UBAIDILLAH 04171076 PERDARAHAN DALAM KEHAMILAN PEMBIMBING : Dr. H. Marwan I, Sp.OG KEPANITERAAN KLINIK SENIOR UNIVERSITAS ABULYATAMA ACEH BAGIAN/SMF ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RSUD Dr. R.M DJOELHAM BINJAI 2010KATA PENGANTAR Dengan mengucapkan syukur kepada Allah SWT dan dengan rasa lega, pada akhirnya r eferat ini dapat selesai pada waktunya sebagai salah satu syarat yang harus dipe nuhi dalam mengikuti kegiatan Kepaniteraan Klinik Senior di SMF Ilmu Kebidanan d an Kandungan di RSUD. Dr. RM. Djoelham Binjai Referat ini menyajikan perdarahan selama kehamilan yang sering kita jumpai di klinis. Di sini diuraikan secara sin gkat gambaran Perdarahan Dalam Kehamilan. Pada kesempatan ini juga kami mengucapka n terima kasih kepada dokter pembimbing yaitu, Dr. H. Marwan I, Sp.OG atas bimbi ngan dan arahannya selama mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di SMF Ilmu Kebid anan dan Kandungan di RSUD Dr. RM. Djoelham Binjai serta dalam penyusunan refera t ini. Kami menyadari sepenuhnya bahwa referat ini memiliki banyak kekurangan ba ik dari kelengkapan teori maupun penuturan bahasa, karena itu kami mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk perbaikan di masa mendatang. Harapan kami semoga refarat ini dapat memberi manfaat bagi kita semua. Amin. Binjai, 20 Desember 2010 Penyusun iDAFTAR ISI Hal KATA PENGANTAR.............................................................. .................... DAFTAR ISI................................................. ................................................ BAB I PENDAHULUAN.............. .............................................................. BAB II PEMBAHASAN .............................................................................. 1 . PERDARAHAN PADA HAMIL MUDA........................................ A. ABORTUS. ................................................................................ . B. MOLAHIDATIDOSA............................................................. ... C. KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU................................. 2. PERDARAHA N PADA HAMIL TUA (ANTE PARTUM)............ A. PLASENTA PREVIA................... .............................................. B. SOLUSIO PLASENTA.............. ................................................ C. INSERSIO VELAMENTOSA (VASA P REVIA)...................... D. RUPTURA SINUS MARGINALIS........................ ................... E. PLASENTA SIRKUMVALATA.................................... ........... BAB III KESIMPULAN.................................................. ............................. DAFTAR PUSTAKA.................................... ............................................... i ii 1 3 3 3 22 31 39 41 54 64 6 6 67 69 71 iiReferat Perdarahan Dalam Kehamilan BAB I PENDAHULUAN Salah satu masalah penting dalam bidang obstetri dan ginekologi adalah masalah p erdarahan. Walaupun angka kematian maternal telah menurun secara dramatis dengan adanya pemeriksaan-pemeriksaan dan perawatan kehamilan dan persalinan di rumah sakit dan adanya fasilitas transfusi darah, namun kematian ibu akibat perdarahan masih tetap merupakan faktor utama dalam kematian maternal. Perdarahan dalam bidang obstetri hampir selalu berakibat fatal bagi ibu maupun j anin, terutama jika tindakan pertolongan terlambat dilakukan, atau jika komponen nya tidak dapat segera digunakan. Oleh karena itu, tersedianya sarana dan perawa tan sarana yang memungkinkan penggunaan darah dengan segera, merupakan kebutuhan mutlak untuk pelayanan obstetri yang layak. Perdarahan obstetri dapat terjadi setiap saat, baik selama kehamilan, persalinan , maupun masa nifas. Oleh karena itu, setiap perdarahan yang terjadi dalam masa kehamilan, persalinan dan nifas harus dianggap sebagai suatu keadaan akut dan se rius, karena dapat membahayakan ibu dan janin. Setiap wanita hamil, dan nifas ya ng mengalami perdarahan, harus segera dirawat dan ditentukan penyebabnya, untuk selanjutnya dapat diberi pertolongan dengan tepat. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 1Referat Perdarahan Dalam Kehamilan Terdapat klasifikasi perdarahan berdasarkan u mur kehamilan: 1. PERDARAHAN PADA HAMIL MUDA a) Abortus Abortus adalah pengeluar an hasil konsepsi sebelum janin mampu hidup luar kandungan. b) Molahidatidosa Mo lahidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh vili korialisnya me ngalami perubahan hidrofik. c) Kehamilan Ektopik Terganggu (KET) 2. PERDARAHAN PADA HAMIL TUA (ANTEPARTUM) a) Plasenta Previa Plasenta previa ada lah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim, sehingga dap at menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum (OUI). b) Solusio Plasen ta Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya normal te rlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir. Biasanya terhitung sejak kehamila n 28 minggu. c) Insersio Velamentosa (vasa previa) d) Ruptura Sinus Marginalis ( Solusio Plasenta Ringan) e) Plasenta Sirkumvalata KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 2Referat Perdarahan Dalam Kehamilan BAB II PEMBAHASAN 1. PERDARAHAN PADA HAMIL MUDA A. ABORTUS Ada beberapa faktor yang merupakan predisposisi terjadinya abortus, misalnya fak tor paritas dan ibu, mempunyai pengaruh besar. Risiko abortus semakin dengan ber tambahnya paritas dan semakin bertambahnya usia ibu dan ayah. Riwayat abortus pa da penderita abortus nampaknya juga merupakan predisposisi terjadinya abortus be rulang. Kemungkinan terjadinya abortus berulang pada seorang wanita yang mengala mi abortus tiga kali atau lebih adalah 83,6 %. Selain beberapa faktor diatas, pe nyakit ibu seperti pneumonia, typhus abdominalis, pielonefritis, malaria dan lai n-lain dapat menyebabkan abortus. Begitu pula dengan penyakit-penyakit infeksi l ain juga memperbesar peluang terjadinya abortus. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 3Referat Perdarahan Dalam Kehamilan (1) Defenisi Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin mampu hidup luar kandungan. Batasan abortus adalah umur kehamilan kurang dari 20 minggu dan berat janin kurang dari 500 gram. Sedang men urut WHO /FIGO adalah jika kehamilan kurang dari 22 minggu, bila berat janin tid ak diketahui. Di Indonesia umumnya batasan untuk abortus adalah sesuai dengan de finisi Greenhill yaitu jika umur kehamilan kurang dari 20 minggu dan berat janin kurang dari 500 gram. Abortus spontan dibagi menjadi abortus awal dan abortus y ang terlambat. Abortus awal terjadi sebelum usia kehamilan mencapai 12 minggu. A bortus yang terlambat terjadi pada usia kehamilan 12 sampai 20 minggu. (2) Etiologi Abortus dapat terjadi karena beberapa sebab, yaitu: Kelainan pertum buhan hasil konsepsi, biasa menyebabkan abortus pada kehamilan sebelum usia 8 mi nggu. Faktor yang menyebabkan kelainan ini adalah: Kelainan kromosom, terutama t risomi autosom dan monosom X. Lingkungan sekitar tempat implantasi kurang sempur na. Pengaruh teratogen akibat radiasi, virus, obat-obatan, tembakau, dan alkohol. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 4Referat Perdarahan Dalam Kehamilan Kelainan pada plasenta, misalnya endarteritis vili korialis karena hipertensi menahun. Faktor maternal, seperti pneumonia, ti fus, anemia berat, keracunan, dan toxoplasmosis. Kelainan traktus genitalia, sep erti inkompetensi serviks (untuk abortus pada trisemester kedua), retroversi ute ri, mioma uteri, dan kelainan bawaan uterus. (3) Patogenesis Pada awal abortus terjadilah perdarahan dalam desidua basalis ke mudian diikuti oleh nekrosis jaringan di sekitarnya. Hal tersebut menyebabkan ha sil konsepsi terlepas sebagian atau seluruhnya, sehingga merupakan benda asing d alam uterus. Keadaan ini menyebabkan uterus berkontraksi untuk mengeluarkan isin ya. Pada kehamilan kurang dari 8 minggu hasil konsepsi itu biasanya dikeluarkan seluruhnya karena villi koriales belum menembus desidua secara mendalam. Pada ke hamilan antara 8 sampai 14 minggu villi koriales menembus desidua lebih dalam, s ehingga umumnya plasenta tidak dilepaskan sempurna yang dapat menyebabkan banyak perdarahan. Pada kehamilan 14 minggu keatas umumnya dikeluarkan setelah ketuban pecah ialah janin, disusul beberapa waktu kemudian plasenta. Hasil konsepsi kel uar dalam berbagai bentuk, seperti kantong kosong amnion atau benda kecil yang t idak jelas bentuknya (blighted ovum), janin lahir mati, janin masih hidup, mola kruenta, fetus kompresus, maserasi, atau fetus papiraseus. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 5Referat Perdarahan Dalam Kehamilan (4) Klasifikasi Abortus dapat dibagi atas dua golongan: a. Abortus Spontan Abortus spontan adalah abortus yang terjadi dengan tidak didahului faktor-faktor mekanis ataupun medisinalis, semata-mata disebabk an oleh faktor-faktor alamiah. b. Abortus Provakatus (induced abortion) Abortus provokatus adalah abortus yang disengaja, baik dengan memakai obat-obatan maupun alat-alat. Abortus ini terbagi lagi menjadi: Abortus Medisinalis (abortus thera peutica) Abortus medisinalis adalah abortus karena tindakan kita sendiri, dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan, dapat membahayakan jiwa ibu (berdasarkan indikasi medis). Biasanya perlu mendapat pers etujuan 2 sampai 3 tim dokter ahli. Abortus Kriminalis Abortus kriminalis adalah abortus yang terjadi oleh karena tindakan-tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 6Referat Perdarahan Dalam Kehamilan Berdasarkan gambaran klinis, abortus dibedaka n menjadi 6 golongan, yaitu: a. Abortus Immimens (keguguran membakat) Abortus im minens ialah peristiwa terjadinya perdarahan dari uterus pada kehamilan sebelum 20 minggu, sedang hasil konsepsi masih dalam uterus tanpa adanya dilatasi servik s. Diagnosis abortus imminens diduga bila perdarahan berasal dari intrauteri mun cul selama pertengahan pertama kehamilan, dengan atau tanpa kolik uterus, tanpa pengeluaran hasil konsepsi dan tanpa dilatasi serviks. Menurut Taber (1994), umu mnya kira-kira 50 % wanita dengan gejala abortus imminens kehilangan kehamilanny a, persentase kecil lahir prematur dan lainnya berlanjut ke kelahiran cukup bula n. Gambar: Abortus Iminens KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 7Referat Perdarahan Dalam Kehamilan b. Abortus Insipiens (keguguran sedang berlan gsung) Abortus insipiens ialah peristiwa perdarahan uterus pada kehamilan kurang dari 20 minggu dengan adanya dilatasi serviks yang meningkat, tetapi hasil kons epsi masih dalam uterus. Dalam hal ini rasa mules menjadi lebih sering dan kuat, perdarahan bertambah. Ciri : perdarahan pervaginam, dengan kontraksi makin lama makin kuat dan sering, serviks terbuka. Gambar: Abortus Insipiens c. Abortus Inkompletus (keguguran bersisa) Abortus inkompletus adalah pengeluaran s ebagian hasil konsepsi pada kehamilan sebelum 20 minggu dengan masih ada sisa tertinggal dalam uterus. Perdarahan abortus ini dapat banyak sekali, sehingga dapat menyebabkan perdaraha n banyak dan tidak berhenti sebelum hasil konsepsi dikeluarkan. Ciri : perdaraha n yang banyak, disertai kontraksi,serviks terbuka, sebagian jaringan keluar. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 8Referat Perdarahan Dalam Kehamilan Gambar: Abortus Inkompletus, dimana pada sebelah kanan gambar terlihat gambaran produk konsepsi yang keluar pada abortus inkompletus d. Abortus Kompletus (keguguran lengkap) Abortus kompletus terjadi dimana semua has il konsepsi sudah dikeluarkan. Pada penderita ditemukan perdarahan sedikit,ostium uteri sebagian b esar telah menutup, dan uterus sudah banyak mengecil. Ciri : perdarahan pervagin am, kontraksi uterus, ostium serviks menutup, ada keluar jaringan, tidak ada sis a dalam uterus. Gambar: Abortus Kompletus, dimana pada sebelah kanan gambar terlihat gambaran ha sil konsepsi yang keluar pada abortus kompletus. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 9Referat Perdarahan Dalam Kehamilan e. Missed Abortion Missed abortion adalah kem atian janin sebelum usia 20 minggu, tetapi janin mati itu tidak dikeluarkan sela ma 8 minggu atau lebih. Setelah retensi yang lama dari hasil konsepsi yang mati, dapat terjadi kelainan pembekuan darah yang serius, khususnya bila kehamilan te lah mencapai trimester kedua sebelum janin mati. Gambar: Missed Abortion f. Abortus Habitualis (keguguran berulang) Definisi abortus spontan yang berkali-ka li (habitualis) telah dibuat berdasarkan berbagai kriteria jumlah dan urutannya, tapi definisi yang paling mu ngkin diterima saat ini adalah abortus spontan yang terjadi berturut-turut tiga kali atau lebih. Menurut Hertig abortus spontan terjadi dalam 10 % dari kehamila n dan abortus habitualis 3,6 9,8 % dari abortus spontan. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 10Referat Perdarahan Dalam Kehamilan Etiologi : Kelainan ovum atau spermatozoa, di mana bila terjadi pembuahan hasilnya adalah pembuahan yang patologis. Kesalahankesalahan pada ibu, yaitu disfungsi tiroid, korpus luteum, kesalahan plasenta ya itu tidak sanggupnya plasenta menghasilkan progesteron sesudah korpus luteum atr ofis, kelainan anatomis, hipertensi dan keadaan malnutrisi. (5) Manifestasi Klinis Terlambat haid atau amenore kurang dari 20 minggu. Pada p emeriksaan fisik ; keadaan umum tampak lemah atau kesadaran menurun, tekanan dar ah normal atau menurun, dengyut nadi normal atau capt dan kecil, suhu badan norm al atau menurun. Perdarahan pervaginam, mungkin disertai keluarnya jaringan hasi l konsepsi. Rasa mulas atau keram perut di daerah atas simfisis, sering disertai nyeri pinggang akibat kontraksi uterus. Pada pemeriksaan ginekologi: Inspeksi v ulva : perdarahan pervaginam, ada/tidak jaringan hasil konsepsi, tercium atau ti dak bau busuk dari vagina. Inspekulo: perdarahan dari cavum uteri, ostium uteri terbuka atau sudah tertutup,ada/tidak jaringan keluar dari ostium, ada/tidak jar ingan berbau busuk dari ostium. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 11Referat Perdarahan Dalam Kehamilan Vaginal toucher : porsio masih terbuka atau s udah tertutup, teraba atau tidak jaringan dalam cavum uteri, besar uterus sesuai atau lebih kecil dari usia kehamilan, tidak nyeri saat portio digoyang, tidak n yeri pada perabaan adneksa, cavum douglasi tidak menonjol dan tidak nyeri. (6) Pemeriksaan Penunjang Diagnostik a. Laboratorium Darah Lengkap Kadar haemogl obih rendah akibat anemia haemorrhagik. LED dan jumlah leukosit meningkat tanpa adanya infeksi. Tes Kehamilan Penurunan atau level plasma yang rendah dari -hCG a dalah prediktif. terjadinya kehamilan abnormal (blighted ovum, abortus spontan a tau kehamilan ektopik). b. Ultrasonografi USG transvaginal dapat digunakan untuk deteksi kehamilan 4 5 minggu. Detik jantung janin terlihat pada kehamilan denga n CRL > 5 mm (usia kehamilan 5 6 minggu). Dengan melakukan dan menginterpretasi secara cermat, pemeriksaan USG dapat digunakan untuk menentukan apakah kehamilan viabel atau no n-viabel. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 12Referat Perdarahan Dalam Kehamilan Pada abortus imimnen, mungkin terlihat adanya kantung kehamilan (gestational sac GS) dan embrio yang normal. Prognosis buruk bila dijumpai adanya : Kantung kehamilan yang besar dengan dinding tidak beratur an dan tidak adanya kutub janin. Perdarahan retrochorionic yang luas ( > 25% uku ran kantung kehamilan). Frekuensi DJJ yang perlahan ( < 85 dpm ). Pada abortus i nkompletus, kantung kehamilan umumnya pipih dan iregular serta terlihat adanya j aringan plasenta sebagai masa yang echogenik dalam cavum uteri. Pada abortus kom pletus, endometrium nampak saling mendekat tanpa visualisasi adanya hasil konsep si. Pada missed abortion, terlihat adanya embrio atau janin tanpa ada detik jant ung janin. Pada blighted ovum, terlihat adanya kantung kehamilan abnormal tanpa yolk sac atau embrio. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 13Referat Perdarahan Dalam Kehamilan Kehamilan intrauterine 8 minggu. Terlihat gambaran embrio (E) dan yolk sac (YS) Blighted ovum Kantung gestasi (Gestational Sac ) yang kosong KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 14Referat Perdarahan Dalam Kehamilan Kematian embrio pada kehamilan 8 minggu Terlihat dinding kantung kehamilan (GS) yang iregular dan Yolk sac yang mengempis Uterus yang kosong ( U ) dengan masa adneksa (A) yang diduga adalah kehamilan ek topik. hCG saat ini > 100 mIU KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 15Referat Perdarahan Dalam Kehamilan (7) Komplikasi Komplikasi yang berbahaya pada abortus ialah perdarahan, perforasi, infeksi, dan syok. a. Perdarahan Perdaraha n dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa hasil konsepsi dan jika perlu pemberian tranfusi darah. Kematian karena perdarahan dapat terjadi apabil a pertolongan tidak diberikan pada waktunya. b. Perforasi Perforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi hiporetrofleksi. Jika te rjadi peristiwa ini, penderita perlu diamat-amati dengan teliti. Jika ada tanda bahaya, perlu segera dilakukan laparatomi, dan tergantung dari luar dan bentuk p erforasi, penjahitan luka perforasi atau histerektomi. Perforasi uterus pada abo rtus yang dikerjakan oleh orang awam menimbulkan persoalan gawat karena perlukaa n uterus biasanya luas, mungkin juga terjadi perlukaan pada kandung kemih atau u sus. Dengan adanya dugaan atau kepastian terjadinya perforasi, laparatomi harus segera dilakukan untuk menentukan luasnya cedera, untuk selanjutnya mengambil ti ndakan-tindakan seperlunya guna mengatasi komplikasi. c. Infeksi Infeksi dalam u terus atau sekitarnya dapat terjadi pada tiap abortus, tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkompletus dan lebih sering pada abortus buatan yang dikerjakan t anpa memperhatikan asepsis dan KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 16Referat Perdarahan Dalam Kehamilan antisepsis. Apabila infeksi menyebar lebih ja uh, terjadilah peritonitis umum atau sepsis, dengan kemungkinan diikuti oleh syo k. d. Syok Syok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) dan karena infeksi berat (syok endoseptik). (8) Diagnosa Banding 95% perdarahan uterus pada kehamilan muda disebabkan oleh a bortus, namun perlu diingat diagnosa banding dari perdarahan pervaginam pada keh amilan muda yaitu : a. b. Kehamilan ektopik Perdarahan servik akibat epitel serv ik yang mengalami eversi atau erosi c. d. e. f. Polip endoservik Mola hidatidosa (jarang) Karsinoma servik uteri Pedunculated submucous myoma (9) Penatalaksanaan a. Abortus Iminens Istirahat baring agar aliran darah ke ute rus bertambah dan rangsang mekanik berkurang. Periksa denyut nadi dan suhu badan dua kali sehari. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 17Referat Perdarahan Dalam Kehamilan Tes kehamilan dan pemeriksaan USG untuk menen tukan keadaan janin. Berikan obat-obat hormonal dan antispasmodika. Berikan obat penenang dan preparat hematinik. Diet tinggi protein dan tambahan vitamin C. b. Abortus Insipiens Bila perdarahan tidak banyak tunggu terjadinya abortus spontan tanpa pertolongan selama 36 jam. Pada kehamilan < 12 minggu, berikan infus oksi tosin 10 IU dalam RL 500 ml dimulai 8 tetes/menit dan naikkan sesuai kontraksi u terus sampai terjadi abortus komplet. Bila janin sudah keluar tetapi plasenta ma sih tertinggal, lakukan pengeluaran plasenta secara manual. c. Abortus Inkomplit Bila disertai syok karena perdarahan, berikan infus cairan NaC l fisiologis atau RL dan selekas mungkin ditransfusi darah. Setelah syok teratas i, lakukan kerokan dengan kuret tajam lalu suntikkan ergometrin 0,2 mg IM. Bila janin sudah keluar tetapi plasenta masih tertinggal,lakukan pengeluaran plasenta secara manual. Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 18Referat Perdarahan Dalam Kehamilan d. Abortus Komplit Bila kondisi pasien baik, berikan ergometrin 3 x 1 tablet selama 3-5 hari. Bila pasien anemia berikan hema tinik. Berikan antibiotik untuk mencegah infeksi. Anjurkan pasien untuk diet tin ggi protein,vitamin dan mineral. e. Missed Abortion Bila kadar fibrinogen normal, segera keluarkan hasil konsepsi de ngan cunam ovum lalu dengan kuret tajam. Bila kadar fibrinogen rendah, berikan f ibrinogen kering atau segar sesaat sebelum atau ketika mengeluarkan hasil konsep si. Pada kehamilan < 12 minggu, berikan dietilstilbestrol 3x5 mg lalu infus oksi tosin 10 IU dalam RL 500 ml mulai 20 tetes/menit dan naikkan dosis sampai ada ko ntraksi uterus. f. Abortus Habitualis Pengobatan pada kelainan endomentrium pada abortus habitualis lebih besar hasilnya jika dilakukan sebelum ada konsepsi daripada sesudahnya. M erokok dihentikan. Pada serviks inkompeten terapinya adalah operatif: SHIRODKAR atau MC DONALD (cervical cerclage). dan minum alkohol sebaiknya dikurangi atau KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 19Referat Perdarahan Dalam Kehamilan (10) Kuretase Cara kuretase: a. Pasien dalam posisi litotomi. b. Suntikkan valium 10 mg dan atropin sulfat 0,25 mg IV. c. Tin dakan asepsis dan anti sepsis genitalia externa, vagina dan serviks. d. Kosongka n kandung kemih. e. Pasangkan spekulum vagina, selanjutnya serviks dipresentasik an dengan tenakulum menjepit dinding depan porsio pada jam 12. Angkat spekulum d epan dan spekulum belakang dipegang oleh seorang asisten. f. Masukkan sonde uter us dengan hati-hati untuk menentukan besar dan arah uterus. g. Keluarkan jaringa n dengan cunam abortus, dilanjutkan dengan kuret tumpul secara sistematis menuru t putaran jarum jam. Usahakan seluruh kavum uteri dikerok. h. Setelah diyakini t ak ada perdarahan, tindakan dihentikan. Awasi tanda vital 15-30 menit pasca tind akan. Gambar : kuretase KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 20Referat Perdarahan Dalam Kehamilan GAMBARAN KLINIS KEGUGURAN Keguguran Mengancam: Perdarahan sedikit Nyeri perut Tak ada pembukaan serviks Keguguran Membakat: Perdarahan banyak Nyeri perut Ada pembukaan serviks Keguguran Tak Lengkap: Perdarahan Nyeri perut Ada pembukaan serviks Darah cair b erbau dan kotor Konservatif: Istirahat Obat: vit B kompleks & sedative Pemulangan: bebas perdara han, rasa nyeri hilang, PP tes + Periksa ulang 1 minggu lagi. Tindakan Defenitif: Persiapan infuse Tranfuse darah Antibiotika Persiapan kureta ge; narkosa Observasi: kesadaran, perdarahan, infeksi, perforasi uterus, degener asi genas Kontrol ulang 1 minggu lagi Bagan: pelaksanaan abortus KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 21Referat Perdarahan Dalam Kehamilan B. MOLA HIDATIDOSA Penyakit trofoblastik gestasional (gestational trophoblastic disease) meliputi b eberapa penyakit yang prosesnya muncul atau berkembang di plasenta, diantaranya: mola parsial dan komplet/lengkap, placental site trophoblastic tumors, koriokar sinoma, dan mola invasif. Hampir semua wanita dengan penyakit trofoblastik gesta sional yang ganas (malignant gestational trophoblastic disease) dapat dicegah de ngan pemeliharaan (preservation) fungsi reproduksi. Pada referat ini hanya dibah as tentang hydatidiform moles (complete and partial). (1) Defenisi Molahidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh vili korialisnya mengalami perubahan hidrofik. Uterus dan berkembang lebih cepat dar i usia gestasi yang normal, tidak dijumpai adanya janin, kavum uteri hanya teris i oleh jaringan seperti rangkaian buah anggur. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 22Referat Perdarahan Dalam Kehamilan (2) Etiologi Penyebab mola hidatidosa tidak d iketahui, faktor-faktor yang dapat menyebabkan antara lain: a. Faktor ovum: ovum memang sudah patologik sehingga mati, tetapi terlambat dikeluarkan. b. Imunosel ektif dari trofoblast. c. Keadaan sosio ekonomi yang rendah. d. Paritas tinggi. e. Kekurangan protein f. Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas. (3) Patogenesis Mola hidatidosa dapat terbagi menjadi : a. Mola hidatidosa kompl et (klasik), jika tidak ditemukan janin. b. Mola hidatidosa inkomplet (parsial), jika disertai janin atau bagian janin. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 23Referat Perdarahan Dalam Kehamilan Gambar: kanan, molahidatidosa komplit dan kiri molahidatidosa parsial Ada beberapa teori yang diajukan untuk menerangkan patogenesis dari penyakit tro foblast : Teori missed abortion. Mudigah mati pada kehamilan 3 5 minggu karena i tu terjadi gangguan peredarah darah sehingga terjadi penimbunan cairan masenkim dari villi dan akhirnya terbentuklah gelembung-gelembung. Teori neoplasma dari P ark. Sel-sel trofoblast adalah abnormal dan memiliki fungsi yang abnormal dimana terjadi reabsorbsi cairan yang berlebihan ke dalam villi sehigga timbul gelembu ng. Studi dari Hertig lebih menegaskan lagi bahwa mola hidatidosa sematamata aki bat akumulasi cairan yang menyertai degenerasi awal atau tiak adanya embrio komp lit pada minggu ke tiga dan ke lima. Adanya sirkulasi maternal yang terus meneru s dan tidak adanya fetus menyebabkan trofoblast berproliferasi dan melakukan fun gsinya selama pembentukan cairan. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 24Referat Perdarahan Dalam Kehamilan (4) Manifestasi Klinis Aminore dan tanda tand a kehamilan. Perdarahan kadang-kadang sedikit, kadang-kadang banyak, karena perd arahan ini pasien biasanya anemis. Perbesaran uterus lebih besar dari usia keham ilan Tidak teraba adanya janin, tidak adanya balloment, tidak ada bunyi jantung anak dan tidak nampak rangka janin pada rotgen foto. Pada mola partialis, keadaa n yang jarang terjadi, dapat di ketemukan janin Hiperemisis lebih sering terjadi , lebih keras dan dan lebih lama. Pre eklampsi atau eklamsi yang terjadi sebelum kehamilan 24 minggu Gejala klinik mirip dengan kehamilan muda dan abortus immin ens, tetapi gejala mual dan muntah berat. (5) Pemeriksaan Penunjang a. Pemeriksaan Laboratorium Quantitative beta-HCG Kada r HCG lebih dari 100,000 mIU/mL mengindikasikan pertumbuhan trofoblas yang berle bihan (exuberant trophoblastic growth) dan dugaan adanya kehamilan mola haruslah disingkirkan. Kadar HCG pada kehamilan mola biasanya normal. Hitung darah lengka p dengan trombosit (complete blood cell count with platelets) KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 25Referat Perdarahan Dalam Kehamilan Anemia merupakan komplikasi medis yang umum t erjadi, sebagai perkembangan (development) dari proses koagulopati. Fungsi pembe kuan (clotting function) Tes ini dilakukan untuk menyingkirkan dugaan adanya komplikasi akibat proses perkembangan koagulopati. Tes fungsi hati (Liver functi on test) Blood urea nitrogen (BUN) dan kreatinin Thyroxin Meskipun wanita dengan kehamilan mola secara klinis biasanya euthyroid, namun kadar plasma thyroxin bi asanya naik di atas nilai normal wanita dengan kehamilan normal. Di samping itu, gejala hyperthyroidism dapat terjadi. Serum inhibin A dan activin A b. Pencitra an (Imaging Studies) Ultrasonography (USG) merupakan baku emas (criterion standa rd) untuk mengidentifikasi kehamilan mola, baik lengkap maupun parsial. Gambaran klasik mola adalah adanya pola badai salju (snowstorm pattern) yang mengindikas ikan vili korionik hidrofik. Sementara USG yang high-resolution mampu menunjukka n suatu massa intrauterine complex yang berisi banyak kista kecil (small cysts). Sekali diagnosis kehamilan mola (molar pregnancy) ditegakkan, maka suatu tindak an baseline chest radiograph seperti rontgen dada KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 26Referat Perdarahan Dalam Kehamilan haruslah dilakukan. Paru-paru merupakan tempa t metastasis (penyebaran) primer untuk tumor trofoblas ganas (malignant trophoblastic tumor). c. Penemuan Histologis (Histologic Findings) Mola lengkap (complete mole) Tidak tampak jaringan janin (fetal tissue), namun terlihat jelas proliferasi trofobla s yang berat (severe trophoblastic proliferation), hydropic villi, dan kromosom 46,XX atau 46,XY. Sebagai tambahan, mola lengkap menunjukkan overexpression dari beberapa faktor pertumbuhan (growt h factors), termasuk cmyc, faktor pertumbuhan epidermal, dan c-erb B-2. Hal itu tidak dijumpai pada plasenta normal. Mola parsial (partial mole) Terlihat jaringan janin (fetal tissue), amnion, selsel darah merah janin, vili hidrofik, dan proliferasi trofoblas. Menurut Prof. Dr. Djamhoer Martaadisoebrata, dr.SpOG(K), MSPH. (2005) gambaran k has mola hidatidosa parsial memiliki empat gambaran khas: 1) Vili korialis dari berbagai ukuran dengan degenerasi hidropik, kavitasi, dan hiperplasi trofoblas. 