200504141440-penyakit legionair

PENYAKIT LEGIONAIRE

PENYAKIT LEGIONAIRE Oleh : Sigit Eddie Wijanto, SKM

Apa Penyebab Penyakit Legionaire?

Penyakit ini disebabkan oleh bakteri Legionella. Bakteri ini terdiri lebih dari 20 spesiesdiantaranya Legionella Pneumophila, yang bertanggung jawab terhadap mayoritas kasuyang terjadi. Legionella adalah bakteri yang berkaitan dengan air dan tersebar luas dilingkungan, sepertditemukan di danau, sungai, mata air hangat dan badan air lainya serta tanah. Legionelluga ditemukan pada sistem buatan manusia seperti menara pendingin pada AC (pendinginuangan) dan proses di industri serta sistem sirkulasi air hangat, dimana suhu air terjag

pada 20 45 oC. Pada sistem buatan manusia ini bisa memberikan kondisi yangmemungkikan bakteri tersebut tumbuh subur beranak-pinak..

Bagaimana Kita Terjangkit Penyakit Legionair?

nfeksi diketahui terjangkit melalui pernapasan dalam (menghirup) udara ber-aerosotetesan air yang lembut terbawa udara) yang mengandung bakteri tersebut diatas. Infeksni tidak menular dari orang ke orang juga tidak karena meminum air yang terkontaminas

bakteri Legionella.

Berapa Lama Masa Inkubasinya?

Mulai dari saat terkena, penyakit ini biasanya memerlukan waktu 5 - 6 hari untukmemunculkan gejala-gejala. Masa inkubasi ini bisa berkisar dari 2 10 hari.

Apa Saja Faktor Resiko ?

Penyakit ini tidak menyerang seseorang yang kontak (bekerja) dengan bakteri tersebutKelompok tertentu mempunyai resiko terinfeksi yang lebih besar dari kelompok lainnyaDiantaranya: − Laki-laki umur lebih dari 50 tahun − Perokok beratPeminum berat − Penderita Diabetes (kencing manis) − Penderita penyakit paru-paru kronis − Orang dengan kondisi kesehatan tertentu seperti mekanisme kekebalan tubuh yang

tidak sempurna (contoh: pasien transplantasi).

PENYAKIT LEGIONAIRE 2

Pengujian Legionella di Air

Untuk menentukan, mengisolasi dan mendeteksi bakteri Legionella di air yangmengandung campuran flora mikroba.

Garis Besar Prosedur

. Preparasi Media pertumbuhan dan Reagensia 2. Pengujian

2.1. Pemekatan contoh air dengan teknik membran filtration (penyaringan denganmembran)

2.2. Reduksi (pengurangan) bakteri yang tidak dikehendaki dengan cara : a. Perlakuan asam b. Perlakuakn panas

2.3. Inokulasi contoh (di treatment dan yang tidak) ke sediaan (petri) selective agar 2.4. Inkubasi sediaan selama 10 hari 2.5. Periksa sediaan (petri) pada hari ke 3, 7 dan 10 2.6. Koloni organisme yang diduga Legionella dibawah mikroskop tampak seperti ad

ground glass dan pusat koloni yang berwarna putih sering dibatasi warna birupurple, hijau atau merah iridescence.

2.7. Konfirmasi yang diduga koloni Legionella dengan media Blood Agar dan BCYEα.

2.8. Interpretasi − Organisme yang tumbuh pada media Blood Agar adalah bukan Legionella.

2.9. Indentifikasi koloni Legionella − Dengan uji Latex Agglutinasi

2.10. Tipe Legionella yang dilaporkan: − Legionella pneumophila SG 1 − Legionella pneumophila SG 2 sampai 14 − Legionella spp lainnya.


MIKROBIOLOGI BAKTERI LEGIONELLA

Bacilli gram negatif adalah kelompok organisme yang sangat beragam. Organisme gramnegatif yang menyebabkan penyakit pada manusia dibicarakan pada bab ini. (Tabel 35-1).

LEGIONELLA

Pada musim panas tahun 1976, perhatian manusia terpusat pada wabah pneuminia hebayang menyebabkan banyak kematian diantara anggota konvensi American Legion dPhiladelphia. Setelah investigasi intensif selama bebarapa bulan, bacillus gram negatif yangebelumnya tidak dikenal berhasil diisolasi. Dalam penelitian lanjutannya, organisme yang

dinamai Legionella neumophila, ini dinyatakan sebagai penyebab multiple epidemic dannfeksi yang sporadis (sporadic infections). Sebelumnya, organisme ini tidak diketahu

keberadaanya karena dengan pengecatan secara konvensional hasilnya sangat jelek danidak tumbuh pada media yang umum dipakai dalam laboratorium. Disamping masalah

awal pada isolasi organisme Ligionella, sekarang organisme ini dikenal sebagai saprofiperairan yang ubiquitous.

Hasil penelitian taksonomi menyatakan bahwa famili Legionellaceae terdiri dari satu genusLegionella, yang mengandung 39 spesies dan 3 subspesies. Total 19 spesies telahberimplikasi pada penyakit manusia dan yang lainnya terdapat pada sumber-sumber dingkungan. L. pneumophilla adalah penyebab hampir 85% dari semua infeksi, denganerotype 1 yang paling sering terisolasi (Figure 35-1).

