2.      Diagnosa Keperawatana.      Kurangnya volume cairan berhubungan dengan seringnya buang air besar dan encer.b.      Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan seringnya buang air besar.c.       Resiko infeksi pada orang lain berhubungan dengan terinfeksi human diare atau kurangnya

pengetahuan tentang pencegahan penyebaran penyakit.d.     Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan menurunnya intake

dan menurunnya absorpsi makanan dan cairan.3.      Analisa Data

Data Fokus Kemungkinan Penyebab Masalah Keperawatan

DS:    Keluarga kelien

mengatakan klien BAB mencret

    Keluarga klien mengatakan klien BAB > 3 x hari

DO:    Konsistensi feces

cair    Turgor kulit jelek    Mata cekung    Kadar elektrolit

 

Bakteri masuk ke dalam intestinalIritasi ususParistaltik usus meningkatSari makan sulit diserapiSehingga air & garam mineral terbawa ke dalam ususCairan & elektrolit terbuang melalui feces

Gangguan kese-imbangan cairan & elektrolit

DS:    Pasien mengatakan

badanya lemasDO:

    Frekuensi BAB > 3 x sehari

    Pasien tampak lemah    Pasien muntah, mual    Bising usus

meningkat sewaktu diauskultasi selama 1 menit

Masuknya bakteri dalam intestinalFungsi intestinal tergangguTerjadi p paristaltik ususSari makanan banyak terbuang karena teransit time absorbsi berkurangSari-sari makanan terbuang melalui fecesKebutuhan nutrisi terganggu

Gangguan pemenuhan nutrisi

4.      Diagnosa Keperawatana.      Gangguan pada keseimbangan cairan dan elektrolit b.d dehidrasi dan diareb.      Gangguan perubahan nutrisi b.d kurang dari kebutuhan tubuh

5.      Rencana Tindakan

No DX.Keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional

1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit ditandai dengan:DS:

    Keluarga kelien mengatakan klien BAB mencret

    Keluarga klien mengatakan klien BAB > 3 x hariDO:

    Konsistensi feces cair

    Turgor kulit jelek

    Mata cekung

    Kesiembangan cairan dan elektrolit dapat dipertahankan dalam batas normal

    Mencret dapat berkurang dalam jangka waktu 1X24 jam

    Konsistensi BAB lunak

    Turgor kulit baik

    Observasi TTV

    Kaji kebutuhan cairan

    Pemberian oralit 3x sehari

    Anjurkan banyak minum

    Untuk menge-tahui keadaan umum

    Untuk menge-tahui tanda-tanda dehidrasi

    Untuk meng-ganti cairan

    Agar mencret berkurang

2. Gangguan pemenuhan nutrisi ditandai dengan:DS:

    Pasien mengatakan badanya lemasDO:

    Frekuensi BAB > 3 x sehari

    Pasien tampak lemah

    Pasienmuntah, mual

    Memperbaiki kebutuhan nutrisi dalam keadaan normal

    Nafsu makan pasien kembali normal

    Kebutuhan nutrisi terpenuhi dalam waktu 4 hari

    Pemberian ASI

    Pemberian susu 500cc/hari

    Observasi TTV

    Untuk meme-nuhi nutrisi  

    Untuk memberi tenaga pada klien

    Untuk mengetahui keadaan umum 

No Jenis aktivitasSaat sehat/di rumah

Saat sakit/di RS

1. NutrisiFrekuensiJenis makananPola makanan

10 x 24 jamASI, susu

5 x 24 jamASI, Susu

2. MinumanJenis minumJumlahKesulitan

ASI, susuSusu 3 botol/hariTidak ada

ASI, susuSusu 2 botol/hariTidak ada

3. Eliminasi  Eliminasi Faal

FrekuensiWarnaKonsistensi

1 x/hariKuningLunak

4 x/harikuning, caircair

4. Personal hygieneMandiOral hyginCuc rambutPotong kukuGanti baju

3 x/hari3 x/hari--3 x/hari

3 x/hari1 x/hari--4 x/hari

5. Istirahat/tidur  Waktu tidur  Bangun malam hari

Kualitas tidurGangguan tidur

17.00 WIB-Normal-

SeringTidak normalada, keluarnya cairan

Analisa Data

Data Fokus Kemungkinan Penyebab Masalah Keperawatan

DS:    Keluarga kelien

mengatakan klien BAB mencret  5 x/hariDO:

