SURAT KETERANGAN VISUM ET REPERTUMKORBAN HIDUP

Bagian Ilmu Kedokteran Forensik & Medikolegal (IKFM)Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji MakassarJalan Dr Ratulangi No. 81 Makassar 90132

PRO JUSTITIA Nomor Surat Keterangan VeR : ???/VRH/X/2014

I. Surat Permintaan VeR (SPV)------------------------------------------------------------------------------------a) Nomor SPV : VER/ 93 / XII / 2014 / SPK ----------------------------b) Tanggal dan Waktu SPV diterima : Tujuh belas bulan Desember tahun dua ribu

empat belas pada pukul dua puluh dua Waktu Indonesia Bagian Tengah

c) Pihak yang membuat SPV (penyidik) : Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sulawesi Selatan Resort Kota Besar Makassar Sektor Mamajang, RAHMAN SOMPE, AIPTU NRP 66050402 atas nama KAPOLSEK MAMAJANG-------------------------------------------------

II. Laporan Visum et Repertuma) Tempat, Tanggal dan Waktu Pembuatan VeR : Rumah Sakit Umum Daerah Labuang Baji

Jalan Dr. Ratulangi No. 81 Makassar, pada hari Rabu tujuh belas bulan Desember tahun dua ribu empat belas pada pukul dua puluh dua lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia Bagian Tengah ---------------------------------------------------------------------------------------------------

b) Identitas pasien / Korban : (KTP/ SPV / SIM/ Pasport/)1. Nama Korban : Risal Rifai------------------------------------------------2. Jenis Kelamin : Laki-laki--------------------------------------------------3. Tempat/ Tgl lahir / Umur : Pangkep / 31 Desember 1983 / 31 tahun--------4. Pekerjaan : Wiraswasta----------------------------------------------5. Alamat :JL. Kumala II Utara No. 41P Makassar----------- 6. No Bukti Identitas : VER / 93 / XII / 2014/ SPK --------------------------

c) Pemeriksaan------------------------------------------------------------------------------------------------------1. Anamnesis : -----------------------------------------------------------------------------------

Seorang laki-laki yang menurut Surat Permintaan Visum et Repertum berumur tiga puluh satu tahun datang ke Rumah Sakit Labuang Baji dengan membawa Surat Permintaan Visum et Repertum dari kepolisian sektor Mamajang Kota Makassar yang menyatakan bahwa korban telah mengalami rasa sakit pada kepala sebelah kiri dan dada sebelah kiri. Menurut keterangan korban, pada tanggal tujuh belas bulan Desember tahun dua ribu empat belas jam tujuh belas Waktu Indonesia bagian Tengah di jalan Veteran Selatan, Lr. I kota Makassar korban dipukul oleh pelaku menggunakan tangannya pada daerah muka korban yang mengakibatkan memar pada daerah pipi atas kanan. Korban tidak mengenali pelaku. Pada saat kejadian, pelaku mengenakan kaos warna hijau dan celana jeans. Mual pada saat kejadian tidak ada, muntah tidak ada, pusing tidak ada.--------------------------------------------------------------------

Ke halaman 2 : 2. Pemeriksaan Luar

Visum et Repertum 348/VRH/X/2014

Halaman 2 dari 4

2. Pemeriksaan Luar :-------------------------------------------------------------------------------------i. Kesadaran : Sadar penuh, Glasgow Coma Scale 15 (E4, M6, V5)-------------ii. Denyut nadi : Delapan puluh kali per menit---------------------------------------------iii. Pernapasan : Dua puluh dua kali per menit --------------------------------------------iv. Tekanan darah : Seratus empat puluh per sembilan puluh milimeter air raksa ---v. Suhu badan : Tiga puluh enam derajat Celcius

-----------------------------------------------------------------------------------vi. Pakaian : Memakai kaos lengan pendek polos berwarna kelabu, dan

celana jeans panjang berwarna hitam.--------------------------------vii. Tinggi badan : Seratus enam puluh lima sentimeter------------------------------------viii. Berat badan : Enam puluh tiga kilo gram -----------------------------------------------ix. Ciri khusus : Tidak ada----------------------------------------------------------------------x. Kepala : -----------------------------------------------------------------------------------

a. Kepala : Rambut lurus, hitam, sukar dicabut-------------------------------------b. Alis : Hitam, lebat ------------------------------------------------------------------c. Mata : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------d. Hidung : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------e. Telinga : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------f. Mulut : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------g. Gusi : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------h. Gigi geligi : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------i. Dagu : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------j. Pipi : Tampak satu buah memar bewarna ungu kemerahan pada

daerah pipi kanan atas. Lokasi memar lima koma satu sentimeter dari sebelah kanan garis tengah tubuh dan dua koma lima sentimeter sebelah bawah dari garis mendatar yang melewati kedua mata. Ukuran memar satu koma lima kali dua sentimeter. Bentuknya tidak teratur. Garis batas memar tidak begitu tegas. Daerah di dalam garis batas luka terlihat sedikit menonjol (bengkak), terdiri atas kulit yang masih utuh. Di sekitar memar tidak ditemukan kelainan ---------

xi. Leher : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------xii. Bahu : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------xiii. Dada : Tidak ada kelainan ---------------------------------------------------------xiv. Punggung : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------xv. Perut : Tidak ada kelainan ----------------------------------------------------------xvi. Pinggang : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------------xvii. Dubur : Tidak dilakukan pemeriksaan---------------------------------------------xviii. Anggota gerak atas : ---------------------------------------------------------------------------------

a. Lengan atas : Tidak ada kelainan ------------------------------------------------------b. Lengan bawah : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------

