2. obat umum

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 15 tab/kasus 1. tablet 500 mg 2 Fenilbutason 1. tablet salut 200 mg

Asetosal

Phap

143,00

Phenylbutazon Fenilbutazon

Erla Phap

78,00 80,00

3 Ibuprofen 1. tablet 200 mg

Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Dolofen F Ifen1 btl/kasus 1 btl/kasus 1 btl/kasus

Yari Infa Phap Phyt Phap Temp Kalb Infa Kalb Infa

88,00 100,00 100,00 120,00 150,00 345,00 345,00 3.400,00 4.400,00 4.400,00

2. tablet/kapsul 400 mg

3. sirup 100 mg/5 ml, btl 60 ml 4. sirup 100 mg/5 ml, btl 100 ml 5. sirup 200 mg/5 ml, btl 60 ml 4 Metampiron 1. tablet 500 mg

Ibuprofen Ibufenz Ibuprofen

15 tab/kasus

Fytogin Antalgin Antalgin Antalgin Novalgin Novaldo

Phyt Mari Infa Luca Aven Yari

109,00 113,30 125,00 1.760,00 6.147,00 6.710,00

2. injeksi 250 mg/ml

3 amp/hari

3. injeksi 500 mg/ ml 5 Parasetamol 1. tablet 500 mg

3 amp/hari

Nalgesik Paracetamol Paracetamol Paracetamol Lanamol2 btl/kasus

Phyt Mari Bern Infa Land Phyt Bern Luca Muti Nufa

72,00 82,50 90,00 90,00 95,00 1.500,00 1.800,00 1.800,00 2.100,00 2.200,00

2. sirup 120 mg/5 ml, btl 60 ml

Paracetamol Paracetamol Paracetamol Omegrip Nufadol

1

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Parasetamol 3. drop 100 mg/ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

Paracetamol Turpan drop Fasidol Drop

Infa Cors Ifar

4.800,00 7.500,00 7.500,00

6

Asam Mefenamat 1. kapsul 250 mg 2. kapsul 500 mg

Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Grafamic Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Corstanal Camistan Omestan

Aptk Phyt Land Graf Bern Infa Phap Cors Luca Muti

100,00 100,00 115,00 127,00 130,00 130,00 130,00 130,00 130,00 130,00

3. suspensi 50 mg / 5 ml, 60 ml

Omestan Pondex

Muti Dexa

6.000,00 8.000,00

7 TramadolUntuk nyeri berat (standar visual analog score 610) dan nyeri post operatif

1. kapsul 50 mg

10 kaps/ 3 hari

Tramadol Trunal Tramadol Tramadol Tramadol Tramadol Corsadol Dolgesik 50 Simatral Camigesic Dolgesik Kamadol Tidol Tragesik Tramadol

Otto Dexa Infa Kifa Yari Bern Cors Mers Ethi Luca Mers Kifa Clar Dank Bern

220,00 240,00 250,00 250,00 250,00 250,00 250,00 250,00 3.740,00 2.500,00 2.500,00 2.500,00 2.500,00 2.500,00 2.500,00

2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml 3. injeksi 50 mg/ml, amp 2 ml

5 amp/hari 5 amp/hari

2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 8 Ketorolac TromethamineUntuk nyeri berat (standar visual analog score 610) dan nyeri post operatif

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. tablet 10 mg

Ketorolac Ketorolac Farpain9 amp/hari

Bern Nove Prat Infa Hexp Nove Bern Prat Otto Phap Intr Phar Dank Infa Bern Hexp Nove Soho Dava Phap Otto Dexa Finu Kalb

2.200,00 2.200,00 2.200,00 4.500,00 5.150,00 7.500,00 7.560,00 7.700,00 7.800,00 7.800,00 8.250,00 8.250,00 8.250,00 5.500,00 6.500,00 6.650,00 6.750,00 7.750,00 7.898,00 7.900,00 7.900,00 8.000,00 8.000,00 8.000,00

2. injeksi 10 mg/ml, amp 1 ml

Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac Farpain 10 Ketorolac Ketorolac Ketrobat 10 Scelto Torasic 10 Ketorolac Ketorolac Ketorolac Tromethamine Ketorolac Ketorolac 30 K-Pain Ketorolac Ketorolac 30 (OGB) Latrol Painrel Torasic

3. injeksi 30 mg/ml, amp 1 ml

3 amp/hari

1.2

ANTIINFLAMASI NON STEROID 1 Diklofenak Natrium 1. tablet 25 mg

Na diklofenak Atranac Renadinac 25 Gratheos 50 Na diklofenak Atranac Kemoren Renadinac 50 Tirmaclo 50

Phap Cors Prat Graf Phap Cors Phyt Prat Mers

99,00 99,00 105,00 107,50 108,00 110,00 120,00 120,00 120,00

2. tablet 50 mg

2

Ketoprofen 1. tablet 50 mg

Ketoprofen Ketoprofen Remapro 50 Kaltrofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen

Bern Hexp Mers Kalb Bern Hexp Dexa

255,00 260,00 270,00 275,00 680,00 680,00 690,00

2. tablet 100 mg

3

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Ketoprofen 2. tablet 100 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

Ketoprofen Ketoprofen OGB Hextrofen Kaltrofen Profika-E 100 Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen6 supp/kasus

Nove Otto Finu Kalb Ikap Hexp Bern Nove Nove Finu Ikap Kifa Kalb Phar Comb Aven Dexa

690,00 690,00 695,00 700,00 700,00 3.470,00 4.000,00 4.400,00 4.200,00 4.300,00 4.390,00 4.390,00 4.500,00 4.500,00 4.500,00 4.500,00 4.500,00

3. injeksi 50 mg/ml amp @ 2 ml

4. suppositoria 100 mgUntuk nyeri post operatif, UGD dan luka bakar

Nazovel Hextrofen Profika Protofen Kaltrofen Ketros Profecom Profenid Pronalges

3 Meloxicam 1. tablet 7,5 mg

30 tab/bulan

Meloxicam Cameloc Meloxicam Velcox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Artrilox Mexpharm Meloxicam Meloxicam Velcox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Flasicox Rhemacox Cameloc Relox Movi-cox

Infa Dexa Kifa Nove Bern Otto Yari Comb Dank Bern Infa Nove Erli Kifa Otto Mdkn Ifars Acta Dexa Yari Boeh Dank

460,00 460,00 470,00 470,00 480,00 480,00 480,00 500,00 500,00 550,00 550,00 550,00 560,00 560,00 560,00 565,00 575,00 580,00 600,00 19.800,00 29.814,00 8.470,00

2. tablet 15 mg

30 tab/bulan

3. injeksi 15 mg/1.5 ml ampul

4. suppositoria 15 mgUntuk nyeri post operatif

10 supp/kasus

Mexpharm

4

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 1.3 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIPIRAI 1 Allopurinol 1. tablet 100 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

90 tab./bln

Allopurinol Allopurinol Allopurinol Linogra Merzaluric Omeric Sinoric 100 Allopurinol Merzaluric Allopurinol Omeric Sinoric 300

Land Bern Hexp Graf Mari Muti Mers Hexp Mari Bern Muti Mers

95,00 100,00 100,00 105,00 105,00 105,00 105,00 215,00 215,00 220,00 230,00 230,00

2. tablet 300 mg

30 tab./bln

2 Probenesid 1. tablet FC 500 mg 3 PiroxicamUntuk artritis berat

Probenid

Dexa

1.400,00

1. tablet 10 mg

30 tab./bln

Piroxicam Piroxicam

Graf Nove

60,00 70,00

2. kapsul/tablet 20 mgUntuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg, pemberian maks 7 hr, bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal

Max 7 hr

Piroksikam Piroxicam Piroxicam Denicam Omeretik

Kifa Yari Graf Erli Muti

88,50 89,00 90,00 110,00 110,00

2 - ANESTETIK 2.1 UMUM 1 MidazolamUntuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum

1.injeksi 5 mg/5ml amp @ 5 ml

3 amp/kasus

Hipnoz Fortanest Miloz Sedacum Hipnoz Midazolam Hameln Fortanest Miloz Sedacum

Phar Kalb Nove Dexa Phar Comb Kalb Nove Dexa

6.820,00 7.200,00 7.200,00 7.200,00 15.500,00 15.600,00 16.800,00 16.800,00 16.800,00

2. injeksi 15 mg/3ml amp @ 3ml

1 amp/kasus

5


3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason 1. injeksi 0,5 mg/ml amp @ 1 ml 2. injeksi 4 mg/ml.(sbg. Natrium Fosfat), amp @ 1 ml 3. injeksi 5 mg/ml.(sbg. Natrium Fosfat), amp @ 1 ml


Deksametason Kalmethasone

Aptk Kalb

2.000,00 2.175,00

4 amp/hari

Deksametason Dexamethasone Deksametason Kalmethasone

Phap Infa Luca Kalb

1.500,00 1.780,00 2.200,00 2.200,00

2 Difenhidramin 1. inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml 3 Epinefrin (Adrenalin) 1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) amp. @ 1 ml. 4 Klorfeniramin 1. tab 4 mg (Hidrogren maleat)

Difenhidramin

Phap

800,00

Epinefrine

Ethi

1.750,00

CTM CTM

Glob Mari

16,00 19,00

5 Mebhidrolin Napadisilat 1. tab 50 mg

Gabiten Omecidal Interhistin

Ifar Muti Intr

280,00 300,00 305,00

6 LoratadineTidak untuk jangka panjang

1. Kaplet 10 mg

1 tab/hari, maks 5 hari

Loratadine Loratadin Loratadine Loratadine Allohex Cronitin

Land Nove Infa Hexp Dank Glob

250,00 250,00 260,00 270,00 560,00 682,00

4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.1 UMUM 1 Karbo Adsorben 1. tab 0,5 gr 2 Magnesium Sulfat 1. serbuk, ktg 30 gr 3 Kalsium Glukonat 1. inj 100 mg/ml, amp @ 10 ml 4 Natrium Tiosulfat 1. inj. 25 %, amp @ 10 ml