2) Scalloping yang berlebihan dari vili. 3) Inklusi stroma trofoblas yang menonj ol. 4) Ditemukan jaringan embrionik atau janin. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 27Referat Perdarahan Dalam Kehamilan (6) Diagnosa a. Anamnesis Perdarahan pervagin am / gambaran NOK, gejala toksemia pada trimester I dan II, hipermisis gravidaru m, gejala tirotoksikosis dan gejala emboli paru. b. Pemeriksaan fisik Uterus leb ih besar dari usia kehamilan, kista lotein balotemen negatif denyut jantung jani n negatif. c. Pemeriksaan penunjang (7) Diagnosa Banding Kehamilan dengan mioma, abortus, hidramnion dan gemeli. (8) Komplikasi a. Perforasi uterus saat melakukan tindakan kuretase (suction cur ettage) terkadang terjadi karena uterus luas dan lembek (boggy). Jika terjadi pe rforasi, harus segera diambil tindakan dengan bantuan laparoskop. b. Perdarahan (hemorrhage) merupakan komplikasi yang sering terjadi saat pengangkatan (evacuat ion) mola. Oleh karena itu, oksitosin intravena harus diberikan sebelum evakuasi mola. Methergine dan atau Hemabate juga harus tersedia. Selain itu, darah yang sesuai dan cocok dengan pasien juga harus tersedia. c. Penyakit trofoblas ganas (malignant trophoblastic disease) berkembang pada 20% kehamilan mola. Oleh karena itu, quantitative KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 28Referat Perdarahan Dalam Kehamilan HCG sebaiknya dimonitor terus-menerus selama satu tahun setelah evakuasi (postevacuation) mola sampai hasilnya negatif. d. Pe mbebasan faktor-faktor pembekuan darah oleh jaringan mola memiliki aktivitas fib rinolisis. Oleh karena itu, semua pasien harus diskrining untuk disseminated int ravascular coagulopathy (DIC). e. Emboli trofoblas dipercaya menyebabkan acute r espiratory insufficiency. Faktor risiko terbesar adalah ukuran uterus yang lebih besar diba ndingkan usia kehamilan (gestational age) 16 minggu. Kondisi ini dapat menyebabk an kematian. (9) Penatalaksanaan a. Perbaiki keadaan umum. b. Keluarkan jaringan mola dengan vakum kuretas dilanjutkan dengan kuret tajam. Lakukan kuretas bila tinggi fundus uterus lebih dari 20 minggu sesudah hari ketujuh. c. Untuk memperbaiki kontraks i, sebumnya berikan uterotonik (20-40 unit oksitosin dalam 250 cc/50 unit oksito sin dalam 500 ml NaCl 0,9%) bila tidak dilakukan vakum kuretase, dapat diambil t indakan histeroktomi. d. Histeroktomi perlu dipertimbangkan pada wanita yang tel ah cukup umur dan cukup anak. Batasan yang dipakai ialah umur 35 tahun dengan an ak hidup tiga . KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 29Referat Perdarahan Dalam Kehamilan e. Terapi proflaksis dengan sitostatik metrot eksat atau aktinomisin D pada kasus dengan resiko keganasan tinggi seperti umur tua dan paritas tinggi. f. Pemeriksaan ginekologi, radiologi dan kadar Beta HCG lanjutan untuk deteksi dini keganasan. Terjadinya proses keganasan bisa berlangs ung antara 7 hari sampai 3 tahun pasca mola. Yang paling banyak dalam 6 bulan pe rtama, pemeriksaan kadar Beta HCG tiap minggu sampai kadar menjadi negatif selam a 3 minggu lalu tiap bulan selama 6 bulan pemeriksaan foto toraks tiap bulan sam pai kadar Beta HCG negatif. (10) Prognosa a. Kematian akibat perdarahan, infeksi, eklampsia, penyakit jantun g atau krisis tiroid. Dinegara berkembang 2,2 % dan 5,7%. b. Proses keganasan be rlangsung antara 7 hari sampai 3 tahun pasca mola, yang paling banyak 6 bulan pe rtama. c. Bisa melahirkan normal setelah th/mola KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 30Referat Perdarahan Dalam Kehamilan C. KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGGU (KET) Kehamilan ektopik merupakan kehamilan yang berbahaya bagi seorang wanita yang da pat menyebabkan kondisi yang gawat bagi wanita tersebut. Keadaan gawat ini dapat menyebabkan suatu kehamilan ektopik terganggu. Kehamilan ektopik terganggu meru pakan peristiwa yang sering dihadapi oleh setiap dokter, dengan gambaran klinik yang sangat beragam. Hal yang perlu diingat adalah bahwa pada setiap wanita dala m masa reproduksi dengan gangguan atau keterlambatan haid yang disertai dengan n yeri perut bagian bawah dapat mengalami kehamilan ektopik terganggu. Berbagai ma cam kesulitan dalam proses kehamilan dapat dialami para wanita yang telah menika h. Namun, dengan proses pengobatan yang dilakukan oleh dokter saat ini bisa memi nimalisir berbagai macam penyakit tersebut. Kehamilan ektopik diartikan sebagai kehamilan di luar rongga rahim atau kehamilan di dalam rahim yang bukan pada tem pat seharusnya, juga dimasukkan dalam kriteria kehamilan ektopik, misalnya keham ilan yang terjadi pada cornu uteri. Jika dibiarkan, kehamilan ektopik dapat meny ebabkan berbagai komplikasi yang dapat berakhir dengan kematian. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 31Referat Perdarahan Dalam Kehamilan Istilah kehamilan ektopik lebih tepat daripad a istilah ekstrauterin yang sekarang masih banyak dipakai. Diantara kehamilan-ke hamilan ektopik, yang terbanyak terjadi di daerah tuba, khususnya di ampulla dan isthmus. Pada kasus yang jarang, kehamilan ektopik disebabkan oleh terjadinya p erpindahan sel telur dari indung telur sisi yang satu, masuk ke saluran telur si si seberangnya. (1) Defenisi Istilah ektopik berasal dari bahasa Inggris, ectopic, dengan akar k ata dari bahasa Yunani, topos yang berarti tempat. Jadi istilah ektopik dapat di artikan berada di luar tempat yang semestinya. Apabila pada kehamilan ektopik terj adi abortus atau pecah, dalam hal ini dapat berbahaya bagi wanita hamil tersebut maka kehamilan ini disebut kehamilan ektopik terganggu. (2) Insiden Sebagian besar wanita yang mengalami kehamilan ektopik berumur antar a 20 40 tahun dengan umur rata-rata 30 tahun. Namun, frekuensi kehamilan ektopik yang sebenarnya sukar ditentukan. Gejala kehamilan ektopik terganggu yang dini tidak selalu jelas. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 32Referat Perdarahan Dalam Kehamilan (3) Etiologi Kehamilan ektopik terjadi karena hambatan pada perjalanan sel telur dari indung telur (ovarium) ke rahim (uterus ). Dari beberapa studi faktor resiko yang diperkirakan sebagai penyebabnya adala h: a. Infeksi saluran telur (salpingitis), dapat menimbulkan gangguan pada motil itas saluran telur. b. Riwayat operasi tuba. c. Cacat bawaan pada tuba, seperti tuba sangat panjang. d. Kehamilan ektopik sebelumnya. e. Aborsi tuba dan pemakai an IUD. f. Kelainan zigot, yaitu kelainan kromosom. g. Bekas radang pada tuba; d isini radang menyebabkan perubahanperubahan pada endosalping, sehingga walaupun fertilisasi dapat terjadi, gerakan ovum ke uterus terlambat. h. Operasi plastik pada tuba. i. Abortus buatan. (4) Patofisiologi Prinsip patofisiologi yakni terdapat gangguan mekanik terhadap ovum yang telah dibuahi dalam perjalanannya menuju kavum uteri. Pada suatu saat kebutuhan embrio dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari v askularisasi tuba itu. Ada beberapa kemungkinan akibat dari hal ini: a. Kemungki nan tubal abortion, lepas dan keluarnya darah dan jaringan ke ujung distal (fimbri a) dan ke rongga abdomen. Abortus KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 33Referat Perdarahan Dalam Kehamilan tuba biasanya terjadi pada kehamilan ampulla, darah yang keluar dan kemudian masuk ke rongga peritoneum biasanya tidak begitu banyak karena dibatasi oleh tekanan dari dinding tuba. b. Kemungkinan ruptur di nding tuba ke dalam rongga peritoneum, sebagai akibat dari distensi berlebihan t uba. c. Faktor abortus ke dalam lumen tuba. Ruptur dinding tuba sering terjadi b ila ovum berimplantasi pada ismus dan biasanya pada kehamilan muda. Ruptur dapat terjadi secara spontan atau karena trauma koitus dan pemeriksaan vaginal. Dalam hal ini akan terjadi perdarahan dalam rongga perut, kadang-kadang sedikit hingg a banyak, sampai menimbulkan syok dan kematian. (5) Manifestasi Klinis Gejala dan tanda kehamilan ektopik terganggu sangat berbe da-beda; dari perdarahan yang banyak yang tiba-tiba dalam rongga perut sampai te rdapatnya gejala yang tidak jelas sehingga sukar membuat diagnosanya. Gejala dan tanda tergantung pada lamanya kehamilan ektopik terganggu, abortus atau ruptur tuba, tuanya kehamilan, derajat perdarahan yang terjadi dan keadaan umum penderi ta sebelum hamil. Perdarahan pervaginam merupakan tanda penting kedua pada keham ilan ektopik terganggu. Hal ini menunjukkan kematian janin. Kehamilan ektopik te rganggu sangat bervariasi, dari yang klasik dengan gejala perdarahan mendadak da lam rongga perut dan ditandai oleh abdomen akut sampai gejala-gejala yang samarsamar sehingga sulit untuk membuat diagnosanya. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 34Referat Perdarahan Dalam Kehamilan (6) Diagnosis Walaupun diagnosanya agak sulit dilakukan, namun beberapa cara ditegakkan, antara lain dengan melihat: a. Anamn esis dan Gejala Klinis Riwayat terlambat haid, gejala dan tanda kehamilan muda, dapat ada atau tidak ada perdarahan per vaginam, ada nyeri perut kanan / kiri ba wah. Berat atau ringannya nyeri tergantung pada banyaknya darah yang terkumpul d alam peritoneum. b. Pemeriksaaan Fisik Didapatkan rahim yang juga membesar, adan ya tumor di daerah adneksa. Adanya tanda-tanda syok hipovolemik, yaitu hipotensi , pucat dan ekstremitas dingin, adanya tanda-tanda abdomen akut, yaitu perut teg ang bagian bawah, nyeri tekan dan nyeri lepas dinding abdomen. Pemeriksaan ginek ologis Pemeriksaan dalam: seviks teraba lunak, nyeri tekan, nyeri pada uteris ka nan dan kiri. c. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : Hb, Leukosit, urine B-hCG (+). Hemoglobin menurun setelah 24 jam dan jumlah sel darah merah dapat meningka t. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 35Referat Perdarahan Dalam Kehamilan d. Kuldosentesis Suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum Douglas ada darah. e. Laparatomi Diagnosa pasti h anya bisa ditegakkan dengan laparatomi. f. USG: berguna pada 5 10% kasus bila di temukan kantong gestasi di luar uterus. (7) Diagnosa Banding Hati-hati dengan diagnosis banding, misalnya appendisitis p ada usia kehamilan muda : mungkin ada tanda kehamilan, mungkin juga ada tanda ak ut abdomen sebaliknya kehamilan ektopik terganggu belum tentu pula disertai geja la pendarahan. (8) Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi yaitu: a. Pada pengobatan konservat if, yaitu bila kehamilan ektopik terganggu telah lama berlangsung (4-6 minggu), terjadi perdarahan ulang, Ini merupakan indikasi operasi. b. Infeksi. c. Sterili tas. d. Pecahnya tuba falopii. e. Komplikasi juga tergantung dari lokasi tumbuh berkembangnya embrio. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 36Referat Perdarahan Dalam Kehamilan (9) Penanganan Penanganan kehamilan ektopik p ada umumnya adalah laparotomi. Pada laparotomi perdarahan selekas mungkin dihent ikan dengan menjepit bagian dari adneksa yang menjadi sumber perdarahan. Keadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah dalam rongga perut sebanyak mungkin d ikeluarkan. Dalam tindakan demikian, beberapa hal yang harus dipertimbangkan yaitu : kondisi penderita pada saat itu, keinginan penderita aka n fungsi reproduksinya, lokasi kehamilan ektopik. Hasil ini menentukan apakah pe rlu dilakukan salpingektomi (pemotongan bagian tuba yang terganggu) pada kehamil an tuba. Dilakukan pemantauan terhadap kadar HCG (kuantitatif). Peninggian kadar HCG yang berlangsung terus menandakan masih adanya jaringan ektopik yang belum terangkat. Penanganan pada kehamilan ektopik dapat pula dengan transfusi, infus, oksigen, atau kalau dicurigai ada infeksi diberikan juga antibiotika dan antiin flamasi. Sisa-sisa darah dikeluarkan dan dibersihkan sedapat mungkin supaya peny embuhan lebih cepat dan harus dirawat inap di rumah sakit. (10) Prognosa Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun dengan diagnosis dini dengan persediaan darah yang cukup. Hellman dkk., (1971) melapor kan 1 kematian dari 826 kasus, dan Willson dkk (1971) 1 diantara 591 kasus. Teta pi bila pertolongan terlambat, angka kematian dapat tinggi. Sjahid dan Martohoes odo (1970) mendapatkan angka kematian 2 dari 120 kasus. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 37Referat Perdarahan Dalam Kehamilan Penderita mempunyai kemungkinan yang lebih be sar untuk mengalami kehamilan ektopik kembali. Selain itu, kemungkinan untuk ham il akan menurun. Hanya 60% wanita yang pernah mengalami kehamilan ektopik tergan ggu dapat hamil lagi, walaupun angka kemandulannya akan jadi lebih tinggi. Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan berkisar antara 0 14,6%. Kemungkinan melahirkan bayi cukup bulan adalah sekitar 50%. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 38Referat Perdarahan Dalam Kehamilan 2. PERDARAHAN PADA HAMIL TUA (ANTE PARTUM) An gka kematian ibu di Indonesia masih tinggi yaitu sebesar 420 per 100.000 kelahir an hidup, rasio tersebut sangat tinggi bila dibandingkan dengan negara-negara AS EAN lainnya. Langkah utama yang paling penting untuk menurunkan angka kematian i bu adalah mengetahui penyebab utama kematian. Di Indonesia sampai saat ini ada t iga penyebab utama kematian ibu yaitu perdarahan, pre eklampsia-eklampsia, dan i nfeksi. Perdarahan sebelum, sewaktu, dan sesudah bersalin adalah kelainan yang b erbahaya dan mengancam ibu. Perdarahan pada kehamilan harus selalu dianggap seba gai kelainan yang berbahaya. Perdarahan pada kehamilan muda disebut keguguran at au abortus, sedangkan pada kehamilan tua disebut perdarahan antepartum. Batas te oritis antara kehamilan muda dan kehamilan tua ialah kehamilan 28 minggu (dengan berat janin 1000 gram), meningat kemungkinan hidup janin diluar uterus . Perdar ahan antepartum adalah perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu. Bias anya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan sebelum 28 m inggu. Frekuensi perdarahan antepartum kira-kira 3% dari seluruh persalinan. Di Rumah Sakit Tjipto Mangunkusumo (1971-1975) dilaporkan 14,3% dari seluruh persal inan; R.S. Pirngadi Medan kira-kira 10% dari seluruh persalinan, dan di Kuala Lu mpur, Malaysia (1953-1962) 3% dari seluruh persalinan. Perdarahan ante partum da pat disebabkan oleh plasenta previa, solusio plasenta, ruptura sinus marginalis, atau vasa previa. Yang paling banyak menurut KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 39Referat Perdarahan Dalam Kehamilan data RSCM jakarta tahun 1971-1975 adalah solu sio plasenta dan plasenta previa. Diagnosa secara tepat sangat membantu menyelam atkan nyawa ibu dan janin. Ultrasonografi merupakan motede pertama sebagai pemer iksaan penunjang dalam penegakkan plasenta previa. Plasenta Previa adalah suatu kesulitan kehamilan yang terjadi pada trimesters kedua dan ketiga kehamilan. Dap at mengakibatkan kematian bagi ibu dan janin. Ini adalah salah satu penyebab pen darahan vaginal yang paling banyak pada trimester kedua dan ketiga. Plasenta Pre via biasanya digambarkan sebagai implantation dari plasenta di dekat ostium inte rna uteri (didekat cervix uteri). Di AS plasenta previa ditemukan kira-kira 5 da ri 1.000 persalinan dan mempunyai tingkat kematian 0.03%. Data terbaru merekam d ari 1989-1997 plasenta previa tercatat didapat pada 2,8 kelahiran dari 1000 kela hiran hidup. Di Indonesia, RSCM Jakarta mencatat plasenta previa terjadi pada ki ra-kira 1 diantara 200 persalinan. Antara tahun 1971-1975 terjadi 37 kasus plase nta previa diantara 4781 persalinan yang terdaftar, atau kira-kira 1 dari 125 pe rsalinan. Angka kematian maternal karena plasenta previa berkisar 0,03%. Bayi ya ng lahir dengan plasenta previa cenderuing memiliki berat badan yang rendah diba ndingkan bayi yang lahir tanpa plasenta previa. Resiko kematian neonatal juga ti nggi pada bayi dengan plasenta previa, dibandingkan dengan bayi tanpa plasenta p revia. Solusio plasenta digambarkan sebagai separasi prematur dari plasenta dari dinding uterus. Pasien dengan solusio plasenta secara khas memiliki gejala deng an pendarahan, kontraksi uteri, dan fetal distres. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 40Referat Perdarahan Dalam Kehamilan Di AS frekwensi solusio plasenta kira-kira 1% , dan solusio plasenta yang mengakibatkan kematian didapatkan sebanyak 0.12% dar i jumlah kehamilan (1:830). Secara keseluruhan tingkat kematian janin pada solus io plasenta adalah 2040%, tergantung pada tingkat lepasnya plasenta. Nilai ini s emakin tinggi tinggi pada pasien dengan riwayat merokok. Sekarang ini, solusio p lasenta adalah bertanggung jawab untuk kira-kira 6% kematian maternal. Resiko so lusio plasenta meningkatkan pada pasien dengan umur dibawah 20 tahun dan diatas 35 tahun. A. PLASENTA PREVIA (1) Defenisi Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim, sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri i nternum (OUI). Plasenta previa adalah plasenta yang ada di depan jalan lahir. (p rae = di depan, vias = jalan), jadi yang di maksud adalah plasenta implantasinya tidak normal sehingga menutupi seluruh atau sebahagian jalan lahir (Ostium Uter i Internium). KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 41Referat Perdarahan Dalam Kehamilan (2) Etiologi Angka kejadian PP meningkat deng an semakin bertambahnya usia pasien, multiparitas dan riwayat seksio sesar sebel umnya; sehingga etiologi plasenta previa diperkirakan adalah : a. Vaskularisasi daerah endometrium yang buruk atau adanya jaringan parut. b. Ukuran plasenta bes ar. c. Plasentasi abnormal (lobus succenteriata atau plasenta difusa). d. Jaring an parut. (3) Faktor Resiko a. Riwayat plasenta previa (4-8%). b. Kehamilan pertama setela h sectio caesar. c. Multiparitas (5% kejadian pada grandemultipara). d. Usia ibu tua. e. Kehamilan kembar. f. Riwayat kuretase abortus. g. Merokok. Perdarahan pada plasenta previa terjadi oleh karena : a. Separasi mekanis plasen ta dari tempat implantasinya saat pembentukan SBR atau saat terjadi dilatasi dan pendataran servik. b. Plasentitis. c. Robekan kantung darah dalam desidua basal is. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 42Referat Perdarahan Dalam Kehamilan (4) Patofisiologi Pendarahan antepartum akiba t plasenta previa terjadi sejak kehamilan 10 minggu saat segmen bawah uterus mem bentuk dari mulai melebar serta menipis, umumnya terjadi pada trismester ketiga karena segmen bawah uterus lebih banyak mengalami perubahan pelebaran segmen baw ah uterus dan pembukaan servik menyebabkan sinus uterus robek karena lepasnya pl asenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. P endarahan tidak dapat dihindarkan karena ketidak mampuan serabut otot segmen baw ah uterus untuk berkontraksi seperti pada plasenta letak normal. (5) Klasifikasi Klinis a. Plasenta previa totalis : Seluruh ostium uteri intermu m tertutup oleh plasenta. Gambar: plasenta previa totalis KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 43Referat Perdarahan Dalam Kehamilan b. Plasenta previa parsialis/lateralis Sebagi an ostium uteri intemum tertutup oleh plasenta. Gambar plasenta previa lateralis c. Plasenta previa marginalis Pinggir bawah plasenta berada tepat pada pinggir o stium uteri internum Gambar: plasenta previa marginalis KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 44Referat Perdarahan Dalam Kehamilan d. Plasenta previa letak rendah Plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus, tapi belum sampai menutupi pembukaa n jalan lahir. Pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir pemb ukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir. Gambar: berbagai jenis plasenta previa Gambar: A. Implantasi plasenta normal. B. Plasenta letak rendah C. Plasenta prev ia partialis D.Plasenta Previa totalis KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 45Referat Perdarahan Dalam Kehamilan (6) Gejala Klinis a. Gejala utama plasenta pr evia adalah perdarahan tanpa sebab, tanpa rasa nyeri dan biasanya berulang (pain less, causeless, recurrent bleeding), darahnya berwarna merah segar. b. Bagian t erdepan janin tinggi (floating), sering dijumpai kelainan letak janin. c. Perdar ahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan tidak fatal, kecuali bil a dilakukan periksa dalam sebelumnya, sehingga pasien sempat dikirim ke rumah sa kit. Tetapi perdarahan berikutnya (recurrent bleeding) biasanya lebih banyak. d. Janin biasanya masih baik. (7) Diagnosis a. Anamnesis Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 ming gu berlangsung tanpa nyeri terutama pada multigravida, banyaknya perdarahan tida k dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari pada pemeriksaan hematokrit. b. P emeriksaan luar Bagian bawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul prese ntasi kepala, biasanya kepala masih terapung di atas pintu atas panggul mengelak ke samping dan sukar didorong ke dalam pintu atas panggul. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 46Referat Perdarahan Dalam Kehamilan c. Pemeriksaan In Spekulo Pemeriksaan bertuju an untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari osteum uteri eksternum atau d ari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai. d. Penentuan Letak Plasenta Tidak Langsung Penentuan letak plasenta secara tidak langsung da pat dilakukan radiografi, radioisotope, dan ultrasonagrafi. Ultrasonagrafi penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat, tidak menimbulka n bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya dan tidak menimbulkan rasa nyeri. e. Peme riksaan Ultrasonografi Dengan pemeriksaan ini dapat ditentukan implantasi plasen ta atau jarak tepi plasenta terhadap ostium bila jarak tepi 5 cm disebut plasent a letak rendah. f. Diagnosis Plasenta Previa Secara Defenitif Dilakukan dengan P DMO yaitu melakukan perabaan secara langsung melalui pembukaan serviks pada perd arahan yang sangat banyak dan pada ibu dengan anemia berat, tidak dianjurkan dia gnosis. melakukan PDMO sebagai upaya menetukan KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 47Referat Perdarahan Dalam Kehamilan P = Plasenta ; F : Fetus USG yang menunjukkan adanya plasenta previa totalis P = plasenta ; F = janin ; A F = cairan amnion ; B = Kandung kemih ; Cx = Cervix (8) Diagnosa Banding a. Solusio Plasenta b. Plasenta Sirkumvalata KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 48Referat Perdarahan Dalam Kehamilan (9) Terapi a. Terapi Ekspektatif (mempertahan kan kehamilan) Kriteria : - Umur kehamilan kurang dari 37 minggu - Perdarahan se dikit - Belum ada tanda-tanda persalinan - Keadaan umum baik, kadar Hb 8 gr% ata u lebih. Rencana Penanganan : 1. Istirahat baring mutlak. 2. Infus D 5% dan elektrolit. 3 . Spasmolitik. tokolitik, plasentotrofik, roboransia. 4. Periksa Hb, HCT, .COT, golongan darah 5. Pemeriksaan USG. 6. Awasi perdarahan terus-menerus, tekanan da rah, nadi dan denyut jantung janin. 7. Apabila ada tanda-tanda plasenta previa t ergantung keadaan pasien ditunggu sampai kehamilan 37 minggu selanjutnya penanga nan secara aktif. b. Terapi Aktif (mengakhiri kehamilan) Kriteria: - umur kehamilan >/ = 37 minggu , BB janin >/ = 2500 gram. - Perdarahan banyak 500 cc atau lebih. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 49Referat Perdarahan Dalam Kehamilan - Ada tanda-tanda persalinan. - Keadaan umum pasien tidak baik ibu anemis Hb < 8 gr%. Untuk menentukan tindakan selanjutnya S C atau partus pervaginum, dilakukan pemeriksaan dalam kamar operasi, infusi transfusi darah te rpasang. Indikasi Seksio Sesarea : 1. Plasenta previa totalis. 2. Plasenta previ a pada primigravida. 3. Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang. 4. Anak berharga dan fetal distres. 5. Plasenta previa lateralis jika: - Pembuk aan masih kecil dan perdarahan banyak - Sebagian besar OUI ditutupi plasenta - P lasenta terletak di sebelah belakang (posterior). 6. Profause bleeding, perdarah an sangat banyak dan mengalir dengan cepat. c. Partus Per Vaginam Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis p ada multipara dan anak sudah meninggal atau prematur. 1. Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm), ketuban dipecah (amniotomi) jika hid lemah, diberikan oksitosin drips. 2. Bila perdarahan masih terus berlangsung, dilakukan SC. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 50Referat Perdarahan Dalam Kehamilan 3. Tindakan versi Braxton-Hicks dengan pember at untuk menghentikan perdarahan (kompresi atau tamponade bokong dan kepala jani n terhadap plasenta) hanya dilakukan pada keadaan darurat, anak masih kecil atau sudah mati, dan tidak ada fasilitas untuk melakukan operasi. (10) Komplikasi a. Maternal - Perdarahan - Syok - Kematian b. Fetal Prematuritas akibat plasenta previa adalah penyebab dari 60% kematian pada masa perinatal Ke matian terjadi akibat: - Asfiksia intrauterin - Perdarahan janin akibat manipula si obstetrik - Jumlah darah berhubungan langsung antara rentang waktu antara ker usakan kotiledon dan penjepitan tali pusat. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 51Referat Perdarahan Dalam Kehamilan (11) Prognosa a. Maternal Karena dahulu penan ganan relatif bersifat konservatif, maka mortalitas dan morbiditas pada ibu dan bayi tinggi, mortalis ibu mencapai 8-10% dan mortalitas janin 50-80%. Sekarang p enangan relatif bersifat operatif dini sehingga angka kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun. Kematian maternal menjadi 0,1-5% terutama disebabka n perdarahan, infeksi, emboli udara, dan trauma karena tindakan b. Fetal Mortalitas perinatal yang berhubungan dengan plasenta previa kira-kira 10% Meskipun persalinan prematur, solusio plasenta, cedera talipusat serta perda rahan yang tak terkendali tak dapat dihindari, angka mortalitas dapat sangat dit urunkan melalui perawatan obstetrik dan neonatus yang ideal. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 52Referat Perdarahan Dalam Kehamilan Penanganan Plasenta Previa Syok Tidak Syok 1. Infus cairan 2. O2 (kalau ada) Infus Cairan Rujuk ke Rumah Sakit Aterm Belum Aterm Periksa Dalam di Atas Meja Operasi Plasenta Previa Plasenta Letak Rendah 1. Konservatif 2. Rawat 3. Kortikosteroid untuk pematangan paruparu janin 4. Bil a perdarahan ulang banyak dilakukan PDMO Seksio Sesarea Partus per vaginam Bagan: Penanganan plasenta previa KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 53Referat Perdarahan Dalam Kehamilan B. SOLUSIO PLASENTA (1) Defenisi Istilah lain dari solusio plasenta adalah ablatio plasentae, abrupt io plasentae, accidental haemorrhage dan premature separation of the normally im planted placenta. Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang let aknya normal terlepas dari perlekatannya sebelum janin lahir. Biasanya terhitung sejak kehamilan 28 minggu. Definisi ini berlaku pada kehamilan dengan masa gest asi diatas 22 minggu atau berat janin di atas 500 gram. Proses solusio plasenta dimulai dengan terjadinya perdarahan dalam desidua basalis yang menyebabkan hema toma retroplsenter. Hematoma dapat semakin membesar ke arah pinggir plasenta seh ingga jika amnio khorion sampai terlepas, perdarahan akan keluar melalui ostium uteri (perdarahan keluar), sebaliknya apabila amniokhorion tidak terlepas. Perda rahan tertampung dalam uterus (perdarahan tersembunyi). KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 54Referat Perdarahan Dalam Kehamilan Terdapat 2 jenis perdarahan yang terjadi : a. Jenis perdarahan tersembunyi (concealed) : 20% b. Jenis perdarahan keluar (revealed) : 80% KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 55Referat Perdarahan Dalam Kehamilan Pada jenis tersembunyi, perdarahan terperangk ap dalam cavum uteri [hematoma retroplasenta] dan seluruh bagian plasenta dapat terlepas, komplikasi yang diakibatkan biasanya sangat berat dan 10% disertai den gan Disseminated Intravascular Coagulation. Pada jenis terbuka, darah keluar dar i ostium uteri, umumnya hanya sebagian dari plasenta yang terlepas dan komplikas i yang diakibatkan umumnya tidak berat. Kadang-kadang, plasenta tidak lepas semu a namun darah yang keluar terperangkap dibalik selaput ketuban (relativelly conc ealed). 