Fisiologi dan Struktur

Anggota genus bersifat slender, pleomorphic, bacilli gram negatif, ukuran 0,3 0,9 x 2 5m. Organisme ini penampakannya disifatkan coccobacilli pendek pada media jaringantssue) tetapi sangat pleomorphic pada media buatan (Figure 35-2) Legionellae padpecimen klinis tidak bisa dicat dengan reagensia umum tetapi dapat dilihat di jaringan

yang dicat dengan Dieterles silver. Satu spesies, L. micdadei, bisa juga di cat dengan fastain asan lemah (weak-acid fast stain), tetapi organisme tersebut kehilangan sifat-sifatnyika ditumbuhkan pada media.

Ligionellae dapat tumbuh dipercepat, dengan garam Fe dan tergantung pada suplementasmedia dengan L-cysteine. Organisme ini tidak melakukan fermentasi dan mendapat energydari metabolisme asam amino. Umumnya spesies bergerak (motile) dan bersifat katalaspositif, melebur gelatin, dan tidak mereduksi nitrate atau menghidrolisa urea. Karena sifapertumbuhannya yang selektif dari organisme ini, dijadikan dasar untuk uji identifikaspendahuluan terhadap isolat klinis.

Patogenesis dan Immunitas Penyakit saluran pernapasan yang disebabkan oleh spesies Legionella berkembang padorang yang menghirup aerosol yang tercemar. Legionellae merupakan parasit facultatintraselular (dalam sel) yang berkembang biak dalam alveolar macrophages dan monocytes


Siklus berkembangnya diawali dengan pelekatan pada membran protein porin bagian luadan pengendapan C3b pada permukaan bakteri. Hal ini memungkinkan bakteri untukmelekat ke reseptor CR3 pada phagocytes berinti satu, setelah itu bakteri menembukedalam sel melalui endocytosis. Balteri tidak mati didalam sel yang kontak denganuperoxide beracun, hidrogen peroksida, dan radikal hidroksil karena terhambatny

penyatuan dengan phagolysosome. Bakteri kemudian tumbuh subur dan menghasilkanenzim proteolitik, fospatase, lipase dan nuklease yang pada akhirnya membunuh senangnya. Kekebalan terhadap penyakit merupakan mediasi sel yang utama, dengan

kekebalan humoral yang berperan minor. Bakteri tidak mati sampai sel T yang dibentukaktif erhadap macrophages yang terparasit.

Epidemiologi Legionellosis baik yang sporadis maupun epidemis telah menyebar kesuluruh dunia (Box35-1). Bakteri ini pada umumnya terdapat pada badan air alamiah seperti danau dan sungauga pada menara pendingan dan kondensor AC, dan pada sistem air sepert

pancuran/semprotan air mandi (shower) dan bak mandi air panas. Organisme tersebut bishidup lama dalam lingkungan yang lembab, pada suhu yang relatif tinggi, dan meskipunerdapat desinfektan seperti klorin. Salah satu alasan kenapa bakteri bisa tahan karen

bakteri bisa menjadi parasit pada amoba dalam air dan beranak-pinak dalam lingkunganyang terlindungi ini (mirip dengan perkembangbiakan di dalam macrophages). Saat peristiwa infeksi disebabkan oleh Legionella tidak diketahui karena sulitnymendokumentasikan penyakit. Sejumlah kasus telah naik secara tetap selama sepuluh tahunerakhir, dengan lebih dari 1000 kasus yang dilaporkan setiap tahun (Figure 35-3). Tetapi

penelitian serologi juga telah menunjukkan bahwa sebagian populasi secara nyata mampumempunyai kekebalan terhadap kelompok organisme ini. Berdasarkan pada penelitian indan pengetahuan bahwa Legionellae merupakan saprofit perairan yang ubiquitous, masukakal kalau disimpulkan bahwa setelah kontak dengan organisme ini dan munculnykekebalan setelah terinfeksi tanpa gejala, maka terjangkitnya penyakit yang sebenarnyudah barang tentu dapat diremehkan.

Walaupun wabah yang sporadis terjadi sepanjang tahun, umumnya infeksi endemik terjadpada akhir musim panas dan gugur, barangkali ini karena bakteri tumbuh subur dalampenampungan air selama bulan-bulan yang hangat. Manula beresiko besar terhadappenyakit ini karena menurunnya sistem kekebalan selular dan fungsi pulmonary yangmenua juga. Penularan dari orang ke orang atau dianatara hewan belum pernah terjadi


Gejala Klinis

nfeksi Legionella tanpa gejala relatif sudah umum dan bisa dideteksi dengan kadar rendahsedikit) antibodi yang langsung terhadap bakteri. Infeksi dengan gejala utamany

menyerang paru-paru dan terdapat dalam satu diantara dua bentuk (Tabel 35-2), yaitueperti influensa (sebagai demam Pontiak) atau pneumonia hebat (seperti pada penyakiegionnaire).

Demam Pontiak L. pneumophila bertanggung jawab telah menyebabkan penyakit febrile, self-limited (?pada orang-orang yang berkerja di Pontiac, Michigan, pada Departemen KesehatanMasyarakat tahun 1968. Penyakit ini berciri: demam, menggigil (dingin), myalgia, malaisedan sakit kepala tetapi bukti klinis pneumonia tidak ada. Gejala berkembang lebih darmasa 12 jam dan berlangsung selama 2 sampai 5 hari dan kemudian sembuh secarpontan, disertai dengan morbidity minimal dan tanpa kematian. Selain epidemik demam

Pontiac terlah terdokumentasi, terjangkitnya penyakit itu pada orang-orang yang pernaherkena adalah tinggi.