Karbo Adsorben

Aptk

180,00

Magnesium Sulfat

Aptk

1.130,00

Ca Gluconas

Ethi

7.820,00

Natrium Tiosulfat

Aptk

1.650,00

6

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 4.2 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN KHUSUS 1 Deferoksamin MetansulfonatUntuk terapi kelasi besi

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. serb. inj. 500 mg/ml, vial @ 10 ml. 2 DeferasiroksUntuk terapi kelasi besi

20 vial/minggu

Desferal

Nova

108.000,00

1. tab 250 mg 3 DeferiproneUntuk terapi kelasi besi

20-30 mg / kg BB/hari

Exjade

Nova

108.000,00

1.tab 500 mg 2. Oral Solution 100 mg/ml - btl. 500 ml 4 MesnaUntuk kasus dengan pemberian siklofosfamid dosis tinggi dan ifosfamid

75-100 mg/kg/BB/hari 1 botol/kasus

Ferriprox FCT Ferriprox

Quam Quam

25.300,00 2.600.000,00

1. inj. 400 mg, amp @ 4 ml

20 amp/seri atau sesuai dengan dosis Ifosfamid

Uromitexan

Tmin

75.000,00

5 Naloxone HClTidak boleh digunakan untuk depresi pernapasan yang bukan disebabkan oleh morfin/opioid

1. inj 0.4 mg/ml, amp 2 ml 6 Neostigmine 1. inj 0.5 mg/ml

Nokoba

Prat

77.000,00

Neostigmin Hameln Prostigmin

Comb Tmin

13.000,00 13.000,00

5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 5.1 ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 DiazepamHanya untuk kejang dan tidak untuk profilaksis kejang

1. tab. 5 mg

Diazepam Valdimex10 amp/kasus

Infa Mers Infa Acta Mers Acta Prat Acta Prat

40,00 245,00 2.368,00 4.000,00 4.200,00 14.500,00 15.400,00 21.000,00 21.500,00

2. inj. 10 mg / 2ml

Diazepam Stesolid Valdimex Stesolid Rectal Trazep Stesolid Rectal Trazep

3. lar. rectal 5 mg/ml, tube 2,5 ml

2 tube/hari, bila kejang 2 tube/hari, bila kejang

4. lar. rectal 10 mg/ml, tube 2,5 ml

7

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Fenitoin Na. 1. kaps.100 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

90 kap./bln

Phenytoin Kutoin Zentropil Natrium phenytoin Kutoin

Ikap Mers Luca Ikap Mers

210,00 220,00 230,00 24.000,00 24.000,00

2. inj 100 mg/2 mlUntuk status konvulsivus

Dosis awal 10 amp, dilanjutkan dengan maintenance 4 amp/hari

3. inj 250 mg/5 mlUntuk status konvulsivus

Dilantin

Pfiz

110.572,00

3 Fenobarbital 1. tab.30 mg

Fenobarbital Fenobarbital40 mg/kg/BB

Kifa Infa Comb Mers

26,00 45,00 5.800,00 6.000,00

2. inj. 200mg/2ml

Phental 200 Sibital

4 Natrium ValproatUntuk epilepsi umum (general epilepsy)

1. tab 250 mg

60 tab./bln 90 tab./bln

Depakote ER Depakote Depakote ER Depakene

Abbt Abbt Abbt Abbt

2.823,00 4.278,00 5.589,00 72.990,00

2. tab 500 mg 3. sir 250 mg / 5 ml, btl 120 ml 5 Topiramate- Untuk terapi lini kedua focal epilepsy yang tidak terkendali - Tidak digunakan untuk vertigo dan sakit kepala

60 tab./bln 5 btl./bln

1. tab 25 mg 5.2 ANTI NYERI PADA SARAF 1 Karbamazepin 1. tab.200 mg

Topamax

John

2.844,00

Carbamazepine Bamgetol

Infa Mers

246,00 256,00

2 GabapentinHanya untuk kasus neuropatic pain

1. kapsul 100 mg

Gabexal Alpentin Alpentin Nopantin Nepatic Sipentin 300 Gabexal

Sand Acta Acta Comb Dank Mers Sand

2.400,00 3.000,00 3.000,00 3.000,00 3.000,00 3.300,00 3.900,00

2. kapsul 300 mg

8


6 - ANTIINFEKSI 6.1 6.1.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL 1 Albendazol 1. tab 400 mg

Albendazole Albendazole

Kifa Infa

274,00 300,00

2 Mebendazol 1. tab. 500 mg 3 Pirantel 1. tab. 125 mg (sebagai Pamoat) 2. tab. 250 mg (sebagai Pamoat) 6.1.2 ANTIFILARIA 1 Dietilkarbamazin 1. tab. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Anhidrat 1. kaps 250 mg

Mebendazol

Aptk

324,00

Pyrantel Pirantel Pamoat

Kifa Aptk

275,00 240,00

Dietilkarbamazin

Aptk

125,00

6.2 6.2.1

Amoxicillin Amoxycillin Amoxicillin PharmaMox Kemocillin 500 Amoxicillin Amoxcillin Amoxycillin Mokbios 500 Corsamox Camoksil Dexymox Medimox Omemox Wiamox Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Omemox Amoksisillin Amoxicillin Dry Sirup Amoksisilin Dry Syrup Amoksisilin Pehamoxil

Infa Kifa Plab Plab Phyt Infa Ifar Kifa Mers Cors Luca Dexa Mdkn Muti Land Phyt Bern Infa Muti Phap Hexp Luca Phap Phap

260,00 260,00 242,00 242,00 300,00 320,00 333,00 333,00 333,00 350,00 400,00 400,00 400,00 400,00 400,00 2.500,00 3.000,00 3.000,00 3.000,00 3.100,00 3.100,00 3.327,00 6.600,00 8.450,00

2. tab scored/kaplet 500 mg

3. sirup 125 mg/ 5 ml, btl 60 ml

4. serb inj.1.000 mg/vial

9

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Ampisilin 1. kaps. 500 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

Ampicillin Ampicillin Kemocil 500 Ampicillin Ampicillin Ampiciln Viccillin Kalpicilin Penbiotic

Plab Kifa Phyt Infa Muti Phyt Meiji Kalb Bern

242,00 305,00 305,00 340,00 350,00 2.500,00 3.712,00 4.000,00 4.000,00

2. sirup 125 mg/5 ml, btl 60 ml 3. serb inj.1.000 mg/vial

3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 1. tab 125 mg.(sbg.garam K) 2. tab 250 mg.(sbg.garam K) 3. tab 500 mg.(sbg.garam K)

Fenocin Fenoksimetil Penisilin Fenoksimetil Penisilin

Acta Phap Phap

220,00 234,00 415,00

4 Prokain Benzil Penisilin 1. serb. inj. 3 juta I.U/vial,

Procaine Penisillin-G Crystal Meiji Benzatin Penisilin Benzatin Penisilin

Meij

6.545,00

5 Benzatin Penisilin 1. serb. inj. 1,2 jt IU/vial 20 ml 2. serb. inj. 2,4 jt IU/vial 20 ml 6 Meropenem1. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain: - Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis - Infeksi meningitis berat kecuali yang disebabkan oleh Streptococcus 2. Harus disesuaikan dengan hasil kultur 10 hari

Phap Phap

7.000,00 10.000,00

1. inj. 500 mg

Meropenem Tripenem Merobat Merofen Meronem Ronem Meropenem Merobat Merofen Rindonem Tripenem

Bern Dexa Intr Dank Asca Prat Bern Intr Dank Yari Dexa

130.000,00 142.000,00 145.000,00 145.000,00 148.500,00 148.500,00 145.000,00 185.000,00 185.000,00 185.000,00 185.000,00

2. inj. 1000 mg

10

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 CefazolinUntuk profilaksis pada bedah

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. inj. 1 gram

Selama 24 jam

Cefazolin Evalin

Dexa Ethi

16.000,00 39.325,00

6.2.2

TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCL 1. kaps 500 mg

Camicycline Farsyclin Forte

Luca Ifar

310,00 350,00

2 Oksitetrasiklin HCl. 1. inj. 500mg/ml, vial @ 10 ml.

Terramycin Oxybiotic

Pfiz Bern

4.590,00 4.600,00

3 Doksisiklin 1. kaps 100 mg (sbg.hiklat/HCl)

Doxycycline Doxacin Dohixat

Infa Otto Ifar

230,00 305,00 310,00

6.2.3

KLORAMFENIKOL 1 Kloramfenikol 1.kaps. 250 mg

Chloramphenicol Chloramphenicol Camicetine Lanacetine Kloramfenikol Camicetine Chloracol

Phap Kifa Luca Land Phyt Luca Ifar

150,00 164,00 220,00 220,00 2.950,00 3.600,00 3.600,00

2.susp.125 mg/5 ml (sbg.Palmitat), btl. 60 ml.

3. serb. inj. 1000 mg/ml (sbg.Na. Suksinat), vial @ 10 mlHanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae

Chlorbiotic Chloramex

Bern Acta

7.500,00 7.600,00

6.2.4

KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) kombinasi : a. Sulfametoksazol 100 mg. b. Trimetoprim 20 mg. 1. tab.

