doi 2013 - obat umum & khusus
DESCRIPTION
Daftar Obat Inhealth 2013 Kategori Obat Umum dan KhususTRANSCRIPT
1
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
1 - SISTEM GASTROINTESTINAL & HEPATOBILIER
1.1 ANTASID, ANTIREFLUKS & ANTIULSERASI
1 Antasida DOEN I
Kombinasi :
a. Aluminium Hidroksida 200mg
b. Magnesium Hidroksida 200mg
1. tab. kunyah Mag Cum Alumina Muti
Antasida DOEN Prom
Kombinasi :
a. Aluminium Hidroksida 200mg
b. Magnesium Hidroksida 150mg
1. tab. kunyah Stomach Muti(+ Simeticone) Atmacid Graf
Dexanta Dexa
2 Antasida DOEN II
Kombinasi per 5 ml:
a. Aluminium Hidroksida
b. Magnesium Hidroksida
1. susp., btl @60 ml (+ Simeticone) 1 btl/kasus Trianta Ifar
Stomach Muti
Atmacid Graf
Gastrucid Nufa
2. susp., btl @100 ml 1 btl/kasus Ranacid Forte Rama
Dexanta Dexa
Lambucid Hexp
3 Ranitidine
1. tab. 150mg Ranitidin Hexp
Ranitidine Land
Ranitidin Phap
Ranitidin Soho
Ranitidin Dexa
Rancus 150 Mers
2. inj. 50mg/2ml, amp @2ml 4 amp/hari Ranitidine Hexp
Ranitidin Phap
Ranitidine Soho
Ranitidin Nove
Ranitidine Otto
4. Famotidine
1. tab. salut selaput 20 mg Famotidine 20 mg Infa
2. tab. salut selaput 40 mg Famotidine 40 mg Infa
5 Sukralfat
1. tab. 500mg Ulsidex Dexa
Mucogard Soho
Ulsicral Ikap
2. susp. 500mg/5ml, btl @100ml Ulsafate Comb
Mucogard Soho
Ulsicral Ikap
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
2
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
6 Lansoprazol
1. kap. 30mg Lansoprazole Hexp
Lansoprazole Infa
Lansoprazol Soho
Sopralan Mers
Lansoprazole Ifar
Lanvell Nove
2. inj. 30 mg/vial Prosogan TakeUntuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat
pendarahan saluran cerna
7 Omeprazole
1. kaps. 20mg Omeprazole Hexp
Omeprazole Infa
Omeprazole Land
Omeprazole Nove
Omeprazole Otto
2. serb.inj. 40mg, vial pelarut @10ml Ozid iv Dava
Gastrofer Dexa
OMZ Ferr
Stomacer Sand
8 Pantoprazole
1. serb. inj 40 mg, vial Pantoprazole Bernhanya untuk rawat inap Pantoprazole Soho
1.2 REGULATOR GIT, ANTIFLATULEN & ANTIINFLAMASI
1 Mesalazine
a. episode akut colitis ulcerativa
b. colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida
1. tab. 250mg 60 tab/bln Midodrine Apex
Salofalk Dava
2 Sulfasalazin
1. tab. 500mg 60 tab/bln Lazafin Nove
Sulfitis Prat
3 Kombinasi per sachet :
a. Tyndallized lyohilisate Lactobacillus
acidophillus 340 mg
b. dectrose 322 mg,
c. vegetable cream powder 45,1 mg
d. milk calcium 20 mg,
e. bubuk aroma strawberry 40 mg,
f. bubuk perasa strawberry 40 mg,
g. niacin 1 mg,
h. Zn oksida 1,3 mg,
i. Thiamine HCl 3 mg,
j. Riboflavin 0,3 mg,
k. Pyridoxine HCl 0,3 mg,
l. Sukrosa 1 mg,
m. Stevioside 1 mg,
Maks 4
minggu/kasusUntuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung,
tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam
sebelum makan.
1-3 amp/hari,
maks 3 hari
Maks 4
minggu/kasusUntuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung,
tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam
sebelum makan
1-3 amp/hari,
maks 3 hariUntuk pasien IGD atau rawat inap dengan riwayat
pendarahan saluran cerna
Untuk:
Untuk colitis ulcerativa
3
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
n. Ascorbic acid 25 mg.
1. sachet 1 g Dialac Kalb
1.3 ANTISPASMODIK
1 Atropin Sulfat
1. inj. 0,25mg/ml, amp @1ml 10 amp/kasus Atropin Infa
Atropin Ethi
2 Hiosin -N Butil Bromid
1. tab. 10mg Unthecol Bern
Hyorex Rama
Scopma Ifar
Hiopar Graf
Scobutrin Land
2. inj. 20mg/ml, amp @1ml 5 amp/hari Hyoscine inj Otto
Buscotica Ethi
Gitas Intr
3. Kombinasi :
a.Hiosina N Butilbromida 10 mg
b.Parasetamol 500 mg
1. tab/kaptab salut selaput 10 mg Spasmacine Kalb
Spashi Plus Glob
Buscopan Plus Boeh
3 Timepidium Bromid
1. tab. 30mg 15 tab/kasus Sesden Tana
4 Kombinasi :
1. tab/tab salut selaput Braxidin Sanb
Cliad Intr
5 Kombinasi :
a. Metamizol Na 500 mg
b. Extr. Belladona 10 mg
c. Papaverine HCl 25 mg
1. tab. Spasminal Hexp
Untuk kolik abdomen karena gangguan saluran empedu dan
saluran kemih.
a. Clinidium Bromida 2,5 mg
b. Chlorodiazepoxide 5 mg
4
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
1.4 ANTIDIARE
1 Kombinasi :
a. Kaolin 550mg
b. Pektin 20mg
1. tab. Kaolin + Pektin Aptk
2 Kombinasi :
a. Kaolin 700mg
b. Pektin 66mg
1. susp, btl @ 120 ml 1 botol/kasus Neo Kaolana Sanb
3 Bismuth Subsalisilat
1. tab. 187,125 mg Neodiar Erla
2. tab. 375 mg Scantoma Temp
4 Activated Attapulgit
1. tab. 600 mg New Diatab Dava
Teradi Glob
5 Loperamide
1. tab. 2 mg Antidia Bern
6 Garam Oralit II
Kombinasi :
a. Natrium Klorida 0,70g
b. Kalium Klorida 0,30g
c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58g
d. Glukosa Anhidrat 4g
1. serb. 100g untuk 200ml air, sachet @100g Ramolit Rama
7 Garam Oralit II
Kombinasi :
a. Natrium Klorida 0,52 g
b. Kalium Klorida 0,30 g
c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58g
d. Glukosa Anhidrat 2,7 g
1 serb. 100g untuk 200ml air, sachet @100g Indoralyte Prms
8 ZinkDiberikan bersama oralit
1. tab. 20mg 20 tab/kasus Zidiar Temp
Zink dispersable Kifa
2. sir. 10 mg/5 ml, btl @100ml 2 btl/kasus Zinkid Infa
3. sir. 20 mg/5 ml, btl @ 60 ml 2 btl/kasus Zidiar Temp
1.5 LAKSATIF & PENCAHAR
1 Bisakodil
1. tab. 5 mg 15 tab/kasus Laxana Ifar
Laxacod Gale
Dulcolax Boeh
2. suppositoria 5 mg 3 supp/kasus Dulcolax Boeh
Untuk obstipasi
5
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
3. suppositoria 10 mg 3 supp/kasus Custodiol Apex
Dulcolax Boeh
2 Kombinasi:
a. Fenolftalein
b. Liq. Parafin
c. Gliserin
1. susp, btl @60ml 1 btl/kasus Kompolax Ifar
Laxadine Gale
3. Kombinasi (per 5 ml):
a. Na lauryl suphate 45 mg
b. Sorbic acid 5 mg,
c. Na citrate 450 mg,
d. PEG 625 mg,
e. Sorbitol 4,8 g
1. gel, rectal tube (w/applikator) @ 5 ml 3 supp/kasus Laxarec Gale
6
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
1.6 HEPATOPROTEKTOR
1 Kombinasi :
a. Metionin 100 mg
b. Kolin Tartrat 100 mg
c. Vit. B1 2 mg
d. Vit B2 2 mg
e. Nikotinamida 6 mg
f. Vit. B6 2 mg
g. Pantotenat 3 mg
h. Biotin 0,1 mg
i. Asam Folat 0,4 mg
j. Vit B12, 0,67 mg
k. Vit E, 3 mg
1. tab. 30 tab/bln Methioson Soho
2
1. tab 200 mg 30 tab/bln Curcuma Soho
1.7 PREPARAT ANOREKTAL
1 Antihemoroid DOEN
Kombinasi :
a. Bismut Subgalat 150mg
b. Heksaklorofen 2,5mg
c. Lidokain 10mg
d. Seng Oksida 120mg
1. supp. @ 2g 10 supp/kasus Antihemoroid
Supositoria
Aptk
2
1. Supp. 10 supp/kasus Borraginol N Take
1.8 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat
1. tab. 50mg Omedrinat Muti
2 Klorpromazin
1. tab. salut 25 mg (HCl) Khlorpromazine Aptk
2 inj. 5mg/ml,amp @ 2ml Klorpromazin Aptk
3 inj. 25mg/ml (HCl), amp @ 2ml Cepezet Mers
3 Metoklopramid
1. tab. 10mg (sebagai HCl) Metoklopramid Graf
Vomipram Cors
Emeran Erli
Metoklopramid Phap
Sotatic Prat
2. sir 5 mg/5ml, btl @60ml 1 btl/kasus Omevomid Muti
d. Diphendhydramine HCl,
e. Cetrimide
Kombinasi :
a. Lithospermi Radix Extractum
b. Benzocaine
c. Dibucaine HCl
Curcumin (Serbuk Rhizoma Curcuma)
