BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tumor adalah jaringan baru yang timbul dalam tubuh akibat pengaruh berbagai faktor

penyebab tumor. Tumor dapat dibagi menjadi tumor odontogenik dan non odontogenik.

Tumor odontogenik, di bagi lagi menjadi tumor yang berasal dari eksodermal,

mesiodermal, dan campuran mesio-ektodermal. Sedangkan tumor non odontogenik

dibagi menjadi tumor osteogenik, tumor jaringan vaskuler, dan tumor jaringan syaraf.4

Tumor non osteogenik dibagi menjadi tumor epitel, hiperplasi inflamasi dan tumor

mesiodermal. Pada penggolongan ini, epulis termasuk kepada tumor epitel. Epulis adalah

istilah yang non spesifik untuk tumor dan massa seperti tumor pada ginggiva (gusi).

Faktor predisposisi dari epulis adalah iritasi kronis lokal misalnya kalkulus, karies

servikal, sisa akar gigi. Epulis dapat dibedakan berdasarkan etiologi terjadinya antara

lain: epulis congenitalis, epulis fibromatosa, epulis fissuratum, epulis gravidarum, dan

epulis angiomatosa.4

Perubahan hormon yang terjadi saat hamil berpengaruh besar terhadap kesehatan gigi

dan mulut, termasuk gusi. Perubahan hormon ini menyebabkan terjadinya perlunakan

pembuluh darah gusi sehingga bisa menimbulkan peradangan pada gusi. Masalah lain

adalah pembengkakan pada gusi (epulis gravidarum) yang terjadi di gusi diantara dua

gigi.4

1

1.2 Tujuan Penulisan

a. Mengetahui definisi epulis

b. Mengetahui faktor-faktor predisposisi pada epulis

c. Mengetahui jenis-jenis epulis

d. Patofisiologi epulis

e. Mengetahui penanganan dan pencegahan dari epulis

f. Mengetahui metode pemeriksaan pada pasien epulis meliputi anamnesa, pemeriksaan

fisik umum, serta pemeriksaan penunjang.

g. Memberikan pengetahuan tenaga kesehatan mengenai cara anamnesa, pemeriksaan

fisik serta pemeriksaan penunjang pada pasien dengan epulis serta membantu tenaga

kesehatan dalam menginterpretasi hasil yang diperoleh serta pemeri

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Epulis adalah suatu tumor yang bersifat jinak non-neoplastic dan pertumbuhannya

berada di atas gingiva (interdental papilla) yang berasal dari periodontal dan jaringan

periosteum. Epulis ini dapat bersifat fibrous, hiperplastik, maupun granulatif. Dalam

pertumbuhannya epulis ini bisa tidak bertangkai atau biasa disebut sensile dan bisa pula

bertangkai (peduncullated). 1

2.2 Faktor Predisposisi

Iritasi kronis lokal misalnya kalkulus, karies servikal, sisa akar gigi.4,9

Gambar 1. Gambaran predileksi epulis pada gusi dan bukalis4

2.3 Jenis-jenis Epulis

Epulis dapat dibedakan berdasarkan etiologi terjadinya antara lain : 1,2,3,9

a. Epulis Gravidarum (Epulis Pregnancy)

Epulis gravidarum adalah reaksi jaringan granulomatik yang berkembang pada

gusi selama kehamilan. Tumor ini adalah lesi proliferatif jinak pada jaringan lunak

mulut dengan angka kejadian berkisar dari 0,2 hingga 5% dari ibu hamil. 1

Epulis tipe ini berkembang dengan cepat, dan ada kemungkinan berulang pada

kehamilan berikutnya. Tumor kehamilan ini biasanya muncul pada trimester pertama

3

kehamilan namun ada pasien yang melaporkan kejadian ini pada trimester kedua

kehamilannya. 1

Perkembangannya cepat seiring dengan peningkatan hormone estrogen dan

progesteron pada saat kehamilan. Hormon progesteron pengaruhnya lebih besar

terhadap proses inflamasi atau keradangan. Pembesaran gingival akan mengalami

penurunan pada kehamilan bulan ke-9 dan beberapa hari setelah melahirkan.