Kotrimoxazole Pediatrik Kotrimoxazole Pediatrik Cotrimoxazole

Phyt Phap Bern

50,00 70,00 3.000,00

2. sir btl. 60 ml

11

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kotrimoksazol (Pediatrik) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a. Sulfametoksazol 200 mg. b. Trimetoprim 40 mg. 1. sir btl. 60 ml. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

Kemocid Cotrimosazole Omegtrim Fasiprim Sultrimmix

Phyt Phap Muti Ifar Bern

2.150,00 2.200,00 2.300,00 2.750,00 2.750,00

3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a. Sulfametoksazol 400 mg. b. Trimetoprim 80 mg. 1. tab.

Kemotrim Pehatrim Wiatrim Graprima Omegtrim Ottoprim Sultrimmix

Phyt Phap Land Graf Muti Otto Bern

110,00 145,00 150,00 155,00 160,00 160,00 160,00

4 Kotrimoksazol Forte Kombinasi : a. Sulfametoksazol 800 mg. b. Trimetoprim 160 mg. 1. tab.

Cotrimoxazole Sultrimmix DS Fasiprim Forte Graprima Forte Ottoprim Forte Pehatrim Forte

Bern Bern Ifar Graf Otto Phap

250,00 250,00 280,00 285,00 285,00 285,00

6.2.5

MAKROLID 1 Eritromisin 1. kaps 250 mg (sebagai Stearat)

Erythromycin Trovilon Erythromycin Kemothrocin Erythromycin

Infa Ifar Yari Phyt Infa

390,00 500,00 690,00 6.600,00 7.500,00

2. tab 500 mg 3. sir 200 mg/5 ml (sbg. Etil Suksinat), btl 60 ml 2 Spiramisin 1. tab 500 mg

Spiramisin Rofacin Sorov

Nove Cors Soho

1.200,00 1.250,00 1.250,00

12

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Klindamisin 1. kaps. 150 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

Clindamycin Clindamycin Clindamycin Clindamycin Dacin 150 Lindan Clindamycin Clindamycin Clindamycin Daclin Dacin 300 Lindan Milorin

Bern Dexa Nove Infa Mers Cors Dexa Infa Nove Temp Mers Cors Ifar

375,00 375,00 375,00 375,00 380,00 380,00 600,00 600,00 600,00 630,00 640,00 640,00 640,00

2. kaps. 300 mg

4 Roxithromycin 1. tab 150 mg

Ixor Simacron Sitro 150 Rulid Sitro 300

Soho Temp Intr Aven Intr

1.900,00 2.000,00 2.000,00 2.300,00 4.400,00

2. tab 300 mg 5 Azithromycin 1. tab 250 mg

Zicho 250 Zycin Azitromycin Trozin Binozyt Zycin 500

Nich Intr Kifa Temp Sand Intr

7.000,00 7.500,00 7.700,00 9.900,00 10.000,00 10.000,00

2. tab 500 mg

6.2.6

AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin 1.inj. 40 mg/ml (sbg. Sulfat), amp @ 2 ml

Gentamycin Timact Ethigent

Infa Prat Ethi

2.900,00 2.950,00 3.187,00

2 Streptomisin 1. serb.inj.1000 mg/vial (sbg.Sulfat) 2. serb.inj.5000 mg/vial sbg.Sulfat) 3 Kanamisin 1.kaps 250 mg 2.inj 1000 mg/vial

Streptomycin Meiji Streptomycin Meiji

Meij Meij

3.212,00 9.460,00

Kanamycin Meiji Kanabiotic

Meij Bern

1.397,00 8.400,00

13

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Amikasin sulfatUntuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. Inj 250 mg, vial

Amikacin Mikasin Amikacin Mikasin

Dexa Dank Dexa Dank

60.000,00 65.000,00 100.000,00 107.000,00

2. Inj 500 mg, vial

6.2.7

KUINOLON 1 Siprofloksasin 1. tab. 250 mg

Ciprofloksasin Ciprofloksasin Ciprofloksasin Ciprofloxacin Floxifar 500 Siflox 500 Fimoflox Floxigra 500 Omeproksil4 btl/hari

Hexp Infa Hexp Bern Ifar Mers Phyt Graf Muti Bern Fres Hexp Luca Danp Nove Soho Clar Graf Finu Dexa

250,00 265,00 265,00 265,00 300,00 300,00 330,00 330,00 330,00 24.900,00 25.000,00 25.000,00 25.000,00 26.950,00 27.000,00 27.500,00 27.500,00 27.500,00 27.500,00 27.500,00

2. tab. 500 mg

3. inf. 2 mg/ml, btl 100 mlTidak diberikan untuk anak usia 160 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi DM/PJK, atau - kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien PJK, atau - kadar LDL > 130 mg/dl untuk pasien DM. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. tab scored 10 mg

30 tab./bln

Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Simvastatin Selvim Mersivas 10 Stimpid 10 Pontizoc 10 Esvat Normofat Esvat Simvastatin

Hexp Land Yari Bern Kifa Nove Ifar Mers Otto Nufa Dexa Soho Dexa Kifa

215,00 225,00 225,00 225,00 225,00 225,00 230,00 260,00 260,00 310,00 325,00 325,00 500,00 500,00

2. tab 20 mg

30 tab./bln

2 Pravastatin SodiumHanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama 6 bln, selanjutnya harus dievaluasi kembali

1. tab 10 mg 2. tab. 20 mg

30 tab./bln 30 tab./bln

Cholespar Pravastatin Gravastin

Phar Nove Graf

600,00 2.400,00 2.400,00

3 Gemfibrosil 1. tab 300 mg

Gemfibrozil Gemfibrozil Scantipid Mersikol 300 Merzasol

Infa Phap Temp Mers Mari

260,00 267,00 475,00 475,00 480,00

17 - OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17.1 ANTIAKNE 1 Lotio Kummerfeldi 1. cairan, 100 ml

1 btl/kasus

Lotio Kummerfeldi

Aptk

4.500,00

38

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 17.2 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTIBAKTERI 1 Framisetin Sulfat 1. kasa steril 1 % 10x10 PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

Sofra-Tulle Daryant-Tulle Daryant-Tulle

Aven Dava Dava

10.450,00 10.450,00 5.148,00

2. kasa steril 1 % 5x5 2 Natrium Fusidat 1. salep 20 mg/gr, tube 5 gr 2. krim 20 mg/gr, tube 5 gr

1 tube/kasus 1 tube/kasus

Fucilex Fucilex Fusycom Fuson

Mola Mola Comb Pyri

7.315,00 7.315,00 7.500,00 7.590,00

3 Perak SulfadiazinHanya untuk luka bakar yang luas

1. krim 1%, 35 gr. 2. krim 1%, 500 gr. 17.3 ANTIFUNGI 1 Antifungi DOEN Kombinasi : a. Asam Benzoat 6 % b. Asam Salisilat 3% 1. salep, pot 30 gr


Burnazin Burnazin

Dava Dava

31.790,00 297.990,00

1 pot/kasus

Antifungi Salep Kombinasi Miconazol

Mari

3.630,00

2 Mikonazol 1. krim / salep 2 % (Nitrat), 10 gr 17.4 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK 1 Betametason 1. krim 0,1% (sbg. valerat), 5 gr

2 tube/kasus

Kifa

3.000,00

2 tube/kasus

Betametason Betametason Betametason Orsaderm Scanderma

Kifa Mari Phap Ifar Temp

1.924,00 1.998,00 2.000,00 2.000,00 2.500,00

2. krim 0,05% (sbg. valerat),10 gr 2 Hidrokortison Asetat 1. krim 1 %, tube 5 gram 2. krim 2,5 %, tube 5 gram

1 tube/kasus


Hydrocortison Hidrokortison Hidrokortison Hydrocortisone Nestacort Hydrocortison

Mari Ikap Kifa Infa Ifar Mari

2.128,00 2.400,00 2.400,00 2.400,00 2.550,00 2.860,00

39

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Desoksimetason 1. krim 0,25 %, tube 10 gram PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

1 tube/kasus

Dexocort Pyderma Inerson

Kifa Pyri Intr

10.800,00 10.800,00 15.000,00

2. krim 0,25 %, tube 15 gram 4 Diflukortolon Valerat 1. salep berlemak 0,1%, tube 10 gr. 17.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Salep 2 - 4 Kombinasi : a. Asam Salisilat 2 % b. Belerang Endap 4 % 1. salep, pot 30 gr 2 Permethrin 1. krim 5 %, 10 gr 17.6 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK 1 Urea 1. krim 10%, tube 40 gr KAUSTIK 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) 1. cairan, btl 10 ml LAIN - LAIN 1 Bedak Salisil 1. serb. 2 %, ktk 50 gr 2 Levertran 1. salep 10%, pot 30 gr 18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18.1 ORAL 1 Garam Oralit II Kombinasi : a. Natrium Klorid 0,70 gr b. Kalium Klorida 0,30 gr c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 gr d. Glukosa Anhidrat 4 gr 1. serb. 100 gr/ sachet utk. 200 ml air

1 tube/kasus

1 tube/kasus

Nerilon

Intr

14.000,00

1 pot/kasus

Salep 2 - 4

Mari

3.630,00

2 tube/kasus

Scabimite

Gale

11.450,00

1 tube/kasus

Tupepe cream

Mdkn

16.300,00

17.7

1 btl/kasus

Albothyl

Phar

25.000,00

17.8

Bedak Salisil

Aptk

5.000,00

1 pot/kasus

Minyak Ikan

Aptk

2.000,00

10 sachet/kasus

Oralit Garam Oralit Corsalit

Phap Infa Cors

300,00 310,00 440,00

40

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kalium Klorida 1. tab. siap larut 600 mg 3 K.L. Aspartate 1. tab 300 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

