Jantung :

Inspeksi Iktus kordis tidak tampak.

Palpasi Iktus kordis di SIC VI, 1cm lateral medial

linea medioclavicularis sinistra, kuat angkat

Perkusi Batas jantung kanan atas : SIC II linea

parasternalis dextra.

Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea

parasternal dextra.

Batas jantung kiri atas : SIC II linea parasternal

6

sinistra.

Batas jantung kiri bawah : spatium intercostale

VI, 1cm lateral linea medioklavikularis

sinistra.

Kesan : batas jantung melebar ke kaudo

lateral

Auskultasi HR : 100 kali/menit reguler. Bunyi jantung I-II

murni, intensitas normal, reguler, bising (-),

gallop (-).

Pulmo :

Depan

Inspeksi Statis Normochest, simetris, sela iga tidak melebar.

Dinamis Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak

melebar, retraksi intercostal (-).

Palpasi Statis Simetris.

Dinamis Pergerakan dada ka = ki, fremitus raba kanan =

kiri.

Perkusi Kanan Sonor, batas relatif paru-hepar di SIC IV linea

medioclavicularis dextra, batas absolut paru-

hepar di SIC V linea medioclavicularis dextra.

Kiri Sonor, batas paru-lambung setinggi SIC VI linea

medioclavicularis sinistra.

Auskultasi Kanan Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan

wheezing (-), ronki basah kasar (+) basal paru,

ronchi basah halus (-), krepitasi (-).

Kiri Suara dasar vesikuler normal, suara tambahan

wheezing (-), ronki basah kasar (+) basal paru,

ronchi basah halus (-), krepitasi (-).

Belakang

Inspeksi Statis Normochest, simetris, sela iga tidak melebar.

Dinamis Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela

iga tidak melebar, retraksi interkostal (-).

Palpasi Statis Dada kanan dan kiri simetris, sela iga tidak

7

melebar, retraksi (-).

Dinamis Pergerakan kanan = kiri, simetris, fremitus raba

kanan = kiri, penanjakan dada kanan = kiri.

Perkusi Ka / Ki Sonor / sonor.

Auskultasi Kanan Suara dasar vesikuler normal, wheezing(-),

ronchi basah kasar(+), ronchi basah halus(-),

krepitasi (-).

Kiri Suara dasar vesikuler normal, wheezing(-),

ronchi basah kasar(+), ronchi basah halus(-),

krepitasi(-).

N. Ekstremitas

8

Extremitas superior Extremitas inferior

Dextra Sinistra Dextra Sinistra

Edema - - + +

Sianosis - - - -

Pucat - - - -

Akral dingin - - - -

Luka - - - -

Deformitas - - - -

Ikterik - - - -

Petekie - - - -

Flat nail + + - -

Spoon nail - - - -

Clubing finger - - - -

Kaku - - - -

Fungsi

motorik5 5 5 5

Fungsi

sensorikNormal Normal Normal Normal

Reflek

fisiologis+2 +2 +2 +2

Reflek

patologis- - - -

III.PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium Darah (Juli 2011)