7
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
Metolon Bern
Ethiferan Soho
3. drop 0,1 mg/drop, btl @10ml 1 btl/kasus Vomipram Cors
4. 10 amp/kasus Clopramel Nove
Raclonid Acta
Metolon Bern
Sotatic Prat
Ethiferan Ethi
inj. 5mg/ml (sebagai HCl), amp @2ml
8
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
4 Ondansetron a. Sediaan Tablet : Hanya untuk muntah pada pemberian
kemoterapi
b. Sediaan Injeksi : Hanya untuk mencegah muntah pada
pemberian kemoterapi yang highly emetogenic
1. tab. 4mg Ondansetron Infa
Fudanton 4 Futa
Ondansetron Nove
Ceteron Comb
2. tab. 8mg Ondansetron Infa
Ondansetron Bern
Ondansetron Nove
Ondansetron Soho
3. inj. 4mg/2ml, amp @2ml Ondansetron Infa
Vometraz Dexa
Ondansetron Nove
Ondansetron Soho
Ceteron Comb
4. inj. 8mg/4ml, amp @4ml Ondansetron Infa
Ondansetron Nove
Onetic 8 Prat
Ondansetron Soho
5. Domperidon
1. sir 5mg/5ml, btl @60ml Dominal Acta
Domperidon Bern
Domperidone Hexp
Domperidone Land
2. tab. 10 mg Domperidone Yari
Domperidone 10 mg Bern
Grameta Graf
3. drop 5 mg/ml, btl @ 10 ml Vomerin Soho
6. Kombinasi :
a. Pyrathiazine chlorotheophyllinat 40 mg
b. Pyridoxine HCl 30 mg
1. tab. Anvomer B6 Dexa
2 - SISTEM KARDIOVASKULAR & HEMATOPOIETIK
2.1 OBAT JANTUNG
1 Epinefrin (Adrenalin)
1. Phinev Phap
Epinefrine Ethi
2 Amiodaron HCl
1. tab. 200mg 30 tab/bln Kendarone Dava
Tiaryt Prat
2. inj. 150mg/3ml, amp @ 3ml Kendarone DavaUntuk kasus rawat inap Tiaryt Prat
Cordarone Sano
3 Digoksin
inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat), amp @ 1ml
9
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
1. tab. 0,25mg 30 tab/bln Digoksin Yari
Fargoxin Prat
Digoxine Infa
4 Bisoprolol
1. tab. 2,5mg 30 tab/bln Beta-One Dank
Concor Merc
Maintate Tana
5 Carvedilola. Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan
fungsi ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi
b. Tidak direkomendasikan untuk angina pectoris stabil
1. kap. 6,25mg 30 kap / bln Vbloc Kalb
Carbloxal Sand
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus
takikardia
Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi
ventrikel kiri sistolik yang sudah terkompensasi
10
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
6 Dopamin Hidroklorida
a. Syok kardiogenik
b. Dekompensasi kordis akut
c. Syok septik
1. inj. 40mg/ml, amp @ 5ml 5 vial/hari Glomin Luca
Indop 200 Prat
Udopa Dipa
Pro Infark Inj Phap
Cetadop Ethi
7 Dobutamin HCl
a. Infark Myocard akut
b. Dekompensasi kordis akut
1. inj. 250 mg, vial @5ml 5 vial/hari Inotrop Prat
Dobutel Nove
Inodex Dexa
Doburan Dipa
Dominic Kalb
8 Propranolol HCl.
1. tab.10mg 90 tab/bln Propranolol Dexa
Farmadral Prat
9 Ramipril
1. tab. 1,25mg 30 tab/bln Ramixal 1,25 Sand
2. tab. 2,5mg 30 tab/bln Vivace Acta
Cardace Sano
Tenapril Dexa
Prohytens 2,5 Nove
Ramixal Sand
3. tab.5mg 30 tab/bln Vivace Acta
Cardace Sano
Tenapril Dexa
Prohytens 5 Nove
Ramixal 5 Sand
4. tab.10mg 30 tab/bln Vivace Acta
Prohytens 10 Nove
Cardace Sano
Ramixal Sand
10
1. tab. 500mg Asetosal Phaphanya untuk rematik jantung
2.2 OBAT ANTIANGINA
1 Diltiazem HCl.
1. tab. 30mg 60 tab/bln Diltiazem Dexa
Diltiazem Infa
Farmabes Prat
2 Isosorbid Dinitrat
Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
Hanya untuk:
Tidak untuk syok hipovolemik
Hanya untuk:
11
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
1. tab. sublingual 5mg Isosorbid Dinitrat Infa
Isosorbid Dinitrat Land
Isonat 5 Kifa
Farsorbid 5 Prat
2. tab. sublingual 10mg Isonat 10 Kifa
Farsorbid 10 Prat
Vascardin Nich
3. inj. 10mg/10ml, amp @10ml Isoket GlaxSediaan injeksi ntuk kasus rawat inap dan UGD Cedocard Dava
Isorbid Phar
Farsorbid Prat
3 Gliseril Trinitrat
1. tab. 2.5 mg Nitrokaf Retard Kifa
2. tab. 5 mg Nitrokaf Retard Forte Kifa
2.3 ACE INHIBITOR/DIRECT RENIN INHIBITOR
1 Kaptopril
1. tab. scored 12.5 mg 90 tab/bln Dexacap Dexa
Captopril Hexp
Captopril Phap
Captopril Infa
2. tab. scored 25 mg 90 tab/bln Captopril Hexp
Captopril Infa
Captopril Phap
Dexacap Dexa
Farmoten Prat
3. tab. 50 mg 90 tab/bln Captopril Hexp
Captopril Infa
Dexacap Dexa
2 Lisinopril
1. tab. 5 mg 30 tab/bln Tensiphar Acta
Noperten Dexa
Interpril Intr
2. tab.10 mg 30 tab/bln Tensiphar Acta
Odace 10 Dava
Noperten Dexa
3 Ramipril
1. tab. 1,25mg 30 tab/bln Ramixal 1,25 Sand
2. tab. 2,5mg 30 tab/bln Vivace Acta
Cardace Sano
Tenapril Dexa
Prohytens 2,5 Nove
Ramixal Sand
3. tab.5mg 30 tab/bln Vivace Acta
Cardace Sano
12
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
Tenapril Dexa
Prohytens 5 Nove
Ramixal 5 Sand
4. tab.10mg 30 tab/bln Vivace Acta
Prohytens 10 Nove
Cardace Sano
Ramixal Sand
4 Imidapril
1. tab. 5mg 30 tab/bln Tanapress Tana
2. tab. 10mg 30 tab/bln Tanapress Tana
5 Perindopril Arginine
1. tab. 5mg 30 tab/bln Bioprexum Serv
2.4 BETA BLOKER
1 Propranolol HCl.
1. tab.10mg 90 tab/bln Propranolol Dexa
Farmadral Prat
2. tab. 40mg 30 tab/bln Propranolol Dexa
2 Atenolol
1. tab. 50mg 30 tab/bln Farnormin Prat
Tensinorm Mdkn
2. tab. 100mg 30 tab/bln Tensinorm Mdkn
3 Bisoprolol
1. tab 5mg 30 tab/bln Bisoprolol Hexp
Bipro Prat
Bisovell Nove
Beta-One Dank
Biscor Dexa
Concor 5 Merc
Maintate Tana
2.5 ANTAGONIS KALSIUM
1 Nifedipin
1. tab. 10mg 90 tab/bln Nifedipin Dexa
Farmalat Prat
Ramanif 10 Rama
Nifedipin Kifa
2. tab. oros 20mg 30 tab/bln Adalat Oros Bayr
3. tab. oros 30mg 30 tab/bln Adalat Oros Bayr
Hanya untuk kasus hipertensi
13
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
2 Amlodipin Besylat
1. tab. 5mg 30 tab/bln Actapin Acta
Amlodipin Hexp
Amlodipin Besylat Infa
Amlodipine Land
Lupin 5 Mari
Norvask Pfiz
2. tab. 10mg 30 tab/bln Actapin Acta
Amlodipin Hexp
Amlodipin Besylat Infa
Lupin 10 Mari
Intervask Intr
Amlodipine Land
3 Amlodipin Maleat
1. tab. 5mg 30 tab/bln Amdixal Sand
2. tab. 10mg 30 tab/bln Amdixal Sand
4 Verapamil
1. tab. 80mg 90 tab/bln Vemil Rama
Verapamil Kifa
5 Diltiazem
1. kap. 100mg 30 tab/bln Herbesser CD Tana
2 tab sustained relase 180 mg 30 tab/bln Cordila SR Dexa
3. kap. 200mg 30 tab/bln Herbesser CD Tana
4 inj. 25mg/5ml, vial @ 5ml 4 amp/hari Farmabes PratUntuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus
rawat inap
5 inj. 50mg, amp @ 5ml 6 amp/hari Herbesser TanaUntuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus
rawat inap
6 Nikardipin Hidroklorida
1. inj.10mg/10 ml, amp @10ml 4 amp/hari Perdipine Aste
Tensilo Prat
7 Nimodipine
1. tab. 30mg Nimotop Bayr
2. inf. 10mg/50ml, btl @ 50ml Nimotop I.V Bayr
Ceremax IV Dank
2.6 ANTAGONIS ANGIOTENSIN II
1 Valsartan
1. tab. 80mg 30 tab/bln Valsartan NI Nova
2. tab. 160mg 30 tab/bln Valsartan NI Nova
2 Irbesartan
Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap
Hanya untuk perdarahan subaraknoid spontan
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
14
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
1. tab. 150mg 30 tab/bln Irbesartan Land
Irtan Ikap
Irbedox Sand
Irvebal Aven
2. tab. 300mg 30 tab/bln Irbesartan Infa
Irbesartan Land
Irtan Ikap
Irvebal Aven
Irbedox Sand
3 Telmisartan
1. tab. 80mg 30 tab/bln Micardis Boeh
4 Candesartan Cilexetil
1. tab. 8mg 30 tab/bln Canderin Dexa
Candesartan TI Take
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
15
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
4 Candesartan Cilexetil
2. tab. 16mg 30 tab/bln Canderin Dexa
Candesartan TI Take
5. Olmesartan
1. tab 20 mg 30 tab/bln Olmetec Pfiz
2. tab 40 mg 30 tab/bln Olmetec Pfiz
2.7 ANTIHIPERTENSI GOLONGAN LAIN
1 Klonidin HCl
1. tab. 0,15mg Clonidine Infa
Clonidine Kifa
2. inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1ml 2 amp/hari Catapres BoehUntuk hipertensi berat pada kasus rawat inap
2 Metildopa
1. tab. 250mg Dopamet Acta
3 Terazosin HClUntuk hipertropi prostat dengan hipertensi
1. tab. 1mg 30 tab/bln Hytrin Abbt
Hytroz Dexa
2. tab. 2mg 30 tab/bln Hytrin Abbt
Hytroz Dexa
4 Doxasozin Mesylate
1. tab. 1mg 30 tab/bln Cardura Pfiz
2. tab. 2mg 30 tab/bln Cardura Pfiz
5 Beraprost Sodium
1. tab. 20mcg Dorner Aste
2.8 DIURETIK
1
1. tab. 2.5mg 30 tab/bln Lorinid Mite Acta
2
1. tab. 40mg Furosemide Infa
Furosix Land
2. inj. 10mg/ml, amp @2ml Furosemid Infa
Glosix Luca
Farsix Prat
3. inj. 20mg/ml, amp @2ml Edemin Ikap
Impugan Acta
3
120-180 mcg /hari
Amilorid HCl
Furosemid
Hidroklorotiazid (HCT)
Selektif untuk wanita hamil
Untuk hipertensi pulmonal
Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor
16
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
1. tab. 25mg Hidroklorotiazid Kifa
Hidroklorotiazid Infa
4
1. lar. infus 20%, btl @500ml 2 btl/hari Mannitol Finu
Infusan M20 Sanb
Otsu Manitol 20 Otsu
5
1. tab. 25mg Spironolacton Dexa
Spironolakton Otto
2. tab. 100mg Spironolacton Dexa
Spironolakton 100 Otto
Spirola Dank
Carpiaton 100 Prat
6
a. Spironolakton 25mg
b. Thiabutazide 2.5mg
1. tab.
Spironolakton 25 mg
+ Thiabutazide 2,5 mg
Aptk
Manitol
Spironolakton
Kombinasi :
17
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
2.9 VASOKONSTRIKTOR
1 Norepinepherine
1. inj. 4mg/4ml, amp @4ml Raivas Dexa
Vascon Prat
2. inj. 8mg/8ml, amp @8ml Levosol Kifa
2.10 ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 Simvastatin
a. kadar LDL> 130 mg/dl untuk pasien tanpa komplikasi
DM/PJK, atau
b. kadar LDL > 70 mg/dl untuk pasien PJK, atau
c. kadar LDL > 100 mg/dl untuk pasien DM.
1. tab. scored 10mg 30 tab./bln Simvastatin Hexp
Simvastatin Bern
Selvim Ifar
Simvastatin Nove
Simvastatin Yari
2. tab. 20mg 30 tab./bln Esvat Dexa
Simvastatin Kifa
2 Pravastatin Sodium
1. tab. 10mg 30 tab./bln Cholespar Phar
2. tab. 20mg 30 tab./bln Pravinat Intr
3 Atorvastatin Ca
1. tab. 20mg 60 tab/bln Atorvastatin Yari
4 Gemfibrosil
1. tab. 300mg 60 tab/bln Gemfibrozil Phap
Scantipid Temp
Mersikol 300 Mers
Merzasol Mari
5 Fenofibrate
1. kaps. 100mg 60 tab/bln Lipanthyl Abbt
Trolip Dexa
2.11 HEMOSTATIK
1 Asam Traneksamat
hanya untuk pasien hiperlipidemia dengan komplikasi PJK
dan DM
hanya untuk pasien hipertrigliseridemia dengan kadar
trigliserid > 250 mg/dL
Hanya untuk hipofibrinogenemia
Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien
hiperlipidemia dengan:
Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap
kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan
setiap 6 bulan.
Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL > 160 mg,
pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai
makroalbuminuria. Pemberian selama 6 bulan, selanjutnya
harus dievaluasi kembali
18
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
1. kaps./tab. 250 mg Lexatrans 250 Mola
Kalnex Kalb
Transamin Ppin
Clonex Cors
2. kaps./tab. 500 mg Asam Traneksamat Bern
Nexitra Ifar
Lexatrans 500 Mola
Clonex Cors
Kalnex Kalb
Transamin Ppin
3. inj. 250mg/5ml, amp @5ml Asam Traneksamat Soho
Haemostop Nove
Tranexid Dexa
Kalnex Kalb
4. inj. 500mg/5ml, amp @5ml Asam Traneksamat Hexp
Tranexid Dexa
Haemostop Nove
Kalnex Kalb
19
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
2 Faktor VIII (Konsentrat)
FVIII (unit) = BB
(kg) x % (target
kadar plasma -
kadar FVIII
pasien)
1. serb. inj. 230 - 340 IU Koate DVI Dipa
2. serb. inj. 480 - 600 IU Koate DVI Dipa
3. inj. i.v. 250 IU, vial Haemoctin Kifa
Kogenate FS Bayr
4. inj. i.v. 500 IU, vial Haemoctin Kifa
Kogenate FS Bayr
3 Fitomenadion (vitamin K)
1. tab. salut 10mg Phytomenadione Phap
4
1. tab. 10 mg Adona (AC-17) Tana
2. inj. 5 mg/ml, amp @ 2 ml Adona (AC-17) Tana
5. Somatostatin
1. vial/infus 250 mcg/ml, Somatostatin Eumedika Dexa(1 Paket berisi : 1 vial serbuk terliofilisasi +1 amp pelarut
1 ml untuk penggunaan intravena)
2.12 ANTIKOAGULAN, ANTIPLATELET & FIBRINOLITIK (TROMBOLITIK)
1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
1. tab./tab. kunyah 80mg 60 tab/bln Miniaspi Mers
Cartylo Kifa
Aspilets Dava
2. tab./tab. salut enterik 100mg 60 tab/bln Gramasal Graf
Astika Ikap
Aptor Nich
2 Cilostazol
1. tab. 100mg 60 tab/bln Cilostazol Bern
Hanya untuk kasus Pendarahan Oesophageal Varices dan
Gastric ulcer.