90 tab. / bln

KSR

Merc

1.850,00

Kalipar Aspar K

Temp Tana

750,00 1.017,00

4 Calcium Polystyrene SulfonatHanya untuk kondisi gagal ginjal akut dengan kadar Kalium >5,5 mE/l sambil menunggu dialisa

1. sachet 5 gr

6 sachet per hari, selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan

Kalitake

Dipa

12.700,00

5 ZinkDiberikan bersama oralit

1. tab 20 mg 2. sir 10 mg/ml, btl 100 ml 18.2 PARENTERAL 1 Glukosa 1. infus 5 %, btl 500 ml

10 tab/kasus 2 btl/kasus

Zinkid Zinkid

Infa Infa

1.952,00 19.280,00

3 btl/hari

Glukosa 5% Ecosol Glukosa 5% Otsu - D5 Ecosol Glukosa 10% Glukosa 10% Otsu-D40

Wida Bbmi Otsu Bbmi Wida Otsu

4.850,00 5.000,00 5.040,00 5.500,00 5.500,00 1.800,00

2. infus 10 %, btl 500 ml

3 btl/hari

3. infus 40 %, btl 25 ml 2 Kalium KloridaUntuk hipokalemia

3 btl/hari

1. inj. 25 ml / vial 3 Natrium Klorida 1. lar infus 0,9 %, btl 500 ml

Otsu - KCl. 7,46%

Otsu

1.900,00

3 btl, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi

Sod.Chlorida (NaCl) 0,9% Natrium Chlorida Ecosol Otsu NS

Wida Bbmi Otsu

4.600,00 4.850,00 4.900,00

2. lar infus 0,9 %, btl 1000 ml

3 btl, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat, Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi

Sod.Chlorida (NaCl) 0,9% Natrium Chlorida Ecosol

Wida Bbmi

7.150,00 7.500,00

41

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Ringer Laktat 1. lar. infus, btl 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

3 btl, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi

Ringer Laktat Ecosol Ringer Laktat Otsu RL

Wida Bbmi Otsu

4.800,00 5.180,00 5.180,00

2. lar infus, btl 1000 ml

3 btl, kecuali pada pasien DHF, dehidrasi dan pasien operasi

WIDA RL

Wida

8.000,00

5

Kombinasi : a. Dextrosa 5 % b. Natrium Klorida 0,9 % 1. lar infus, btl 500 ml

3 btl/hari

WIDA D5-NS Otsu-D5 NS Infusan RD

Wida Otsu Sanb

6.750,00 6.800,00 7.700,00

6 Kombinasi : infus per L a. NaCl 2,34 gr b. KCl 0,75 gr c. Na Laktat 2,24 gr d. Dekstrosa anhidrat 27 gr 1. lar. Infus, btl. 500 ml

3 btl/hari

KA EN 3 A Tridex 27A

Otsu Sanb

10.250,00 10.250,00

7 Kombinasi : infus per L a. NaCl 1,75 gr b. KCl 1,5 gr c. Na Laktat2,24 gr d. Dekstrosa Anhidrat 27 gr 1. lar. Infus, btl. 500 ml

3 btl/hari

Wida HSD KA EN 3 B Tridex 27 B

Wida Otsu Sanb

9.735,00 10.250,00 10.250,00

8

Natrium Bikarbonat 1. inj. 8,4%, infus 25 ml Larutan Nutrisi Kombinasi a. Glukosa 5 % b. Natrium Klorida 0,45 % 1. lar. infus, botol 500 ml

Meylon

Otsu

6.200,00

9

3 btl/hari

Wida D5-1/2 NS Infusan D5 + 1/2 NS

Wida Sanb

7.560,00 7.650,00

10 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Glukosa 2,5 % b. Natrium Klorida 0,45 % 1. lar. infus, botol 500 ml

3 btl/hari

2,5% Glukosa + 0,45% NaCl Otsu-D2,5, 1/2 NS

Wida Otsu

6.800,00 7.000,00

42

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 11 Larutan Nutrisi DOEN Kombinasi : a. Glukosa 5 % b. Natrium Klorida 0,225 % 1. lar. infus, botol 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

3 btl/hari

Wida D5-1/4 NS Infusan D5 + 1/4 NS

Wida Sanb

7.560,00 7.650,00

12 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 50 gr/L b. D.Sorbitol 100 gr/L c. Asam Askorbat (Vitamin C), 0,4 gr/L d. Inositol 0,5 gr/L e. Nikotinamida (Niasinamida), 0,06gr/L f. Piridoksin HCl. (Vitamin B6), 0,04 gr/L g. Riboflavin Natrium Fosfat 2,5 mg/ml. h. Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L i. Mineral 1. lar. infus, btl. 500 ml.

2 btl/hari

Aminofusin L 600 Aminoplasmal 5% E Aminovel 600

Kalb Bbmi Otsu

44.500,00 44.500,00 44.500,00

13 Kombinasi : a. Asam Amino b. Xylitol c. Vitamin d. Mineral 1. lar. Infus, btl. 500 ml.

2 btl/hari

Aminoleban Aminosteril N-Hepa Comafusin Hepar

Otsu Fres Finu

72.000,00 72.000,00 72.000,00

14 Kombinasi : infus per L a. Asam Amino Essensial 18 gr b. Histidin 69 gr 1. lar. Infus, btl. 250 ml. 15 Kombinasi : infus per L a. Fruktosa 60 gr b. Glucosa 33 gr c. Xylitol 30 gr 1. btl 500 ml 16 Kombinasi : infus per L a. Na. 100 m EQ, K 18 m EQ b. Ca. 4 m EQ, Mg 6 m EQ c. Cl 90 m EQ, Asetat 38 m EQ d. Sorbitol 50 gr 1. btl 500 ml

Eas Pfimmer

Finu

57.200,00

Triofusin 500

Kalb

48.000,00

2 btl/hari

Futrolit Tutofusin Ops

Sanb Kalb

39.000,00 39.000,00

43

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 17 Kombinasi : a. Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b. Asam Amino Aromatik Kadar Rendah c. Na.Cl (tidak ada tirosin) 1. btl 500 ml 18 Kombinasi : infus per L a. Asam Amino 100 mg b. Nitrogen 15,7 mg c. Na. 2 m EQ d. Asetat 120 m EQ 1. btl 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

Aminofusin Hepar

Kalb

81.500,00

2 btl/hari

Aminoplasmal 10% E Kalbamin

Bbmi Finu

56.000,00 56.000,00

19 Kombinasi a. Asam Amino 2,72% b. Sorbitol 15%, 1. lar. infus btl 500 ml 20 Maltosa 1. lar. infus 10% btl 500 ml

Pan Amin G

Otsu

35.200,00

Infumal Martos 10

Sanb Otsu

39.250,00 39.250,00

21 Nutrisi Lipid MCT/LCTHanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral

1. lar. infus 20%, 100 ml

2 btl/hari selama seminggu

Intralipid Ivelip Lipofundin MCT/LCT

Fres Kalb Bbmi

85.000,00 96.250,00 96.250,00

22 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 40 g b. Glukosa & elektrolit 80 gHanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari atau lebih

1. Lar. Infus Dual Chamber Bag 1000 ml 23 Larutan Nutrisi Kombinasi a. Asam Amino 3% b. Glukosa 7,5% b. Elektrolit + Zn 1. Lar. Infus Dual Chamber Bag 500 ml 2. Lar. Infus Dual Chamber Bag 1.000 ml

Clinimix N9G15E Combiflex Peri

Kalb Bbmi

211.750,00 211.750,00

Aminofluid

Otsu

56.000,00

Aminofluid

Otsu

110.000,00

44

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 24 Kombinasi : infus per L a. Na 140 meq b. K4 meq c. Cl 109 meq d. Ca 3 meq e. Asetat 28 meqHanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic failure

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. Lar. infus 500 ml

3 btl/hari

Asering Ring AS

Otsu Sanb

10.250,00 11.665,00

19 - OBAT MATA 19.1 SISTEMIK 1 Asetazolamid 1. tab 250 mg TOPIKAL ANESTETIK LOKAL 1 Tetrakain HCl. 1. tts. mata 0,5%, btl. 5 ml. ANTIMIKROBA 1 Amfoterisin 1. salep mata 1 %, tube 3,5 gr 2 Gentamisin 1. salep mata 0,3 %, tube 3,5 gr

90 tab/bln

Glaucon

Cend

1.750,00

19.2 19.2.1

1 btl/kasus

Pantocain 0,5%

Cend

12.500,00

19.2.2

1 tube/kasus

Fungicid 1 %

Cend

20.500,00

1 tube/kasus

Genoint Genta Gentamicin 0,3% Genoint

Erla Cend Infa Erla

3.960,00 24.000,00 2.800,00 3.900,00

2. tts mata 0,3% btl 5ml

1 btl/kasus

3 Oksitetrasiklin 1 salep mata 1 % tube 3,5 gr 4 Sulfasetamid 1. tts.mata 15% (Natrium), btl 5 ml 5 NatamicinHanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea

1 tube/kasus

Oxytetracyclin

Kifa

1.470,00

1 btl/kasus

Sulfacetamid Triacetamid

Erla Cend

3.445,00 11.500,00

1. tts mata 50 mg/0,6 ml x 5 tube 6 MoksifloksasinHanya untuk kasus keratitis bakterialis

2 strip/kasus

Natacen

Cend

41.500,00

1. tts mata 0,5%, btl 3 ml

1 btl/kasus

Vigamox

Alco

84.150,00

45

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 19.2.3 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI 1 Kombinasi : a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU b. Neomisin Sulfat 5 mg c. Deksametason Na fosfat 1,3 mg 1. tts mata, btl. 5 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

1 btl/kasus

Alletrol Compositum Isotic Neolyson Triaxitrol Xitrol

Erla Prat Cend Cend

7.400,00 7.500,00 11.000,00 24.800,00

2. salep mata, 3,5 g 2 Kombinasi : a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU b. Neomisin Sulfat 3,5 mg c. Deksametason Na fosfat 1 mg 1. tts mata, btl. 5 ml 3 Kromolin Natrium 1. tts. mata 2 % , btl 15 ml 4 Kombinasi : a. Framisetin Sulfat 5 mg b. Gramicidine 0.05 mg c. Deksametason 0.5 mg 1. tts mata, btl. 8 ml 5 Prednisolon Asetat 1. tts mata 10 mg/0,6 mlx5 tube 19.2.4 MIDRIATIK 1 Atropin Sulfat 1. tts. mata 0,5 %, btl 5 ml 2 Homatropin Hidrobromid 1. tts. mata 2 %, btl 5 ml 3 Tropikamid 1. tts. mata 1 %, btl 5 ml 19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA 1 Pilokarpin 1 . tts. mata 2 % (HCl / Nitrat), btl 5 ml 2 Timolol 1. tts.mata 0,25% (Maleat), btl.5ml.