Ke halaman 3 : xix. Anggota gerak bawah

Visum et Repertum 348/VRH/X/2014

Halaman 3 dari 4

xix. Anggota gerak bawah: Tidak ada kelainan -----------------------------------------------------xx. Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan --------------------------------------------xxi. Tulang-tulang : Tidak dilakukan pemeriksaan --------------------------------------------

3. Pemeriksaan Penunjang : ----------------------------------------------------------------------------------a. Foto Radiologi : Tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------------------b. Laboratorium : Tidak dilakukan pemeriksaan---------------------------------------------c. Dll : Tidak dilakukan pemeriksaan --------------------------------------------d. Odontogram : Tidak dilakukan pemeriksaan--------------------------------------------(kasus gigi)

4. Ringkasan :------------------------------------------------------------------------------------------------------------Dari hasil pemeriksaan luar tampak satu buah memar bewarna ungu kemerahan pada daerah pipi kanan atas. Lokasi memar lima koma satu sentimeter dari sebelah kanan garis tengah tubuh dan dua koma lima sentimeter sebelah bawah dari garis mendatar yang melewati kedua mata. Ukuran memar satu koma lima kali dua sentimeter. Bentuknya tidak teratur. Garis batas memar tidak begitu tegas. Daerah didalam garis batas luka terlihat sedikit menonjol (bengkak), terdiri atas kulit yang masih utuh. Disekitar memar tidak ditemukan kelainan------------------------------------------------------------------------------------------------

5. DiagnosisKerja (ICD Coding) : -------------------------------------------------------------Damage : Luka memar pada daerah pipi kanan atas-----Penyebab damage yg langsung (A-1) : Pendarahan dibawah kulit pada daerah pipi

kanan atas ---------------------------------------------Penyebab damage antara (A-2) : Kerusakan pembuluh darah di bawah kulit

sekitar pipi kanan atas ------------------------------Penyebab dasar (A-3) : Trauma benda tumpul -------------------------------Keadaan morbid lain (B ) : Tidak ada -----------------------------------------------

6. Pengobatan danTindakan : Bersihkan daerah sekitar luka memar, anti nyeri (Asam Mefenamat 3x1 tablet) ---------------

7. Prognosis dari penyakit / damage : Luka dapat sembuh dan tidak meninggalkan jaringan parut-------------------------------------------

8. KesimpulanTelah dilakukan pemeriksaan pada korban hidup yang menurut Surat Permintaan Visum et Repertum Surat dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Sulawesi Selatan Resor Kota Besar Makassar Sektor Kota Mamajang nomor VER/ 93 / XII / 2014 / SPK tertanggal tujuh belas DIesember tahun dua ribu empat belas yang ditandatangani oleh AIPTU RAHMAN SOMPE, NRP 66050402 atas nama KAPOLSEK MAMAJANG, korban bernama RISAL RIFAI jenis kelamin LAKI-LAKI berumur tiga puluh satu tahun, pada tanggal tujuh belas Desember tahun dua ribu empat belas jam dua puluh dua lewat tiga puluh menit Waktu Indonesia bagian Tengah, bertempat di Instalasi Gawat Darurat, Rumah Labuang Baji. Dari hasil pemeriksaan luar ditemukan satu buah memar pada daerah pipi kanan atas akibat persentuhan dengan trauma benda tumpul. Luka yang dialamai pasien dapat sembuh setelah perawatan luka dan tidak meninggalkan jaringan parut serta tidak menimbulkan halangan untuk menjalankan kegiatan sehari-hari.----------------------------------------------------------------------------------------------------

Visum et Repertum 348/VRH/X/2014

Halaman 4 dari 4

III. PenutupDemikian Surat keterangan ini dibuat berdasarkan dengan penguraian yang

sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat sumpah pada saat menerima jabatan----------------------------------------------------------------------

1. Tempat dan Tanggal dikeluarkan surat Visum et Repertum : Rumah sakit Labuang Baji Jalan Dr Ratulangi, pada hari Rabu tanggal tujuh belas Desember tahun dua ribu empat belas-----------------------------------------------------------------------

2. Nama Lengkap dan Nomor Induk Kepegawaian dokter / dokter gigi yg diberi wewenang pelayanan kesehatan: dr. Muh Fadhlansyah , NIM C11109760----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

3. Jabatan dan kompetensi dari (b) : Dokter jaga Rumah Sakit Labuang Baji

4. Tanda tangan :

IV. Lampiran Pemeriksaana) Lampiran Hasil Pemeriksaan Klinis :----------------------------------------------------------b) Lampiran Pemeriksaan Toksikologi :----------------------------------------------------------c) Lampiran Pemeriksaan Histopatologi :----------------------------------------------------------d) Lampiran Foto: Tiga buah foto. Satu buah foto seluruh tubuh, satu buah foto daerah

kepala, satu buah foto close up daerah pipi kanan atas------------------e) Lampiran Video :---------------------------------------------------------------------------------------f) Lampiran lain-lain:---------------------------------------------------------------------------------------

(Akhir dari Surat Keterangan)

Muh Fadhlansyah

Ke halaman 4 : III. Penutup