Penyakit Legionnaire Penyakit legionnaire (Legionellosis) berciri lebih hebat dan menyebabkan morbidity yangperlu diperhatikan dan berakhir dengan kematian jika tidak langsung dirawat. Setelah masnkubasi 2 10 hari, gejala-gejala penyakit akut tampak (seperti demam, menggigil, kering

batuk kering, sakit kepala). Kemudian ummnya melebar pada penyakit beberapa organeperti saluran pencernaan, sistem saraf pusat, liver, dan ginjal. Manifestasi utamany

adalah pneumonia disertai konolidasi multilobe (?), inflamation, microabscesses di jaringanparu-paru yang akan teramati pada pemeriksaan histopatologis. Fungsi pulmonarymemburuk secara tetap pada pasien yang tidak dirawat. Keseluruhan mortality adalah 1520% tetapi bisa lebih tinggi lagi pada pasien dengan sistem kekebalan yang tertekan hebaseperti pasien penerima transpalat jantung atau renal)

Diagnosa Laboratorium Mikroskopi Legionellae dalam contoh klinis memberikan hasil jelek dengan pengecatan Gram. Metodpengecatan nonspesifik seperti dengan menggunakan pewarna Dieterle Silver atau Gimenedapat dipakai untuk mevisualisasi organisme tetapi kecil kemungkinannya bila contoherkontaminasi dengan bakteri lain yang biasa ada di mulut. Cara yang paling peka untuk

mendeteksi legionellae secara mikroskop terhadap contoh klinis adalah dengan uji amtibodfluorescent langsung (DFA: direct fluorescent antibody), dimana monoklonal ataupolyklonal antibodi yang dilabel dengan fluorescent lansung diarakan ke bakterLegionella. Pengujian ini bersifat spesifik, jarang rekasi positif yang salah teramati. Tetapkepekaan uji DFA ini rendah karena preparasi antibod adalah spesifik seroptype ataupesies sehingga perlu banyak bakteri untuk dapat dideteksi. Maslah selanjutnya karen

bakteri ini relatif kecil ukurannya dan kebanyakan terletak di dalam sel. Hasil uji yangpositif bisa berubah negatif setelah 4 hari pengobatab. Keuntungan utama cara mikroskopini terhadap cara lain adalah bahwa hasil positip dapat diperoleh dengan cepat.


Pembiakan Meskipun legionellae pada awalnya sulit ditumbuhkan, saat ini mudah melakukannydengan menggunakan media komersial yang tersedia. Telah disebutkan sebelumnyaegionellae memerlukan L-cysteine, dan pertumbuhannya dipercepaat dengan penambahan

besi (Fe) ( dalam bentuk haemoglobin atau feri piropospat). Medium yang paling umumdigunakan untuk isolasi legionellae adalah agar BCYE (buffered charcoal-yeast extract)Antibiotik dapat juga ditambahkan untuk menekan bakteri kontaminan lain yang bisumbuh cepat pula. Legionellae tumbuh di udara atau 3 5% CO2 pada suhu35oC setelah 3 5

hari. Koloninya yang kecil (1 3 mm) tampak seperti mempunyai dasar dari gelas.

Deteksi Antigen Uji kekebalan yang terkait dengan enzim seperti radioimmunoassay (uji radioimmuno), ujpenggumpalan partikel lateks yang terselaputi antibodi dan uji hibridisasi asam nukleaelah digunakan untuk mendeteksi legionellae dalam contoh dari saluran pernapasan dan

urine (air kencing). Meskipun uji kekebalan relatif peka, tetapi reagensia serotype khusumembatasi kegunaan klinis sistem pengujian tersebut. Lagipula antigen mungkin saja terudikeluarkan lewat urine selama 1 tahun setelah infeksi sembuh.

Serologi Legionellae padaumumnya didiagnosa dengan uji antibodi fluorecent tidak langsung untukmengukur respon serologis terhadap infeksi. Empat kali atau lebih besar peningkatan dalamiter antibodi (samai kadar 128 atau lebih) sudah cukup untuk mendiagnosa. Tetapesponnya mungkin lambat, kenaikkan yang nyata dalam titer biasanya tak tampak sampa

3 minggu pasien sakit. Titer yang tinggi kadang-kadang bisa terus ada sampai jangkawaktuyang lama.

dentifikasi Mudah untuk mengidentifikasi isolat Legionellae dengan menentukan tipe morfologi dankebutuhan khusus untuk pertumbuhan. Legionellae tampak jelek (lemah) pada pengecetanpleomorphic, tipis, baksil (batang) gram negatif. Legionellae tumbuh pada agar BCYEetapi tidak pada agar BCYE tanpa L-Cysteine atau pada media blood agar yang diperkaya

Pengecatan khusus dengan antibodi dilabel dengan fluorecein dapat meyakinkan identitabakteri tersebut. Sebaliknya dengan mengidentifikasi genus (marga), untuk mengklasifikaspesiesnya merupakan hal yang tidak mudah dan umumnya hanya sebagai laboratoriumeference. Meskipun uji biokimiawi dan kemampuan baksil ini untuk berpendar dibawah

cahaya ultraviolet bergelombang panjang berguna untuk membedakan spesiesnya, spesieni hanya dapat diidentifikasi sempurna dengan menganalisa cabang utama dari rangkaian

asam lemaknya dalam dinding selnya dan DNA homolog.