1 tube/kasus

1 btl/kasus

Inmatrol

Intr

7.400,00

1 btl/kasus

Convers

Cend

13.000,00

1 btl/kasus

Sofradex

Aven

24.000,00

1 strip/kasus

P Pred

Cendo

37.500,00

1 btl/kasus

Cendo Tropin 0,5%

Cend

12.700,00

1 btl/kasus

Homatro 2 %

Cend

16.800,00

1 btl/kasus

Mydriatyl 1 %

Cend

36.700,00

2 btl/kasus

Triacarpin 2%

Cend

18.800,00

2 btl/kasus

Isotic Adretor 0,25% Opthil 0,25%

Prat Glob

12.100,00 14.000,00

46

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Timolol 1. tts.mata 0,5% (Maleat), btl.5ml. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

2 btl/kasus

Isotic Adretor 0,5% Opthil 0,5% Triatimol 0,5%

Prat Glob Cend

12.000,00 15.350,00 23.300,00

3 LatanoprostUntuk pasien yang kontraindikasi dengan Timolol

1. tts mata 0,01%/0.6 mlx5 tube 2. tts mata 0,005%, 2,5 ml 19.2.6 LAIN - LAIN 1 Dinatrium Edetat 1. tts mata 0,35 % , btl 15 ml 2 Metilselulosa 1. lar. 2 %, btl 5 ml

1 strip/15 hari 1 btl./bln

Glaopen Xalatan

Cend Pfiz

80.000,00 127.000,00

1 btl/kasus

EDTA

Cend

42.000,00

1 btl/kasus

Isotic Tearin C.M.C.

Prat Cend

8.250,00 10.600,00

3 Tetrahidrozolin HCl 1. tts mata 0,05 %, btl 5 ml 4 Kombinasi : a. Natrium Klorida 8,664 mg b. Kalium Klorida 1,32 mg 1. tts mata, btl 15 ml 20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL 1 Kloramfenikol 1. tts. telinga 3 %, btl 5 ml 2 Kombinasi tiap ml : a. Polimiksina BSO4 10.000 IU b. Neomisina SO4 5 mg c. Lidokain HCl 40 mg d. Fludrokortison Asetat 1 mg 1. btl 10 ml 3 Kombinasi tiap : a. Kloramfenikol 5% b. Polimiksina B Sulfat 10.000 IU c. Benzokain 1% d. Nipagin 1% 1. btl 10 ml 20.2 KORTIKOSTEROID 1 Triamcinolone Acetonide 1. nasal spray

1 btl/kasus

Visto Isotic Clearin

Glob Prat

6.000,00 6.600,00

1 btl/kasus

Cendo Lyteers

Cend

17.250,00

1 btl/kasus

Chloramphenicol

Erla

1.100,00

1 btl/kasus

Nelicort Otopraf

Glob Dava

16.500,00 16.500,00

1 btl/kasus

Otollin

Kalb

16.000,00

1 btl / bln

Nasacort AQ

Aven

130.000,00

47

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Fluticasone FuroatePemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. intranasal spray, btl 120 semprot 20.3 LAIN - LAIN 1 Karbogliserin 1. tetes telinga 10 % btl 5 ml 2 Oksimetazolin Hidroklorid 1. tts hidung 0,025%, btl 10 ml 2. tts hidung 0,050%, btl 15 ml 21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21.1 OKSITOSIK 1 Metilergometrin 1. tab salut 0,125 mg ( Maleat ) 2. inj 0,200 mg/ml, amp @ 1 ml

1 btl / bln

Avamys

Glax

112.000,00

1 btl/kasus

Karbolgliserin

Aptk

5.000,00

1 btl/kasus 1 btl/kasus

Iliadin Kinder Iliadin Spray

Merc Merc

26.450,00 28.200,00

Metherinal5 amp/hari

Land Luca Kalb Ethi

330,00 1.500,00 1.500,00 1.755,00

Metilergometrin Pospargin Myomergin

2

Oksitosin 1. inj.10 I.U/ml, amp @ 1 ml

5 amp/kasus

Induxin Pitogin

Kalb Ethi

2.200,00 2.646,00

3 MisoprostolHanya untuk kasus perdarahan post partum

1. tab 200 mcg

Cytostol Citrosol Invitec

Comb Otto Dank

6.000,00 6.500,00 6.500,00

21.2

RELAKSAN UTERUS 1 Magnesium Sulfat 1. inj. 20 % amp 20 ml 2. inj. 40 % amp 20 ml 2 Isoksuprin HCl 1. tab 20 mg

Otsu-MgSO4 20 Otsu-MgSO4 40

Otsu Otsu

2.700,00 3.700,00

20 tab/kasus

Hystolan Duvadilan

Dexa Kifa

3.000,00 3.194,00

48


22 - PSIKOFARMAKA 22.1 ANTIANSIETAS DAN ANTIINSOMNIA 1 Klobazam 1. tab. 10 mg

60 tab/bln

Clofritis Asabium Anxibloc Frisium

Mers Otto Dexa Aven

880,00 950,00 1.000,00 1.000,00

2

Alprazolam 1. tab. 0,5 mg.

30 tab/bln

Actazolam Apazol Atarax Alprazolam Grazolam Alviz Calmlet Zypraz Actazolam Apazol Alprazolam Grazolam Alviz Zypraz

Acta Dexa Mers Otto Graf Phar Sunt Kalb Acta Dexa Otto Graf Phar Kalb

350,00 350,00 350,00 360,00 360,00 500,00 500,00 500,00 750,00 750,00 820,00 825,00 900,00 900,00

2. tab 1 mg

30 tab/bln

3 Lorazepam 1. tab 2 mg 22.2 ANTIDEPRESI DAN ANTIMANIA 1 Amitriptilin 1. tab. sal. 25 mg ( HCl ) 2 Imipramina HCl. 1. tab. 25 mg. 3 Maprotilin HCl. 1. tab 25 mg

30 tab/bln

Merlopam

Mers

1.600,00

60 tab/bln

Amitriptyline

Infa

115,00

30 tab/bln

Tofranil

Lani

4.800,00

30 tab/bln

Mavelline Ludios Tilsan Mavelline Sandepril Ludiomil

Nove Soho Otto Nove Mers Lani

2.000,00 2.500,00 2.550,00 5.000,00 5.500,00 6.300,00

2. tab. 50 mg.

30 tab/bln

49

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Fluoxetine HClUntuk: - Depresi mayor - Gangguan obsessive compulsive - Bulimia nervosa

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. kaps 10 mg

30 kaps/bln

Kalxetin Zac Antiprestin Noxetin Depresac Elizac Andep Courage Nopres Antiprestin Kalxetin

Kalb Ikap Phar Nove Acta Mers Mdkn Soho Dexa Phar Kalb

649,00 690,00 700,00 500,00 600,00 612,00 670,00 670,00 670,00 700,00 700,00

2. kaps 20 mg

30 kaps/bln

22.3

ANTIOBSESIF KOMPULSIF 1 KlomipraminUntuk: - Cataplexy yang berhubungan . narcolepsy - Gangguan obsessive compulsive - Gangguan fobia pada orang dewasa dengan

1. tab 25 mg ( HCl ) 22.4 ANTIPSIKOSIS 1 Haloperidol 1. tab. 0,5 mg

30 tab/bln

Anafranil

Nova

7.200,00

90 tab / bln

Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Haloperidol Lodomer 5 Lodomer

Infa Yari Infa Yari Infa Yari Mers Mers

59,00 60,00 81,00 82,00 121,00 122,00 205,00 9.455,00

2. tab. 1,5 mg

90 tab / bln

3. tab. 5 mg

60 tab / bln

4. inj. 5 mg/ml, amp. @ 1 ml.Untuk agitasi akut

5. inj 50 mg/mlHanya untuk schizophrenia

1 amp / 2 minggu

Haldol Decanoas

John

94.600,00

2 Klorpromazin 1. tab sal 25 mg (HCl) 2. tab. sal. 100 mg ( HCl )

Khlorpromazine Chlorpromazine Cepezet 100

Aptk Kifa Mers

27,00 109,00 225,00

50

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Klorpromazin 3. inj. 25 mg/ml, amp @ 2 ml (HCl) 3 Trifluoperazin 1. tab. 5 mg. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

Cepezet

Mers

2.450,00

60 tab/bln

Trifluoperazin Stelosi Stelazine

Dava Mers Phar

475,00 480,00 500,00

4 Risperidone 1. tab. 1 mg

60 tab/bln

Persidal Nodiril Zofredal Neripros Risperidone Persidal Nodiril Zofredal Neripros