Hanya untuk kasus Peripheral Arterial Disease (PAD)
Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan dibawah
pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam
dan anak
(Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII)
Karbazokrom Natrium Sulfonat
20
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
3 Clopidogrel a. Untuk pasien jantung pasca tindakan PTCA dan
Vascular Stenting
b. Pasien yang menderita recent myocardial infarction,
ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial
Disease (PAD)
c. Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON
STEMI (unstable angina) dan STEMI
d. Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan
obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI)
1. tab. 75mg Placta Acta
Vaclo Dexa
Clopidogrel Hexp
CPG Kalb
Clopisan Sand
Plavos Soho
Plavix Sano
4 Streptokinase
1. serb. inj. 1.500.000 IU, vial @1ml 1 vial/kasus Streptase Dexa
5 Alteplase
1. inj. 50 mg, vial @50ml 2 vial/kasus Actilyse Boeh
6 Heparin Natrium
1. inj. 5.000 IU/ml, vial @5ml Dosis sesuai dgn
target APTT
(maks 20.000-
40.000 IU/hari)
Inviclot Prat
7 Warfarin
1. tab. scored 2mg (garam Na/K) Simarc 2 Prat
8 Nadroparine Calcium
1. inj., syringe @0.3ml 2 vial/hari Fraxiparine Glax
2. inj., syringe @0.4ml 2 vial/hari Fraxiparine Glax
3. inj., syringe @0.6ml 2 vial/hari Fraxiparine Glax
9 Enoxaparine Sodium
1. inj. 20mg/0.2ml, syringe @0.2ml 2 vial/hari Lovenox Aven
2. inj. 40mg/0.4ml, syringe @0.4ml 2 vial/hari Lovenox Aven
3. inj. 60mg/0.6ml, syringe @0.6ml 2 vial/hari Lovenox Aven
saat akan
dilakukan
tindakan PTCA
diberikan 4-8 tab.
Selanjutnya 2
tab/hari selama 1
minggu.
Maintenance 1
tab/hari selama 1
tahun.
"Bahan dasar terbuat dari babi"
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
"Bahan dasar terbuat dari babi"
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
Untuk terapi trombosis Dosis harian
sesuai dgn INR (2-
4mg/hari)
Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU
Hanya untuk kasus infark myocard akut di ICCU dalam waktu
4,5 jam
21
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
10 Fondaparinux
1. inj. 2.5mg, vial @0,5ml 1 vial/hari Arixtra Glax
11 Rivaroxaban
1. tab. 10mg 30 tab, pasca
operasiXarelto Bayr
12 Dabigatran Etexilate
1. kaps. 75mg 60 tab, pasca
operasiPradaxa Boeh
2. kaps. 110mg 60 tab, pasca
operasiPradaxa Boeh
3 - SISTEM PERNAPASAN
3.1 PREPARAT ANTIASMA & PPOK
1 Aminofilin
1. tab. scored 200 mg Aminopyline Mari
Aminofilin Infa
2. inj. 24 mg/ml, amp @ 10ml Phaminov Phap
2 Efedrin
1. tab. 25 mg (HCl) Efedrin Kifa
3 Teofilin
1. tab. 150 mg Teofilin Aptk
2. tab. SR 300mg 30 tab/bln Retaphyl SR Kifa
4 Salbutamol
1. tab. 2mg (sbg. Sulfat) Salbutamol Infa
Salbutamol Graf
Salbutamol Yari
Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan
DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee
replacement
Untuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism) dan
DVT (Deep Vein Thromboembolism) pada hip dan knee
replacement
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut
22
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
2. tab. 4mg (sbg. Sulfat) Pritasma Mola
Salbutamol Infa
Salbutamol Yari
Salbutamol Graf
3. sir. 2mg/5 ml, btl @100ml Salbutamol Infa
4. inh. 100mcg/puff, tbg @ 200 dosis Ventolin Inhaler Glaxhanya untuk :
a. serangan asma akut
b. bronkospasme yang menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosisi)
- asma persisten ringan-sedang, SOPT 1 tbg / bln
- asma persisten berat dan PPOK 2 tbg/bln
(harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)
5. nebules, vial @2,5mg Ventolin nebules Glax
hanya untuk :
a. serangan asma akut
b. bronkospasme yang menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca
Tuberkulosis)
5 Kombinasi:
a. Ipratropium bromida 0,5 mg
b. Salbutamol 2,5 mg
1. nebules, vial/amp @2,5ml Farbivent Prat
hanya untuk : Combivent-UDV Boeha. serangan asma akut
b. bronkospasme yang menyertai PPOK
c. SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca
Tuberkulosis)
6 Terbutalin Sulfat
1. tab. 2,5mg Molasma Mola
Terasma Mdkn
2. sir. 1,5mg/5ml, btl @60ml 1 btl/kasus Terasma Mdkn
3. inj. 0,5 mg/ml, amp @ 1ml 4 amp/hari Relivan NoveHanya untuk serangan asma akut dan/ atau PPOK
4 turbu. 0.50mg, tbg @ 200 dosis 1 tbg / bln Bricasma Turbuhaler AscaHanya untuk serangan asma akut dan/ atau PPOK
5 respules 2,5mg/ml Bricasma Respules AscaHanya untuk serangan asma akut dan/ atau PPOK
7 Budesonide
1. inh. 200mcg/puff, tbg @100 dosis Pulmicort Turbuhaler AscaTidak untuk serangan asma akut
hari pertama
maks 8 vial/hari.
Selanjutnya maks
4 vial/hari. Kasus
di ICU maks 10
vial/hari.
hari pertama
maks 8 vial/hari.
Selanjutnya maks
4 vial/hari. Kasus
di ICU maks 10
vial/hari.
hari pertama
maks 8 vial/hari.
Selanjutnya maks
4 vial/hari. Kasus
di ICU maks 10
vial/hari.
23
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
- asma persisten ringan- sedang 1 tbg / bln
- asma persisten berat 2 tbg / bln
(harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)
2. inh. 200mcg/puff, tbg @200 dosis Obucort Swinghaler OtsuTidak untuk serangan asma akut
- asma persisten ringan- sedang 1 tbg / bln
- asma persisten berat 2 tbg / bln
(harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)
3. respules 0,25mg/ml, resp @2ml Pulmicort Respules Ascahanya untuk serangan asma akut
8 Budesonide - Formoterol (Fixed Combination )
1. inh. 80/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis Symbicort Ascauntuk maintenance pasien asma > 6 tahun
- asma persisten ringan-sedang 2 tbg/bln
- asma persisten berat 3 tbg/bln
(harus melampirkan hasil pemeriksaan
spirometri)
2. inh. 160/4.5 mcg, tbg @ 60 dosis Symbicort Ascaa. untuk maintenance pada pasien asma > 6 tahun
b. terapi simtomatik pada pasien dengan
dengan PPOK berat
- asma persisten ringan-sedang 2 tbg/bln
- asma persisten berat dan PPOK 3 tbg/bln
(harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)
9 Fenoterol HBr Hanya untuk serangan asma akut
1. inh. 100mcg/puff, tbg @200 dosis 1 tbg / bln Berotec MDI Boeh
10 Fluticasone Propionate Tidak untuk maintenance terapi asma
1. nebules 0,5mg, amp @2ml hari pertama
maks 5 vial/hari.
Selanjutnya 2
vial/hari.
Flixotide nebules Glax
11 Kombinasi:
a. Salmeterol Xinafoate 25 mcg
b. Fluticasone Propionat 50 mcgTidak diberikan pada kasus asma akut
1. inh. 50mcg/puff, tbg @120 dosis 1 tbg/bln Seretide 50 Glax
Kombinasi :
a. Salmeterol Xinafoate 50 mcg
b. Fluticasone Propionat 100 mcg
1. diskus 100mcg/puff, tbg @60 dosis 1 tbg/bln Seretide Diskus 100 Glax
Kombinasi :
a. Salmeterol Xinafoate 50 mcg
Tidak diberikan pada kasus asma akut
hari pertama
maks 5 vial/hari.
Selanjutnya 2
vial/hari.
24
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
b. Fluticasone Propionat 250 mcg
1. diskus 250mcg/puff, tbg @60 dosis 1 tbg/bln Seretide Diskus 250 Glax
Kombinasi :
a. Salmeterol Xinafoate 50 mcg
b. Fluticasone Propionat 500 mcg
1. diskus 500mcg/puff, tbg @60 dosis 2 tbg/bln Seretide Diskus 500 Glaxhanya untuk asma persisten berat dan PPOK
(harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri)
12 Ipratropium Bromida
1. inh. 20mcg/puff, tbg @ 200 dosis 1 tbg/bln Atrovent Boeh
13 Tiotropium
1. kaps. 18 mcg/dosis + handihaller 1 x setahun Spiriva Combo BoehSatu paket berisi 30 kaplet dan 1 handihaller
2. kaps. 18 mcg/dosis, refill 30 tab/bln Spiriva Refill Boeh
14 N-acetylcysteine
1. inj. nebulizer 300mg/3ml, amp @3mL 3 amp/hari selama
10 hariN-Ace Prat
15 Indacaterol
1. kaps. 150 mcg/dosis + breezhaler 1 paket/bln Onbrez breezhaler NovaSatu paket berisi 30 caps dan breezhaler
2. kaps. 300 mcg/dosis + breezhaler 1 paket/bln Onbrez breezhaler NovaSatu paket berisi 30 caps dan breezhaler
Tidak diberikan pada kasus asma akut
untuk pasien PPOK dengan eksaserbasi akut. Tidak untuk
jangka panjang.
Hanya untuk pasien rawat inap dengan asma eksaserbasi
akut
25
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
3.2 OBAT BATUK & PILEK
1 Dekstrometorfan HBr
1. tab. salut 15mg Dextromethorphan Infa
Dextromethorphan Mari
Dextrometorphan HBr Bern
2. sir. 10mg/5 ml, btl @60ml 1 btl/kasus Dekstrometorpan Phyt
Dextromethorphan Rama
Dekstrometorfan Infa
Dextrometorphan HBr Bern
2 Kodein (HCl/Fosfat)
1. tab. 10mg Codein Kifa
2. tab. 15mg Codein Kifa
3. tab. 20mg Codein Kifa
3. Ambroxol HCl
1. tab 30 mg Ambroxol Infa
Ambroxol Bern
Ambroxol Nove
Broxal Bern
2. sir. 15 mg/5 ml, btl @ 60 ml 1 btl/kasus Ambroxol Infa
Ambroxol Bern
Broxal Bern
4. Bromheksin HCl
1. tab. 8 mg Hustab P Phap
Hexon Glob
Bronkris Graf
2. sir 4 mg/5 ml, btl @ 60 ml 1 btl/kasus Hustab P Phap
Bronkris Graf
Hexon Glob
Bisolvon kids Boeh
5. Gliseril Guaiakolat
1. tab. 100mg Gliseril Guaiakolat Muti
Gliseril Guaiakolat Mari
6. Obat Batuk Hitam (O.B.H.)
1. sir., btl @100ml 1 btl/kasus O.B.H Nufa
O.B.H Muti
O.B.H Ikap
2. sir., btl @200ml 1 btl/kasus O.B.H Erla
Obat Batuk Hitam Ikap
7. Kombinasi tiap 5 ml sirop :
a. Difenhidramin HCl 125 mg,
b. Ammonium Chlorida 125 mg,
c. Na sitrat 50 mg,
d. Menthol 1 mg
1. sir., btl @60ml 1 btl/kasus Rosadryl Graf
26
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
2. sir., btl @ 100 ml 1 btl/kasus Ramadryl ekspektoran Rama
8. Kombinasi tiap 5 ml sirop :
a. Difenhidramin 12,5 mg,
b. Ammonium Chlorida 135 mg,
c. Menthol 2,5 mg,
d. Alkohol 5%
1. sir., btl @60ml 1 btl/kasus Inadryl Intr
9 Kombinasi tiap 5 ml :
a. Bromheksine HCl 8 mg,
b. Difenhidramin HCl 25 mg,
c. Paracetamol 400 mg
1. tab. Hustab Phap
10 Kombinasi :
a. Noscapin 10 mg,
b. CTM 2 mg,
c. GG 50 mg,
d. Parasetamol 500 mg,
e. Phenyl propanolamin HCL 15 mg
1. tab. Paratusin Dava
27
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
11 Kombinasi (tiap 5 ml) :
a. Noscapin 10 mg,
b. CTM 2 mg,
c. GG 50 mg,
d. Parasetamol 500 mg,
e. Succus liq. 125 mg
f. Pseudoefedrin HCl 7,5 mg
1. sir, btl @ 60 ml 1 btl/kasus Paratusin Dava
12 Kombinasi :
a. Parasetamol 325 mg,
b. Phenyl propanolamin HCL 12,5 mg,
c. Etilephedrin HCL 12,5 mg,
d. CTM 1 mg,
e. Dextromethorpan Hbr 10 mg
f. Guaifenesin 50 mg.
1. kaps. Decolsin Dava
13 Kombinasi (tiap 5 ml):
a. Parasetamol 150 mg,
b. Phenyl propanolamin HCL 6,25 mg,
c. Etilephedrin HCL 6,25 mg,
d. CTM 0,75 mg,
e. Dextromethorpan Hbr 5 mg
f. Guaifenesin 50 mg.