Keadaannya akan kembali normal seperti sebelum hamil.1 Faktor lain yang

memberatkan ini adalah kebersihan mulut ibu hamil yang buruk.4

Faktor penyebab epulis gravidarum dapat dibagi menjadi dua, yakni penyebab

primer dan penyebab sekunder : 2

Penyebab Primer

Iritasi lokal seperti plak merupakan penyebab primer epulis gravidarum sama

halnya seperti pada ibu yang tidak hamil, tetapi perubahan hormonal yang

menyertai kehamilan dapat memperberat reaksi keradangan pada gusi oleh iritasi

lokal. Iritasi lokal tersebut adalah kalkulus atau plak yang telah mengalami

pengapuran, sisa-sisa makanan, tambalan kurang baik, gigi tiruan yang kurang

baik.

Penyebab Sekunder

Kehamilan merupakan keadaan fisiologis yang menyebabkan perubahan

keseimbangan hormonal, terutama perubahan hormon estrogen dan progesterone.

Peningkatan konsentrasi hormon estrogen dan progesterone pada masa kehamilan

mempunyai efek bervariasi pada jaringan, diantaranya pelebaran pembuluh darah

yang mengakibatkan bertambahnya aliran darah sehingga gingiva menjadi lebih

merah, bengkak, dan mudah mengalami perdarahan.

Gambaran klinisnya merupakan suatu dungkul yang bertangkai dengan warna

merah gelap atau kebiruan, paling sering dijumpai pada gingiva anterior rahang atas.

Dengan kosistensi lunak, compressible, mudah berdarah dan kadang-kadang dapat

besar sekali. Lokasinya biasanya digingiva dan dapat membesar pada waktu gravid

dan mengecil pada waktu post partum ( melahirkan ).3

Pada gambaran histopatologis terdapat jaringan granulasi dengan vascularisasi

yang mencolok. Terdapat sedikit lymphgocyt dan neutrophyls dan kebanyakan sel-sel

yang besar adalah jenisendothelial. Secara histopatologi epulis gravidarum adalah

identik dengan pyogenic granuloma.3

4

Umumnya pasien tidak mengeluhkan rasa sakit namun lesi ini mudah berdarah

saat pengunyahan atau penyikatan gigi. Pada umumnya lesi ini berukuran diameter

tidak lebih dari 2 cm namun pada beberapa kasus dilaporkan ukuran lesi yang jauh

lebih besar sehingga membuat bibir pasien sulit dikatupkan.1

Umumnya lesi ini akan mengecil dan menghilang dengan sendirinya segera

setelah ibu melahirkan bayinya, sehingga perawatan yang berkaitan dengan lesi ini

sebaiknya ditunda setelah kelahiran kecuali hingga setelah kelahiran kecuali bila ada

rasa sakit dan perdarahan terus terjadi sehinggaa mengganggu penyikatan gigi yang

optimal dan rutinitas sehari-hari.4

Pada perawatan epulis jenis ini biasanya diutamakan perbaikan oral hygiene dan

nutrisi terlebih dahulu, bila sampai setelah melahirkan dungkul ini tidak mengalami

regresi dapat dilakukan excici. Yang perlu diingat adalah excici tidak boleh dilakukan

pada periode kehamilan sebab akan terjadi rekurensi segera setelah excici dilakukan.3

Gambar 2. Epulis gravidarum pada wanita hamil5

(http://www.klikdokter.com/medisaz/read/2010/07/05/236/epulis)

b. Epulis Congenitalis ( Tumor Sel Granular/Tumor Neumans)

Penyebab dari terjadinya epulis kongenital belum pasti namun para ilmuwan

meyakini bahwa epulis ini berasal dari sel-sel mesenkim primitif yang asalnya dari

neural crest.4

Epulis tipe ini adalah kondisi kongenital yang sangat jarang ditemui, dan

terjadi pada bayi saat kelahiran. Dari penelitian didapat bahwa epulis kongenital lebih

banyak dijumpai pada bayi perempuan dari pada bayi laki-laki dengan rasio 8 : 1 dan

paling banyak terjadi pada maksila ( rahang atas) dibandingkan mandibula (rahang

bawah).4

5

Epulis Kongenital biasa disebut Congenital Granular Cell Tumor (CGCT).