Mers Acta Kalb Phar Dexa Mers Acta Kalb Phar

1.540,00 1.570,00 1.690,00 1.743,00 1.800,00 1.870,00 1.875,00 2.400,00 2.450,00

2. tab. 2 mg

60 tab/bln

5 ClozapineHanya untuk Schizoprenia yang resisten/intoleran terhadap obat neuroleptik lain

1. tab 25 mg

60 tab/bln

Clopine Clorilex 25 Clozer Luften Clozaril Clopine

Ikap Mers Dexa Phar Nova Ikap

2.900,00 2.900,00 2.900,00 3.400,00 3.700,00 7.000,00

2. tab 100 mg 6 Olanzapine 1. kaplet salut 5 mg 2. kaplet salut 10 mg 3. inj. 10mg/vial 7 FlufenazinHanya untuk Schizoprenia dengan gangguan psikotik akut

60 tab/bln

30 tab/bln 30 tab/bln

Olandoz Olandoz Zyprexa RAIM

Sand Sand Elly

10.500,00 17.000,00 97.850,00

1. inj.25 mg / ml vial @ 1 ml 8 QuetiapineHanya untuk schizophrenia serta bipolar disorder I dan II

Flufenazine

Aptk

60.000

1. tab 200 mg 22.5

60 tab/bln

Seroquel

Asca

20.200,00

GANGGUAN PEMUSATAN PERHATIAN/HIPERAKTIVITAS (GPP/H) ATAU ADHD 1 Methylphenidate HCl 30 tab/bln 1. tab 10 mg Prohiper

Mers

2.200,00

51


23 - OBAT SALURAN CERNA 23.1 ANTASIDA DAN ANTIULKUS 1 Antasida DOEN I Kombinasi : a. Aluminium Hidroksida 200 mg b. Magnesium Hidroksida 200 mg 1. tab. kunyah Kombinasi : a. Aluminium Hidroksida 200 mg b. Magnesium Hidroksida 150 mg 1. tab. kunyah(+ Simeticone)

Mag Cum Alumina Antasida DOEN

Muti Erla

32,00 85,00

Dexanta Atmacid Magtral tab mint Stomach

Dexa Graf Otto Muti

110,00 115,00 120,00 120,00

2

Antasida DOEN II : Kombinasi per 5 ml: a. Aluminium Hidroksida b. Mg. Hidroksida 1. susp. btl 60 ml (+ Simeticone)

1 btl/kasus

Trianta Stomach Antasida DOEN Atmacid Gastrucid Dexanta Lambucid

Ifar Muti Luca Graf Nufa Dexa Hexp

2.625,00 2.700,00 2.900,00 2.900,00 2.900,00 5.300,00 5.500,00

2. susp. btl 100 ml

1 btl/kasus

3

Ranitidine 1. tab. 150 mg

Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidine Gasela Omeranin Ulceranin Zantifar4 amp/hari

Dexa Phap Hexp Bern Soho Land Erla Muti Otto Ifar Hexp Bern Soho Infa Dank Nove Phap Otto Ethi

140,00 140,00 140,00 145,00 145,00 145,00 160,00 170,00 170,00 170,00 1.400,00 1.500,00 1.500,00 1.750,00 1.900,00 2.000,00 2.000,00 2.000,00 2.200,00

2. inj 50 mg / 2ml, amp @ 2 ml

Ranitidine Ranitidin Ranitidine Ranitidine Hexer Ranitidin Ranitidin Ranitidine Ratan

52

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Sukralfat 1. tab. 500 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

Ulsidex Mucogard Ulsicral Ulsafate Mucogard Ulsicral

Dexa Soho Ikap Comb Soho Ikap

350,00 400,00 530,00 24.000,00 24.500,00 25.000,00

2. susp. 500 mg/5 ml btl 100 ml

5 Lansoprazol 1. kap.30 mgUntuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan.

Maks 4 minggu/kasus

Lansoprazol Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazole (OGB) Lansoprazole Lansoprazole Sopralan Laproton Lanpracid Loprezol Prosogan

Soho Bern Hexp Ifar Nove Infa Mers Temp Phar Kifa Take

600,00 650,00 650,00 650,00 665,00 668,00 668,00 840,00 880,00 880,00 86.000,00

2. Inj. 30 mg/mlHanya untuk perdarahan saluran cerna

6 OmeprazoleSediaan injeksi : Untuk pasien rawat inap dengan riwayat perdarahan

1. kaps 20 mg

Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Omeprazole Dudencer Tamezole Ozid iv Gastrofer Losec Stomacer

Hexp Nove Otto Land Soho Temp Dank Dava Dexa Asca Sand

325,00 350,00 350,00 375,00 400,00 700,00 750,00 71.500,00 85.000,00 85.000,00 85.000,00

2. injeksi 40 mg

23.2

ANTIEMETIK 1 Dimenhidrinat 1. tab 50 mg

Dimenhidrinat Omedrinat

Kifa Muti

84,50 125,00

53

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Klorpromazin 1. tab. sal. 25 mg ( HCl )(lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml 3. inj. 25 mg/ml,amp @ 2 ml(lihat kelas terapi 22.4 nomor 2)

Klorpromazin

Aptk

950,00

3 Metoklopramid 1. tab. 10 mg (sebagai HCl)

Metoklopramid Sotatic Emeran Metolon Omevomid1 btl/kasus

Graf Prat Erli Bern Muti Bern Ethi Bern Clar Nove Prat Ethi Muti Bern Acta Glob

65,00 85,00 90,00 90,00 93,00 3.750,00 4.600,00 8.000,00 2.015,00 2.300,00 2.500,00 2.559,00 2.600,00 3.000,00 3.000,00 3.300,00

2.sir, botol 60 ml

Metolon Ethiferan Metolon Remetin Clopramel Sotatic Ethiferan Omevomid Metolon Raclonid Vertivom

3. drop, botol 10 ml 4. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml (sebagai HCl)

1 btl/kasus 10 amp/kasus

4 Betahistine dihidrokloridaHanya untuk penyakit Meniere's

1. tab. 8 mg

15 tab/kasus

Vertikaf Betaserc

Kifa Abbt

1.644,00 1.957,00

5 Betahistine mesilat 1. tab. 6 mg

15 tab/kasus

Vercure Versilon 6 Lexigo Betahistin Histigo Noverty Vastigo

Temp Mers Mola Nove Ifar Nove Dexa

380,00 380,00 385,00 400,00 400,00 490,00 500,00

6 Ondansetron 1. tab 4 mg

Ondansetron Mitno Ondansetron Ondansetron

Infa Temp Bern Nove

840,00 950,00 1.000,00 1.045,00

54

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 6 Ondansetron 2. tab 8 mg PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Onetic Dantroxal Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron Ondansetron Glotron Vometraz Vomceran Onetic Narfoz Ondansetron Ondansetron Ceteron Ondansetron

Infa Soho Bern Nove Prat Sand Infa Soho Comb Nove Bern Luca Dexa Kalb Prat Phar Soho Infa Comb Bern

1.600,00 1.640,00 1.650,00 1.650,00 1.700,00 2.000,00 3.600,00 3.600,00 3.600,00 3.950,00 4.000,00 4.000,00 4.000,00 4.200,00 4.400,00 4.500,00 5.400,00 6.750,00 6.900,00 7.000,00

3. inj 4 mg/2ml, amp 2 ml

4. inj 8mg/4ml, amp 4 ml

23.3

ANTIHEMOROID 1 Antihemoroid DOEN Kombinasi : a. Bismut Subgalat 150 mg. b. Heksaklorofen 2,5 mg. c. Lidokain 10 mg. d. Seng Oksida 120 mg. e. Supositoria ad 2 gr. 1. supp.

10 supp/kasus

Antihemoroid Supositoria

Kifa

2.000,00

23.4

ANTISPASMODIK 1 Atropin Sulfat 1. inj. 0,25 mg/ml, amp @ 1 ml

10 amp/kasus

Atropin Atropin

Infa Ethi

1.100,00 2.160,00

2

Hiosin -N Butil Bromid 1. tab 10 mg

Hiopar Scopma Scobutrin5 amp/hari

Graf Ifar Land Otto Glob

400,00 400,00 450,00 6.120,00 6.950,00

2. Inj. 20 mg/ml

Hyoscine injeksi Spashi

55

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Timepidium BromidUntuk kolik abdomen karena gangguan saluran empedu dan saluran kemih.