1. sir, btl @ 60 ml 1 btl/kasus Decolsin Dava
14 Kombinasi :
a. Acetaminophen 500 mg
b. Dextromethorphan HBr 10 mg
c. CTM 1 mg
d. Gliseril Guaiacolat 100 mg
e. Phenylpropanolamin HCl 15 mg
1. kaptab salut selaput Colfin Nufa
15 Kombinasi (tiap 5 ml) :
a. Acetaminophen 120 mg
b. Dextromethorphan HBr 5mg
c. CTM 0,5 mg
d. Gliseril Guaiacolat 25 mg
e. Phenylpropanolamin HCl 3,5 mg
f. Ammonium Chlorida 25 mg
1. sir, btl @ 60 ml 1 btl/kasus Colfin Nufa
16 Kombinasi :
a. Parasetamol 500 mg
b. CTM 2 mg
c. Phenylephrine 7,5 mg
d. Dextromethorphan HBr 15 mg
1. tab Fludexin Dexa
17 Kombinasi (tiap 5 ml) :
a. Parasetamol 120 mg
b. CTM 0,5 mg
c. Phenylephrine 1,75 mg
d. Dextromethorphan HBr 3,5 mg
28
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
1. sir, btl @ 60 ml 1 btl/kasus Fludexin Dexa
18 Kombinasi (tiap 5 ml) :
a. Tripolidin HCl 1,25 mg
b. Pseudoefedrin HCL 30 mg
c. Dextrometorphan 10 mg
1. sir, btl @ 60 ml 1 btl/kasus Valved DM Glob
19 Kombinasi :
a. Parasetamol 650 mg
b. Phenylpropanolamin HCl 15 mg
1. kapl. Nodrof Temp
20 Kombinasi :
a. Pseudoephedrine HCl 60 mg
b. Triprolidine HCl 2,5 mg
1. tab. Valved Glob
Nichofed Nich
Nasafed Mdkn
21 Kombinasi (tiap 5 ml):
a. Pseudoephedrine HCl 30 mg
b. Triprolidine HCl 1,25 mg
1. sir. 60 ml 1 btl/kasus Librofed Dank
Nichofed Nich
29
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
22 Kombinasi :
a. Pseudoephedrine 30 mg
b. Terfenadine 40 mg
1. tab Rhinofed Dexa
23 Kombinasi :
a. Parasetamol 600 mg
b. CTM 2 mg
c. Phenilpropanolamin HCl 15 mg
d. Dextromethorphan HBr 15 mg
1. tab New Coldin Mdkn
24 Kombinasi :
a. Parasetamol 325 mg
b. CTM 1 mg
c. Phenilpropanolamin HCl 12,5 mg
d. Dextromethorphan HBr 15 mg
1. tab Flu Stop Glob
25 Kombinasi (tiap 5 ml):
a. Parasetamol 120 mg
b. CTM 1 mg
c. Phenilpropanolamin HCl 3,5 mg
d. Dextromethorphan HBr 3,5 mg
1. sir, btl @ 60 ml 1 btl/kasus Anadex Intr
26
Cronase Glob
3.3 DEKONGESTAN NASAL & PREPARAT NASAL LAIN
1 Oksimetazolin Hidroklorid
1. tts. hidung 0,025%, btl @10ml 1 btl/kasus Iliadin Kinder Merc
2. tts. hidung 0,050%, btl @15ml 1 btl/kasus Iliadin Spray Merc
2 Triamcinolone Acetonide
1. nasal spray 55mcg/puff, btl @120 dosis 1 btl / bln Nasacort AQ Aven
3 Fluticasone Furoate
1. intranasal spray, btl @120 dosis 1 btl / bln Avamys Glax
3.4 OBAT SISTEM PERNAPASAN GOLONGAN LAIN
1 Beractant
1. inj. 25mg/ml; vial @8mL Survanta Abbt
4 - SISTEM SARAF PUSAT
4.1 ANSIOLITIK
1 Klobazam
1. tab. 10mg 60 tab/bln Clofritis Mers
Asabium Otto
b. Pseudoephedrine sulfat 120 mg
1. tab salut selaput
Pemakaian hanya oleh poli spesialis THT
Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari
Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress
Syndrome) pada neonatus
Kombinasi :
a. Loratadin 5 mg
30
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
Frisium Aven
Anxibloc Dexa
2 Alprazolama. Hanya dapat diresepkan oleh dokter spesialis kejiwaan.
b. Hanya untuk kasus :
- panic attack Maks 2
minggu/kasus
- panic disorder 30 tab/bln
1. tab. 0,5mg Actazolam Acta
Apazol Dexa
Feprax Ferr
Zypraz Kalb
Atarax 0,5 Mers
Alprazolam Otto
2. tab. 1 mg Actazolam Acta
Apazol Dexa
Zypraz Kalb
Feprax Ferr
Alprazolam Otto
31
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
3 Lorazepam
1. tab. 2mg 30 tab/bln Merlopam Mers
4.2 ANTIDEPRESAN
1 Amitriptilin
1. tab. sal. 25mg (HCl) 60 tab/bln Amitriptyline Infa
2 Imipramina HCl
1. tab. 25mg 30 tab/bln Tofranil Lani
3 Maprotilin HCl
1. tab. 25mg 30 tab/bln Mavelline Nove
Tilsan Otto
Ludios Soho
2. tab. 50mg 30 tab/bln Sandepril Mers
Mavelline Nove
Ludiomil Lani
4 Fluoxetine HCl
a. Depresi mayor
b. Gangguan obsessive compulsive
1. kaps. 10mg 30 kaps/bln Zac Ikap
Kalxetin Kalb
Antiprestin Phar
2. kaps. 20mg 30 kaps/bln Noxetin Nove
Deprezac Acta
Prestin Prom
Elizac Mers
Kalxetin Kalb
Courage Soho
4.3 ANTIPSIKOTIK
1 Haloperidol
1. tab. 0,5mg 90 tab / bln Haloperidol Infa
Haloperidol Yari
2. tab. 1,5mg 90 tab / bln Haloperidol Infa
Haloperidol Yari
3. tab. 5mg 90 tab / bln Haloperidol Infa
Haloperidol Yari
Lodomer 5 Mers
4. inj. 5mg/ml, amp @ 1ml Govotil Guara. Untuk agitasi akut Lodomer Mersb. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk
pemakaian jangka panjang)
5. inj 50mg/ml, amp @ 1ml 1 amp / 2 minggu Haldol Decanoas Johnhanya untuk monoterapi maintenance pada pasien
schizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi
oral.
Untuk:
32
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
2 Klorpromazin
1. tab sal 25 mg (HCl) Khlorpromazine Aptk
2. tab. salut 100mg (HCl) 90 tab/bln Cepezet 100 Mers
3 inj. 25mg/ml (HCl), amp @ 2ml Cepezet Mersa. Untuk agitasi akut
b. Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk
pemakaian jangka panjang)
3 Trifluoperazin
1. tab. 5mg 90 tab/bln Stelosi Mers
Trifluoperazin Dava
Stelazine Phar
4 Risperidone
1. tab. 1mg 60 tab/bln Persidal Mersa. Monoterapi schizophrenia Noprenia Nove
Risperdal John
Zofredal Kalb
Neripros Phar
2. tab. 2mg 90 tab/bln Nodiril Actaa. Monoterapi schizophrenia Persidal Mers
Noprenia Nove
Zophrena Dexa
Zofredal Kalb
Risperdal John
5 Clozapine
1. tab. 100mg 90 tab/bln Clorilex 100 Mers
Clozer 100 Dexa
Clopine Ikap
6 Olanzapine
1. kap. salut 5mg 60 tab/bln Onzapin Actaa. Monoterapi schizophrenia Olandoz 5 Sand b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak
respon terhadap pemberian lithium atau valproat
2. kap. salut 10mg 60 tab/bln Onzapin Actaa. Monoterapi schizophrenia Olandoz 10 Sand b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak
respon terhadap pemberian lithium atau valproat
3. inj. 10mg/vial Zyprexa RAIM Elly
a. hanya untuk agitasi akut pada penderita schizophrenia
b. tidak untuk pemakaian jangka panjang
7 Flufenazin
1. inj. 25mg/ml, vial @ 1ml 1 amp / 2 minggu Flufenazine Aptk
b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak
respon terhadap pemberian lithium atau valproat
b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak
respon terhadap pemberian lithium atau valproat
Hanya untuk Schizoprenia yang resisten/ intoleran terhadap
obat neuroleptik lain
(Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII)
hanya untuk monoterapi maintenance pada pasien
schizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral.
(Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII)
33
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
8 Quetiapinea. Hanya untuk schizophrenia
b. Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak
respon terhadap pemberian lithium atau valproat
1. tab. 200mg 60 tab/bln Seroquel Asca
4.4 ANTIKONVULSAN
1
1. tab. 5mg Diazepam Infa
Valdimex Mers
2. inj. 10mg/2ml Stesolid Acta
Valdimex Mers
3. Stesolid Rectal Acta
Trazep Prat
4. Stesolid Rectal Acta
Trazep Prat
2
1. kaps. 100mg 90 kap./bln Phenytoin Ikap
Zentropil Luca
Kutoin Mers
2. inj. 100mg/2ml, amp @ 2ml Natrium phenytoin IkapUntuk status konvulsivus Kutoin Mers
3. inj. 250mg/5ml 4 amp/hari Dilantin PfizUntuk status konvulsivus
lar. rektal 10mg/2,5ml, tube @ 2,5ml 2 tube/hari, bila
kejang
Fenitoin Na
Dosis awal maks
10 amp,
dilanjutkan
dengan
maintenance
(Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII)
Diazepam tidak untuk profilaksis kejang
10 amp/kasus.
Kecuali untuk
kasus di ICU
lar. rektal 5mg/2,5ml, tube @ 2,5ml 2 tube/hari, bila
kejang
34
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
3
1. tab. 30 mg Fenobarbital Infa
2. inj. 200mg/2ml, vial @ 2ml 40 mg/kg/BB Sibital Mers
4
1. tab. 200mg Carbamazepine Infa
Bamgetol Mers
5
1. tab. salut enterik 250mg 90 tab./bln Depakote Abbt
2. tab. ER 250mg 60 tab./bln Depakote ER Abbt
3. tab. ER 500mg 60 tab./bln Depakote ER Abbt
4 sir. 250mg/5ml, btl @120ml 5 btl./bln Depakene Abbt
6
1. tab. 300mg 1.000 mg/hari Ikalep Ikap
4.5 OBAT SSP GOLONGAN LAIN DAN OBAT ADHD
1 Klomipramin
a. Cataplexy yang berhubungan dengan narcolepsy
b. Gangguan obsessive compulsive
1. tab. 25mg (HCl) 30 tab/bln Anafranil Nova
2 Methylphenidate HCl
1. tab. 10mg 30 tab/bln Prohiper Mers
4.6 ANTIPARKINSON
1
1. tab. 2mg Triheksifenidil HCl Yari
Triheksifenidil HCl Infa
Hexymer-2 Mers
2
a.Levodopa 100 mg,
b. Benzerasid 25 mg
1. kaps 180 kaps/bln Levoben Mers
Leparson Dexa
Levazide Pyri
Madopar Roch
3
1. tab. 0.375mg 30 tab/bln Sifrol ER Boeh
2. tab 0.750mg 30 tab/bln Sifrol ER Boeh
4
Triheksifenidil HCl.
