22

BAB IIILAPORAN KASUSA. IDENTITAS PASIENNama: Tn. MNJenis kelamin: Laki-lakiUmur: 53 tahunStatus : MenikahSuku: AcehAgama: IslamAlamat: Kampong awe geutah rayaPekerjaan: SupirNo. RM: 1-05-02-55Tanggal masuk: 30 April 2015Tanggal pemeriksaan: 11 Mei 2015B. ANAMNESIS PENYAKITKeluhan utama : sesak napas.Keluhan tambahan : nyeri dada, batuk.Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan sesak napas, sesak dirasakan sudah sejak 1 bulan yang lalu dan memberat dalam 10 hari sebelum masuk RS. Sesak hilang timbul dan dirasakan berkurang saat pasien beristirahat. Sesak nafas tidak dipengaruhi oleh suhu atau cuaca. Pasien juga mengeluhkan nyeri dada, terutama saat pasien menarik nafas. Selain itu pasien juga mengeluh batuk sesekali. Batuk berdahak putih. Riwayat batuk berdarah disangkal. Riwayat penurunan berat badan dialami pasien 2 tahun terakhir. Riwayat berkeringat malam disangkal. Nafsu makan menurun. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien merupakan rujukan dari RS Tapak Tuan dengan diagnosa suspek Tumor Paru.Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama. Riwayat DM (-), Hipertensi (-). Namun pasien, sering mengalami penyakit lambung dalam 2 tahun terakhir.Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga pasien yang mengalami sakit yang sama.Riwayat Pemakaian Obat : Pasien tidak mengetahui obat yang diberikan dari RS Tapak Tuan.Riwayat Kebiasaan Sosial : Pasien sebelumnya bekerja sebagai supir, namun sudah 2 tahun tidak bekerja karena sakit-sakitan. Riwayat merokok (+) sejak usia 17 tahun sebanyak 1 bungkus sehariC. PEMERIKSAAN TANDA VITALKeadaan umum:sakit sedangKesadaran:compos mentisTekanan darah:110/70 mmHgFrekuensi nadi: 96 kali/menit, regular, kuat angkat, isi cukupFrekuensi nafas:22 kali/menit, regular.Suhu: 36,5oC di axillaBerat badan : 52 kg

D. PEMERIKSAAN FISIK Kulit: sawo matang, ikterik (-), sianosis (-), edema (-) Kepala: rambut hitam, distribusi normal, sukar dicabut Wajah: simetris, edema (-), deformitas (-) Mata:konjungtiva palpebra inferior pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), sekret (-/-), refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+), pupil isokor 3 mm/3 mm. Telinga: kesan normotia, sekret (-/-) Hidung : sekret (-/-), cavum nasi hiperemis (-), napas cuping hidung (-) Mulut:mukosa kering (+), sianosis (-), tremor (-), faring hiperemis (-), tonsil hiperemis (tidak diperiksa). Leher:retraksi suprasternal (+), pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-).

Thoraks anterior InspeksiStatis: asimetris, dinding dada kanan cekung, bentuk normochestDinamis:asimetris, dinding dada kanan tertinggal, pernafasan abdominotorakal, retraksi interkostal (-/-), pemasangan WSD (+) di dada kanan.Palpasi :fremitus vocal kanan menurun, fremitus taktil kanan menurun, nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-)Perkusi:sisi kiri sonor, sisi kanan redupAuskultasi:vesikuler melemah pada paru kanan, rhonki (-/-), wheezing (-/-) Thoraks posteriorInspeksiStatis: simetrisDinamis:simetris, jejas (-)Palpasi :fremitus vocal kanan menurun, fremitus taktil kanan menurun, nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-)Perkusi:sisi kiri sonor, sisi kanan redupAuskultasi:vesikuler melemah pada paru kanan, rhonki (-/-), wheezing (-/-) JantungInspeksi: Iktus kordis tidak terlihatPalpasi: Iktus kordis teraba, thrill (-)Perkusi: Batas-batas jantungAtas: Sela iga II linea mid clavicula sinistraKiri: dua jari medial linea mid-clavicula sinistraKanan: ICS IV linea parasternal dextraAuskultasi: BJ I > BJ II , reguler (+), bising (-) AbdomenInspeksi: simetris, distensi (-), vena kolateral (+) Palpasi: organomegali (-), nyeri tekan (-), defans muskular (-)Perkusi: timpani, shifting dullness (-), undulasi (-)Auskultasi: peristaltik kesan normal Ekstremitas:sianosis (-), clubbing finger (-), edema ekstremitas inferior (-/-)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan LaboratoriumTabel 3.1 Pemeriksaan Laboratorium: Tanggal 8-05-2015Pemeriksaan LaboratoriumHasilNilai Normal

Darah Rutin

Hb8,1 gr/dl12-15 gr/dl

Ht24 %37-47 %

Leukosit25.400 /mm3 4.500-10.500/mm3

Eritrosit2,9 x 106 /L4,2-5,4 jt/ L

Trombosit304.000 / mm3150.000-450.000/mm3

Hitung Jenis

Eosinofil 00-6

Basofil 00-2

Netrofil batang00-1

Netrofil segmen87 50-70

Limfosit 7 20-40

Monosit 132-8

Faal homeostatis

Waktu perdarahan31-7

Waktu pembekuan85-15

Elektrolit

Natrium 122 mmol/L135-145 mmol/L

Kalium 4,2 mmol/L 3,5-4,5 mmol/L

Klorida 86 mmol/L90-110 mmol/L

Diabetes

Gula Darah Sewaktu113 mg/dl