PEMERINTAHAN KABUPATEN DAERAH TINGKAT II DELI SERDANG KECAMATAN PERCUT SEI TUAN

KEPALA DESA

SURAT KETERANGAN

Nomor : 592.2/.Kepala Desa.Kecamatan Percut Sei Tuan menerangkan :I. N a m a

: U m u r

: Bangsa/Agama

: Pekerjaan

: Alamat sekarang

: II.N a m aU m u r

: Bangsa/Agama

: Pekerjaan

: Alamat sekarang

: Pihak Pertama dan Pihak Kedua akan mengadakan Pelepasan Hak dengan ganti rugi atas sebidang / sebahagian tanah tanggal terletak di Dusun ..Desayang luasnya M2 dengan batas :----------- Sebelah Utara berbatas dengan tanah: ..= Meter

----------- Sebelah Timur berbatas dengan tanah: ..= Meter----------- Sebelah Selatan berbatas dengan tanah: ..= Meter----------- Sebelah Barat berbatas dengan tanah: ..= Meter

Atas persetujuan kedua belah pihak dimana Pihak Kedua memberi ganti rugi kepada Pihak Pertama dengan uang Ganti Rugi. Dengan uang tunai sebesar Rp. . ...

Selanjutnya dijelaskan bahwa tanah yang akan di Aktakan tersebut diatas, adalah kepunyaan

.. yang diketahui sampai sekarang ini tidak ada silang sengketanya dengan jiran tetangga, maupun orang lain dan bebas dari sitaan dan agunan.

Demikian Surat Keterangan ini diperbuat agar yang bersangkutan dapat mengajukan Akta Pelepasan Hak atas tanah tersebut diatas dengan ganti rugi di Kantor Camat Percut Sei Tuan.........................Tanda tangan kami tersebut diatas :

Pihak Ke - I

..Pihak ke II

..KEPALA DESA

Reg :