F/006/006/R/00

CLINICAL PATHWAYS RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

1

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

SMF 2.RS FATMAWATI JAKARTA

3 ( Nama Penyakit )

4

20... 5

Nama Pasien: 6

.

Umur: 7

.................. Berat Badan:

8

kg Tinggi Badan:

9

..cm Nomor Rekam Medik:

10

Diagnosis Awal:.11

Kode ICD 10:..12

Rencana Rawat:hari 13

Aktivitas Pelayanan

R Rawat

14

Tgl/Jam masuk:

15..

Tgl/Jam keluar:

16..

Lama Rwt

17

Kelas:

18..

Tarif (Rp):

19

Biaya (Rp)

20

.. Hari Rawat1 Hari Rawat 2 Hari Rawat 3 Hari Rawat 4 Hari Rawat 5

Hari

Sakit...21

Hari Sakit. Hari Sakit Hari Sakit Hari Sakit..

Diagnosis:

Penyakit Utama 22 . .. . Penyakit Penyerta 23 .. . . .

Komplikasi 24 ...... . . ... .... Asessmen Klinis :

Pemeriksaan dokter25 . .. . . Konsultasi 26 .. . . . . Pemeriksaan

Penunjang 27

...... . . ... .... .

Tindakan 28 . . . . . . Obat-obatan 29 .

. . .

. .

. .

. .

. .

Nutrisi : 30

. . . . . . Mobilisasi :

31 . . . . . .

Hasil (Outcome): 32

. . . . . . . . . . . . . . . Pendidikan/Rencana

33

Pemulangan: . . . . .

Varian : 34

. .

. . ..

. . .

. . .

. . .

Jumlah Biaya

Nama Perawat 37

Diagnosis Akhir 35

Kode ICD 10 Jenis Tindakan 36

Kode ICD 9-CM

Utama . . Nama Dokter

38 Penyerta . .

. . Nama Pelaksana Verifikasi:

39 . Komplikasi

Clincal Pathway- Milik Komite Medik RSUP Fatmawati

F/006/006/R/00

PETUNJUK PENGISIAN CLINICAL PATHWAY RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

NO PENJELASAN KETERANGAN

1. Lambang atau logo rumah sakit

-

2. Nama SMF atau Departemen yang membuat

-

3. Nama rumah sakit Dapat dicantumkan juga kode rumah sakit

4. Nama Judul/Topik penyakit Dapat juga disgnosis kerja saat masuk, Contoh : 1. Observasi Febris 2. Observasi Kejang dsb. Ditulis oleh SMF terkait.

5. Tahun pembuatan Bila perlu dapat ditulis nomor dan revisi, Diisi oleh SMF terkait.

6. Nama pasien: sesuai dengan yang ditulis pada Rekam Medik

Diisi oleh perawat dinas.

7. Umur : ditulis dalam satuan tahun Untuk bayi dalam bulan dan untuk Neonates dalam hari. Diisi oleh perawat dinas.

8. Berat badan : ditulis dalam satuan kilogram Untuk berat dibawah 10 Kg ditulis dalam satuan Gram. Diisi oleh perawat dinas.

9. Tinggi badan : ditulis dalam satuan centimeter.

Untuk bayi dan neonates adalah panjang badan dalam centimeter. Diisi oleh perawat dinas.

10. Nomor Rekam Medik : ditulis sesuai dengan nomor rekam medik

Diisi oleh perawat dinas.

11. Diagnosis Awal : diagnosis kerja pada waktu masuk dirawat.

Diisi oleh dokter SMF terkait.

12. Kode ICD 10 : bila ada sesuai nomor kode diagnosis awal.

Diisi oleh dokter SMF terkait.

13. Rencana rawat : ditulis hari rawat perkiraan. Hari rawat rerata dapat diperoleh dari data morbiditas rumah sakit ( RL2a dan 2b) atau kesepakatan / consensus seluruh profesi di SMF. Diisi oleh dokter SMF terkait.