Pengobatan, Pencegahan dan Pengendalian Di laboratorium keberhasilan pengujian tidak selalu dapat dilakukan terhadap legionellaebab bakteri ini tumbuh jelek pada media yang umum digunakan untuk pengujian tersebut

Tetapi, meskipun data laboratorium dan percobaan klinis terbatas, menunjukkan bahwerythromycin merupakan antibiotik pilihan yang aktif disamping rifampin danfluoroquinolone. Sedang antibiotik beta-lactam tidak aktif karena kebanyakan isolat mampumenghasilkan enzim beta-latamase. Erythromycin bisa secara nyata menurunkan morbiditydan mortality yang terkait dengan penyakit legionnaire.


Terapi khusus terhadap demam Pontiac umumnya tidak perlu karena ini merupakanpenyakit yang sembuh dengan sendirinya. Pencegahan legionellosis memerlukandentifikasi sumber-sumber organisme di lingkungan dan pengurangan kendala mikrobial

Hiperklorinasi suplai air dan pemeliharaan suhu air cukup berhasil dilakukan. Tetappenghilangan/pembasmian total bakteri legionella dari suplai air sering sulit dilakukankalau tidak mungkin. Karena bakteri ini termasuk mempunyai potensi yang rendah untukmenyebabkan penyakit, maka penurunan jumlah bakteri di suplai air sudah cukup untukpengendaliannya.

Table 35-1. Bakteri Gram negatif dan penyakit yang disebabkannya

Organisme Penyakit Legionella spesies Penyakit Legionaire, Demam Pontiac Bartronella spesies Penyakit cakar kucing, Demam Oraya

Bakteremia, bacillary angiomatosisbacillary peliosis.

Calymmatobacterium granulomatis Granuloma inguincle (donavanosis) Capnacytophaga sp Periodantitis, Speticemia, endocarditis

infeksi luka gigitan Cardiobacterium hominis Endocarditis Eikenella carrodens Infeksi luka gigit manusia, infeksi leher dan

kepala, infeksi saluran pernapasanbakteremia

Kingella spesies Septic arthritis, endocarditis Spirillum minus Demam gigtan tikus Streptobacillus moniliformis Demam gigitan tikus

Box 35-1 Ringkasan Infeksi Legionella

Faktor Bakteri Penyakit: Penyakit legionaire, Demam Pontiac Faktor virulensi: patogen fakultatif dalam sel, hambatan fusi phagolysosomaBakteri bishidup pada lingkungan yang lembab, dan suhu relatif tinggi untuk masa yang lama, dapaberkembang dalam amoba.

Transmisi Umum di danau, sungai, menara pendingan AC dan kondensor, dan suistem aiainnya.Menghirup aerosol terkontaminasiTidak menular dari orang ke orang, hewan ternak

dan vektor.


Siapa yang Beresiko Manula Pasien dengan kekebalan selular yang terkompromi (contoh: penerima transplan ginjal danantung) atau fungsi pulmonary (seperti perokok).

Geografi/musim Seluruh dunia Epidemic umumnya terjadi pada akhir musim panan dan gugur Model PengendalianErythromycin (pilihan), rifampin, dan fluoroquinolones Hiperklorinasi suplai air dan menaikan suhi air yang lebih tinggi merupakan pencegahanyang umumnya berhasil.

Table 35-2. Perbandingan penyakit yang disebabkan oleh Legionella

Penyakit Leginnaire Demam Pontiac Epidemiologi Keberadaan Tingkat menyerang Menular dari orang ke orang Penyakit pulmonary Waktu muncul

Manifestasi Klinis Masa inkubasi Pneumonia Obat Mortalitas

Epidemik, sporadis Kurang dari 5 % Tidak Ya Epidemik di akhir musim panas atau gugur, endemik sepanjang tahun 2-10 hari ya perlu obat anti biotik 15-20 % lebih tinggi bila telat diagnosis

Epidemik Lebih dari 90 % Tidak Tidak Sepanjang tahun 1-2 hari tidak sembuh sendiri kurang dari 1 %


ASPEK KLINIS PENYAKIT LEGIONAIRE

Latar Belakang Sejarah Pada tahun 1976, sebuah misi tentang penyakit yang menyerang 221 peserta pertemuanAmerican Legion di Philadelphia, USA; 34 diantaranya meninggal dalam sebulan.

Pengenalan Legionella − Pertama diketemukan dari darah seorang tentara lebih dari 50 tahun yang lalu − Signifikansi dari penemuan itu belum diketahui − Banyak yang belum jelas tentang wabah pneumonia sebelum tahun 1976 saat terjad

wabah karena penyakit legionnaire − Patogen penting dari komunitas yang terserang pneumonia

Famili Legionellaceae − Ada beberapa spesies (~ 40) yang bisa menyebabkan penyakit manusia − Legionella pneumophilia

Bertanggung jawab terhadap 90% dari semua infeksi pada manusia Serogroup 1 dalam 70%

− Legionella micdadei menyebabkan beberapa penyakit pada demam Pontiac yang sembuh dengan

sendirinya.

Legionellosis − Istilah umum yang digunakan secara klinis untuk penyakit yang disebabkan oleh

anggota dari famili Legionellaceae.

Penyakit Legionaire − Istilah yang menunjukkan pneumonia akut yang disebabkan oleh Legionell

pneumophilia (Latin: senang paru-paru) − Penyakit febrile seperti flu sedang dan sembuh sendiri tanpa pneumonia, juga dikena

dengan demam Pontiac.