HEMATOLOGIRUTIN

4/07/2011 5/07/20116/07/2011

SATUAN RUJUKAN

Hb 6.5 7.2 8,6 g/dl 12,0-15,6

HCT 21.5 23 26 33-45

AL 8.1 11.7 5.8 103/l 4,5-14.5

AT 232 277 164 103/l 150-450

AE 2.32 2.67 3.08 106/l 4.10-5.10

Gol.darah OINDEX ERITROSITMCV 87,5 84.3 /um 80,0-96,0

MCH 26.9 27.1 Pg 28,0-33,0

MCHC 30.8 31.3 g/dl 33,0-36,0

RDW 18.2 17.3 % 11,6-14,6

HDW 2.8 2.9 g/dl 2,2-3,2

MPV 7.2 7.2 Fl 7,2-11,1

PDW 56 56 % 25-65

HITUNG JENIS

Eosinofil 3.50 3.70 % 0,00-4,00

Basofil 0.80 0.20 % 0,00-2,00

Neutrofil 78.20 73.60 % 55,00-80,00

Limfosit 11.9 11.00 % 22,00-44,00

Monosit 5.60 9.50 % 0,00-7,00

Retikulosit % 0.50-1.50

HEMOSTASIS

PT Detik 10 – 15

APTT Detik 20 – 40

INR -

KIMIA KLINIK

SGOT 49 25 U/L 0 – 35

SGPT 27 U/L 0 – 45

Kreatinin 21.3 11.6 mg/Dl 0,7 - 1,3

Ureum 294 128 mg/Dl < 50

Albumin 2.50 g/dL 3.2-4.6

Kolesterol total 172 mg/Dl 50-200

LDL Kolesterol 101 mg/dL 96-206

HDL Kolesterol 31 mg/dL 33-92

Trigliserid 149 mg/dL <150

Feritin >12000 ng/ml 20-200

9

Saturasi transferin

54% 15-45

TIBC ug/dl 228-428

Glukosa puasa 23 mg/dl 70-110

GDS 100 68 mg/dl <120

ELEKTROLIT

Natrium 144 134 mmol/ L 136-145

Kalium 6.7 6,6 mmol/ L 3,3-5,1

Klorida 100 mmol/ L 96-106

Calsium ion 1.18 1.18 mmol/ L 1.17-1.29

SEROLOGI

HbsAg negatif - Negatif

2. Hasil Urinanalisa tanggal 4 Juli 2011

Urinalisa 9 Juli 2011 Satuan Nilai normal

Warna Yellow Yellow

Kejernihan St. Cludy ClearKimia UrinBJ 1.010 1.015-1025Ph 7.0 4.8-7.8Leukosit 100 /ul (-)Nitrit (-) (-)Protein 500 mg/dl (-)Glukosa Normal mg/dl NormalKeton (-) mg/dl (-)Urobilinogen Normal mg/dl NormalBilirubin (-) mg/dl (-)Eritrosit 250 /ul 0-8,7MikroskopisEritrosit 647.4 /lpb 0-8,7Eritrosit 117 /Ul 0-6,4Leukosit 78,1 /LPB 0-58Leukosit 14 /ul 0-7,4Epitel 6.3 /ul 0,0-3,5Epitel squamous - /LPK (-)Epitel transisional - /LPK (-)Epitel bulat 0-1 /LPK (-)SilinderHyalin 0 /LPK 0-3Granulated (-) /LPK Negative

10

Lekosit (-) /LPK NegativeBakteri 42.5 /ul 0,0-93,0Kristal 0 /ul 0,0-0,0Yeast like cell 0.0 /ul 0,0-0,0Small round cell 4,3 /ul 0,0-0,0Mukus 0.00 /ul 0,0-0,0Sperma 0.0 /ul 0,0-0,0Konduktivitas 10,1 mS/cm 3,0-32,0Lain-lain Bakteri (+), Jamur (-)

3. Hasil pemeriksaan radiologi 08 Juli 2011

Cor : tidak valid dievaluasi

Pulmo : gambaran batwing app (+)

Gerakan bronkovaskuler normal

Sudut : costo phrenicus tertutup bayangan opasitas

Kesan : lung edema

Foto abdomen :

Gambaran udara usus normal, distribusi merata

Gambaran hepar lien tak tampak membesar

Psoas shadow simetris

Tampak bayangan radioopaque soliter di cavum pevis

Kesan : ureterolithiasis dextra 1/3 distal

IV. RESUME

3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh sesak. Sesak

de’effort, paroximal noktural Pasien juga mengeluh oedem di muka dan kaki.

badan juga terasa lemas, panas, pasien mengeluh mual tapi tidak ada muntah,

BAK sedikit-sedikit, BAK 3-4 x/hari @1/2 gelas belimbing, warna kuning gelap,

lendir (-), darah (-), batu (-), berpasir (-). BAB 1x/hari @1/2-1 gelas belimbing,

konsistensi lunak, warna kuning normal, diare (-) lendir (-), darah (-).

Sebulan SMRS pasien mengeluh badan lemas yang tidak berkurang

dengan pemberian makan atau minum manis. Lemas disertai pusing nggliyer,

Pasien juga mengeluh pusing, leher kaku dan kesemutan di kedua tangan dan

11

pandangan mulai kabur. Pasien juga merasakan sakit yang tidak enak di bagian

perutnya, dengan semua keluhan itu akhirnya pasien berobat ke dokter umum dan

disuruh melakukan cek laboratorium kemudian didiagnosa gagal ginjal, kemudian

pasien melakukan cuci darah di R.S dr. Moewardi Solo secara rutin setiap hari

jumat, pasien sudah melakukan 3 kali cuci darah, tetapi seminggu kemarin pasien

membolos cuci darah karena alasan transportasi yang jauh.

Dari pemeriksaan Laboratorium yang dilakukan pada bulan Juli 2011

ditemukan Hb 8.6 g/dl, HCT 26%, AE 3.08x106/µl. Indek Eritrosit = MCV

77.8/um, MCH 27,1.8 pg, MCHC 31.3 g/dl feritin >12000 ng/ml Albumin 2,5

g/dL. saturasi transferin 54%. Hitung Jenis : limfosit 11%. Monosit 9,5% Ureum

128 mg/Dl, kreatinin 11.6mg/dl, Kalium 6.7 mmol/uL. Urinalisis = warna kuning,

leukosit 100/Ul, protein 500 mg/dl, eritrosit 250 /ul, bakteri 42,5 /ul.