    Konsistensi feces cair

    Konsistensi Kulit jelek

    Mata cekung

Bakteri masuk ke dalam intestinalIritasi ususParistaltik usus meningkatSari makan sulit diserapiSehingga air & garam mineral terbawa ke dalam ususCairan & elektrolit terbuang

Gangguan kese-imbangan cairan & elektrolit

melalui fecesDS:

    Keluarga mengatakan, Klien susah makan

    Keluarga klien mengatakan klien badanya lemasDO:

    Pasien tampak lemah    Pasien muntah    Bising usus > BAB

menurun

Masuknya bakteri dalam intestinalFungsi intestinal tergangguTerjadi p paristaltik ususSari makanan banyak terbuang karena teransit time absorbsi berkurangSari-sari makanan terbuang melalui fecesKebutuhan nutrisi terganggu

Gangguan pemenuhan nutrisi

Diagnosa Keperawatanc.       Gangguan pada keseimbangan cairan dan elektrolit b.d dehidrasi dan diared.     Gangguan perubahan nutrisi b.d kurang dari kebutuhan tubuh

J.       Rencana Tindakan

NoDX.Keperawatan

Tujuan Intervensi Rasional

1. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit ditandai dengan:DS:

    Keluarga kelien mengatakan klien BAB mencret  5 x/hari

DO:    Konsistensi

feces cair    Konsistensi

Kulit jelek    Mata cekung

 Tupan:    Kesiembangan

cairan dan elektrolit dapat dipertahankan dalam batas normalTupen:

    Mencret dapat berkurang dalam jangka waktu 1x 24 jam

    Konsistensi BAB  lunak

Konsistensi bab lunak Turgor kulit baik

    Observasi TTV

    Kaji kebutuhan cairan

    Pemberian oralit 3x sehari

    Anjurkan banyak minum

    Untuk menge-tahui keadaan umum

    Untuk menge-tahui tanda-tanda dehidrasi

    Untuk meng-ganti cairan

    Agar mencret berkurang

2. Gangguan pemenuhan nutrisi ditandai dengan:DS:

    Keluarga mengatakan, Klien susah makan

    Keluarga klien mengatakan klien badanya lemasDO:

    Pasien tampak lemah

    Pasien muntah

 Tupan:    Memperbaiki

kebutuhan nutrisi dalam keadaan normalTupen:

    Nafsu makan pasien kembali normal

    Kebutuhan nutrisi terpenuhi dalam waktu 4 hari

    Pemberian ASI

    Pemberian susu

    Observasi TTV

     

    Untuk meme-nuhi nutrisi 

    Untuk memberi tenaga pada klien

    Untuk mengetahui keadaan umum 

K.    PelaksanaanCATATAN PERAWATAN

No. DP

Hari/Tanggal JamTindakan Keperawatan respon

TTD & Nama perawat

DX I

DX II

Sabtu23 Juli 2006

08.00

10.00

T:   Observasi TTV untuk mengetahui suhu normal klien

R: Suhu normal 36,5oCT:   Memberi therapi, oralitR: Mencret  masih tetapT:   Memberi  cairan RLR:  Kebutuhan cairan belum

terpenuhi

DX I

Senin25 Juli 2006

08.00 T:   Observasi TTV untuk mengetahui suhu normal

R: Suhu normal 37,1oCT:   Memberi infus RLR: Kebutuhan nutrisi belum

terpenuhi

DX I

Selasa26 Juli 2006

14.00 T:   Mengobservasi TTV untuk mengetahui suhu normal klien

R: Suhu normal 36,8oCT:   Memberi PASI R: Kebutuhan nutrisi terpenuhi

sebagian

No. DP

Hari/Tanggal Jam EvaluasiTTD & Nama perawat

DX 1

DX II

Sabtu23 Juli 2006

Sabtu

08.00

10.00

S:   Keluarga klien mengatakan klien masih mencret  4 x

O: Konsistensi masih cairA: Masalah belum teratasiP:   lanjutkan intervensi        Berikan oralit 2 x/hari        Mengajurkan banyak