Struktur Legionella − Bergerak, gram negatif, batang anaerobik, perlu nutrisi kompleks − Parasit fakultatif dalam sel − Bisa beranak pinak dalam macrophage manusia dan juga dalam parasit seperti amoeba

Ekologi − Dapat bertahan dalam kondisi lingkungan yang lebar:

Suhu: 0 63 oC, pH: 5.0-8.5, O2 terlarut: 0.2-15.0 mg/l. − Dapat bertahan selama beberapa tahun di contoh air yang disimpan pada suhu 2 8oC − Bersimbiosis dalam hal nutrisi dengan mikroorganisme lain di lingkungan Virulensi − Terjadi di tanah dan khususnya dalam lingkungan perairan selain laut − Mampu bertahan dalam lingkungan dalam masa yang lebih lama − Strain yang tumbuh membentuk koloni dalam sistem pendistribusian Air.


PATOGEN INTRASELULAR (DALAM SEL) Racun Legionella − Protease (enzim)

40 kDa Zinc-metalloprotease Elastase

− Menyerang protein macrophage − Peran dalam patogenesis belum dimengerti betul

Sumber Infeksi − Aerosol yang mengandung organisme Legionella yang berasal dari menara pendingin

dan kondensor evaporatif (menguap) − Kontaminasi pada sistem pendistribusian air minum

Lingkungan Beresiko − Terkena :

AC komersial, menara pendingin lokasi konstruksi AC rumah Hotel atau tempat wisata Sistem pendistribusian air minum yang terkontaminasi Hospitalization jangka lama

Model Penularan − Menghirup aerosol yang tercemar legionella − Pemipetan air yang tercemar dengan organisme ini − Inokulasi langsung

Penularan dari orang ke orang tidak terjadi

Siapa yang kena penyakit − Tergantung tingkat kontaminasi organisme ini di penampungan air − Ketahanan orang yang terkena − Intensitas kedekatan dengan bakteri ini.

Faktor Resiko Inang − Faktor Utama

Immunosuppression (sedang tertekan kekebalannya) Transplantasi, Kemoterapi

− Faktor Umum Umur, Perokok, Penyakit pulmonari kronis Peminum alkohol

Kejadian − Epidemis vs sporadis − Bervariasi dari 1-15% diantara komunitas yang kena pneumonia


Patologi − Multifocal pneumonia − Pembentuka abses samapai 20%

Histologi Pneumoniis fibrin purulent akut dengan alveolitis dan bronkitis akutInflamasi interstitialvasculitis dan pleuritis

Gejala Klinis I − Spektrum klinis: sedang hebat − Malais, myalgia dan sakit kepala selama 2 10 hari setelah kena − Demam dengan cepat sampai 39 40 oC disertai rigor (gemetar) − Batuk dengan dahak berbercak darah − Dada sakit pleuritis

Gejala Klinis II − Saluran pencernaan : diarrhea pada sekitar 50% pasien − Delirium dan confusion − Dyspnea secara cepat dan distress pernapasan (tersengal-sengal ?) − Shock

Penyebaran extra-pulmonary − Penyakit sekunder extra-pulmonary terhadap bacteremia:

Pericarditis, Myocarditis, Endocarditis pada kelep prostat (prosthetic valve). Pankreatis, Peritonitis, Pyelonephritis

Pemeriksaan Fisik I − Pada tahap awal sedikit abnormalitas yang dapat dilokalisasi, tidak spesifik. − Tanda-tanda konsolidasi:

Terdapat suara napas di bronchy Vocal naik dan tactile fremitus Crakles Tidak peka terhadap perkusi

Pemeriksaas Fisik II − Demam tinggi diatas 40°C − Bradycardia relatif − Hypotensi (17%) − Toksisitas, prostation dan obtundation


Radiograph Dada I − Mayoritas abnormal radiographnya pada awal dan hari ke 3 − Awalnya unilateral dan umumnya lower lobe − Tipikal infiltrasi alveolar dan mungkin segmental-lobar atau diffusi dan patchy (kabur)− Opaksitas mungkin tidak baik dan multilobar

Radiograph Dada II − Effusion Pleural umumnya 24 63% tetapi umumnya tidak hebat − Pembentukan abses dan cavitasi pada pasien kekebalan tertekan dan dengan perawatan− Jarang Empyema

Resolusi Radiograph − Perbaikan radiologis sering lag (datar) sebelum penyembuhan klinis − Mungkin perlu sampai 6 bulan untuk bersih total.

Tanda-tanda Etiologi − Pengecatan gram terhadap sekresi saluran pernapasan menunjukkan banyak

neutrophils − Hyponatraemia: sodium serum lebih kecil dari 130 Meq/L − Tidak merespon pada beta-lactam dan aminoklikosida − Diketahuinya kontaminasi pada sumber air

Uji Laboratorium − Perlu diadakan diagnosa − Uji harus secara khusus diperlukan karena (penyakit/bakteri) tidak nampak (pada uji

secara rutin.

Pembiakan Bakteri − Metoda yang pasti untuk (bisa) diagnosa − Specimen dari saluran napas atau darah − Organisme cepat tumbuh − Media BCYE (yeast extract, chracoal, dan buffer) − Untuk tumbuh perlu inkubasi 3 5 hari

Pengecatan antibodi dilabel fluorecent langsung − Uji yang bermanfaat − Uji memberikan hasil dalam beberapa jam − Kurang peka dibanding pembiakan karena perlu organisme yang lebih banyak − Hasil yang negatif belum tentu tidak ada penyakit.