30% perdarahan antepartum disebabkan oleh solusio plasenta. (2) Etiologi Sampai saat ini etiologi belum diketahui dengan jelas, keadaan tert entu dapat menyertai seperti umur ibu yang tua, multiparitas, penyakit hipertens i menahun, preeklamsia, trauma, pre-eklamsia, tali pusat pendek, tekanan pada ve na kava inferior dan defisiensi asam folik. (3) Patofisiologi Solusio plasenta diawali dengan terjadinya perdarahan kedalam desidua basalis. Desidua terkelupas dan tersisa sebuah lapisan tipis yang meleka t pada miometrium. Hematoma pada desidua akan menyebabkan separasi dan plasenta tertekan oleh hematoma desidua yang terjadi. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 56Referat Perdarahan Dalam Kehamilan Pada awalnya kejadian ini tak memberikan geja la apapun. Namun beberapa saat kemudian, arteri spiralis desidua pecah sehingga menyebabkan terjadinya hematoma retroplasenta yang menjadi semakin bertambah lua s. Daerah plasenta yang terkelupas menjadi semakin luas sampai mendekati tepi pl asenta. Oleh karena didalam uterus masih terdapat produk konsepsi maka uterus ta k mampu berkontraksi untuk menekan pembuluh yang pecah tersebut. Darah dapat mer embes ke pinggiran membran dan keluar dari uterus maka terjadilah perdarahan yan g keluar ( revealed hemorrhage). Perdarahan tersembunyi ( concealed hemorrhage): 1. Terjadi efusi darah dibelakan g plasenta dengan tepi yang masih utuh. 2. Plasenta dapat terlepas secara keselu ruhan sementara selaput ketuban masih menempel dengan baik pada dinding uterus. 3. Darah dapat mencapai cavum uteri bila terdapat robekan selaput ketuban. 4. Ke pala janin umumnya sangat menekan SBR sehingga darah sulit keluar. 5. Bekuan dar ah dapat masuk kedalam miometrium sehingga menyebabkan uterus couvellair. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 57Referat Perdarahan Dalam Kehamilan (4) Klasifikasi Menurut derajat lepasnya plas enta: a. Solusio Plasenta Parsialis Bila hanya sebagian saja plasenta terlepas d ari perlekatannya. b. Solusio Plasenta Totalis Bila seluruh plasenta sudah terle pas dari perlekatannya. c. Prolapsus Plasenta Plasenta turun ke bawah dan dapat teraba pada pemeriksaan dalam. Menurut klinisnya solusio plasenta terbagi atas: a. Solusio Plasenta Ringan Ruptur sinus marginalis atau terlepasnya sebagian kec il plasenta yang tidak berdarah banyak akan menyebabkan perdarahan pervaginam be rwarna kehitaman dan sedikit. Perut terasa agak sakit atau terus menerus agak te gang. Bagian janin masih mudah diraba. b. Solusio Plasenta Sedang Plasenta telah lepas lebih dari seperempat. Tanda dan gejala dapat timbul perlahan atau mendad ak dengan gejala sakit terus menerus lalu perdarahan pervaginam. Dinding uterus teraba tegang. c. Solusio Plasenta Berat Plasenta telah lepas dari dua pertiga p ermukaan. Penderita shock. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 58Referat Perdarahan Dalam Kehamilan (5) Gejala Klinis a. Perdarahan pervaginam di sertai rasa nyeri di perut yang terus menerus, wama darah merah kehitaman. b. Ut erus tegang seperti papan (uterus enbois, wooden uterus). c. Palpasi janin sulit . d. Auskultasi djj(denyut jantung janin) sering negatif. e. KU pasien lebih bur uk dari jumlah darah yang keluar. f. Sering terjadi renjatan (hipovolemik dan ne urogenik). g. Pasien kelihatan pucar, sejak, gelisah dan kesakitan. Catatan: : Pada gejala solusio plasenta ringan dengan gejala tidak menonjol, harus hati-hat i, karena anak bisa mati. (6) Diagnosis a. Gejala klinis b. Periksa dalam (VT) : ketuban menonjol walaupun tidak ada his c. Pemeriksaan USG d. Plasenta kelihatan cekung atau lebih tipis di tempat adanya hematom (diagnosa setelah plasenta lahir). (7) Diagnosis Banding a. Plasenta praevia b. Vasa Previa KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 59Referat Perdarahan Dalam Kehamilan (8) Komplikasi Komplikasi pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dan lamanya solusio plasenta berl angsung. Komplikasi yang dapat terjadi adalah : a. kelainan pembekuan darah b. o liguria c. gawat janin d. kematian e. perdarahan. Perdarahan antepartum dan intr apartum pada solusio plasenta hampir tidak dapat dicegah, kecuali dengan menyele saikan persalinan segera. Bila persalinan telah selesai, penderita belum bebas d ari bahaya perdarahan postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untuk m enghentikan perdarahan pada kala 3 dan kelainan pembekuan darah. Kontraksi uteru s yang tidak kuat itu disebabkan ekstravasasi darah diantara otot-otot miometriu m, seperti yang terjadi pada uterus couvelaire. (9) Penatalaksanaan Tergantung dari berat ringannya kasus. Pada solusio plasenta ringan dilakukan istirahat, pemberian sedatif lalu tentukan apakah gejala semak in progresif atau akan berhenti. Bila proses berhenti secara berangsur, penderit a dimobilisasi. Selama perawatan dilakukan pemeriksaan Hb, fibrinogen, hematokrit dan trombosit. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 60Referat Perdarahan Dalam Kehamilan Pada solusio plasenta sedang dan berat maka p enanganan bertujuan untuk mengatasi renjatan, memperbaiki anemia, menghentikan perdarahan dan mengosongkan uterus secepat mungkin. Penatalaksanaannya meliputi : a. Pemberian transfusi darah. b. Pemecahan ketuban (amniotomi) c. Pemberian in fus oksitosin d. Kalau perlu dilakukan seksio sesar. Bila diagnosa solusio plasenta secara klinis sudah dapat ditegakkan, berarti per darahan yang terjadi minimal 1000 cc sehingga transfusi darah harus diberikan mi nimal 1000 cc. Ketuban segera dipecahkan dengan maksud untuk mengurangi regangan dinding uterus dan untuk mempercepat persalinan diberikan infus oksitosin 5 UI dalam 500 cc dekstrose 5 %. Seksio sesar dilakukan bila : a. Persalinan tidak se lesai atau diharapkan tidak selesai dalam 6 jam. b. Perdarahan banyak. c. Pembuk aan tidak ada atau kurang 4 cm. d. Panggul sempit. e. Letak lintang. f. Pre ekla mpsia berat. g. Pelvik score kurang 5. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 61Referat Perdarahan Dalam Kehamilan (10) Prognosis Ibu Baik, kalau persalinan sud ah selesai dalam batas waktu 6 jam sejak saat mulai terjadinya keadaan patologik solusio plasenta dan pasien segera mendapat transfusi darah segar. Anak Pada so lusio plasenta berat, 100% janin mengalami kematian; pada solusio plasenta ringa n dan sedang, kematian janin tergantung pada luasnya plasenta yang terlepas, umu r kehamilan dan cepatnya pertolongan. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 62Referat Perdarahan Dalam Kehamilan Penanganan Solusio Plasenta Syok Tidak Syok 1. Infus cairan 2. O2 (bila ada) Infus Cairan Rujuk ke rumah sakit Atasi Syok Janin Hidup Janin Mati Janin Hidup Janin Mati Seksio Sesarea Seksio Sesare a Pembukaan 6 cm 1. Pecahkan ketuban 2. Infus Oksitoksin 1. Pecahkan Ketuban 2. Infus Oksitosin 3. Partum pervaginam dalam 6 jam Bila kemajuan partus tidak memuaskan dan perdarahan banyak, lakukan seksio sesar ea Bagan: Penatalaksanaan Solusio Plasenta. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 63Referat Perdarahan Dalam Kehamilan C. INSERSIO VELAMENTOSAA (VASA PREVIA) (1) Defenisi Insersio velamentosa adalah tali pusat yang tidak berinsersi pada j aringan plasenta, tetapi pada selaput janin sehingga pembuluh darah umblikus ber jalan diantara amnion dan korion menuju plasenta. Pada persalinan, pembuluh-pemb uluh darah tali pusat ini dapat turun ke bawah melalui pembukaan serviks. Hal in i dapat diraba pada pemeriksaan dalam, disebut vasa previa, yang dalam persalina n dapat menyebabkan perdarahan antepartum. Bila terjadi perdarahan banyak, maka kehamilan harus segera diakhiri. (2) Etiologi Insersi velamentosa ini biasanya terjadi pada kehamilan ganda/ geme li, karena pada kehamilan ganda sumber makanan yang ada pada plasenta akan menja di rebutan oleh janin, sehingga dengan adanya rebutan tersebut akan mempengaruhi kepenanaman tali pusat/ insersi. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 64Referat Perdarahan Dalam Kehamilan (3) Patofisiologi Pada insersio velamentosa t ali pusat yang dihubungkan dengan plasenta oleh pembuluh-pembuluh darah yang ber jalan dalam selaput janin. Kalau pembuluh darah tersebut berjalan di daerah oest ium uteri internum maka disebut vasa previa. Hal ini dapat berbahaya bagi janin karena bila ketuban pecah pada permulaan persalinan pembuluh darah dapat ikut ro bek sehingga terjadi perdarahan inpartum dan jika perdarahan banyak kehamilan ha rus segera di akhiri. (4) Tanda dan Gejala Tanda dan gejalanya belum diketahui secara pasti, perdaraha n pada insersi velamentosa ini terlihat jika telah terjadi vasa previa yaitu per darahan segera setelah ketuban pecah dan karena perdarahan ini berasal dari anak dengan cepat bunyi jantung anak menjadi buruk bsa juga menyebabkan bayi tersebu t meninggal. Satu-satunya cara mengetahui adanya insersi velamentosa ini sebelum terjadinya perdarahan adalah dengan cara USG. Jadi sebaiknya pada ibu dengan ke hamilan gemeli dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan USG, karena untuk menganti sipasi dengan segala kemungkinan penyulit yang ada, salah satunya insersio velam entosa ini. (5) Penatalaksanaan Seksio sesarea. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 65Referat Perdarahan Dalam Kehamilan D. RUPTURA SINUS MARGINALIS (1) Defenisi Rupt ura sinus marginalis (solusio plasenta ringan) adalah terlepasnya sebagian kecil plasenta yang tidak berdarah banyak, sama sekali tidak mempengaruhi keadaan ibu ataupun janinnya. (2) Gambaran Klinik Terjadi perdarahan pervaginam, warnanya akan kehitam-hitaman dan sedikit sekali. Perut mungkin terasa agak sakit, atau terus menerus adak te gang. Walaupun demikian, bagian-bagian janin masih mudah teraba. Uterus yang aga k tegang ini harus diawasi terus- menerus apakah akan menjadi lebih tegang lagi karena perdarahan yang berlangsung terus. Salah satu tanda yang menimbulkan kecu rigaan akan kemungkinan solusio plasenta ringan ialah perdarahan pervaginam yang berwarna kehitam-hitaman, yang berbeda dengan perdarahan pada plasenta previa y ang berwarna merah segar. Apabila dicurigai keadaan demikian, sebaiknya dilakuka n pemeriksaan ultrasonografi. (3) Penanganan Perdarahan antepartum yang sedikit, dengan uterus yang tidak tega ng, pertama kali harus ditangani sebagai kasus plasenta previa. Apabila kemudian ternyata kemungkinan plasenta previa dapat disingkirkan, barulah ditangani seba gai solusio plasenta. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 66Referat Perdarahan Dalam Kehamilan Apabila kehamilan kurang dari 36 minggu, dan perdarahannya kemudian berhenti, perutnya tidak menjadi sakit, dan uterusnya tid ak menjadi tegang, kiranya penderita dapat dirawat konservatif di rumah sakit de ngan observasi ketat. Apabila perdarahannya berlangsung terus, dan gejala solusi o plasenta itu bertambah jelas, atau dalam pemantauan ultrasonografik daerah sol usio plasenta bertambah luas, maka pengakhiran kehamilan tidak dapat dihindari l agi. Apabila janin hidup, dilakukan seksio sesarea; apabila janin mati ketuban s egera dipecahkan disusul dengan pemberian infus oksitosin untuk mempercepat pers alinan. E. PLASENTA SIRKUMVALATA (1) Defenisi Plasenta sirkumvalata adalah plaseta yang pada permukaan vetalis dekat pinggir terdapat cincin putih. Cincin ini menandaka n pinggir plasenta, sedangkan jeringan di sebelah luarnya terdiri dari villi yan g tumbuh kesamping dibawah desidua. (2) Etiologi Diduga bahwa corionfrondosum terlalu kecil dan untuk mncukupi kebut uhan, villi menyerbu kedalam desidua di luar permukaan frondosum, plasenta jenis ini tidak jarang terjadi. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 67Referat Perdarahan Dalam Kehamilan (3) Insiden Insidensinya lebih kurang 2-18 %. (4) Patofisiologi Menurut beberapa ahli plasenta sirkumvalata sering menyebabkan abortus dan solusio plasenta. Bila cincin putih ini letaknya dekat sekali ke pi nggir plasenta, di sebut plasenta marginata. Kedua-duanya disebut sebagai plasen ta ekstra coriel. Pada plasenta marginata mungkin terjadi adeksi dari selaput se hingga plsenta lahir telanjang tertinggalnya selaput ini dapat menyebabkan perda rahan dan infeksi. (5) Diagnosis Diagnosis plasenta sirkumvalata baru dapat ditegakan setelah plase nta lahir tetapi dapat diduga bila ada perdarahan intermiten atau hidrorea. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 68Referat Perdarahan Dalam Kehamilan BAB III KESIMPULAN Terdapat klasifikasi perdarahan berdasarkan umur kehamilan: PERDARAHAN PADA HAMI L MUDA 1. Abortus Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi sebelum janin mampu hidup luar kandungan. 2. Molahidatidosa Molahidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh vili korialisnya mengalami perubahan hidrofik. 3. Kehamil an Ektopik Terganggu (KET) Kehamilan ektopik yang terganggu, dapat terjadi abort us atau pecah, dan hal ini dapat berbahaya bagi wanita tersebut. PERDARAHAN PADA HAMIL TUA (ANTEPARTUM) 1. Plasenta Previa Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim, sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum (OUI). 2. Solusio Plasenta Solusio plasenta adalah suatu keadaan dimana plasenta yang letaknya normal terle pas dari perlekatannya sebelum janin lahir. Biasanya terhitung sejak kehamilan 2 8 minggu. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 69Referat Perdarahan Dalam Kehamilan 3. Insersio Velamentosa (vasa previa) Insersi o velamentosa adalah tali pusat yang tidak berinsersi pada jaringan plasenta, te tapi pada selaput janin sehingga pembuluh darah umblikus berjalan diantara amnio n dan korion menuju plasenta. 4. Ruptura Sinus Marginalis (Solusio Plasenta Ring an) Ruptura sinus marginalis (solusio plasenta ringan) adalah terlepasnya sebagi an kecil plasenta yang tidak berdarah banyak, sama sekali tidak mempengaruhi kea daan ibu ataupun janinnya. 5. Plasenta Sirkumvalata Plasenta sirkumvalata adalah plaseta yang pada permukaan vetalis dekat pinggir terdapat cincin putih. Cincin ini menandakan pinggir plasenta, sedangkan jeringan di sebelah luarnya terdiri dari villi yang tumbuh kesamping dibawah desidua. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 70Referat Perdarahan Dalam Kehamilan DAFTAR PUSTAKA Anonim. Abortus. Di download tanggal 20 Desember 2010. Tersedia di URL http://do kterrosfanty.blogspot.com/2009/06/abortus.html Anonim. Abortus. Di download tang gal 20 Desember 2010. Tersedia di URL http://reproduksiumj.blogspot.com/2009/09/ abortus.html Anonim. Abortus. Di download tanggal 20 Desember 2010. Tersedia di URL http://ppgtjemaatria.blogspot.com/2010/07/abortus.html Anonim. Perdarahan pa da hamil muda. Di download tanggal 20 Desember 2010. Tersedia di URL http://kuli ahbidan.wordpress.com/2008/07/27/perdarahanpada-kehamilan-muda/ Anonim. Molahida tidosa. Di download tanggal 20 Desember 2010. Tersedia di URL http://harnawatiaj .wordpress.com/2008/05/10/askep-mola-hidatidosa/ Anonim. Molahidatidosa. Di down load tanggal 20 Desember 2010. Tersedia di URL http://botefilia.com/index.php/ar chives/2009/01/11/mola-hidatidosa/ Anonim. Molahidatidosa. Di download tanggal 2 0 Desember 2010. Tersedia di URL http://dokterrosfanty.blogspot.com/2009/07/mola -hidatidosa-atauhamil-anggur.html Anonim. Kehamilan Ektopik Terganggu. Di download tanggal 20 De sember 2010. Tersedia terganggu/ Anonim. Kehamilan Ektopik Terganggu. Di downloa d tanggal 20 Desember 2010. Tersedia di URL http://shafamedica.wordpress.com/200 8/05/09/kehamilanektopik-terganggu/ di URL http://astaqauliyah.com/2006/11/keham ilan-ektopikKKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 71Referat Perdarahan Dalam Kehamilan Anonim. Kehamilan Ektopik Terganggu. Di downl oad tanggal 20 Desember 2010. Tersedia di URL http://dokterrosfanty.blogspot.com /2009/07/kehamilanektopik.html Anonim. Perdarahan Ante Partum. Di download tangg al 20 Desember 2010. Tersedia di URL http://perdarahanantepartum.blogspot.com/2010/04/perdarahanantepartum.html Anoni m. Plasenta Previa. Di download tanggal 20 Desember 2010. Tersedia di URL http:/ /reproduksiumj.blogspot.com/2009/09/plasenta-praevia.html Anonim. Plasenta Previ a. Di download tanggal 20 Desember 2010. Tersedia di URL http://yuwielueninet.wo rdpress.com/2008/04/22/plasenta-previa/ Anonim. Plasenta Previa. Di download tan ggal 20 Desember 2010. Tersedia di URL http://dokterrosfanty.blogspot.com/2009/0 6/plasenta-previa.html Anonim. Plasenta Previa. Di download tanggal 20 Desember 2010. Tersedia di URL http://aldy-epidemiologiplasentaprevia.blogspot.com/ Anoni m. Solusio Plasenta. Di download tanggal 20 Desember 2010. Tersedia di URL http: //medicom.blogdetik.com/2009/03/11/solusio-plasenta/ Anonim. Solusio Plasenta. D i download tanggal 20 Desember 2010. Tersedia di URL http://dokterrosfanty.blogs pot.com/2009/06/solusio-plasenta.html Anonim. Solusio Plasenta. Di download tang gal 20 Desember 2010. Tersedia di URL http://bidanshop.blogspot.com/2010/05/solu sio-plasenta_29.html Anonim. Solusio Plasenta. Di download tanggal 20 Desember 2 010. Tersedia di URL http://kuliahbidan.wordpress.com/2008/07/18/solusio-plasent a/ KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 72Referat Perdarahan Dalam Kehamilan Anonim. Solusio Plasenta. Di download tanggal 20 Desember 2010. Tersedia di URL http://reproduksiumj.blogspot.com/2009/09/sol usio-plasenta.html Anonim. Insersio Velamentosa. Di download tanggal 20 Desember 2010. Tersedia di URL http://nophie-dk.blogspot.com/2010/05/vasa-previa-dan-ins ersiovelamentosa.html Anonim. Insersio Velamentosa. Di download tanggal 20 Desem ber 2010. Tersedia di URL http://arycoloum.blogspot.com/2009/06/insertio-velamen tous.html Djakobus, Prof. Dr. 2004. Perdarahan Selama Kehamilan. Medan: Bagian A natomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Hanafiah, Muhammad Jusuf. 2004. Plasenta Previa. Medan: Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedoktera n Universitas Sumatera Utara. Khoman, John Slamet. 2004. Perdarahan Hamil Tua da n Perdarahan Post Partum. Medan: Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokte ran Universitas Sumatera Utara. Mansjoer, Arif. 2007. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1. Jakarta: Media Aesculapius. Mochtar, Prof. Dr. Rustam. 1998. Sinopsis O bstetri; Obstetri Fisiologi Obstetri Patologi Edisi 2. Jakarta: EGC. Nugraheny, Esti SST. 2010. Asuhan Kebidanan Patologi. Yogyakarta: Pustaka Rihama. Winkjosas tro, H. Saifuddin AB. Rachimhadhi T. 2005. Ilmu Kandungan Edisi 2. Jakarta : Yay asan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Winkjosastro, H. Saifuddin AB. Rachimha dhi T. 2005. Ilmu Kebidanan Edisi 3. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Praw irohardjo. KKS Ilmu Kebidanan dan Kandungan Fakultas Kedokteran Universitas Abulyatama Aceh 73