59411314 lp halusinasi sp1 ok

5/13/2018 59411314 LP Halusinasi SP1 Ok - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/59411314-lp-halusinasi-sp1-ok 1/12

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

KEPERAWATAN JIWA

LAPORAN PENDAHULUAN

1. Masalah Utama

Perubahan persepsi sensori: Halusinasi

2. Proses terjadinya masalah

a. Pengertian

Menurut Varcarolis (2006: 393), halusinasi dapat didefenisikan sebagai

terganggunya proses sensoriseseorang, dimana tidak terdapat stimulus. Tipe

halusinasi yang paling sering adalah halusinasi pendengaran, penglihatan, penciuman,

pengecapan.

Tanda dan Gejala:

1. Bicara, senyum, tertawa sendiri

2. Mengatakan mendengarkan suara, melihat, mengecap, menghirup

(mencium) dan merasa suatu yang tidak nyata.

3. Merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungannya

4. Tidak dapat membedakan hal yang nyata dan tidak nyata

5. Tidak dapat memusatkan perhatian atau konsentrasi.

6. Sikap curiga dan saling bermusuhan.

7. Pembicaraan kacau kadang tak masuk akal.

8. Menarik diri menghindar dari orang lain.

9. Sulit membuat keputusan.

10. Ketakutan.

11. Tidak mau melaksanakan asuhan mandiri: mandi, sikat gigi, ganti pakaian,

berhias yang rapi.

12. Mudah tersinggung, jengkel, marah.

13. Menyalahkan diri atau orang lain.

14. Muka marah kadang pucat.

15. Ekspresi wajah tegang.



16. Tekanan darah meningkat.

17. Nafas terengah-engah.

18. Nadi cepat

19. Banyak keringat.

b. Etiologi

Penyebab munculnya halusinasi antara lain klien menarik diri dan harga diri

rendah. Akibat rendah diri dan kurangnya keterampilan berhubungan sosial klien

menjadi menarik diri dari lingkungan. Dampak selanjutnya klien akan lebih terfokus

pada dirinya. Stimulus internal menjadi lebih dominan dibandingkan stimulus

eksternal. Klien lama kelamaan kehilangan kemampuan membedakan stimulus

internal dengan stumulus eksternal. Kondisi ini memicu terjadinya halusinasi.

Tanda dan gejalanya dilihat dari beberapa aspek, yaitu :

1. Aspek fisik :

• Makan dan minum kurang

• Tidur kurang atau terganggu

• Penampilan diri kurang

• Keberanian kurang

2. Aspek emosi :

• Bicara tidak jelas, merengek, menangis seperti anak kecil

• Merasa malu, bersalah

• Mudah panik dan tiba-tiba marah

3. Aspek sosial

• Duduk menyendiri

•Selalu tunduk

• Tampak melamun

• Tidak peduli lingkungan

• Menghindar dari orang lain

• Tergantung dari orang lain

4. Aspek intelektual

• Putus asa

• Merasa sendiri, tidak ada sokongan

• Kurang percaya diri



c. Akibat

Klien yang mengalami halusinasi dapat kehilangan control dirinya sehingga bisa

membahayakan diri sendiri, orang lain maupun merusak lingkungan (risiko

mencederai diri, orang lain dan lingkungan). Hal ini terjadi jika halusinasi sudah

sampai fase ke IV, di mana klien mengalami panik dan perilakunya dikendalikan oleh

isi halusinasinya. Klien benar-benar kehilangan kemampuan penilaian realitas

terhadap lingkungan. Dalam situasi ini klien dapat melakukan bunuh diri, membunuh

orang lain bahkan merusak lingkungan.

Tanda dan gejalanya adalah muka merah, pandangan tajam, otot tegang, nada

suara tinggi, berdebat dan sering pula tampak klien memaksakan kehendak: merampas

makanan, memukul jika tidak senang.

3. Pohon masalah

4. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

1. Masalah keperawatan

a. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi

c. Isolasi sosial : menarik diri

2. Data yang perlu dikaji

a. Risiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan

Data Subyektif :

Risiko mencederai diri, orang lain dan

lingkungan

Isolasi Sosial : Menarik Diri

Harga Diri Rendah

Perubahan sensori perseptual: halusinasi



Klien mengatakan benci atau kesal pada seseorang.

Klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika

sedang kesal atau marah.