Kombinasi :
Pramipexole HCl sebagai terapi awal pada penderita parkinson usia dibawah
50 tahun
Kombinasi :
Natrium ValproatUntuk epilepsi umum (general epilepsy)
(Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII)
Asam Valproat
Untuk:
(Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII)
Fenobarbital
Karbamazepin
35
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
a. Levodopa 100mg
b. Carbidopa 25mg
c. Entecapone 200mg
1. tab. 90 tab/bln Stalevo Nova
5
1. tab. prolonged release 2mg 30 tab/bln Requip Glax
2. tab. prolonged release 4mg 30 tab/bln Requip Glax
3. tab. prolonged release 8mg 30 tab/bln Requip Glax
4.7 ANTIVERTIGO
1
1. tab. 8mg 15 tab/kasus Vertikaf Kifa
Betaserc Abbt
Ropinirole
Betahistine dihidroklorida Hanya untuk penyakit Meniere's
Tidak digunakan sebagai terapi awal pada parkinson
36
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
2
1. tab. 6mg 15 tab/kasus Vastigo Dexa
Versilon 6 Mers
Noverty Nove
Vercure Temp
Lexigo Mola
4.8 ANALGETIK NARKOTIK
1 MorfinTablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker
1. tab. 10mg 60 tab./bln Morfin Kifa
MST Continus Mbfa
2. tab. 15mg 60 tab./bln MST Continus Mbfa
3. tab. 30mg 30 tab./bln MST Continus Mbfa
4. inj.10mg/ml (Sulfat), amp @1ml 1 amp/hari Morfin Kifa
2 Petidin
1. inj. 50mg/ml (HCl), amp @ 2ml 2 amp/hari Pethidin Kifa
3 Fentanil
1. inj. 0,05mg/ml (sbg. Sitrat), amp @ 2ml 5 amp/kasus Fentanil Kifa
2. inj.0,05mg/ml, (sbg. Sitrat), amp @ 10ml 5 amp/kasus Fentanil Kifa
3. patch 12.5mcg/jam Durogesic Kifa
4. patch 25mcg/jam Durogesic Kifa
5 patch 50mcg/jam Durogesic Kifa
4 Sufentanil
1. inj. 5mcg/ml (sbg Sitrat), vial @10ml 10 vial/kasus Sufenta Kifa
5 Kombinasi :
a. Kodein 30mg
b. Parasetamol 500mg
1. tab. Maks 5 hari,
kecuali untuk
kasus nyeri pada
kanker
Coditam Kifa
4.9 ANALGETIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK
Hanya untuk severe acute pain (nyeri akut berat) yang tidak
respon dengan pemberian analgetik oral. Tidak untuk nyeri
kanker
Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi
dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan
Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena
kanker dimana pasien tidak memungkinkan untuk diberikan
analgesik secara oral
Untuk analgesik pada induksi anestesi umum
Betahistine mesilat
Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi
dengan analgetik non narkotik
37
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
1 Ibuprofen
1. tab. 200mg Ibuprofen Phap
Ibuprofen Yari
Ibuprofen Infa
2. tab./tab. salut selaput 400mg Ibuprofen Phyt
Ibuprofen 400 Rama
Ibuprofen Prom
Ibuprofen Phap
Ibuprofen Infa
Bunofa Nufa
3. sir. 100mg/5ml, btl @ 60ml 1 btl/kasus Ibuprofen Infa
Farsifen Ifar
Ibufenz Dank
Ibukal Kalb
4. sir. 200mg/5ml, btl @ 60ml 1 btl/kasus Ibuprofen Infa
38
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
2. Metampiron
1. tab. 500mg 15 tab/kasus Metampiron Infa
Fytogin Phyt
Metampiron Bern
Antalgin Mari
2. inj. 500mg/ml, amp @ 2ml Novalgin Aven
Antrain Intr
Novaldo Yari
3 Kombinasi :
a. Metampiron 250 mg
b. Vit B1 50 mg
c. Vit B6 100 mg
d. Vit B12 100 mcg
1. kapl. 15 tab/kasus Dolo Scanneuron Temp
4 Kombinasi :
a. Metampiron 500 mg
b. Vit B1 50 mg
c. Vit B6 10 mg
d. Vit B12 10 mcg
1. tab sal gula 15 tab/kasus Erphavitalgin Erli
3. Parasetamol
1. tab./kap. 500mg Paracetamol Prom
Nalgesik Phyt
Erlamol Erla
Paracetamol Bern
Paracetamol Infa
Nasamol Nich
Sanmol Sanb
Biogesic Dava
2. sir. 120mg/5ml, btl @ 60ml 2 btl/kasus Paracetamol Phyt
Paracetamol Rama
Paracetamol Bern
Paracetamol Infa
Pamol Intr
3. drop 100mg/ml, btl @ 15ml 1 btl/kasus Paracetamol Infa
Fasidol Ifar
Grafadon Drops Graf
4. Suppository 125 mghanya untuk Hiperpireksia 3 buah/kasus Pamol Supp Intr
5. Kombinasi :
a. Parasetamol 500 mg
b. Vit B1 50mg
c. Vit B6 100mg
d. Vit B12 100mcg
3 amp/hari,
maksimal 3 hari
39
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
1. kaptab sal sel Erlagin Erla
4 Asam Mefenamat
1. kaps. 250mg Asam Mefenamat Aptk
2. kaps. 500mg Asam Mefenamat Bern
Asam Mefenamat Prom
Asimat Mers
Asam Mefenamat Land
3. susp. 50mg/5ml, btl @ 60ml Asam Mefenamat Bern
Pondex Dexa
Omestan Muti
40
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
5 Tramadol
1. kaps. 50mg 10 kaps/ 3 hari Tramadol 50 Hexp
Tramadol Infa
Thramed Prom
Tramadol Bern
Trunal Dexa
Tramadol Otto
2. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml 5 amp/hari Kamadol Kifa
Tramadol Nove
Tramadol Otto
Dolgesik Mers
Tramadol Infa
6 Ketorolac Tromethamine
1. tab. 10mg 3-5 hari Ketorolac Bern
Latorec Futa
Ketorolac Nove
2. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml Ketorolac
Tromethamine
Bern
Ketorolac
Tromethamine
Infa
Ketorolac Hexp
Ketorolac Phap
3. inj. 30mg/ml, amp @ 1ml Ketorolac Bern
Ketorolac Hexp
Ketorolac Nove
Ketorolac Phap
4.10 ANTIINFLAMASI NON STEROID (AINS)
1
1. tab./tab. salut enterik 25mg Renadinac 25 Prat
Natrium Diklofenak Phap
Atranac Cors
2. tab. 50mg Trimaclo 50 Mers
Renadinac 50 Prat
Fenaren Bern
Kemoren 50 Phyt
Gratheos 50 Graf
3 1 tube/kasus Scantaren gel Temp
Voltadex Dexa
2 Ketoprofen
1. tab./tab. salut 50 mg Kaltrofen Kalb
Nasaflam 50 Prat
Remapro 50 Mers
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-
10) dan nyeri post operatif
Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri
post operatif
6-9 amp/hari,
maks 2 hari
2-3 amp/hari,
maks 2 hari
Diklofenak Natrium
gel 1% diklofenak dietilamon, tube 20gr,
41
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
2. tab./tab. salut enterik 100mg Profika-E 100 Ikap
Rematof 100 Bern
Ketoprofen Hexp
Nasflam 100 Prat
Flamed Prom
3. inj. 50mg/ml, amp @ 2ml Kaltrofen Kalb
Nasaflam Prat
Ketoprofen Nove
4. suppositoria 100mg Profenid Aven
Protofen supp Kifa
Nazovel Nove
Profecom Comb
Pronalges Dexa
Kaltrofen Kalb
2 amp/hari selama
3 hari
2 supp/hari, maks
3 hariUntuk nyeri post operatif, UGD dan luka bakar pada
keadaan pasien yang tidak dapat menggunakan sediaan
oral
42
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
3
1. tab. 7,5mg 30 tab/bln Meloksikam 7.5 Hexp
Meloxicam Infa
Velcox Nove
Meloxicam Bern
Cameloc Dexa
Meloxicam Yari
2. tab. 15mg 30 tab/bln Rhemacox Acta
Cameloc Dexa
Meloksikam 15 Hexp
Meloxicam Infa
Velcox Nove
3. inj. 15mg/1,5 ml, amp@ 1,5ml Movi-cox Boeh
Mexpharm Dank
Relox Yari
4. suppositoria 15 mg Cameloc DexaUntuk nyeri berat post operatif, UGD, dan luka bakar
pada keadaan pasien yang tidak dapat menggunakan
sediaan oral.
Meloxicam Supp Aptk
4
1. tab 25 mg Scanaflam 25 Temp
2. tab/tab sal gula 50 mg Erphaflam Erli
Flamigra Graf
Scanaflam 50 Temp
5
NonFlamin Take
4.11 OBAT UNTUK NYERI NEUROPATIK
1 Gabapentin
1. kaps. 100mg Gabexal Sand
Alpentin Acta
2. kaps. 300mg Nepatic Dank
Alpentin Acta
Ganin Ferr
Sipentin 300 Mers
Nopantin Comb
Gabexal Sand
2
1. tab. 200mg Carbamazepine Infa
Bamgetol Mers
4.12 ANTIMIGRAIN
1
a. Ergotamin 1 mg (tartrat)
b. Caffeine 100 mg
Tinoridine
1. Kaps 50 mg
Hanya untuk kasus diabetic neuropaty dan/atau postherpetic
neuralgia
Karbamazepin
Kombinasi :
Meloxicam
2 supp/hari maks
3 hari
Kalium Diklofenak
43
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
Untuk serangan migren akut
1. tab. 8 tab/minggu Ericaf Temp
2
Flunarizine Bern
Cevadil 5 Glob
3
Nariz Temp
4
1. tab sal gula 0,1 mg dragee Bellaphen Soho
5
1. tab 500 mcg Lysagor Kalb
4.13 NOOTROPIK & NEUROTONIK/NEUROTROPIK
1
1. kaps 400 mg Piracetam Dexa
2. inj 3000mg/15ml, amp @ 15 ml Piracetam Bernhanya untuk pasca stroke dan rawat inap
c. Phenobarbital 20 mg
Pizotifen
Piracetam
1. tab 5 mg
Cinnarizine
1. tab 25 mg
Kombinasi :
a. Ergotamine Tartrate 0,3 mg
b. Belladona alkaloid 0,1 mg
Flunarizine
44
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
2
1. kaps 500 mcg Mecobalamine Nove
Mevrabal Mdkn
Scanmecob Temp
3
1 tab. 500 mg Citicoline Infa
Citicoline Bern
2 Inj 250mg/2ml, amp @ 2 ml Citicoline Bern
5 - SISTEM MUSKULOSKELETAL
5.1 OBAT HIPERURISEMIA & GOUT
1.
1. tab. 100mg 30 tab./bln Allopurinol Hexp
Allopurinol Land
Allopurinol Infa
Sinoric Mers
Merzaluric Mari
2. tab. 300mg 30 tab./bln Merzaluric Mari
Sinoric 300 Mers
2
1. tab. 500mg Probenid Dexa
3
1. tab. 10mg 30 tab./bln Piroxicam 10 Prom
Piroxicam Graf
Piroxicam Nove
Piroxicam Yari
2. kaps./tab. 20mg Max 7 hr Piroxicam Infa
Piroxicam Yari
Piroxicam Graf
Denicam Erli
Omeretik Muti
5.2 RELAKSAN OTOT
1 Pankuronium
1. inj. 2mg/ml (Bromida), amp @ 2ml 2 amp/kasus
kecuali kasus
tetanus di ICU
Pankuronium Aptk
2 Vekuronium
1. serb. inj 10 mg, vial @ 1ml 2 amp/kasus
kecuali kasus
tetanus di ICU
Norcuron Sche
3 Atracurium Besylate
1. inj. 10mg/ml, amp @ 2.5ml Notrixum Nove
Atracurium Hameln Comb
Untuk relaksasi otot pada anestesi
Untuk relaksasi otot pada anestesi
Untuk relaksasi otot pada anestesi
4 amp/kasus,
kecuali kasus
tetanus di ICU
Tidak utk nyeri akut
Probenesid
Piroxicam Untuk artritis berat
Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10
mg, pemberian maks 7 hr, bila masih diperlukan
dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat
artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal
Mecobalamin
Citicoline
Allopurinol
45
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
Tracrium Abbt
2. inj.10mg/ml, amp @ 5ml Farelax Prat
Notrixum Nove
Atracurium Hameln Comb
Tracrium Abbt
4
1. tab. 50 mg Eperisone OGB Mdkn
5.3 OBAT GANGGUAN NEUROMUSKULAR
1 Pyridostigmine
1. tab. 60 mg 120 tab/bln Mestinon Tmin
5.4 OBAT LAIN YANG BEKERJA PADA SISTEM MUSKULOSKELETAL
1
1. tab/kap 500 mg 30 tab/bln Fitbon Soho
6 - HORMON
6.1 ESTROGEN & PROGESTERON SERTA PREPARAT SINTETIKNYA
1 Etinilestradiol
1. tab. 0.05mg 30 tab. / bln Lynoral Sche
2 Noretisteron
1. tab 5 mg 30 tab/bln Norestil Guar
Norelut Dexa
Primolut N Bayr
8 Medroksi Progesteron Asetat
1. tab 5 mg 30 tab/bln Medroksi Progesteron
Asetat
Aptk
3 Allylestrenol
1. tab 5 mg 30 tab/bln Gravynon Kifahanya dapat diresepkan oleh poli spesialis Obgyn
4. Kombinasi :
1. tab. 28 tab./ bln Mikrodiol Kifa
6.2 HORMON KORTIKOSTEROID
1. Deksametason
1. tab. 0.5mg Deksametason Mari
Lanadexon Land
Dexamethasone Prom
Danasone Hexp
b. Ethinlyestradiol 30 mcg
Hanya dapat diresepkan dengan persetujuan dokter spesialis
saraf
Glucosamin
Hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus
abnormal dan endometriosis.
hanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal
dan endometriosis
a. Norgestrel 150 mcg
4 amp/kasus,
kecuali kasus
tetanus di ICU
2 amp/kasus
kecuali kasus
tetanus di ICU
Eperisone Hcl
46
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
Dexamethasone Graf
2. Metil Prednisolon
1. tab. 4mg Glomeson Luca
Methylprednisolone Phap
Methylprednisolone Yari
Metil Prednisolon Nula
Methylprednisolone Nove
2. tab. 8mg Methylprednisolone Nove
Metil Prednisolon Bern
Metil Prednisolon Nula
Grason 8 Graf
3. tab. 16mg Methylprednisolone Nove
Metil Prednisolon Soho
4. inj.125 mg/2ml, vial @2ml Metil Prednisolon Bern
Methylprednisolone Dexa
Methylprednisolone Phap
Novestrol Nove
Solumedrol Pfiz
3 Prednison
1. tab. 5mg Nufapredson Nufa
Pehacort Phap
4 Triamcinolone
1. tab. 4mg Triamcinolone Nove
6.3 HORMON-HORMON TROPIK & PREPARAT SINTETIKNYA
1. Bromocriptine
1. tab. 2.5mg Bromocriptine Aptk
Untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria
47
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
7 - ANTIINFEKSI (SISTEMIK)
7.1 AMINOGLIKOSIDA
1 Gentamisin
1. Gentamycin Infa
Ethigent Ethi
2 Streptomisin
1. serb.inj.1000 mg (sbg.Sulfat), vial @ 1ml Streptomycin Meiji Meij
2. serb.inj.5000 mg (sbg.Sulfat), vial @ 1ml Streptomycin Meiji Meij
3 Amikasin sulfat
1. inj. 250mg, vial @ 2ml Simikan Bern
Amikacin Dexa
Mikasin Dank
2. inj. 500 mg, vial @ 2ml Simikan Bern
Amikacin Dexa
Mikasin Dank
7.2 SEFALOSPORIN
1 Sefadroksil
1. kap./kaps. 500mg Cefadroksil Hexp
Sefadroksil Bern
Cefadroxil Dexa
Cefadroxil Ifar
Cefadroxil Soho
2. Cefadroksil Hexp
Cefadroxil Ifar
Sefadroksil Bern
Cefadroxil Infa
3. sir. kering 250mg/5ml, btl @ 60ml Lostacef Ifar
Cefadroxil Soho
2 Sefotaxim
1. serb. inj. 1000mg, vial Cefotaxime Hexp
Cefotaxime Bern
Cefotaxime Dexa
Cefotaxime Phap
3 Seftriakson
1. serb. inj. 1000mg, vial Ceftriaxone Bern
Ceftriaxone Hexp
4 Ceftazidime
1. serb. inj. 1000mg, vial 10 hari Ceftazidime Dexa
Ceftazidime Hexp
Ceftazidime Nove
5 Cefuroxime axetil
3 vial/hari selama
5 hari
inj. 40mg/ml (sbg. Sulfat), amp @ 2ml
Untuk kasus yang sudah resisten dengan gentamisin
sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml
Terapi lini ke-3. Sediaan injeksi/ infus : diberikan kepada
pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain yang ada
dalam DOI (dibuktikan dengan hasil resistensi test)
48
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
1. tab. 250mg 10 tab/kasus Zinnat Glax
2. tab. 500mg 10 tab/kasus Zinnat Glax
6 Cefazolin
1. inj. 1 gram, vial @ 50ml Selama 24 jam Cefazolin Dexa
7 Cefixime
1. kap. 50mg Cefixime Kifa
2. kap. 100mg Cefixime Hexp
Cefixime OGB Dexa
Cefixime Bern
3. sir kering 100mg/5ml, btl @ 30 ml Cefixime OGB Hexp
Cefixime OGB Dexa
Cefixime OGB Infa
8 Cephalexin
1. kaps. 500mg Cephalexin Infa
Untuk profilaksis pada bedah
49
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
7.3 PENISILIN/BETA LAKTAM
1
1. kaps. 250 mg Amoxicillin Infa
Amoxicillin Phap
2. tab. scored/kaplet 500 mg Amoxicilin 500 Hexp
Mokbios 500 Mers
Amoxicillin Bern
Amoxicillin Infa
Amoksisilin 500 Rama
Amoxycillin Kifa
3. Amoxicillin Phyt
Amoxicillin Bern
Amoksisilin Rama
Amoxicillin Infa
Omemox Muti
Amoksisillin Phap
4. Drops 100mg/ml, btl @15 ml 1 btl/kasus Amoxsan Sanb
5. serb inj.1.000mg, vial Pehamoxil Phap
6 Kombinasi :
a. Amoxycillin 500 mg
b. Clavulanic Acid 125 mg
hanya jika resisten terhadap pemberian amoksisilin
tunggal.
1. tab/kapl 625 mg Co Amoxiclave Infa
Improvox Temp
7 Kombinasi :
a. Amoxycillin 125 mg
b. Clavulanic Acid 31.25 mg
hanya jika resisten terhadap pemberian amoksisilin
tunggal.
1. sir kering, btl @ 60 ml 1 btl/kasus Viaclav Dank
2.
1. kaps./kap. 500mg Ambiopi Mers
Ampisilin 500 Rama
Ampicillin Infa
Ampicillin Phap
2. sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml Ampicillin Phyt
Ampisilin Rama
3. serb. inj.1.000mg, vial Penbiotic 1000 Bern
Viccillin Meij
4. Kombinasi :
a. Ampisilin 500 mg
b. Sulbaktam 250 mg
Amoksisilin Anhidrat
sir. kering 125mg/5ml, btl @ 60ml
Ampisilin
50
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
Hanya jika terjadi resisten terhadap pemberian ampicillin
tunggal
1. serb. inj.750 mg, vial Picyn Bern
3. Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V)
1. tab. 125mg (sbg.garam K) Fenocin Acta
2. tab. 250mg (sbg.garam K) Fenoksimetil Penisilin Phap
3. tab. 500mg (sbg.garam K) Fenoksimetil Penisilin Phap
4. Prokain Benzil Penisilin
1. serb. inj. 3.000.000 IU/ml, vial @ 1ml 1 kali / minggu Procaine Penisillin-G
Crystal Meiji
Meij
5. Benzatin Penisilin 1 kali / bln
1. serb. inj. 1.200.000 IU, vial @ 20ml Benzatin Penisilin Phap
2. serb. inj. 2.400.000 IU, vial @ 20ml Benzatin Penisilin Phap
6.
1. inj. vial 1 gr Kedacillin Take
Hanya untuk faringitis yang disebabkan oleh Streptococcus
beta-haemolyticus grup A
Sulbenicillin Disodium
51
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
7.4 BETA LAKTAM GOLONGAN LAIN
1. Meropenem a. Hanya untuk terapi lini ketiga antara lain:
- Infeksi berat appendicitis dengan peritonitis
- Infeksi meningitis berat kecuali yang
disebabkan oleh Streptococcus
b. Pemeriksaan kultur harus dilakukan jika bakteri
penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini 1, maka
meropenem dihentikan dan diganti dengan antibiotik
yang sesuai.
c. tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah jantung.
1. inj. 500mg, vial Meropenem Bern
Merofen Dank
Ronem Prat
Meronem Asca
2. inj. 1.000mg, vial Penemac Acta
Meropenem Bern
Meropenem Hexp
Meropenem Prat
7.5 KLORAMFENIKOL
1.
1. kaps. 250mg Lanacetine Land
Camicetine Luca
2. Kloramfenikol Phyt
Kloramfenikol Bern
Chloracol Ifar
3. serb. inj. 1000mg/ml (sbg.Natrium Suksinat),
vial @ 10 ml
Chloramex Acta
Chlorbiotic BernColsancetine Sanb
2.
1. kap. 500mg Phenobiotic Bern
Nilacol Nich
2. sir kering 125mg/5ml, btl @ 60 ml Phenobiotic Bern
7.6 MAKROLIDA
1 Eritromisin
1. Erythromycin Infa
Trovilon Ifar
2. tab. 500mg Eryra Forte Rama
Eritromisin Infa
3. Kemothrocin Phyt
Erythromycin Infa
2
1). Febril
netropenia dosis 1-
3 g/hari sampai
ANC diatas
500/m3; 2) sepsis
& infeksi berat
lainnya dosis 1-3
g/hari maks 7 hari
Kloramfenikol
susp.125mg/5ml (sbg. Palmitat), btl @ 60ml
Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus
influenzae
Thiamphenicol
kaps. 250mg (sebagai Stearat)
sir. 200mg/5ml (sbg. Etil Suksinat), btl @
60ml
Spiramisin
52
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
1. tab. 500mg Sorov Soho
Ismacrol Temp
Rofacin Cors
Spiramisin Infa
3
1. kaps. 150mg Clindamycin Infa
Lindan Cors
Clindamycin Dexa
Dacin 150 Mers
2. kaps. 300mg Clindamycin Infa
Klindamisin Bern
Clinoma 300 Rama
Clindamycin Dexa
Glomasin 300 Luca
Dacin 300 Mers
4 Roxithromycin
1. tab. 150mg Sitro 150 Intr
Ixor Soho
Simacron Temp
Rulid Aven
2. tab. 300mg Maks 10 hari
/kasusSitro 300 Intr
Klindamisin
Maks 10 hari
/kasus
53
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
5 Azithromycin
1. tab. 250mg Maks 3 hari/kasus Azitromycin Soho
Zicho 250 Nich
Zycin Intr
2. tab. 500mg Maks 3 hari/kasus Azitromycin Soho
Azitromycin Kifa
Zycin 500 Intr
Binozyt Sand
3. sir. kering 200mg/5ml, btl @ 15ml 1 btl Ethrimax Ethi
4. sir. kering 200mg/5ml, btl @ 60ml Azomax DS Dexa
Azitromisin Soho
6. Clarithromycin
1. kap sal sel 500 mg Orixal Ifar
7.7 KUINOLON
1 Siprofloksasin
Tidak diberikan untuk anak usia <12 tahun
1. tab. 500mg Ciprofloksasin Hexp
Ciprofloxacin Phap
Ciprofloxacin Bern
Siprofloksasin Infa
Ciprofloxacin Prom
2. inf. 2mg/ml, btl @ 100ml 4 btl/hari Ciprofloksasin Hexp
Ciprofloxacin Bern
Starquin Dexa
Glojaya Mari
Ciprofloxacine Fres
2 Levofloxacin
1. tab. 500mg 10 hari Lovequin Kifa
Levofloxacin Bern
Levofloxacin Dexa
Levofloxacin Infa
Levofloxacin Soho
2. inf. 500mg/100 ml, btl @ 100ml Levoxal SandTevox Acta
Levofloxacin Dexa
Levofloxacin Nove
Levofloxasin Bern
3 Ofloksasin10 hari
1. tab. 200mg Ofloxacin Infa
Flotavid 200 Mers
Ofloxacin Nove
1 btl
Untuk infeksi saluran nafas, kulit, saluran kemih, prostat, dan
ginekologi.
1 btl/hari,
max 10 hari
54
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
2. tab. 400mg Grafloxin 400 Graf
Ofloxacin Infa
Ofloxacin Nove
7.8 TETRASIKLIN
1
1. kaps. 250mg Tetrasiklin Bern
2. kaps. 500mg Tetracycline Phap
Ramatetra 500 Rama
2
1. inj. 500mg/ml, vial @ 10ml. Oxybiotic Bern
Terramycin Pfiz
3
1. kaps. 100mg (sbg.hiklat/HCl) Doxycycline Infa
Dohixat Ifar
Tetrasiklin HCL
Oksitetrasiklin HCl
Doksisiklin
55
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
4
1. tab 500 mg Lincomycin Phap
Lincomycin Infa
7.9 ANTIBAKTERI KOMBINASI
1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik)
Kombinasi :
a. Sulfametoksazol 100 mg
b. Trimetoprim 20 mg
1. tab. Kotrimoxazole
Pediatrik
Phyt
Kotrimoxazole Pediatrik Phap
Kotrimoksazol DOEN II
(Pediatrik)
Infa
2 Kotrimoksazol (Pediatrik)
Kombinasi (tiap 5 ml suspensi) :
a. Sulfametoksazol 200 mg
b. Trimetoprim 40 mg
1. sir., btl @ 60ml Omegtrim Muti
Sultrimmix Bern
Kotrimoksazol
(Pediatrik)
Infa
3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa)
Kombinasi :
a. Sulfametoksazol 400 mg
b. Trimetoprim 80 mg
1. tab. Ulfaprim Hexp
Kotrimoksazol Phap
Sisoprim Prom
Sultrimmix Bern
Kotrimoksazol Infa
4 Kotrimoksazol Forte
Kombinasi :
a. Sulfametoksazol 800 mg
b. Trimetoprim 160 mg
1. tab./kap. Sultrimmix DS Bern
Ratrim Forte Rama
Sisoprim Forte Prom
Fasiprim Forte Ifar
Graprima Forte Graf
7.10 ANTIBIOTIK GOLONGAN LAIN
1. Vankomisin Hidrokhlorida
1. serb. inj. 500 mg, vial Vancep Prat
2. Teicoplanin
1. inj. 400mg Targocid Aven
7.11 ANTITUBERKULOSIS
Lincomycin HCL
Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan
hasil kultur)
Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan
hasil kultur)
56
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
1 Etambutol Hidroklorid
1. tab. 250mg Tibitol Mers
Etambutol Mari
2. tab. 500mg Tibitol Mers
Tibigon Hexp
Ethambutol Bern
2 Isoniazid
1. tab. 100 mg Isoniazid Aptk
2. tab. 300 mg I.N.H Kifa
Isoniazide Infa
3 Pirazinamid
1. tab. 500 mg Pyrazinamide Prom
Pyrazinamide Infa
Siramid Mers
57
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
4 Rifampisin
1. tab. 300 mg Rifampicin Infa
2. tab. 450 mg Merimac 450 Mers
Rifampisin Bern
Rifampicin Land
3. tablet 600 mg Rifampisin Bern
Rifampisin Infa
Merimac 600 Mers
5 Kombinasi / Fixed Dose Combination :
a. Rifampicin 150 mg
b. Isoniazid 75 mg
c. Pyrazinamid 400 mg
d. Ethambutol 275 mg
1. tab. FDC 4 Phap
Rifastar Infa
Rimstar 4 FDC Sand
6 Kombinasi :
a. Rifampicin 75 mg
b. Isoniazid 50 mg
c. Pyrazinamid 150 mg
1. tab. kunyah 275mg 1 tab/5 kg BB,
maks selama 2
bulan pertama
Rimcure Paed Sand
7 Kombinasi :
a. Rifampisin 75mg
b. Isoniazid 50mg
1. tab. kunyah 1 tab/5 kg BB,
maks 4 bulanRimactazid Paed Sand
8 Kombinasi / Fixed Dose Combination :
a. Rifampisin 450mg
b. Isoniazid 300mg
1. kap. 30 tab/bln, maks 4
bulanRimactazid 450/300 Sand
7.12 ANTILEPRA
1 Rifampisin
1. tab. 300mg Rifampicin Infa
7.13 ANTIJAMUR
1. Griseofulvin : Micronized
1. tab. 125mg Griseofulvin Infa
Griseofulvin Phap
2. tab. 500mg Omefulvin Muti
Rexavin Ifar
2. Ketokonazol
1. tab. 200mg Ketokonazol Hexp
1 tab/ 15kg BB,
maks selama 2
bulan pertama
terapi OAT tahap lanjutan setelah RHZ pada pasien anak
terapi OAT tahap lanjutan setelah HRZE pada pasien dewasa
58
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
Ketoconazole Prom
Tokasid Graf
Dexazol Dexa
3. Nistatin
1. tab. salut 500.000 IU 30 tab/bln Nistatin tsg Phap
2. susp. 100.000 IU/ml, btl @12ml Nyndia Guar
Untuk infeksi jamur oral Kandistatin Mefa
Enystin Dank
3. susp. 100.000 IU/ml, btl @15 ml Cazetin Ifar
Untuk infeksi jamur oral
4.