Epulis ini terdapat pada mukosa bayi yang baru lahir. Epulis ini terlihat seperti

benjolan yang muncul pada alveolar ridge dalam rongga mulut. Hal ini menghambat

pernafasan dan asupan makanan bayi. Secara klinis massa peduncullated kadang

multilobuler dan berwarna merah muda lunak. Konsistensinya lunak dan biasanya

dapat mengecil secara spontan seiring berjalannya waktu sehingga terapi dengan jalan

eksisi dilakukan hanya jika dibutuhkan. Predileksi terbanyak ditemukan pada maksila

region anterior.1

Secara histologis, epulis kongenital mirip dengan granular cell tumor yang

terjadi pada orang dewasa. Perbedaannya adalah pada epulis kongenital tidak rekuren

dan tampaknya tidak berpotensi ke arah keganasan. Kelainan ini dapat ditemui secara

dini saat sang ibu memeriksakan kandungan melalui alat sonography namun diagnosa

yang pasti belum dapat ditegakkan.4

Pada sebagian besar kasus, epulis cenderung mengecil dengan sendirinya dan

menghilang saat bayi mencapai usia sekitar 8 bulan. Dengan demikian lesi yang

berukuran kecil tidak membutuhkan perawatan. 4

Lesi yang lebih besar dapat mengganggu pernafasan dan atau menyusui

sehingga perlu dilakukan pembedahan dengan anastesi total. Dilaporkan keberhasilan

penggunaan laser karbondioksida untuk mengoprasi lesi epulis yang besar. Dari

kasus-kasus yang ada, kejadian ini tampaknya tidak mengganggu proses pertumbuhan

gigi.4

Gambar 3. Epulis Kongenital6

(http://www.uiowa.edu/~oprm/AtlasWIN/C/CongenitalEpulis1f.html)

c. Epulis Fibromatosa

Epulis ini terjadi pada rongga mulut terutama pada tepi gingiva dan juga

sering terjadi pada pipi dan lidah. Etiologinya berasal dari iritasi kronis yang

6

menyebabkan reaksi hyperplasia dari jaringan fibrous. Epulis ini tidak mudah

berdarah dan tidak menimbulkan rasa sakit.1

Secara klinis epulis fibromatosa menunjukkan suatu gambaran dungkul seperti

gunung atau berbentuk pedunculated (bertangkai) dan berbatas jelas. Dengan warna

sedikit agak pucat dari jaringan sekitar atau berwarna merah muda. Permukaan halus

dengan konsistensi kenyal dan padat dengan ukuran yang bervariasi (diameter antara

1,0 – 2,5 cm). Biasanya pasien tidak mengeluh sakit hanya terganggu oleh adanya

dungkul tersebut. Pada umumnya foto rotgen tidak dibutuhkan, pembuatan foto rotgen

diperlukan bilamana dipandang perlu untuk evaluasi ekstraksi gigi oleh karena lesi ini

akan kambuh bila seluruh jaringan patologis tidak terambil.3

Gambaran histopatologi menunjukkan adanya suatu proliferasi jaringan ikat

fibrous dibawah epitel bertatah yang menebal, sedikit terdapat infiltrasi sel radang dan

kemungkinan terdapat keratosis.3

Terapinya yaitu eliminasi faktor penyebab dan excici dan biasanya

memberikan prognosa yang baik.3

Gambar 4. Epulis fibromatosa7

(http://www.scribd.com/doc/83336241/EPULIS-FIBROMATOSA )