Riwayat perilaku kekerasan atau gangguan jiwa lainnya.Data Objektif :

Mata merah, wajah agak merah.

Nada suara tinggi dan keras, bicara menguasai: berteriak, menjerit,

memukul diri sendiri/orang lain.

Ekspresi marah saat membicarakan orang, pandangan tajam.

Merusak dan melempar barang-barang.

b. Perubahan sensori perseptual : halusinasi

Data Subjektif :

Klien mengatakan mendengar bunyi yang tidak

berhubungan dengan stimulus nyata

Klien mengatakan melihat gambaran tanpa ada stimulus

yang nyata

Klien mengatakan mencium bau tanpa stimulus

Klien merasa makan sesuatu

Klien merasa ada sesuatu pada kulitnya

Klien takut pada suara/bunyi/gambar yang dilihat dan

didengar

Klien ingin memukul/melempar barang-barang

Data Objektif :

Klien berbicara dan tertawa sendiri

Klien bersikap seperti mendengar/melihat sesuatu

Klien berhenti bicara ditengah kalimat untuk

mendengarkan sesuatu

Disorientasi

c. Isolasi sosial : menarik diri

Data Subyektif :

Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh,

mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri.



Data Obyektif :

Klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternatif tindakan,

ingin mencederai diri/ingin mengakhiri hidup, Apatis, Ekspresi sedih,

Komunikasi verbal kurang, Aktivitas menurun, Posisi janin pada saat tidur,

Menolak berhubungan, Kurang memperhatikan kebersihan.

5. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

a. Perubahan sensori persepsi : halusinasi

b. Isolasi sosial : menarik diri

6. Intervensi

Diagnosa I : perubahan sensori persepsi halusinasi

Tujuan umum : klien tidak mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Tujuan khusus :

1. Klien dapat membina hubungan saling

percaya dasar untuk kelancaran hubungan interaksi seanjutnya

Tindakan :

1.1 Bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi

terapeutik dengan cara :

a. Sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal

b. Perkenalkan diri dengan sopan

c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai

d. Jelaskan tujuan pertemuan

e. Jujur dan menepati janji

f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya

g. Berikan perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar

klien

2. Klien dapat mengenal halusinasinya

Tindakan :

2.1 Adakan kontak sering dan singkat secara bertahap

2.2 Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya: bicara dan

tertawa tanpa stimulus memandang ke kiri/ke kanan/ kedepan seolah-olah ada

teman bicara



2.3 Bantu klien mengenal halusinasinya

a. Tanyakan apakah ada suara yang didengar

b. Apa yang dikatakan halusinasinya

c. Katakan perawat percaya klien mendengar suara itu ,

namun perawat sendiri tidak mendengarnya.

d. Katakan bahwa klien lain juga ada yang seperti itu

e. Katakan bahwa perawat akan membantu klien

2.4 Diskusikan dengan klien :

a. Situasi yang menimbulkan/tidak menimbulkan halusinasi

b. Waktu dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang,

sore, malam)

2.5 Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi

(marah, takut, sedih, senang) beri kesempatan klien mengungkapkan

perasaannya

3. Klien dapat mengontrol halusinasinya

Tindakan :

3.1 Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi

( tidur, marah, menyibukkan diri dll)

3.2 Diskusikan manfaat cara yang digunakan klien, jika bermanfaat ber pujian

3.3 Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya halusinasi:

a. Katakan “ saya tidak mau dengar”

b. Menemui orang lain

c. Membuat jadwal kegiatan sehari-hari

d. Meminta keluarga/teman/perawat untuk menyapa jika klien tampak

bicara sendiri

3.4 Bantu klien memilih dan melatih cara memutus halusinasinya secara bertahap

3.5 Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah dilatih

3.6 Evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil

3.7 Anjurkan klien mengikuti TAK, orientasi, realita, stimulasi persepsi

4. Klien mendapat dukungan dari keluarga

dalam mengontrol halusinasinya

Tindakan :



4.1 Anjurkan klien untuk memberitahu keluarga jika mengalami halusinasi

4.2 Diskusikan dengan keluarga (pada saat berkunjung/pada saat kunjungan

rumah):

a. Gejala halusinasi yang dialami klien

b. Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi

c. Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah, diberi

kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama

d. Beri informasi waktu follow up atau kenapa perlu mendapat bantuan :

halusinasi tidak terkontrol, dan resiko mencederai diri atau orang lain

5. Klien memanfaatkan obat dengan baik

Tindakan :