Deteksi Antibodi − Uji yang paling tersedia (siap pakai) − Diagnosis berdasarkan kenaikan 4 kali kadar titer antibodi sampai 1 : 128 − Perlu dua sera (serum): specimen akut dan konvalesen dengan selang 4-8 minggu − Kegunaan klinins? Satu saja Angka titer yang tinggi mungkin menandakan infeksi − Alat epidemiologi


Probe DNA − Uji hibridisasi DNA untuk Ribosomonal RNA Legionella − Secara komersial usad tersedia − Hasil diperoleh dalam beberapa jam − Mahal

Antigen dalam Urin − Deteksi anigen L. pneumophilla yang larut dengan radioimmunoassay, ELISA, dan

pengumpalan lateks − Diagnosa yang cepat − Terbatas pada deteksi Serogroup 1 yang sekitar 70% dari semua infeksi pada manusia

Pengobatan − Perlu pengobatan secara empirik − Erythromycin :

Menurunkan mortalitas pada pasien immunocompetent danimmunocompromised

Dosis yang direkomendasikan: 2-4 gram per hari Diawali dengan pendosisan/pengobatan secara parenteral

Respon terhadap Pengobatan − Biasanya dalam 3-5 hari − Lebih lama pada pasien immunocompromised − Lama pengobatan 10 14 hari − Pengobatan secara Oral bila gejala G1 telah hilang

Komplikasi − Melibatkan penyakit-penyakit Extra-pulmonary − Mempercepat koagulasi intravaskuler − Thrombocytopenia − Rhabdomyolysis − Neurophaty − Gagal Renal (ginjal) − Gagal liver (hati)

Prognosis − Mortalitas rendah pada pasien immunocompetent − Mortalitas Sekitar 50% pada pasien immunosuppressed − Keluaran tergantung pada penggunaan dan pemilihan antibitotik yang tepat

Pencegahan − Belum ada vaksin − Pengendalian sumber organisme masih merupakan kunci pencegahan.


Penyakit Legionnaire di Singapore

si : − Penemuan Penyakit Legionnaire − Wabah mutakhir − Penyakit, agent, habitat dan perkembangbiakan − Faktor resiko untuk menara pendingin − Epidemiologi di Singapore − Pencegahan dan Pengendalian

Penemuan Penyakit Legionire − Pertama kali pada konvensi legion amerika tahunan yang ke 58 di Philadelphia, USA

Juli 1976 ketika itu ada wabah hebat penyakit pernapasan yang menyerang anggotdelegasi: 221 terinfeksi, 34 meninggal.

− 6 bulan kemudian, bakteri yang bertanggungjawab teridentifikasi dan selanjutnydinamai Legionella pneumophilla dan penyakitnya disebut penyakit Legionnaire.

Penemuan Penyakit Legionire II − Berkaitan dengan material/perantara yang terdistribusi melalui AC dan system

ventilasi hotel utama penyelenggara konference tersebut − Sumber Bakteri − Wabah penyakit dikaitkan dengan menara pendingin dan sistem air panas/hangat d

bangunan besar seperti hotel dan rumah sakit.

Pendahuluan − Legionnellosis adalah infeksi yang disebabkan oleh bakteri Legionella pneumophilla − Dalam 2 bentuk yang berbeda

1. Demam Pontiac: sedang, sembuh sendiri, gejala seperti flu 2. Penyakit legionnaire: infeksi yang lebih serius termasuk pneumonia (infeksi paru

paru) Keduanya semula berciri: anoreksia, malaise, myalgia dan sakit kepala

Penyakit Legionnaire − Masa inkubasi 2-10 hari − Dicirikan dengan infeksi paru-paru (pneumonia) − Dalam sehari timbul demam tinggi dan menggigil, batuk kering, dan dyspnoea, saki

perut, vomiting dan diarrhoea. − Kematian 15% pasien yang dirawat di rumah sakit. − Diagnosis perlu uji khusus (uji antigen dalam urin, atau kadar antibodi darah) − Bisa diobati secara efektif dengan erythromycin.

Demam Pontiac − Masa inkubasi 24-48 jam − Penyakit seperti influensa sedang dan tidak terkait dengan pneumonia atau kematian − Pasien sembuh sendiri setelah 2-5 hari tanpa pengobatan.


Kelompok Beresiko − Kebanyakan orang yang sudah pernah kena Legionella bisa kebal terhadap penyakit in− Kaum Manula, perokok, orang dengan paru-paru kronis atau penyaki

immunocompromised dan orang yang menerima obat immunosupressive.

Penyebaran/Penularan − Menghirup aerosol yang terkontaminasi dari peralatan seperti menara pendingin

shower (kamar mandi sistem semprot), dan air mancur. − Tidak menular dari orang ke orang

Agen Aetiology − Legionella adalah bakteri gram negatif, aerob. − Paling tidak ada 39 spesies dan 61 serogroup yang telah teridentifikasi. − Legionella pneumophilla serogroup 1, jenis Pontiac, menyebabkan lebih dari 90% LD

(penyakit legionaire)

Konfirmasi Laboratorium − penumbuhan dan Isolasi L. pneumophilla − Pengecatan dengan direct immunofluorescent − Serologi: 4 kali lebih tinggi kadar antibodi dengan indirect immunofluorescent antar

serum akut dan fase convalescent, atau titer IFA tunggal yang lebih dari 1:1024 − Deteksi antigen L. pneumophilla serogroup 1 dalam urin.

Habitat dan Perkebangbiakan − Bakteri menyebar, tahan dan berkembangbiak di sumber air alami seperti sungai

danau air tanah, waduk dll. − Bisa juga ditemukan di sistem air buatan seperti menara pendingin, humidifiers (ala

pelembab udara), sistem air hangat, kamar mandi sistem semprot, kran air, alapembangkit uap, air mancur hias, peralatan pengobatan saluran pernapasan.