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. tab 30 mg 23.5 OBAT DIARE 1 Kombinasi : a. Kaolin 550 mg. b. Pektin 20 mg. 1. tab. KATARTIK 1 BisakodilUntuk obstipasi

15 tab/kasus

Sesden

Tana

1.120,00

Neo Diaform

Cors

63,00

23.6

1. tab 5 mg

6 tab/kasus

Laxana Laxacod Dulcolax Dulcolax Dulcolax

Ifar Gale Boeh Boeh Boeh

425,00 550,00 765,00 9.700,00 10.250,00

2. suppositoria 5 mg 3. suppositoria 10 mg 2 Kombinasi: Parafin + Gliserin + Fenolftalein 1. sirup 60 ml 2. susp btl 60 ml

3 supp/kasus 3 supp/kasus


Dulcolactol Kompolax Laxadine

Boeh Ifar Gale

34.000,00 7.800,00 12.925,00

24 - OBAT SALURAN NAPAS 24.1 ANTI ASMA 1 Aminofilin 1. tab. scored 200 mg

Erphafilin Aminopyline Aminophylin Phaminov

Erli Mari Luca Phap

77,00 88,00 4.100,00 4.100,00

2.inj. 24 mg/ml, amp @ 10 ml

2

Efedrin 1. tab. 25 mg ( HCl )

Ephedrine

Aptk

67,00

3 Salbutamol 1. tab. 2 mg (sbg. Sulfat)

Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol

Infa Graf Yari Graf Infa Yari Kifa

58,00 60,00 60,00 70,00 75,00 80,00 82,87

2. tab. 4 mg (sbg. Sulfat)

56

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Salbutamol 3. sirop 100 ml 4. i.h 100 mcg/puff, 200 semprotHanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK 1 tbg / bln

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Salbutamol Ventolin

Infa Glax

4.125,00 73.500,00

5.nebules, 2,5 mgHanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK

4 vial/hari

Ventolin

Glax

7.400,00

4 Terbutalin Sulfat 1. tab. 2,5 mg 2. sir 1,5 mg/5ml, btl 60 ml 3. turbu 0.50 mg, 200 dosisHanya untuk serangan asma akut 1 btl/kasus 1 tbg / bln

Terasma Terasma Bricasma Turbu

Mdkn Mdkn Asca

185,00 4.650,00 118.500,00

4. inj. 0,5 mg/ml, amp. @ 1 ml 5. injeksi 1 ml/ampulHanya untuk serangan asma akut


Relivan Bricasma Injeksi

Nove Asca

3.400,00 10.700,00

5 Teofilin 1. tab. 150 mg. 2. tab. 300 mg. 6 BudesonideTidak untuk serangan asma akut 30 tab/bulan

Bronsolvan Retaphyl SR

Kalb Kifa

265,00 1.430,00

1. i.h 200 mcg/puff, 100 dosis 2. i.h 200 mcg/puff, 200 dosis 7 Fenoterol HBrHanya untuk serangan asma akut

1 tbg / 1 bln 1 btl / 1 bln

Pulmicort Turbu Obucort Swinghaler

Asca Otsu

110.000,00 112.500,00

1. i.h 100 mcg/puff, 200 dosis 8 Kombinasi: a. Ipratropium Br 0,5 mg b. Salbutamol 2,5 mgHanya untuk serangan asma akut

1 tbg / 1 bln

Berotec MDI

Boeh

78.900,00

1. nebules, vial @2,5 ml

4 vial/hari

Farbivent Combivent-UDV

Prat Boeh

7.150,00 7.850,00

57

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 9 Kombinasi: 1. Salmeterol Xinafoate 25 mcg, Fluticasone Propionat 50 mcgTidak diberikan pada kasus asma akut

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. inh 50 mcg/puff, 120 dosis 2. Salmeterol Xinafoate 50 mcg, Fluticasone Proprionat 100 mcgTidak diberikan pada kasus asma akut

1 tbg/bln

Seretide Diskus 50

Glax

107.300,00


1 tbg/bln

Seretide Diskus 100

Glax

122.000,00


1 tbg/bln

Seretide Diskus 250

Glax

136.000,00

1. inh 500 mcg/puff, 60 dosis 10 Fluticasone PropionateTidak untuk serangan asma akut berat

1 tbg/bln

Seretide Diskus 500

Glax

148.000,00

1. nebules 0,5 mg, amp 2 ml 11 Budesonide - Formoterol (Fixed Combination)Terapi reguler sebagai prevention terapi untuk asthma persisten berat

4 amp/hari

Flixotide nebules

Glax

15.580,00

1. inh. 80/4.5 mcg, 60 dosis 2. inh. 160/4.5 mcg, 60 dosis 24.2 PPOK 1 Tiotropium 1. cap 18 mcg, + handihallerSatu paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller

2 tbg/bln 2 tbg/bln

Symbicort Symbicort

Asca Asca

141.000,00 196.000,00

1 x setahun

Spiriva Combo Spiriva Refill

Boeh Boeh

445.500,00 14.100,00

2. cap 18 mcg, refill 24.3 ANTITUSIF 1 Dekstrometorfan HBr. 1. tab salut 15 mg

30 tab/bln

Dextrometorphan HBr Dextromethorphan Dextromethorphan Dekstrometorfan

Bern Infa Mari Kifa

80,00 83,00 88,00 89,00

58

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Dekstrometorfan HBr. 2. sir. 10 mg/5 ml, btl 60 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

1 btl/kasus

Dekstrometorpan Dekstrometorfan Dekstrometorfan Dextromethorphan Dextrometorphan HBr

Phyt Infa Muti Phap Bern

1.600,00 2.400,00 2.400,00 2.400,00 2.400,00

2 Kodein (HCl/Fosfat) 1. tab. 10 mg 2. tab 15 mg 3. tab 20 mg 24.4 EKSPEKTORAN 1 Gliseril Guaiakolat 1.tab 100 mg

Codein Codein Codein

Kifa Kifa Kifa

435,05 741,22 968,13

Gliseril Guaiakolat Gliseril Guaiakolat

Muti Mari

32,00 33,00

2 Obat Batuk Hitam (O.B.H.) 1. sir. btl 100 ml

1 btl/kasus

O.B.H O.B.H O.B.H O.B.H O.B.H Obat Batuk Hitam

Muti Nufa Ikap Luca Erla Ikap

1.650,00 1.650,00 1.800,00 1.800,00 2.750,00 3.000,00

2. sir. btl 200 ml

1 btl/kasus

3 Kombinasi tiap 5 ml sirop : a. Difenhidramin HCl 13,5 mg b. Amonium klorida 131,5 mg c. Na-sitrat 55 mg d. Mentol 1 mg e. Alkohol 5% 1.sir. botol 60 ml 2.sir. botol 100 ml 4 Kombinasi : a. Acetaminophen 500 mg b. Dextromethorphan HBr 10 mg c. CTM 1 mg d. Gliseril Guaiacolat 100 mg e. Phenylpropanolamin HCl 15 mg 1. kaplet 2. sir. 60 ml


Nichodryl Sidiadryl

Nich Bern

4.600,00 4.200,00

Colfin Colfin

Nufa Nufa

370,00 3.750,00

59

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI 24.5 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN SURFAKTAN 1 BeractantHanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome) pada neonatus

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1. inj 25 mg/ml; vial 8 mL 25 - VITAMIN DAN MINERAL 1 Asam Askorbat (Vitamin C) 1. tab 50 mg 2. tab 250 mg 2 Kalsium Laktat 1 tab 500 mg

Survanta

Abbt

3.738.000,00

Asam Askorbat Vitamin C

Kifa Phap

26,00 85,00

Lakalsik Calcium lactate Calcium lactate Kalsium Laktat

Nufa Phap Kifa Mari

47,00 48,00 49,00 49,50

3

Piridoksin HCl. (Vitamin B6) 1. tab 10 mg Piridoksin Vitamin B6 Vit B6 Glob Muti Ikap 12,00 16,00 800,00

2. inj. 100 mg/ml amp @ 1 ml 4 Tiamin HCl. (Vitamin B1) 1. tab 50 mg (HCl Nitrat)

Thiamin Vitamin B1 Thiamin (Vit B1) Vit B1

Kifa Muti Mari Phap

26,00 30,00 30,80 650,00

2. inj 100 mg/ml, ampul @ 1 ml 5 Vitamin - B Complex 1. tab

Vitamin - B Complex Vitamin - B Complex

Kifa Mari

22,00 24,20

6

Kombinasi : a. Fursultiamin - HCl 25 mg/ml b. Glukose 2000 mg/mlHanya untuk kasus post operatif

1. inj. 25 mg / 10 ml, amp @ 10 ml

2 amp/hari

Alinamin F

Take

9.832,00

60

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Kombinasi : a. Vit B1 mononitrate 3 mg b. Vit B2 2 mg c. Vit B6 HCl 1 mg d. Vit B12 2 mcg e. Vit C 25 mg f. Folic Acid 0,2 mg g. Ca Pantotenate 3 mg h. Niacinamide 20 mg i. Liver ekstrak powder 15 mg j. Fe 15 mg k. Tembaga 0,3 mg l. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg 1. tab. 8 Kombinasi : a. Vit A asetat 5000 IU b. Vit D 400 IU c. Vit B1 10 mg d. Vit B2 15 mg e. Vit B6 5 mg f. Vit B12 5 mcg g. Nikotinamide 50 mg h. Ca-pantotenat 20 mg i. Vit C 200 mg j. Ca-laktat 250 mg k. Besi(II) Fumarat 12 mg l. Asam folat 600 mcg m. Vit E 15 IU n. Lisine-HCl 50 mg o. Kupri Sulfat 0,3 mg p. Mangan Sulfat 1 mg q. Seng Sulfat 1,5 mg r. Kalium Iodida 12 mg s. MgCO2 15 mg 1. tab. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

30 tab/bln

Viliron

Otto

200,00

30 tab/bln

Viferron Recovit plus

Kalb Glob

295,00 340,00

61

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 9 Kombinasi : a. Fe Fumarat 135 mg b. Vit B1 3mg c. Vit B2 3mg d. Vit B6 2,5 mg e. Vit B12 6 mcg f. Vit C 75 mg g. Vit D3 400 IU h. Vit A 5000 IU i. Vit E 30 mg j. Copper 1 mg k. Nicotinamide 20 mg l. C Phospat 200 mg m. C Jodida 0,2 mg n. C Panthotenate 5 mg o. Mangan 0,5 mg p. Zinc 1,5 mg q. Asam Folat 0,8 mg 1. tab. 10 Kombinasi : a. Ferrous (II) Fumarat 300 mg b. Manganese Sulphate 0,4 mg c. Cooper Sulphate 0,4 mg d. Vit C 100 mg e. Folic Acid 2 mg f. Vit B12 15 mg g. Intrinsic factor 25 mg 1. tab. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