Gambar 5. Mikroskopis epulis fibromatosa7

7

(http://www.scribd.com/doc/83336241/EPULIS FIBROMATOSA

d. Epulis Granulomatosa

Epulid granulomatosa dapat terjadi pada semua umur namun kasus ini paling

banyak didiagnosa pada pasien dalam golongan umur 40-60 tahun, dan terutama

terjadi pada wanita.4

Epulis granulomatosa merupakan lesi yang timbul akibat dampak paska bedah

dari soket setelah dilakukan ekstraksi. Epulis ini terjadi pada interdental gingival,

benjolan massa irregular, warna kemerahan/kebiruan, bertangkai, konsistensi

lunak/lembek sehingga mudah berdarah. Epulis ini memiliki differential diagnosis

dengan tanda klinis yang mirip dengan granuloma pyogenik.1

Gambaran klinisnya merupakan suatu dungkul bertangkai dengan warna

kemerahan dan mudah berdarah dengan permukaan yang granuler, konsistensi lunak

disertai nyeri tekan dan kadang-kadang dapat diseratai suatu ulserasi. Lokasi

terbanyak digingiva tetapi dapat juga terjadi diseluruh rongga mulut, misalnya bibir

bawah, lidah dan palatum.3

Pada pemeriksaan histologi menunjukkan dungkul dilapisi epitel bertatah yang

dibawahnya terdiri dari jaringan granulasi dengan proliferasi kapiler dan jaringan ikat

muda serta sebukan sel radang kronik. Eliminasi faktor penyebab dan excici dapat

memberikan prognosa yang baik untuk perwatan epulis jenis ini.3

Gambar 6. Epulis granulomatosa pada daerah palatal gigi incisivus atas5

(http://www.klikdokter.com/medisaz/read/2010/07/05/236/epulis)

8

Gambar 7. Mikroskopis epulis granulomatosa8

(http://anagen.ucdavis.edu/1603/case_presentations/giant_cell_granuloma/3.jpg)

e. Epulis Fissuratum (Denture Granuloma/Denture Injury Tumor/ Inflammatory fibrous

hyperplasia )

Epulis fissuratum muncul berhubungan dengan pinggiran gigi palsu. Epulis

biasanya ditemukan pada vestibuler maksila atau mandibula. Kebanyakan epulis

fissuratum terjadi pada ras kulit putih. Ini berhubungan dari dominasi ras kulit putih

untuk sering menggunakan gigi palsu.4

Kebanyakan kasus terjadinya pada wanita. Pada kenyataannya, wanita lebih

suka menggunakan gigi palsu dalam waktu yang lama, karena alasan estetik.

Kemungkinan perubahan epitel menjadi atropi pada wanita menopause,

mempengaruhi kejadiannya pada wanita yang lebih tua.4

Epulis ini tampak sebagai lipatan jaringan fibrous satu atau lebih pada

vestibulum yang tidak disertai tanda keradangan, tidak menimbulkan rasa sakit

kecuali bila terjadi infeksi sekunder, fibrous hyperplasia, proliferasi epitel/ulkus.

Iritasi kronis yang diakibatkan oleh pemakaian gigi tiruan yang tidak adekuat dalam

jangka waktu yang lama dalam hal ini akibat basis/sayap protesa.1

Penyebab dari epulis fissuratum adalah iritasi kronis ringan pada tempat

pemasangan gigi palsu. Biasanya behubungan dengan resopsi dari tulang alveolar,

supaya gigi palsu dapat bergerak pada mukosa vestibuler, mengakibatkan inflamasi

hiperplasi jaringan yang berproliferasi pada tepi gigi palsu tersebut.4

Epulis fissuratum merupakan lesi reaktif hiperplastik yang konsistensinya

kenyal. Penampakan histologis dapat bervariasi dan frekuensinya kebanyakan

tampaknya fibrous hyperplasia. Apabila terdapat reaksi radang maka akan muncul sel

9

fibroblas dan proliferasi pembuluh darah. Mukosa glandula selalu muncul pada

specimen dan akan menimbulkan sialadenitis kronis. Kadang glandula akan memiliki

hubungan dengan lymphoid hyperplasia dan papillary ductal hyperplasia. Epithelium

