I. Identitas PasienNama : Ny. YKUmur : 28 tahunJenis Kelamin: PerempuanAlamat: Sanggung Raya Candisari SemarangPekerjaan: Ibu Rumah TanggaStatus Perkawinan : MenikahNo. RM: 290069Bangsal: Prabu KresnaStatus: BPJS Tanggal Masuk: 7 Juni 2014Riwayat Pendidikan : SMP

II. Anamnesa (autoanamnesa)Tanggal : 7 Juni 2014 pukul 13.00

Keluhan Utama : benjolan di payudara kiri sejak 2 bulan SMRS

Keluhan Tambahan : -

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang ke RSUD Kota Semarang dengan benjolan di payudara kiri yang baru disadari oleh pasien sejak 1 bulan SMRS. Benjolan kadang terasa nyeri kadang tidak. Pasien mengaku 2 tahun yang lalu sebelum pasien melahirkan anak kedua ada benjolan yg sama ukuran sekitar 1 cm di payudara kiri sebelah dalam, namun setelah pasien melahirkan anak keduanya benjolan tersebut hilang. Pasien mengaku sudah mempunyai 2 orang anak dan pasien tidak menyusui kedua anaknya tersebut. Pasien sering makan makanan yang mengandung lemak seperti bakso, mie ayam,jeroan dan sebagainya. Riwayat keluar cairan, darah dari puting susu maupun adanya benjolan di tempat lain tidak ada. Keluhan tidak disertai dengan demam, batuk, sesak, sakit kepala hebat, rasa penuh di ulu hati, nyeri pada tulang punggung maupun paha. Keluhan benjolan tidak disertai dengan bengkak pada lengan. Keluhan nyeri pada perut kanan bawah, mata kuning, sakitpada sendi disangkal oleh pasien. Adanya benjolan yang muncul sejak lahir disangkal oleh pasien. Warna kulit kemerahan dan payudara membengkak disangkal oleh pasien. Riwayat batuk lama atau batuk darah dan penurunan berat badan secara drastis disangkal oleh pasien. Pasien juga menyangkal adanya berkeringat banyak saat malam hari. Riwayat trauma disangkal oleh pasien. Pasien menyangkal sedang menyusui saat awal muncul benjolan pada payudaranya. Riwayat terpapar radiasi atau bahan kimia disangkal oleh pasien. Riwayat merokok, minum alkohol, mengkonsumsi obat-obatan jangka panjang juga disangkal oleh pasien. Pasien sedang tidak menyusui saat ini.Penderita haid pertama pada usia 14 tahun, siklus 28 hari, teratur. Riwayat operasi di payudara sebelumnya tidak ada. Riwayat benjolan payudara pada keluarga tidak ada. Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien mengaku 2 tahun yang lalu sebelum pasien melahirkan anak kedua ada benjolan ukuran sekitar 1 cm di payudara kiri sebelah dalam, namun setelah pasien melahirkan anak keduanya benjolan tersebut hilangR. Kencing Manis: disangkalR. Maag : disangkalR. Alergi: disangkalR. Asma: disangkalR. Serangan Jantung: disangkalR. Hipertensi: disangkalR. Batu Saluran Kemih: disangkalR. Penyakit Fibrokistik: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :Tidak ada keluhan serupaR. Kencing Manis: disangkal R. Maag : disangkalR. Alergi: disangkalR. Asma: disangkalR. Serangan Jantung: disangkalR. Hipertensi: disangkalR. Batu Saluran Kemih: disangkalR. Penyakit Fibrokistik: disangkal

Riwayat Pengobatan :Pasien belum pernah berobat sebelumnya

Riwayat Menstruasi : Umurmenarche:14tahun Sudahmenopause/belum:belum Siklus menstruasi: teratur Statusperkawinan:1kali (menikah umur 22 tahun) Riwayat KB: KB pil selama 8 bulan setelah lahir anak pertama dan KB implant setelah melahirkan anak ke 2 sampai sekarang ( 2 tahun ) Menyusukananak: tidak pernah Jumlahanak:2 Umuranakterkecil: 2tahun Anakpertamapadausiaibu: 6tahun Operasiginekologi:tidak pernah Operasitumormammae:tidakpernah

III. Pemeriksaan Fisik ( 20 Mei 2014)Status Generalis Keadaan Umum : Tampak sakit ringanKesadaran: Compos MentisBB / TB : 62 / 155IMT : NormalTanda-tanda VitalTekanan Darah: 120 / 80Nadi : 77Pernafasan: 22Suhu Axilla: 36,5 C

Kulit: Sawo MatangKepala: Normochepal (+)Rambut : Warna hitam dan putih, persebaran merata, tidak mudah dicabutMata: Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-)Telinga : Normotia, sekret -/-Tenggorokan : Arkus faring hiperemis, tidak simetris, tonsil T1-T1Gigi dan Mulut: Karies (+), sianosis (-)M3 M2 M1 P2 P1 C1 I2 I1 C1 P1 P2 M1 M2 M3 M3 M2 M1 P2 P1 C1 I2 I1 C1 P1 P2 M1 M2 M3 Keterangan : = Karies = Tidak ada

Leher: Deviasi trachea (-), kaku kuduk (-)Kelenjar Getah Bening: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening pada axilla, supraklavikula, submandibular, submental, inguinal

Paru Inspeksi: simetris statis dan dinamis Palpasi: vocal fremitus lapang paru kanan dan kiri sama kuat Perkusi: terdengar sonor pada lapang paru kiri dan kanan Auskultasi: lapang paru kanan dan kiri vesikuler, rhonki (-/-) dan wheezing(-/-)