14. Ruang rawat : ditulis nama ruangan tempat pasien dirawat

Dapat ditulis nomor kamar Diisi oleh perawat dinas.

15. Ditulis tanggal dan jam pasien masuk dirawat inap

Diisi oleh perawat dinas.

16. Ditulis tanggal dan jam pasien keluar rawat inap (pulang).

Diisi oleh perawat dinas.

17. Ditulis lama hari rawat dengan formula : (tanggal keluar + 1 ) tanggal masuk

Diisi oleh perawat dinas.

18. Ditulis jenis kelas ruang perawatan. Diisi oleh perawat dinas.

19. Ditulis tarif kelas ruang perawatan/hari. Diisi oleh perawat dinas.

20. Seluruh kolom ini diisi oleh petugas perincian biaya/kasir

Diisi oleh petugas yang diberi kewenangan

21. Hari sakit ditulis berdasarkan keluhan dari anamnesis

Diisi oleh perawat dinas.

22. Diagnosis Utama ditulis berdasarkan keluhan dari anamnesis

Diisi oleh dokter SMF terkait.

23. Diagnosis penyerta ditulis berdasarkan ICD 10

Diisi oleh dokter SMF terkait.

24. Diagnosis komplikasi ditulis berdasarkan ICD 10

Diisi oleh dokter SMF terkait.

F/006/006/R/00

25. Dilakukan pemeriksaan Dokter atau tidak? Bila iya, ditulis nama dokter atau kode dokter yang memeriksa

Diisi oleh dokter SMF terkait.

26. Dilakukan konsultasi atau tidak? Bila iya, ditulis nama dokter atau kode dokter yang memeriksa

Diisi oleh dokter SMF terkait.

27. Ditulis seluruh pemeriksaan penunjang yang dilakukan terhadap pasien

Diisi oleh dokter SMF terkait.

28. Ditulis tindakan apa yang dilakukan kepada pasien

Diisi oleh Dokter SMF terkait

29. Ditulis seluruh obat-obatan yang diberikan kepada pasien

Diisi oleh dokter SMF terkait.

30. Ditulis seluruh nutrisi yang diberikan kepada pasien

Diisi oleh dokter SMF terkait.

31. Ditulis seluruh kegiatan mobilisasi kepada pasien

Diisi oleh perawat dinas dan atau petugas rehabilitasi medis.

32. Ditulis seluruh gejala klinis, obat, tindakan operasi dan hasil pemeriksaan penunjang yang menjadi indicator dalam monitoring (follow up) pasien.

Diisi oleh dokter SMF terkait.

33. Ditulis seluruh kegiatan pendidikan, penyuluhan maupun rencana pulang

Diisi oleh dokter SMF terkait dan perawat dinas.

34. Ditulis seluruh deviasi dari rencana : diagnosis, asesmen klinis, pemeriksaan penunjang, tindakan, obat, nutrisi, mobilisasi dan pendidikan/penyuluhan/rencana pemulangan.

Varians tersebut dianalisis dan dilakukan audit medis maupun audit manajerial. Dilakukan oleh dokter SMF terkait dan atau perawat dinas sesuai kapasitas kewenangannya.

35. Ditulis seluruh diagnosis utama, penyerta dan komplikasi sesuai dengan kode diagnosis ICD 10.

Diisi oleh dokter SMF terkait dan atau perawat dinas sesuai kapasitas kewenangannya.

36. Ditulis seluruh tindakan yang dilakukan terhadap pasien sesuai kode tindakan prosedur ICD 9 CM

Diisi oleh dokter SMF terkait dan atau perawat dinas sesuai kapasitas kewenangannya.

37. Ditulis nama lengkap perawat. Diisi oleh dokter SMF terkait.

38. Ditulis nama lengkap dan atau kode dokter yang merawat.

Diisi oleh dokter SMF terkait.

39. Ditulis nama petugas yang diberi kewenangan untuk melakukan verifikasi biaya

Diisi oleh petugas yang diberi kewenangan untuk verifikasi.

Clinical Pathways - Komite Medik RSUP Fatmawati