yang atropi atau hiperplastik dan kadang memunculkan pseudoepitheliomatous

hyperplasia. Ulserasi dapat muncul pada dasar lipatan. Metaplasia kondroid atau

tulang dapat berkembang seiring munculnya benjolan.1

Perawatan, lesi dapat dihilangkan dengan eksisi. Selain itu, gigi tiruan yang

menjadi timbulnya lesi ini harus diperbaiki hingga dapat memiliki kecekatan yang

baik namun tidak memberi tekanan berat terhadap mukosa supaya mencegah iritasi

yang lebih berat lagi. 4

Meski lesi ini jarang dihubungkan dengan karsinoma sel skuamosa,namun

sebagai tindakan preventif sebaiknya dilakukan pemeriksaan mikroskopis pada lesi

yang telah dibuang tersebut.4

Untuk pencegahan lakukan pemeriksaan gigi rutin dapat mencegah epulis

fissuratum. pasien yang menggunakan gigi palsu jarang sadar, bahwa mereka juga

perlu memeriksakan kesehatan mulut mereka ke dokter gigi sehingga meningkatkan

resiko terjadinya epulis fissuratum. 4

Dengan penatalaksanaan segera, prognosis dari epulis fissuratum ini adalah

baik. Masalah yang mungkin terjadi adalah massa pada daerah mukosa vestibuler dan

berhubungan dengan gigi palsu sering lolos dari diagnosis sebagai epulis fissuratum.

Sayangnya, pada kasus yang jarang, massa ini dapat menjadi skuamos sel karsinoma

atau sudah bermetastase. Karena itu, jaringan ini setelah diekstirpasi harus diperiksa

secara histologis.4

Gambar 8. Epulis fissuratum yang tampak sebagai penonjolan vestibulum yang

berkontak dengan tepi gigi tiruan5

10

(http://www.klikdokter.com/medisaz/read/2010/07/05/236/epulis)

f. Epulis Angiomatosa (Epulis Telangiecticum)

Merupakan respon granulasi yang berlebihan yang merupakan reaksi endotel

(proliferasi) dan etiologinya disebabkan oleh trauma atau tidak diketahui namun

diduga karena hemangioma gingiva. Dikatakan respon berlebihan karena

pertumbuhan cepat, berbatas jelas, konsistensi lunak seperti spons, merah cerah dan

mudah berdarah. Epulis angiomatosa seringkali di differential diagnosis dengan epulis

granulomatosa dan epulis gravidarum.1

g. Epulis Gigantoselulare (Peripheral Giant Cell Granuloma )

Epulis gigantoselulare terjadi akibat trauma pada jaringan lunak gingiva yang

dapat diakibatkan oleh ekstraksi gigi, iritasi denture, maupun infeksi kronik yang

banyak terjadi pada wanita dan anak-anak.1

Epulis ini lebih banyak dijumpai pada perempuan daripada laki-laki biasanya

pada usia sekitar 30 tahun.3

Secara klinis epulis ini dapat mengenai jaringan periodontal atau pada daerah

edentulous ridge yang dengan ukuran yang bervariasi diameternya antara 0,5 – 1,5

bahkan lebih besar dan dapat juga mengalami ulserasi  Dungkul ini bertangkai lebar

dengan warna merah tua hingga ungu, konsistensinya lunak dan mudah berdarah

sehingga kadang disertai rasa sakit.1

Gambaran histopatologis menunjukkan suatu masa berkapsul, terdapat stoma

pada jaringan ikat yang memiliki sel datia, terdapat prolifersi kapiler, focus-fokus

perdarahan dan infiltrasi sel-sel radang. Gambaran radiologis biasanya membantu

menegakkan diagnosa dengan menunjukkan gambaran yang khas berupa resorbsi

tulang di sekitar lesi.3

Perawatan epulis ini adalah dengan excici radikal sampai dasar lesi disertai

ekstraksi gigi sebelahnya dan menghaluskan tulang dibawahnya untuk mengindari

rekurensi.3

11

Gambar 9. Epulis granulomatosa pada daerah palatal gigi incisivus atas5

(http://www.klikdokter.com/medisaz/read/2010/07/05/236/epulis)

2.4 Penatalaksanaan Epulis

Ekskokleasi epulis adalah pengangkatan jaringan patologis dari ginggiva, pencabutan

gigi yang terlibat serta pengerokan sisa jaringan pada bekas akar gigi.4

a. Indikasi Operasi

Epulis kecuali epulis gravidarum

b. Diagnsis Banding

Karsinoma ginggiva

c. Pemeriksaan Penunjang

FNA

d. Teknik Operasi

Menjelang Operasi

Penjelasan epada penderita dan keluarganya mengenai tindakan operasi yang

akan dijalani serta resiko komplikasi disertai dengan tanda tangan persetujuan

dan permohonan dari penderita untuk dilakukan operasi (informed consent).4

Memeriksa dan melengkapi persiapan alat dan kelengkapan operasi.4

Penderita puasa minimal 6 jam sebelum operasi.4

Antibiotika profilaksis, Cefazolin atau Clindamycin combinasi dengan

Garamycin dosis menyesuaikan untuk profilaksis4.