minumS:   Keluarga klien mengatakan

klien masih mencret 3-4 x/hari

O:  Konsistensi BAB masih cairA:  Masalah Belum teratasiP:   Lanjutkan intervensi        Berikan oralit 2 x/hari        Mengajurkan banyak

minumDX I Senin

25 Juli 200608.00

11.00

S:   Keluarga klien mengatakan klien masih lemah 

O:  Klien tampak lemahA:  Masalah belum teratasiP:   Lanjutkan intervensi        Observasi TTV        Anjurkan pemberian ASI

DX I

Selasa26 Juli 2006

14.00 S:   Keluarga klien mengatakan klien masih mencret 2x/hari

O: Konsistensi BAB berkurang A: Masalah teratasi sebagianP:   Intervensi dilanjutkan oleh

perawat ruangan  

3.2  ANALISA DATA

          Nama pasien       : Ny. “S”                                            No. Ruangan     : 5          Umur              : 23 tahun

Data Masalah keperawatan EtiologiDS : klien mengatan berak kuning kehijauan bercampur lendirDO : Turgor kulit menurun, mulut kering, malas makan

Gangguan keseimbangan cairan

Output yang berlebihan

DS : Pasien mengatakan bahwa mengalami perut kembungDO : setelah dilakukan perkusi diketahui klien distensi, klien tampak menahan kesakitan.Peristaltik : 40x/ menitSkala nyeri :P : sebelum dan sesudah BABQ : nyeri seperti teremasR : pada regio epigastriumS : skala nyeri 5T : sering

Gangguan rasa nyaman (nyeri)

Hiperperistaltik

DS : klien mengatakan bahwa klien BAB berkali-kaliDO :klien tampak lemas, mata cowong.

Gangguan pola eliminasi BAB

Infeksi bakteri

3.3   DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Gangguan keseimbangan cairan b/d output yang berlebihan2.      Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) b/d hiperperistaltik3.      Gangguan eliminasi BAB : diare b/d infeksi bakteri

3.4  INTERVENSI

No.Dx

Tujuan dan KH Intervensi Rasional

1 Setelah Dilakukan Tindakan Keperawatan 2x24 Jam denganTujuan : volume cairan dan elektrolit dalam tubuh seimbang (kurangnya cairan dan elektrolit terpenuhi)Dengan KH :

          Turgor kulit cepat kembali.

          Mata kembali normal          Membran mukosa basah          Intake output seimbang

1.        pantau tanda kekurangan cairan2.        observasi/catat hasil intake

output cairan3.        anjurkan klien untuk banyak

minum4.        jelaskan pada ibu tanda

kekurangan cairan5.        berikan terapi sesuai advis :

          Infus RL 15 tpm

1.      Menentukan intervensi selanjutnya

2.      Mengetahui keseimbangan cairan3.      Mengurangi kehilangan cairan4.      Meningkatkan partisipasi dalam

perawatan5.      mengganti cairan yang keluar

dan mengatasi diare

2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam dengan Tujuan : rasa nyaman terpenuhi, klien terbebas dari distensi abdomen dengan  KH :

          Klien tidak menyeringai kesakitan.

          Klien mengungkapkan verbal (-)

          Wajah rileks          Skala nyeri 0-3

1.      Teliti keluhan nyeri, cacat intensitasnya (dengan skala0-10).

2.      Anjurkan klien untuk menghindari allergen

3.      Lakukan kompres hangat pada daerah perut

4.      Kolaborasi          Berikan obat sesuai indikasi          Steroid oral, IV, & inhalasi          Analgesik : injeksi novalgin

3x1 amp (500mg/ml)          Antasida dan ulkus : injeksi

ulsikur 3x1 amp (200mg/ 2ml)

1.      Identifikasi karakteristik nyeri & factor yang berhubungan merupakan suatu hal yang amat penting untuk memilih intervensi yang cocok & untuk mengevaluasi ke efektifan dari terapi yang diberikan.