V. DAFTAR ABNORMALITAS

Anamnesis

1. Sesak nafas terus meneruus

2. Nyeri dada

3. Sesak saat berjalan jauh dan malam hari

4. Pusing

5. Bengkak kaki dan tangan

6. kesemutan

7. mual

8. Lemas

9. Nafsu makan menurun

10. Nggliyer

11. Mata kabur

12. Mata berkunang-kunang

13. Urin warna kuning gelap frekuensi 3-4 x sehari ½ gelas belimbing

Pemeriksaan Fisik

14. Konjungtiva palpebra pucat

15. Hipertensi stage II

16. Roncki basah kasar

12

17. JVP meningkat

18. Batas jantung melebar ke kaudolateral

Pemeriksaan Penunjang

19. Anemia hipokromik-normositik

20. Radiologi : oedem pulmo

21. Radiologi : uretolitiasis dextra

22. Limfositopeni

23. Peningkatan ureum

24. Peningkatan kreatinin

25. Hiperkalemia

26. Urin kuning gelap

27. Leukosituria

28. Bakterinuria

29. Proteinuria

30. Eritrouresis

VI. ANALISIS DAN SINTESIS

1. Abnormalitas 1,5,7,9,13,23,24,26,29 CKD stage V

2. Abnormalitas 1,2,3,4,6,16,17,18,20 CHF NYHA III

3. Abnormalitas 4,6,15 Hipertensi stage II

4. Abnormalitas 8,10,11,12,14,19,30 Anemia hipokromik normositik

5. Abnormalitas 25 Hiperkalemia sedang

6. Abnormalitas 21, 22, 27, 28, 30 ureterolithiasis

VII. PROBLEM DAN RENCANA PEMECAHAN MASALAH

Problem I. Klinis CKD Stage V

Ass : diagnosis

IpDx : USG abdomen, Biopsi ginjal, AGD

IpTx : - Bed rest setengah duduk

- Diet ginjal 1700 kkal, Rendah garam <5 gr/hari, protein

<40 gr/hari

- O2 2 liter/mnt

- clonidin 2 x 0,15 mg

13

- Hemodialisa

IpMx : balance cairan; Ureum, Keatinin, kalium, natrium,

calsium post HD

IpEx : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai

penyakitnya

-Membatasi minum dan membatasi garam

Problem II CHF

Assesment : diagnosa fungsional : CHF NYHA III

Anatomi : LVH

Etiologi : Hipertensi heart disease

Ip Dx : echocardiography

Ip Tx : Bedrest setengah duduk

Furosemid i amp/8jam

Digoxin 1 x 0,25 mg

Ip Mx : EKG, vital sign/2 jam

Ip Ex : penjelasan kepada pasien tentang komplikasi dan penyakitnya

Problem III. Hipertensi stage II

Assesment : komplikasi : jantung: hipertrofi ventrikel kiri

retinopati hipertensi

Penyakit arteri perifer

Penyakit ginjal kronis

Ip Dx : funduskopi

Ip Tx : diet rendah garam

Clonidin 2 x 0,15mg

Valsatan 1 x 80mg

Ip Mx : tekanan darah tiap hari

Ip Ex : penjelasan kepada pasien tentang komplikasi dan penyakitnya

Problem IV. Anemia hipokromik normositik

Assesment : Etiologi dd Penyakit Ginjal Kronis

14

Ip Dx : GDT, SI, TIBC

Ip Tx : -Vitamin B komplek 3x1

Ip Mx : Hb, AE

Ip Ex : Penjelasan terhadap pasien akan penyakitnya

Problem V. Hiperkalemia sedang

Assesment : Etiologi e.c. CKD stage V

Ip Dx : EKG

Ip Tx : -Ca glukonas 1amp bolus iv

-D40% 2 fl + 10 unit insulin

Ip Mx : kalium post koreksi

Ip Ex : Penjelasan terhadap pasien akan penyakitnya

Problem VI Ureterolithiasis

Assasement : penatalaksanaan

Komplikasi

Ip Dx : BNO-IVP, USG abdomen

Ip Tx : ureterolitothomy

Ip Mx : ureum, kreatinin, BNO

Ip Ex : penjelasan terhadap pasien akan penyakitnya yaitu adanya

batu yang menyumbat yang harus di operasi

15