Tahapan Operasi

Dilakukan dalam kamar operasi, penderita dalam narkose umum dengan

intubasi nasotrakheal dari lesi, atau kalau kesulitan bisa orotrakheal yang

diletakan pada sudut mulut serta fiksasi kesisi kontralateral, sehingga lapangan

12

operasi bisa bebas. Posisi penderita telentang sedikit “ head up” (20-250),

ekstensi (perubahan posisi kepala setelah didesinfeksi).4

Desinfeksi intraoral dengan Hibicet setelah dipasang tampon steril di

orofaring.4

Desinfeksi lapangan operasi luar dengan Hibitane-alkohol 70% 1:1000. 4

Posisikan penderita tengadah dengan mengganjal bantal pundaknya.4

Dengan menggunakan mouth spreader mulut dibuka sehingga lapangan

operasi lebih jelas. Insisi dilakukan diluar tepi lesi pada jaringan yang sehat

dengan menggunakan couter-coagulation, lakukan rawat perdarahan, lakukan

pembersihan lebih lanjut dengan jalan mencabut gigi yang terlihat serta

lakukan kerokan pada sisa sekitar tumor.4

Surat pengantar PA (Patologi Anatomi) diberi keterangan klinis yang jelas.4

e. Komplikasi Operasi

Perdarahan

Infeksi

Residif

f. Mortalitas

Sangat rendah

g. Perawatan Pascabedah

1. Infus Ringer Lactate dan Dextrose 5% dengan perbandingan 1 : 4 (sehari).

Antibiotik profilaksis diteruskan 1 hari.

2. Setelah sadar betul bisa dicoba minum sedikit-sedikit, setelah 6 jam tidak mual

bisa diberi makan.

13

3. Pada penderita yang dipasang kasa verband tampon steril pada saat operasi

untuk menghentikan perdarahan pada bekas akar gigi, bisa dilepas setelah 1

jam dari operasi atau ancaman perdarahan sudah berhenti.

4. Kumur-kumur/Oral hygiene penderita di teruskan terutama sebelum dan

sesudah minum/makan.

5. Penderita boleh pulang sehari kemudian.

h. Follow-Up

Tiap minggu sampai luka operasi sembuh

DAFTAR PUSTAKA

1. Epulis. file:///C:/Users/asus/Documents/gilut/epuli.html.Diakses tanggal 26 Desember

2013

14

2. Epulis gravidarum. file:///C:/Users/asus/Documents/gilut/definisi-epulis-gravidarum-

tumor.html. Diakses tanggal 26 Desember 2013

3. Epulis . file:///C:/Users/asus/Documents/gilut/EPULIS%20_%20potooloodental.htm.

Diakses tanggal 26 Desember 2013

4. Epulis. Http://www.scribd.com. Diakses tanggal 27 Desember 2013

5. (http://www.klikdokter.com/medisaz/read/2010/07/05/236/epulis) diakses tanggal 28

Desember 2013

6. http://www.uiowa.edu/~oprm/AtlasWIN/C/CongenitalEpulis1f.html ) diakses tanggal

28 Desember 2013

7. (http://www.scribd.com/doc/83336241/EPULIS-FIBROMATOSA ) diakses tanggal

28 Desember 2013

8. (http://anagen.ucdavis.edu/1603/case_presentations/giant_cell_granuloma/3.jpg)

diakses tanggal 28 Desember 2013

9. Rejeki sri, dkk.Buku Ajar Ilmu Penyakit Gigi dan Mulut ; Fakultas Kedokteran

Universitas Wijaya Kusuma Surabaya 2013

15