30 tab/bln

Prenatin Plus

Soho

425,00

30 tab/bln

Hemafort Nichobion

Phap Nich

450,00 462,00

11 Kombinasi : a. Vit B1 mononitrate 100 mg b. Vit B6 200 mg c. Vit B12 250 mcg 1. tab.30 tab/bln

Grahabion Corsaneuron Nutrifar Omeneuron Neurodex FC

Graf Cors Ifar Muti Dexa

185,00 200,00 200,00 200,00 220,00

12 Kombinasi : a. Vit B1 mononitrate 100 mg b. Vit B6 100 mg c. Vit B12 5000 mcg 1. tab.30 tab/bln

Nutrifar Sohobion Sohobion Injeksi

Ifar Soho Soho

800,00 800,00 3.500,00

2. inj. 3 ml

62


26 - LAIN-LAIN 1 Kombinasi : a. Metionin 100 mg b. Kolin Tartrat 100 mg c. Vit. B1 2 mg d. Vit B2 2 mg e. Nikotinamida 6 mg f. Vit. B6 2 mg g. Pantotenat 3 mg h. Biotin 0,1 mg i. Asam Folat 0,4 mg j. Vit B12, 0,67 mg k. Vit E, 3 mg 1. tab. 2 Glucosamin 1. tab/kap 250 mg30 tab/bln

Methioson

Soho

775,00

30 tab/bln

Glucosamin Osmin Glucosamine Fitbon Flexa Glucosamine Osmin 500 Calcium D Calos Osteocal

Hexp Finu Mdkn Soho Meli Mdkn Finu Meli Prat Nich

500,00 600,00 620,00 800,00 800,00 800,00 800,00 450,00 500,00 550,00

2. tab/kap 500 mg

30 tab/bln

3

Kalsium Karbonat 1. tab 500 mg

90 tab. / bln

4

Air untuk injeksi 1. inj. amp @ 25 ml

Otsu Water Inj

Otsu

1.600,00

5 Air untuk irigasi 1. larutan infus 1000 ml 6 Kombinasi:Colon Cleaner / Bowel Cleanser

WIDA WI (Unicap) WIDA WI (Twist off)

Wida Wida

8.000,00 8.200,00

a. Sorbitol 13,40 g b. Docusat Sodium 0,01 g 1. btl 7 Natrium PhospatColon Cleaner / Bowel Cleanser

YAL

Tpam

55.000,00

1. btl 133 ml

Fleet Enema Fosen

Comb Prat

45.000,00 45.000,00

63


27 - ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF 27.1 IMMUNOSUPRESAN 1 SiklosporinUntuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun

1. kaps lunak 25 mg 2. kaps lunak 100 mg 2 Mycophenolate MorfetilUntuk kasus lupus nefritis dan transplantasi organ

5 mg/kgBB/hr 90 kap/bln

Sandimun Neoral Sandimun Neoral

Nova Nova

16.800,00 57.500,00

1.tab 500 mg 3 EverolimusHanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)

Cellcept

Roch

18.400,00

1. tab 0,25 mg 2. tab 0,50 mg 4 TacrolimusHanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)

Certican Certican

Nova Nova

15.750,00 31.000,00

1. kap. 0,5 mg 2. kap. 1 mg

Prograf Prograf

Aste Aste

14.750,00 30.500,00

28 - ANALGESIK NARKOTIK 1 MorfinTablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik

1. tab. 10 mg

60 tab./bln

Morfin MST Continus MST Continus

Kifa Mbfa Mbfa

1.350,69 15.620,00 23.000,00

2. tab. 15 mg

60 tab./bln

64

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 MorfinTablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

3. tab. 30 mg 4. inj.10 mg/ml,(Sulfat), amp @ 1 ml 2 PetidinHanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak respon dengan pemberian analgetik oral. Tidak untuk nyeri kanker

30 tab./bln 1 amp/hari

MST Continus Morfin

Mbfa Kifa

41.500,00 11.433,52

1. inj. 50 mg/ml (HCl), amp @ 2 ml 3 FentanilInjeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral

2 amp/hari

Pethidin

Kifa

13.431,28

1. inj.0,05 mg/ml, (sbg. Sitrat) amp @ 2 ml 2. inj.0,05 mg/ml, (sbg. Sitrat) amp @ 10 ml 3. patch 12.5 mcg/Jam 4. patch 25 mcg/Jam 5. patch 50 mcg/Jam 4 SufentanilUntuk analgesik pada induksi anestesi umum

5 amp/kasus

Fentanil

John

29.700,00

5 amp/kasus

Fentanil

John

110.000,00

Durogesic Durogesic Durogesic

John John John

66.000,00 105.600,00 186.912,00

1. inj. 5 mcg/ml (sbg Sitrat), vial @ 10 ml 5 Kombinasi : a. Kodein 30 mg b. Parasetamol 500 mg 1. tab

10 vial/kasus

Sufenta

John

108.900,00

Coditam

Kifa

2.640,00

65


29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29.1 PRODUK DARAH 1 Faktor VIII (Konsentrat)Untuk terapi kasus hemofili A dengan FVIII (unit) = BB perdarahan dibawah pengawasan ahli (kg) x % (target hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan kadar plasma anak kadar FVIII pasien)

1. serb. inj. 230 - 340 IU 2. serb. inj. 480 - 600 IU 3. inj iv 250 IU 4. inj iv 500 IU 29.2 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER 100 cc / hari 1 Albumin serum normal- Kadar albumin kurang dari 3g/dl, dan/atau - untuk kasus perioperatif, dan/atau - untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau - untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.

Koate DVI Koate DVI Kogenate FS Kogenate FS

Dipa Dipa Bayr Bayr

1.290.000,00 2.575.000,00 1.330.000,00 2.057.000,00

300 cc / minggu

1. inj. 20%, 50 ml.

Albapure Albumin Biotest Cealb/Albuman Octalbin Plasbumin 20 Zenalb Albumin Biotest Cealb/Albuman Octalbin Plasbumin 20 Zenalb 20 Plasbumin 25

Dexa Kifa Graf Dank Dipa Ikap Kifa Graf Dank Dipa Ikap Dipa

414.000,00 414.000,00 414.000,00 414.000,00 414.000,00 414.000,00 900.000,00 900.000,00 900.000,00 900.000,00 900.000,00 338.000,00

2. inj. 20%, 100 ml.

100 cc / hari 3. inj. 25%, 20 ml. - Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin 300 cc / minggu kurang dari 3g/dl, dan/atau - untuk kasus perioperatif, dan/atau - untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau - untuk kasus ascites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.

66

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 1 Albumin serum normal 4. inj. 5%, 50 ml.Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3g/dl

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

Diberikan selama 24 jam

Plasbumin 5

Dipa

282.857,00

5. inj. 5%, 250 ml.Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari 3g/dl

Diberikan selama 24 jam

Plasbumin 5

Dipa

972.000,00

2 Plasma Proten Fraction (Human)Hanya untuk Plasmaparesis terapetik

1. lar. Inf 5%, btl 250 ml 3 Hidroxyl Ethyl Starch BM 200.000Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus

Maks 2 ltr/hari

Plasmanate

Dipa

972.698,00

1. lar. Inf 6%, btl 500 ml

4 btl / hr

Fimahes Haes steril Hemohes Hestar-200 Widahes

Finu Fres Bbmi Prom Wida

52.000,00 52.000,00 52.000,00 52.000,00 52.000,00

4 Koloid HES BM 130.000Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 4 btl / hr

1. lar. Inf. 6%, btl 500 ml

Venofundin Voluven Widahes 130

Bbmi Fres Wida

52.250,00 52.250,00 52.250,00

5 Koloid HES BM 40.000Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus 4 btl / hr

1. lar. Inf. 6%, btl 500 ml 6 Modified Fluid Gelatine BM 30.000Untuk kekurangan hipovolemik cairan pada kasus

Expafusin

Kalb

80.000,00

1. lar. Inf. 4%, btl 500 ml

4 btl / hr

Gelofusine

Bbmi

88.500,00

30 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 PankuroniumUntuk relaksasi otot pada anestesi

1. inj. 2 mg/ml ( Bromida ) amp @ 2 ml 2 VekuroniumUntuk anestesi umum endotrakeal

2 amp/kasus

Pavulon

Sche

30.500,00

1. serb. Inj 10 mg/vial

2 amp/kasus

Norcuron

Sche

164.800,00

67

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Atracurium Besylate 1. Inj. 10 mg/ml amp @ 2.5 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN

2 amp/hari

Notrixum Atracurium Hameln Tracrium Notrixum Atracurium Hameln Tracrium

Nove Comb Abbt Nove Comb Abbt

20.750,00 21.000,00 21.000,00 39.750,00 40.000,00 40.000,00

2. Inj. 10 mg/ml amp @ 5 ml

1 amp/hari

31 - IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 31.1 IMUNOGLOBULIN 1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin)Untuk: - luka baru dan riwayat vaksinasi tetanus tidak diketahui/ tidak lengkap - manifestasi tetanus secara klinis

1. inj.250 IU/amp. 2 Hepatitis B Immunoglobulin (Human)Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif

2 amp/kasus

Tetagam

Dexa

170.000,00

1. inj. 0.5 ml/syringe 31.2 SERUM 1 Anti Bisa Ular (ABU.I) 1. inj. vial @ 5 ml 2 Anti Tetanus (A.T.S.)Hanya untuk terapi tetanus

1 syringe/kasus

HyperHep B

Dipa

1.320.000,00

1 vial/kasus

A.B.U Polivalen

Biof

347.600,00

1. inj.1.500 I.U/amp, amp @ 1 ml 2. inj.20.000 I.U /amp, amp @ 4 ml

1 amp/kasus 1 amp/kasus

A.T.S. A.T.S.

Biof Biof

95.700,00 539.000,00

68

2. obat umum

Documents