5.1 Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang dosis, frekuensi dan manfaat

minum obat

5.2 Anjurkan klien meminta sendiri obat pada perawat dan merasakan manfaatnya

5.3 Anjurkan klien bicara dengan dokter tentang manfaat dan efek samping minum

obat yang dirasakan

5.4 Diskusikan akibat berhenti obat-obat tanpa konsultasi

5.5 Bantu klien menggunakan obat dengan prinsip 5 benar.

Diagnosa II : isolasi sosial menarik diri

Tujuan umum : klien tidak terjadi perubahan sensori persepsi: halusinasi

Tujuan khusus :

1. Klien dapat membina hubungan saling

percaya

Tindakan :

1.1. Bina hubungan saling percaya: salam terapeutik, memperkenalkan diri,

jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kesepakatan

dengan jelas tentang topik, tempat dan waktu.

1.2. Beri perhatian dan penghaargaan: temani klien walau tidak menjawab.

1.3. Dengarkan dengan empati: beri kesempatan bicara, jangan terburu-buru,

tunjukkan bahwa perawat mengikuti pembicaraan klien.

2. Klien dapat menyebutkan penyebab menarik

diri



Tindakan :

2.1 Kaji pengetahuan klien tentang perilaku menarik diri dan tanda-tandanya

2.1. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan penyebab

menarik diri atau mau bergaul

2.1. Diskusikan bersama klien tentang perilaku menarik diri, tanda-tanda serta

penyebab yang muncul

2.1. Berikan pujian terhadap kemampuan klien mengungkapkan perasaannya

3. Klien dapat menyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain dan kerugian

tidak berhubungan dengan orang lain.

Tindakan :

3.1 Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan keuntungan berhubungan dengan

orang lain

a. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan

tentang keuntungan berhubungan dengan prang lain

b. Diskusikan bersama klien tentang manfaat berhubungan dengan

orang lain

c. Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan

perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan orang lain

3.2 Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak berhubungan dengan orang

lain

a. Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaan

dengan orang lain

b. Diskusikan bersama klien tentang kerugian tidak berhubungan

dengan orang lain

c. Beri reinforcement positif terhadap kemampuan mengungkapkan

perasaan tentang kerugian tidak berhubungan dengan orang lain

4. Klien dapat melaksanakan hubungan sosial

Tindakan :

4.1 Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan orang lain

4.2 Dorong dan bantu kien untuk berhubungan dengan orang lain melalui tahap :

K – P



K – P – P lain

K – P – P lain – K lain

K – Kel/Klp/Masy

4.3 Beri reinforcement positif terhadap keberhasilan yang telah dicapai

4.4 Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan

4.5 Diskusikan jadwal harian yang dilakukan bersama klien dalam mengisi waktu

4.6 Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan

4.7 Beri reinforcement positif atas kegiatan klien dalam kegiatan ruangan

5. Klien dapat mengungkapkan perasaannya setelah

berhubungan dengan orang lain

Tindakan :

5.1 Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila berhubungan dengan

orang lain

5.2 Diskusikan dengan klien tentang perasaan masnfaat berhubungan dengan

orang lain

5.3 Beri reinforcement positif atas kemampuan klien mengungkapkan perasaan

manfaat berhubungan dengan oranglain

Klien dapat memberdayakan sistem pendukung atau keluarga

Tindakan :

6.1 Bina hubungan saling percaya dengan keluarga :

Salam, perkenalan diri

Jelaskan tujuan

Buat kontrak

Eksplorasi perasaan klien

6.2 Diskusikan dengan anggota keluarga tentang :

Perilaku menarik diri

Penyebab perilaku menarik diri

Akibat yang terjadi jika perilaku menarik diri tidak ditanggapi

Cara keluarga menghadapi klien menarik diri



6.3 Dorong anggota keluarga untukmemberikan dukungan kepada klien untuk

berkomunikasi dengan orang lain

6.4 Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian menjenguk klien

minimal satu kali seminggu

6.5 Beri reinforcement positif positif atas hal-hal yang telah dicapai oleh keluarga

Daftar Pustaka

Aziz R, dkk, Pedoman Asuhan Keperawatan Jiwa Semarang : RSJD Dr. Amino Gonohutomo,