2.      Mengurangi bertambah beratnya penyakit.

3.      Dengan kompres hangat, distensi abdomen akan mengalami relaksasi, pada kasus peradangan akut/peritonitis akan menyebabkan penyebaran infeksi.

4.      Kortikosteroid untuk mencegah reaksi alergi.

5.      Analgesik untuk mengurangi nyeri.

3 Setelah Dilakukan Tindakan Keperawatan 2x24 Jam denganTujuan : Konsistensi BAB lembek, frekwensi 1 kali perhari dengan KH :

          Tanda vital dalam batas normal (N: 120-60 x/mnt, S; 36-37,50 c, RR : < 40 x/mnt )

          Leukosit : 4000 – 11.000

          Hitung jenis leukosit :

1.      Mengobservasi TTV2.      Jelaskan pada pasien tentang

penyebab dari diarenya3.      Pantau leukosit setiap hari4.      Kaji pola eliminasi klien setiap

hari5.      Kolaborasi-       Konsul ahli gizi untuk

memberikan diet sesuai kebutuhan klien.

-       Antibiotik: cefotaxime 3x1 amp (500mg/ml)

1.      kehilangan cairan yang aktif secar terus menerus akan mempengaruhi TTV

2        Klien dapat mengetahui penyebab dari diarenya.

3        Berguna untuk mengetahui penyembuhan infeksi

4        Untuk mengetahui konsistensi dan frekuensi BAB

5        Metode makan dan kebutuhan kalori didasarkan pada kebutuhan.

1-3/2-6/50-70/20-80/2-8

3.5  IMPLEMENTASI  KEPERAWATAN

Nama pasien                : Ny. “ S “                                No.ruangan       : 5Umur                           : 23 tahun

TGL/JAM

NO.Dx

IMPLEMENTASI RESPON PS TTD

Jumat, 03/5/1316.00

16.15

16.25

21.00

Sabtu,04/5/13 06.30

07.30

08.50

1,2,3

1

1,2

1,2

1,3

2,3

          Mengkaji keluhan pasien          Mengobservasi TTV setiap 8

jam

          Menentukan tanda-tanda kekurangan cairan

          Memasang infus RL 15 tpm

Memberikan obat:         Injeksi Novalgin 1 amp         Injeksi Ulsikur 1 amp         Injeksi Cefotaxime 1 amp          Menganjurkan untuk klien

banyak minum

          Menganjurkan klien untuk istirahat dan melakukan kompres hangat pada daerah perut

          Mengobservasi TTV          Mengganti infus RL 15 tpm          Mengkaji pola eliminasi klien

Memberikan obat:         Injeksi Novalgin 1 amp         Injeksi Ulsikur 1 amp         Injeksi Cefotaxime 1 amp

Observasi/catat hasil intake output cairanMenganjurkan makan dalam porsi

DS : Klien mengatakan bahwa BAB       berkali-kali, muntah, dan perut kembung.DO : Turgor kulit menurun, mulut kering, mata cowong, dan menahan kesakitanTD = 80/50 mmHg, S = 390 C, N= 112, tampak lemah ,RR 22x/mnt

DS : klien mengatakan akan minum yang banyakDO  :Turgor kulit berkurang, mukosa mulut kering,disertai muntah.

DS  : expesi wajah klien sedikit rileksDO  : keluarga kooperatif,dan akan memberikan banyak minum agar klien tidak dehidrasi

 DS  : -DO  : Ny. “ S “ keluarga kooperatif

DS  : -DO  : TD = 100/70, S = 380, N = 100x/mnt, RR = 20x/mnt

DS  : -DO  : Keluarga kooperatif

DS  : Klien mengatakan akan makan dalam porsi kecil tapi sering.DO  : Keluarga kooperatif

11.30

14.00

Minggu, 05/5/1306.00

06.30

08.00

08.30

10.00

1,3

1,2

3,2

1,2,3

3

1,3

2,3

3

sedikit tapi sering.