1. kaps. 150mg Kifluzol Kifa
Fludis Bern
2. inj. 200mg/100ml, vial @100ml Fluconazol Nove
Fluconazole Bern
Cryptal Prat
2 btl/kasus
selama 1 minggu
2 btl/kasus
selama 1 minggu
Fluconazol Untuk kandidiasis sistemik
1 kaps/hari maks
7 hari
1 vial/hari selama
7 hari
59
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
5
1. serb. injeksi 50mg, vial Mycamine Aste
7.14 ANTIVIRUS
1
1. tab. scored 200mg Zorel Dexa
Acyclovir Infa
Acifar Ifar
Acyclovir Yari
2. tab. scored 400mg Acyclovir Hexp
Acyclovir Infa
Zorel Dexa
Scanovir Temp
2 Telbivudin
1. tab. 600 mg Sebivo Nova
3 Lamivudin
1. tab. 100mg Heplav Kifa
4 Adefovir dipivoxilDiberikan pada :
a. Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif, dengan DNA
HBV rendah dan ALT tinggi
b. Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian
analog nukleotida.
Tidak diberikan pada :
a. pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan ginjal
b. pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak
menunjukkan respon pada minggu ke 12-24.
1. tab. 10mg 30 tab/bln, maks
48 mingguHepsera Glax
5
a. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan
b. F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan antivirus dengan
ketentuan :
- Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu
- Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48
minggu
Restriksi dan maksimal peresepan diatur tersendiri
dalam SK Direksi
1. inj. 135mcg/0.5ml, pfs @0.5ml Pegasys Roch
Pegylated Interferon a-2a.Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-
RNA dan Genotip serta Biopsi Hati.
Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati :
Asiklovir
Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan
HBV-DNA.
Restriksi dan maksimal peresepan diatur tersendiri dalam SK
Direksi
Penderita Hepatitis B Kronik wajib dilakukan Pemeriksaan
HBV-DNA.
Restriksi dan maksimal peresepan diatur tersendiri dalam SK
Direksi
Micafungin Sodiumuntuk kasus Aspergilosis yang sudah resisten dengan
Fluconazol (dibuktikan dengan hasil kultur)
60
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
2. inj. 180mcg/0.5ml, pfs @0.5ml Pegasys Roch
6
a. F0 dan F1 tidak perlu dilakukan pengobatan
b. F2, F3 dan F4 dilakukan pengobatan antivirus dengan
ketentuan :
- Untuk Genotip 2 atau 3 diberikan selama 24 minggu
- Untuk Genotip 1, 4, 5 dan 6 diberikan selama 48
minggu
restriksi sama dengan Pegasys, dosis berdasarkan berat
badan
1. serbuk inj. 50 mcg/0.7 ml, pfs @ 0.7 ml PegIntron Sche
2. serbuk inj. 80 mcg/0.7 ml, pfs @ 0.7 ml PegIntron Sche
3. serbuk inj. 100 mcg/0.7 ml, pfs @ 0.7 ml PegIntron Sche
Pegylated Interferon a-2b.Pasien Hepatitis C Kronik harus dilakukan Pemeriksaan HCV-
RNA dan Genotip serta Biopsi Hati.
Hasil Pemeriksaan Biopsi Hati :
61
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
Ribavirin
1. tab. 200mg Copegus Roch
Rebetol Sche
7.15 ANTELMINTIK
1 Albendazol
1. tab. 400mg Albendazole Kifa
Albendazol Phap
Albendazole Infa
2 Mebendazol
1. tab. 500mg Mebendazol Aptk
3 Pirantel
1. tab. 125mg (sebagai Pamoat) Pyrantel Phap
Pirantel Yari
2. tab. 250mg (sebagai Pamoat) Pirantel Pamoat Aptk
4
1. tab. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) Dietilkarbamazin Aptk
7.16 ANTIMALARIA
1
a.Pirimetamin 25mg
b.Sulfadoksin 500mg
1. tab. Plasmodin Ifar
2
1. tab. 200 mg Kuinin Aptk
3
1. tab 15 mg (sbg. Fosfat) Primakuin Phap
4
a. Artemether 20 mg.
b. Lumefantrine 120 mg
1. tab. 24 tab/kasus Coartem Nova
5 Artemether
1. inj. 80 mg Arthemether injeksi Aptk
7.17 ANTIAMUBA
1
1. tab. 250mg Metronidazole Phap
Metronidazole Phyt
2. tab. 500mg Metronidazole Phyt
Metronidazole Bern
Metronidazol Rama
Grafazol Graf
Kombinasi:
Terapi lini pertama untuk malaria falsifarum
Metronidazol
Dietilkarbamazin
Antimalaria DOEN
Kombinasi :
KuininUntuk malaria cerebral
Primakuin
62
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
3. sir. 125mg/5ml, btl @60ml Omenizol Muti
Farizol Ifar
4. lar. infus 5mg/ml, btl @100ml 3 btl/hari Metronidazol Fres
Diazole Bbmi
Metronidazole Bern
Metronidazole Nove
9 - SISTEM KEMIH & KELAMIN
9.1 PREPARAT UNTUK MASALAH VAGINA
1 Nistatin
1 tab. vagina 100.000 IU 7-10 tab/kasus Nistatin Vaginal Phap
2 Metronidazol
1. ovula 500mg Vagizol Kifa
3 Kombinasi :
a. Metronidazol 500 mg
b. Nystatin 100.000 iu
1. ovula 500mg Vagistin Comb
Neogynoxa ovula Kalb
63
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
4
1 supp. vaginal 90mg 10 supp/kasus Albothyl Phar
9.2 ANTISEPTIK SALURAN KEMIH
1
1. kaps. 400mg Urinter Intr
Urixin Abbt
2 Flavoksat Hidroklorida
1. tab 200 mg Urispas Prms
9.3 OBAT YANG BEKERJA PADA UTERUS
1 Metilergometrin
1. tab. salut 0,125mg (Maleat) Metherinal Land
2. inj 0,200mg/ml, amp @1ml 5 amp/hari Utergin Ikap
Pospargin Kalb
2 Oksitosin
1. inj.10 IU/ml, amp @1ml 5 amp/kasus Induxin Kalb
Matosin Luca
3 Magnesium Sulfat
1. inj. 20%, amp @20ml Otsu-MgSO4 20 Otsu
2. inj. 40%, amp @20ml Otsu-MgSO4 40 Otsu
4 Isoksuprin HCl
1. tab. 20mg 20 tab/kasus Hystolan Dexa
9.4 OBAT UNTUK PENYAKIT SALURAN KEMIH & PROSTAT
1 30 tab/bln
Untuk hipertropi prostat dengan hipertensi
1. tab. 1mg Hytrin Abbt
Hytroz Dexa
2. tab. 2mg 30 tab/bln Hytrin Abbt
Hytroz Dexa
2
1. tab. 1mg 30 tab/bln Cardura Pfiz
2. tab. 2mg 30 tab/bln Cardura Pfiz
3
1. kaps. lunak 0.5mg Avodart Gski
4
1. tab. 0.2mg 30 tab/bln Harnal D Aste
2. tab 0.4mg 30 tab/bln Harnal Ocas Aste
10 - SISTEM ENDOKRIN & METABOLIK
10.1 PREPARAT INSULIN
1. Human Insulin
Terazosin HCl
Doxasozin Mesylate
Dutasteride
Tamsulosine
Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat &
metanal)
Asam Pipemidat 28 kaps/kasus
64
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
1. inj. 100 IU/ml, vial @10ml Humulin 30/70 Elly
Humulin N Elly
Humulin R Elly
Actrapid HM Novo
Insulatard HM Novo
Mixtard 30 HM Novo
2. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml Sansulin N Sanb
Sansulin R Sanb
Humulin 30/70
Cartridge
Elly
Humulin N. Cartridge Elly
Humulin R. Cartridge Elly
3. inj. 100 IU/ml, penfill @3ml Actrapid HM Penfill Novo
Insulatard HM Penfill Novo
Mixtard HM Penfill Novo
Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten
dengan golongan Sulfonil Urea
Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka DM tipe 2
dapat langsung diberikan insulin
65
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
2 Analog Insulin a. Untuk Diabetes Melitus tipe 1 atau tipe 2 yang resisten
dengan golongan Sulfonil Urea.
b. Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka DM tipe
2 dapat langsung diberikan insulin
1. Basal Insulin Analog
a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml Lantus Solostar Pen Aven
b. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml Levemir FlexPen Novo
2. Rapid Insulin Analog
a. inj. 100 IU/ml, solostar pen @3ml Apidra Solostar Pen Aven
b. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml Humalog Elly
c. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml NovoRapid FlexPen Novo
d. inj. 100 IU/ml, vial @10ml NovoRapid Vial Novo
3. Mix Insulin Analog
a. inj. 100 IU/ml, flexpen @3ml Novo Mix FlexPen Novo
b. inj. 100 IU/ml, cartridge @3ml Humalog Mix 25 Elly
10.2 OBAT ANTIDIABETES
1. Glibenklamid
1. tab. 5mg Glibenklamide Infa
Vorbet Prom
Glidanil 5 Mers
Glibenclamide Phap
2. Gliclazide
1. tab. 80mg 60 tab/bln Gored Bern
Glucodex Dexa
Fredam Nove
Glikamel Phar
Glicab Temp
2. tab. 30mg 60 tab/bln Diamicron MR Serv
3. Glipizide
1. tab. 5 mg 90 tab/bln Glipizide Aptk
4. Glikuidon
1. tab. 30mg 90 tab/bln Glidiab Soho
Lodem Dexa
Glurenorm Boeh
5. Glimepiride
1. tab. 1mg 60 tab/bln Glimepiride Bern
Mepirilid Comb
Glimepiride Hexp
Solosa 1 Sano
Metrix Kalb
Untuk pasien DM Tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal
ringan sampai berat
66
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
2. tab. 2mg 60 tab/bln Actaryl Acta
Diaversa Dexa
Glimepiride Hexp
Relide 2 Prat
Solosa 2 Sano
3. tab. 3mg 60 tab/bln Glimepiride Hexp
Glimepiride Bern
Norizec Dava
Diaversa 3 Dexa
Metrix Kalb
Solosa 3 Sano
4. tab. 4mg 30 tab/bln Glimepiride Hexp
Glimepiride Bern
Diaversa 4 Dexa
Metrix Kalb
Relide 4 Prat
Solosa 4 Sano
67
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
6. Metformin
1. tab. 500mg 90 tab / bln Metformin Hexp
Diabemin Dexa
Omeglucophage Muti
Metformin Bern
Glikos Ifar
Gludepatic Prat
2. tab. 850mg 90 tab. / bln Metformin Dexa
Metformin Bern
Gliformin Temp
Glucotika Ikap
7. Acarbose
1. tab. 50mg 90 tab. / bln Acrios Acta
Glucobay Bayr
Eclid Dexa
2. tab.100mg 60 tab. / bln Acrios Acta
Glucobay Bayr
Eclid Dexa
8. Pioglitazone
a. gagal ginjal
b. gagal jantung
c. riwayat keluarga bladder cancer
1. tab. 15mg 30 tab/bln Pionix Dank
Deculin Dexa
Actos/ Pioglitazone TI Take
2. tab. 30mg 30 tab/bln Pionix Dank
Deculin Dexa
Actos/ Pioglitazone TI Take
10.3 HORMON TIROID
1. Lugol
1. lar., btl @30ml Larutan Lugol Aptk
2. Natrium Tiroksin
1. tab. 0.1mg 60 tab/bln Euthyrox Merc
10.4 OBAT ANTI TIROID
1. Propiltiourasil
1. tab. 100mg 90 tab/bln Propiltiourasil Infa
2. Karbimazol
1. tab. 5mg 90 tab/bln Neo-Mercazole Nich
3. Thiamazol
1. tab. 5mg 120 tab/bln Thyrozol Merc
11 - VITAMIN & MINERAL
11.1 VITAMIN B KOMPLEKS / DENGAN VITAMIN C
1. Kombinasi :
a. Fursultiamin HCl 25mg/ml
b. Glukosa 2000mg/ml
Tidak diberikan pada pasien dengan :
Hanya untuk kasus post operatif
68
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
1. inj. 25mg/10ml, amp @ 10ml 2 amp/hari Alinamin F Take
2. Piridoksin HCl (Vitamin B6)
1. tab. 10mg Vitamin B6 Muti
2. inj. 100 mg/ml, amp @ 1ml Vit B6 Ikap
3. Tiamin HCl (Vitamin B1)
1. tab. 50mg (HCl Nitrat) Vitamin B1 Muti
Thiamin (Vit B1) Mari
2. inj. 100 mg/ml, amp @ 1ml Vit B1 Phap
4 Sianokobalamin (Vitamin B12)
1. tab. 50 mcg Vitamin B12 Mari
Sianokobalamin Kifa
5 Vitamin - B Complex
1. tab. Vitamin - B Complex Mari
69
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
6
1. tab. 30 tab/bln Beneuron Bern
Scanneuron Temp
7 Kombinasi :
a. Vit B1 mononitrate 100mg
b. Vit B6 200mg
c. Vit B12 250mcg
1. tab. 30 tab/bln Grahabion Graf
Nutrifar Ifar
Neurodex FC Dexa
Omeneuron Muti
8 Kombinasi :
a. Vit B1 mononitrate 100mg
b. Vit B6 100mg
c. Vit B12 5000mcg
1. tab. 30 tab/bln Sohobion Soho
2. inj. 3ml Zyfort Nove
Sohobion Injeksi Soho
Neurobion 5000 Merc
9
a. Vit B1 100 mgb. B6 50 mg
c. Vit B12 100 mcg
d. Vit E 30 IU
1. tab. 30 tab/bln Fundifar Ifar
Fundamin E Dava
10
a. Vit B1 100 mg
b. B6 50 mg
c. Vit B12 100 mcg
d. Vit E 50 IU
1. tab. 30 tab/bln Neurovit E Kifa
11
b. Vit B6 100 mg,
c. Vit B12 500 mcg.