− Tumbuhnya dipercepat dengan adanya mikroba lain − Bakteri lain dan alga (ganggang) bisa mensuplai nutrisi − Endapan bisa merangsang pertumbuhan mikroflora lain yang selanjutnya mempercepa

pertumbuhan legionella − Kadar rendah metal tertentu seperti besi, zeng, dan potassium bisa menyuburkan

pertumbuhan − Oleh karena itu, unsur metal dan kerak/teyeng akibat dari pengelasan sistem perpipaan

juga berperan dalam pertumbuhan bakteri ini. − Secara umum, bakteri tumbuh cepat karena interrelasi antara: suhu, mikroflora dan

sedimen di lingkungan dan komposisi kimiawi air.

Aerosol dan Infeksi − Kelembaban udara yang lebih dari 65% membantu bakteri untuk hidup di aerosol dan

menyebabkannya bisa tahan lama di udara. − Tetesan besar menguap menjai tetesan kecil dan tetap mengandung sejumlah bakter

yang sama.


− Semakin kecil tetesan air semakin dalam mampu mencapai paru-paru dan suliddikeluarkan

− Resiko infeksi naik dengan banyaknya bakteri yang tersangkut didalam paru-parusebagai akibat suburnya bakteri di sumber air dan terbawa oleh aerosol.

− Aerosol normal muncul pada proses kerja menara pendingin, proses pendinginan danpencucian di industri, semprotan kamar mandi (shower), percikan air kran.

Menara Pendingin − Sumber ideal untuk Legionella − Bakteri masuk ke sistem air selama konstruksi, suplai air umum, atau tetesan ai

terkontaminasi − Sekali terbentuk koloni, kondisi dalam sistem pendingin khususnya bagian yang tidak

terawat, merupakan tempat baik untuk pertumbuhan bakteri ini.

Mengapa wabah terjadi − Gagalnya pengolahan air sesuai dengan standar, mungkin karena: keteraturan jadwa

pengolahan air atau sistem peralatan dan kesalahan manusia − Kontaminasi menara pendingin dari misalnya lokasi konstruksi terdekat − Lokasi dan rancangan sistem menara pendingin yang jelek − Perawatan yang tidak cukup atau nggak ada (termasuk penggantian spare part yang

sudah karatan)

Faktor resiko Menara Pendingin − Air macet atau tidak terpakai − Adanya Legionella − Kadar Legionella − Adanya bakteri lain, protozoa, ganggang dan nutrisi − Ukuran sistem − Adanya biofilm (lapisan mikroba yang nempel) − Kualitas air: kebersihan, pH, karat, padatan terlarut dan tersuspensi, pengelolaan bahan

kimia pengolah air. − Suhu air − Sifat air − Sinar matahari langsung − Kondisi fisik dari sistem air − Program pengendalian mikroba − Sitem terbuka − Munculnya aerosol − Model operasi − Operasi intermittent − Eliminasi drift − Dispersi aerosol − Lokasi sitem (jarak antara sistem pendingn, inlet dan pengunjung)


Pengawasan Legionellosis di Singaporedi − Singapore LD terdiagnosis lebih sering dan muncul sebagai masalah kesehatan

masyarakat. − Selama pemeriksaan epidemiologi rutin, 1/3 sampai dari kejadian berkaitan dengan

menara pendingin yang mengandung koloni bakteri Legionella. − Data dikumpulkan umumnya berdasarkan diagnosis presumtive: kadar titer antibod

tunggal yang lebih dari 1:1024 − Semuanya kasus sporadis, tidak ada wabah − Pemeriksaan epidemiologi terhadap kasus yang muncul belum menentukan sumbe

infeksi − Sedang dalam proses pelaporan, barangkali.

Sejarah Pengawasan Legiolellosis di Singapore − Penyakit secara administrasi diketahui pada juni 1985 dan pertama kali legionell

diisolasi dari menara pendingin. − Kejadian lokal pertama dilaporkan Maret 1986 − Program pengawasan secara nasional terhadap menara pendingin dan sistem aai

lainnya diterapkan pada september 1991. − Publikasi aturan main pada 1992 − Pengumuman hukum/legal: oktober 2000

Program pengawasan Legionellosis tahun 2000 − Total dari 65 kasus legionellosis: 58 LD, 7 demam pontiac, 10 kasus import, sisany

terjadi sporadis atau tunggal − Diagnosis umunya berdasarkan angka titer indirect fluorescen antibidy yang lebih dar

1:1024 dari contoh darah tunggal + bukti ciri-ciri klinis: 7 kasus pasti berdasarkan ujantigen legionella dalam urin.

− Presentasi Klinis: 90,8% batuk, 76,9% demam, 33,8% sesak napas, 15,4% sakit dada13,8% nausea/vomiting.

− Tingkat fatalitas semakin tinggi diantara perokok dan mereka yang sedang sakit (lain(69,2%).