Jantung Inspeksi: iktus kordis terlihat Palpasi: iktus kordis teraba di 1 jari medial sela iga 5 Linea Mid Clavicula Sinistra Perkusi: batas jantung kanan dalam batas normal. Batas jantung kiri tidak dapat dilakukan pemeriksaan Auskultasi: S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen Inspeksi: datar Palpasi: supel, nyeri tekan tidak ada, defans muskular tidak ada, hepar dan limpa tidak teraba Perkusi: Timpani, shifting dullness tidak ada Auskultasi: bising usus 5 kali/menit

Ekstremitas: Akral dingin----Edema----capillary refill time< 2 detik

Status Lokalis : regio mammae sinistra

INSPEKSI Payudara kanan dan kiri tampak simetris Ulkus (-) Warna sama dengan kulit sekitarnya Luka (-) Puncta (-) Fistel (-) Retraksi (-) Bau (-) Nipple : inverted (-) edema (-) hiperemis (-) retraksi (-) cairan (-) darah (-) peau dorange (-) dimpling (-)

PALPASI Teraba benjolan sebesar 2 x 2 cm di kuadran inferior lateral mammae sinistra Nyeri tekan (+) Konsistensi keras Mobile (+) Fluktuasi (-) Suhu sama dengan kulit disekitarnya Kompresibel (-) Pulsasi (-) Distensi (-) Indurasi (-) Bruit (-)

AUSKULTASI : Bruit (-)

IV. Pemeriksaan PenunjangLaboratoriumTanggal Pemeriksaan6 05 - 2014

Hb12

Hematokrit37,40

Leukosit11,00

Trombosit290.000

GDS101

Masa Perdarahan02min 45sec

Masa Pembekuan08min 00sec

HBsAgNegatif

Pemeriksaan Radiologis : Kesan : Cor dan Pulo tidak Nampak kelainan

V. Diagnosis Tumor mammae sinistra susp. tumor jinak

VI. Diagnosis Banding

VII. ResumeTelah diperiksa pasien seorang wanita berumur 28 tahun datang ke RSUD Kota Semarang dengan benjolan di payudara kiri yang baru disadari oleh pasien sejak 1 bulan SMRS. Benjolan kadang terasa nyeri kadang tidak. Pasien mengaku 2 tahun yang lalu sebelum pasien melahirkan anak kedua ada benjolan yg sama ukuran sekitar 1 cm di payudara kiri sebelah dalam, namun setelah pasien melahirkan anak keduanya benjolan tersebut hilang. Pasien mengaku sudah mempunyai 2 orang anak dan pasien tidak menyusui kedua anaknya tersebut. Pasien sering makan makanan yang mengandung lemak seperti bakso, mie ayam,jeroan dan sebagainya. Riwayat keluar cairan, darah dari puting susu maupun adanya benjolan di tempat lain tidak ada. Keluhan tidak disertai dengan demam, batuk, sesak, sakit kepala hebat, rasa penuh di ulu hati, nyeri pada tulang punggung maupun paha. Keluhan benjolan tidak disertai dengan bengkak pada lengan. Keluhan nyeri pada perut kanan bawah, mata kuning, sakitpada sendi disangkal oleh pasien. Adanya benjolan yang muncul sejak lahir disangkal oleh pasien. Warna kulit kemerahan dan payudara membengkak disangkal oleh pasien. Riwayat batuk lama atau batuk darah dan penurunan berat badan secara drastis disangkal oleh pasien. Pasien juga menyangkal adanya berkeringat banyak saat malam hari. Riwayat trauma disangkal oleh pasien. Pasien menyangkal sedang menyusui saat awal muncul benjolan pada payudaranya. Riwayat terpapar radiasi atau bahan kimia disangkal oleh pasien. Riwayat merokok, minum alkohol, mengkonsumsi obat-obatan jangka panjang juga disangkal oleh pasien. Pasien sedang tidak menyusui saat ini.Penderita haid pertama pada usia 14 tahun, siklus 28 hari, teratur. Riwayat operasi di payudara sebelumnya tidak ada. Riwayat benjolan payudara pada keluarga tidak ada. Pemeriksaan fisik kepala leher, thorax, abdomen,ekstremitas, kelenjar getah bening dalam batas normal.Pada pemeriksaan laboratorium dan radiologis rontgen thorax, didapatkan dalam batas normal.

Status Lokalis : regio mammae sinistra

INSPEKSI Payudara kanan dan kiri tampak simetris Ulkus (-) Warna sama dengan kulit sekitarnya Luka (-) Puncta (-) Fistel (-) Retraksi (-) Bau (-) Nipple : inverted (-) edema (-) hiperemis (-) retraksi (-) cairan (-) darah (-) peau dorange (-) dimpling (-)

PALPASI Teraba benjolan sebesar 2 x 2 cm di kuadran inferior lateral mammae sinistra Nyeri tekan (+) Konsistensi keras Mobile (+) Fluktuasi (-) Suhu sama dengan kulit disekitarnya Kompresibel (-) Pulsasi (-) Distensi (-) Indurasi (-) Bruit (-)

AUSKULTASI : Bruit (-)

VIII. TerapiA. Non-operatif IVFD RL 20 tpm Cefotaxim 1 gram pre op Asam mefenamat 3x500 mg (jika perlu)

B. Operatif Inform consent Eksisi biopsi Pemeriksaan PA

IX. PrognosisQuo ad vitam`: dubia ad bonamQuo ad sanam: dubia ad bonamQuo ad fungtionam: dubia ad bonam