          Menyuruh pasien banyak minum agar tidak dehidrasi

          Jelaskan pada keluarga tanda-tanda kekurangan cairan

 Memberikan obat:         Injeksi Dexa 1 amp         Injeksi Ulsikur 1 amp         Injeksi Cefotaxime 1 amp

          Mengopservasi  TTV          Mengganti cairan infus + drip

Neurobio

Menganjurkan makan dalam porsi dikit tapi sering

Mengopservasi tanda tanda dehidrasi

Memberikan obat         Injeksi Ulsikur 1 amp         Injeksi Cefotaxime 1 amp

Observasi leukosit

DS  : pasien mengatakan akan minum sesering mungkinDO  : Ny. “S” keluarga kooperatif

DS  : -DO  : Ny. “ S “ keluarga kooperatif

DS : -DO : TD = 100/70, S = 370, N = 100x/mnt, RR = 22x/mnt

DS : klien mengatakan akan makan dalam porsi kecil tapi sering.DO  :  keluarga kooperatif

DS  : -DO  : Turgor kulis sedikit membaik , mukusa mulut lembab, muntah berkurang,diare berkurang.

DS  :pasien mengatakan nyeri saat disuntikDO  : Obat masuk tidak ada tanda alergi

DS : -DO : Leukosit :  8600/mm3Hitung jenis leukosit : 1-3/2-6/50-70/20-80/2-8

3.6  EVALUASI KEPERAWATAN

No.Dx

Hari/tgl Catatan Perkembangan TTD

1.

2.

3.

Jumat,03/5/2013 S : Kien mengatakan bahwa masih merasa lemasO : -    Klien masih tampak lemas

          Aktifitas klien masih dibantu keluarganyaA : Masalah belum teratasiP : Intervensi 1-4 dilanjutkan

S : Klien mengatakan bahwa perutnya masih tersa sakitO : -    Kien tampak menyeringai kesaklitan

          Klien terus memegangi perutnya          Skala nyeri 3

A : Masalah belum teratasiP : Intervensi 1,3,4,5 dan 6 dilanjutkan

S  : klien mengatakan bahwa klien BAB berkali-kali,sudah mulai berkurang 2x/hari, masih merasa mual tapi tidak sampai muntah.O : - klien BAB 2x/hari       - Turgor kulit kembali < 1 detik       - Mata tidak cowong       - Klien merasa mual sehingga tidak menghabiskan porsi  makannya       - Klien tidak muntahA : Masalah gangguan pola eliminasi BAB teratasi sebagianP : Pertahankan intervensi 1-4  dilanjutkan

          Kaji intak output cairan setiap 8 jam          Pantau tanda-tanda dehidrasi

1.

2.

Sabtu,04/5/2013 S : Klien mengatakan bahwa merasa lebih sehatO : -    Klien tampak lebih sehat

          Klien lebih mandiri dalam melakukan aktifitasnya          Turgor kulit < 1 detik kembali          Mata tidak cowong          Mukosa mulut tidak kering

A : Masalah teratasiP : Intervensi dihentikan

S : Kien mengatakan bahwa sakit perutnya sedikit berkurangO : Klien menyeringai menahan sakit, skala nyeri 2A : Masalah tertasi sebagianP : Intervensi dilanjutkan

3.S : Klien mengatakan bahwa BAB sudah lembek 1-2/hari mual sudah berkurang, tidak muntah lagi.O : -    Klien BAB 1-2x/hari, konsistensi sedikit lunak

          Klien menghabiskan  makanannya           Klien tidak muntah          Turgor kulit kembali < 1 detik          Mata tidak cowong          Mukosa mulut tidak kering          Klien minum 1000cc/hari

A : Masalah teratasi sebagaianP : Intervensi 1-4 dilanjutkan

1.

2.

Minggu, 05/5/2013

S: Klien mengatakan bahwa perutnya sudah tidak sakitO : -    Skala nyeri 0

          Klien tidak menyeringai kesakitanA : Masalah teratasiP : Intervensi dihentikan

S : Klien mengatakan bahwa sudah tidak merasa mual dan muntah, konsistensi BAB lunak.O : -    Klien BAB dengan konsistensi lunak

          Klien tidak merasa mual dan muntah          Klien menghabiskan porsi makannya dan minum kurang lebih

1500cc/hari          Jumlah leukosit normal

A : Masalah teratasiP : Intervensi dihentikan