2003

Carpenito, L.J. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. Jakarta: EGC

Keliat Budi Ana, Proses Keperawatan Kesehatan Jiwa, Edisi I, Jakarta : EGC, 1999

Stuart GW, Sundeen. 1998.Principles and Practice of Psykiatric Nursing (5 th ed.). St.Louis

Mosby Year Book

Tim Direktorat Keswa, Standar Asuhan Keperawatan Jiwa, Edisi 1, Bandung, RSJP Bandung,

2000

Townsend, M.C. 1998. Buku saku Diagnosa Keperawatan pada Keoerawatan Psikiatri, edisi 3.

Jakarta: EGC.



FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

KEPERAWATAN JIWA

Strategi Pelaksanaan (SP)

a. Kondisi klien :

1. Bicara, senyum, tertawa sendiri

2. Mengatakan mendengarkan suara, melihat, mengecap, menghirup (mencium) dan

merasa suatu yang tidak nyata.

3. Merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungannya

b. Diagnosa Keperawatan

Halusinasi Pendengaran

c. Tujuan

1. Pasien mengenali halusinasi yang dialaminya

2. Pasien dapat mengontrol halusinasinya

3. Pasien mengikuti program pengobatan secara optimal

d. Tindakan

SP 1 Pasien :

Membantu pasien mengenal halusinasi, menjelaskan cara-cara mengontrol

halusinasi, mengajarkan pasien mengontrol halusinasi dengan cara pertama:

menghardik halusinasi

ORIENTASI:

”Selamat pagi bapak, nama saya Susi, saya Mahasiswa keperawatan dari ,.... yang akan merawat

bapak selama 2 minggu di ruangan ini. Nama bapak siapa?Bapak Senang dipanggil apa?”

”Bagaimana perasaan bapak hari ini? Apa keluhan bapak saat ini”

”Baiklah, bagaimana kalau kita bercakap-cakap tentang suara yang selama ini bapak dengar

tetapi tak tampak wujudnya? Di mana kita duduk? Di ruang tamu? Berapa lama? Bagaimana

kalau 30 menit”

KERJA:



”Apakah bapak mendengar suara tanpa ada ujudnya?Apa yang dikatakan suara itu?”

” Apakah terus-menerus terdengar atau sewaktu-waktu? Kapan yang paling sering bapak dengar

suara? Berapa kali sehari bapak mendengar suara-suara tersebut? Pada keadaan apa suara itu

terdengar? Apakah pada waktu sendiri atau saat bersama dengan orang lain?”” Apa yang bapak rasakan pada saat mendengar suara itu?”

”Apa yang bapak lakukan saat mendengar suara itu? Apakah dengan cara itu suara-suara itu

hilang? Bagaimana kalau kita belajar cara-cara untuk mencegah suara-suara itu muncul?

” bapak , ada empat cara untuk mencegah suara-suara itu muncul. Pertama, dengan menghardik

atau membentak suara tersebut. Kedua, dengan cara bercakap-cakap dengan orang lain. Ketiga,

melakukan kegiatan yang sudah terjadwal, dan yang ke empat minum obat dengan teratur.”

”Bagaimana kalau kita belajar satu cara dulu, yaitu dengan menghardik membentak”.

”Caranya sebagai berikut: saat suara-suara itu muncul, langsung bapak bilang, pergi saya tidak

mau dengar, … Saya tidak mau dengar. Kamu suara palsu. Begitu diulang-ulang sampai suara itu

tak terdengar lagi. Coba bapak peragakan! Nah begitu, … bagus! Coba lagi! Ya bagus bapak

sudah bisa”

TERMINASI:

”Bagaimana perasaan bapak setelah peragaan latihan tadi?” Kalau suara-suara itu muncul lagi,

silakan coba cara tersebut ! bagaimana kalu kita buat jadwal latihannya. Mau jam berapa saja

latihannya? (Saudara masukkan kegiatan latihan menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan

harian pasien). Bagaimana kalau kita bertemu lagi untuk belajar dan latihan mengendalikan

suara-suara dengan cara yang kedua? Jam berapa pak?Bagaimana kalau dua jam lagi? Berapa

lama kita akan berlatih?Dimana tempatnya”

”Baiklah, sampai jumpa.”

59411314 lp halusinasi sp1 ok

Documents