− Tingkat kejadian secara keseluruhan: 2,0 per 100.000 − Tingkat tertingggi pada umur lebih dari 65 tahun − M:F (laki-laki:perempuan) = 1.5:1 − India > Cina> Melayu

Program pengawasan lingkungan terhadap bakteri Legionella tahun 2000 − 107 gedung dengan 190 menara pendingin disurvei dan 101 contoh air dikumpulkan

selama pemeriksaan epidemiologi terhadap kasus yang dilaporkan − Tingkat kepastian adanya bakteri Legionella: 59.5% dari menara pendingin, 1 dari 3

air mancur diluar gedung, 2 dari 6 contoh shower, 8 (4,2%) mengandung Legionelllebih dari 100.000 cfu/l, dari 116 bakteri legionella yang diisolasi: 85 (73.3%) adalahL. pneumophila dan 29 (25.0%) adalah organisme menyerupai legionella.


Tingkat Isolasi bakteri Legionella berdasarkan jenis gedung, 2000

Jenis Gedung Jumlah + Jumlah yg diuji % Kantor 22 47 46.8 Kompleks perbelanjaan/kantor

12 28 42.9

Hotel 21 36 58.3 Perepustakaan 8 12 66.7 Politeknik 2 2 100 Pabrik 5 8 62.5 Supermarket 12 15 80 Konstruksi 1 1 100 Kompleks pertokoan 30 41 73.2

Survei nasional terhadap Menara Pendingin dan Air mancur tahun 2001 − 261 gedung dipilih − dari 258 contoh menara pendingin: 26.4% gagal memenuhi persyaratan LBC dan

25.2% gagal memenuhi persyaratan SPC − dari 42 contoh air mancur: 9.5% gagal memenuhi persyaratan SPC dan 2.4% gaga

memenuhi persyaratan LBC.

Pengendalian dan Pencegahan Penyakit Legionaire

Aturan Main : Aturan main untuk pengendalian bakteri Legionella di Menara pendingin dikeluarkan padahun 1992.

Peraturan ini menerangkan: − rancangan, konstruksi dan lokasi menara pendingin − Petunjuk perbaikan dan perawatan menara pendingin − Daftar periksa (checklist) untuk pengujian resiko kesehatan dari menara pendingin dan

langkah darurat pengobatan jika ada wabah.

Peraturan EPH (Menara pendingin dan air mancur) 2001 − Berlaku 1 Februari 2001 − Dalam peraturan ini: ditegaskan standar bakteriologi, frekuensi perbaikan dan

perawatan dari menara pendingin dan air mancur. − Jumlah legionella kurang dari 10 cfu/ml, SPC kurang dari 100.000 cfu/ml.


Peraturan EPH (menara pendingin dan Air mancur) tahun 2001 (Menteri Lingkungan)

. Garis besar Peraturan : − Definisi air mancur dan area yang dimaksud − Standar bakteriologi untuk menara pendingin dan air mancur yang digunakan − Frekuensi uji bakteriologi − Prakrtek pemeliharaan dan penyimpanan data/catatan

2. DefinisiMenara pendingin − Area yang dimaksud − Drift − Standard plate count (bakteriologi) − Air mancur

3. Menara pendingin Adalah setiap alat yangmana udara luar lewat melalui air yang disemprotkan agasupaya menurunkan suhu air melalui proses pendinginan karena penguapan.

4. Area yang dimaksud Adalah lokasi_lokasi atau sebagian diantaranya yang mana anggota masyarakabiasanya lewat/masuk, baik dengan membayar, keanggotaan atau gratis, atau juga setiapsarana umum di lokasi perumahan.

5. Drift Adalah Aerosol air yang keluar dari outlet aliran udara menara pendingin

6. Air Mancur Adalah setiap sistem air yang ada di daerah tertentu (no.5); mampu menimbulkanaerosol air dan mempunyai kapasitas sampai 0.25 m3 , mengukur aliran air dari kolamTidak termasuk: setiap sistem air yang terletak reservoir yang dipelihara oleh BadanSarana Umum.

7. Sarana Pencegahan − Pengawasan nasional terhadap menara pendingin dan sistem air buatan lainny

diimplementasi pada tahun 1991 − Diberlakukan aturan main pada tahun 1992, dan direvisi tahun 1994 dan 1998 − Penyakit resmi dapat diumumkan berdasarkan peraturan penyakit infeksi, cap 137

1 Oktober 2000.

8. Faktor Resiko − Lingkungan yang pada bangunan − Prevalensi sistem air buatan − Penduduk yang banyak manulanya.


9. Standar Bakteriologis − Standar plate count : tidak lebih dari 100.000 koloni per milimeter − Jumlah bakteri Legionella tidak lebih dari 10 koloni per milimeter

0. Frekuensi Pengujian Bakteriologis − Standar plat count : paling tidak 1 kali sebulan − Deteksi bakteri Legionella : paling tidak 3 bulan sekali

1. Ketentuan Pemeliharaan/Perawatan − Peraikan agar tetap dalam kondisi baik dijaga setiap saat. − Desinfeksi dan pembersihan secara menyeluruh paling tidak 6 bulan sekali. − Inspeksi kerusakan fisik dan kebersihan pada umumnya : paling tidak satu minggu

sekali. − Suplai dengan air yang berasal hanya dari sumber air PUB atau yang

disetujui/diizinkan oleh komisioner. 2. Pemeliharaan data/catatan − Mencatat setiap pengobatan atau kerja pemeliharaan, inspeksi atau uji yang

dilakukan. − Harus tersedia untuk inspeksi oleh petugas kesehatan masyarakat.

3. Denda − Vonis : Pelanggaran pertama denda tidak lebih dari $5000, pelanggaran kedua dan

seterusnya denda tidak lebih dari $10.000 − Penghentian operasi : dengan pemberitahuan, tertulis, dari Komisioner kesehatan

masyarakat.

200504141440-penyakit legionair

Documents