1. tab salut gula 30 tab/bln Nevramin Take
12 Kombinasi :
a. Niacinamid 100 mg
b. Ca Pantothenat 20 mg
c. Vit B1 15 mg
d. Vit B2 10 mg
e. Vit B6 5 mg
f. Vit B12 4 mcg
c. Vit B12 200 mcg
Kombinasi :
Kombinasi :
Kombinasi :
a. Fursulthiamine 50 mg,
Kombinasi :
a. Vit B1 100 mg
b. Vit B6 200 mg
70
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
g. Vit C 500 mg
1. tab. 30 tab/bln Surbex T Abbt
11.2 VITAMIN C
1 Asam Askorbat (Vitamin C)
1. tab. 50mg Asam Askorbat Kifa
2. tab. 250 mg Vitamin C Aptk
11.3 KALSIUM/ DENGAN VITAMIN
1 Kalsium Laktat
1. tab. 500mg Kalsium Laktat Phap
Lakalsik Nufa
Kalsium Laktat Mari
2 Kalsium Karbonat
1. tab./tab. kunyah 500mg 90 tab. / bln Calos Prat
Osteocal Nich
71
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
3 Calcitriol
a. anak-anak 1 x 1 tab, maks 30
tab/bln
b. dewasa 1 x 2 tab, maks 60
tab/bln
1. kaps. Lunak 0,25mcg Oscal Dank
Ostriol Prat
4 Kombinasi :
a. Dibasic Ca Phosphate 200mg
b. Ca lactate 100 mg
c. Vit B6 20 mg
e. Vit C 25 mg
d. Vit D3 100 iu
1. tab. 30 tab/bln Elkana Sanb
5 Kombinasi :
a. Ca Carbonate 625 mg
b. Vit D3 100 IU
c. Mg Oxide 125 mg
d. Boron Citrate 13,9 mg
e. Zn Sulfate Monohydrate 10,3 mg
f. Cupric sulfate 2 mg
g. Chromium picolinate 100,5 mg
h. Folic Acid 100 mcg
i. Vit B6 2,5 mg, Vit B12 7,5 mcg
j. Vit B12 7,5 mcg
k. Silica 5 mcg
1. tab. 30 tab/bln Osfit Kalb
6 Kombinasi :
a. Ca hydrogen phosphate dihydrate 500 mg,
b. Cholecalciferol 133 IU
1. tab. 30 tab/bln Cavit D3 Merc
11.4 VITAMIN & MINERAL (PEDIATRI)
1 Kombinasi (tiap 5 ml) :
a. Vit A 2400 IU
b. Vit B1 4 mg
c. Vit B2 1,2 mg
d. Vit B6 1,2 mg
e. Vit B12 4mcg
f. Vit C 60 mg
g. Vit D 400 IU
h. Nicotinamide 16 mg
i. Ca Pantothenate 6 mg
j. Choline 12 mg
k. Inositol 12 mg
l. Ca Gluconate 300 mg
m. Ca Hypophosphite 20 mg
n. Na Hypophosphite 20 mg
o. L-lysine HCl 200 mg
1. sir, btl @ 60 ml 1 botol/kasus Elkana Sanb
Hanya untuk penyakit ginjal kronik pada level CKD4 ke atas
(pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1 - 2,5 mmol)
72
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
2 Kombinasi per 6 tetes (0,3 ml) :
a. Vit A palmitat 1.500 IU
b. Vit B1 0,5 mg
c. Vit B2 0,5 mg
d. Vit B6 0,5 mg
e. Vit D2 400 IU
f. Nikotinamide 8 mg
g. Ca Pantothenate 3 mg
1. drop, btl @ 10 ml 1 botol/kasus Recovit Glob
3 Kombinasi (tiap 5 ml) :
a. Vit A 500 IU,
b. Vit B1 2 mg,
c. Vit B6 2 mg,
d. Vit B12 20 mcg,
e. Vit D 100 IU,
f. D-panthotenol 10 IU,
g. Lisin HCl 100 mg
h. Asam folat 400 mcg
i. DHA powder 2,5 mg
1. sir, btl @ 60 ml 1 botol/kasus Seltifort Kids Nufa
73
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
4 Kombinasi (tiap 5 ml) :
a. Curcuminoid 2 mg
b. Vit B1 3 mg
c. Vit B2 1 mg
d. Vit B6 1 mg
e. Vit B12 1 mcg
1. sir, btl @ 60 ml 1 botol/kasus Xanvit Soho
5 Kombinasi (tiap 5 ml) :
a. Curcuma 95% 2 mg,
b. Vit B1 3 mg,
c. Vit B2 2 mg,
d. Vit B6 5 mg,
e. Vit B12 5 mcg,
f. D3 200 IU,
g. lysin HCl 100 mg,
h. Nicotinamid 10 mg,
i. D-panthotenat 3 mg
1. sir, btl @ 60 ml 1 botol/kasus Curviplex Graf
11.5 VITAMIN & MINERAL (UNTUK KEHAMILAN & NIFAS)
1 Asam Folat
1. tab. 1mg Starfolat Dexa
Anemolat Phap
2. tab. 400 mcg 30 tab/bln Folacom Comb
2 Kombinasi :
a. Fe Fumarat 135 mg
b. Vit B1 3mg
c. Vit B2 3mg
d. Vit B6 2,5 mg
e. Vit B12 6 mcg
f. Vit C 75 mg
g. Vit D3 400 IU
h. Vit A 5000 IU
i. Vit E 30 mg
j. Copper 1 mgk. Nicotinamide 20 mg
l. Ca Phospat 200 mg
m. K Jodida 0,2 mg
n. Ca Panthotenate 5 mg
o. Mangan 0,5 mg
p. Zinc 1,5 mg
q. Asam Folat 0,8 mg
1. Tab sal gula 30 tab/bln Prenatin Plus Soho
3 Kombinasi :
a. Vit A 6000 IU
b. Vit D 400 IU
c. Vit C 100 mg
d. Vit B1 10 mg
e. Vit B2 2,5 mg
f. Vit B6 15 mg
g. Vit B12 4 mcg
74
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
h. Niacinamide 20 mg
i. Ca Panthothenate 7,5 mg
j. Folic Acid 1 mg
k. Ferrous Fumerate 90 mg
l. Ca Lactate 250 mg
m. Copper 0,1 mg
n. Iodium 0,1 mg
o. Fluoride 1 mg
1. tab 30 tab/bln Obimin AF Dava
11.6 ANTI ANEMIA
1 Kombinasi (tiap 5 ml) :
a. Fe 15 mg
b. Folic acid 150 mcg
c. Mg 5 mg
d. Vit A 2.000 mg
e. Copper 0,2 mg
f. Vit B1 3 mg
g. Vit B2 2 mg
h. Vit B6 5 mg
i. Vit B12 5 mg
1. sir. 15mg/5ml, btl @100ml Ferokid Dank
2. drop 15mg/ml, btl @15ml Ferokid Dank
75
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
2. Kombinasi :
a. Fe fumarat 300 mg
b. Mg sulfonate 0,4 mg
c. Copper sulphonate 0,4 mg
d. Vit C 100 mg
e. Folic acid 2 mg
f. Vit B12 15 mcg
g. Intrinsic factor 25 mg
1 tab salut 300 mg Hemafort Phap
3 Low Molecule Iron (III) Sucrose
1. inj. 100mg/5ml, amp@5ml Rinofer Yari
Nefrofer Kalb
4 Low Molecular Weight Iron Dextran
1. inj. 100mg/2ml, amp @2ml Cosmofer Prat
12 - NUTRISI
12.1 PRODUK NUTRISI PARENTERAL
1 Larutan Nutrisi Kombinasi
a. Asam Amino 50g/L
b. D.Sorbitol 100g/L
c. Asam Askorbat (Vitamin C) 0,4g/L
d. Inositol 0,5g/L
e. Nikotinamida (Niasinamida) 0,06g/L
f. Piridoksin HCl. (Vitamin B6) 0,04g/L
g. Riboflavin Natrium Fosfat 2,5mg/ml
h. Rutosid (Rutin) 0,4g/L
i. Mineral
1. lar. infus, btl @500ml 2 btl/hari Aminofusin L 600 Kalb
Aminoplasmal 5% E Bbmi
Aminovel 600 Otsu
2 Kombinasi :
a. Asam Amino
b. Xylitol
c. Vitamin
d. Mineral
1. lar. infus, btl @500ml 2 btl/hari Aminosteril N-Hepa Fres
Comafusin Hepar Finu
Aminoleban Otsu
3 Kombinasi :
a. Asam Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi
b. Asam Amino Aromatik Kadar Rendah
c. Na.Cl (tidak ada tirosin)
1. lar. infus, btl @500ml 1 btl/hari Aminofusin Hepar Kalb
4 Kombinasi : infus per L
a. Asam Amino Essensial 18g
b. Histidin 69g
1. lar. Infus, btl @250ml 1 btl/hari Eas Pfimmer Finu
Hanya untuk kasus HD dengan defisiensi zat besi dimana
kadar Hb < 10 g/dL
Hanya untuk kasus HD dengan defisiensi zat besi dimana
kadar Hb < 10 g/dL
76
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
5 Kombinasi : infus per L
a. Fruktosa 60g
b. Glukosa 33g
c. Xylitol 30g
1. lar. infus, btl @500ml 2 btl/hari Triofusin 500 Kalb
6 Kombinasi : infus per L
a. Na. 100mEQ, K 18mEQ
b. Ca. 4mEQ, Mg 6mEQ
c. Cl 90mEQ, Asetat 38mEQ
d. Sorbitol 50g
1. lar. infus, btl/softbag @500ml 3 btl/hari Tutofusin Ops Kalb
Futrolit Sanb
77
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
7 Kombinasi : infus per L
a. Asam Amino 100mg
b. Nitrogen 15,7mg
c. Na. 2 mEQ
d. Asetat 120 mEQ
1. lar. infus, btl @500ml 2 btl/hari Aminoplasmal 10% E Bbmi
Kalbamin Finu
8 Kombinasi
a. Asam Amino 2,72%
b. Sorbitol 15%
1. lar. infus, btl @500ml 2 btl/hari Pan Amin G Otsu
9 Nutrisi Lipid MCT/LCT
1. lar. infus 20%, btl @100ml Intralipid Fres
Lipofundin MCT/LCT Bbmi
Ivelip Kalb
10 Larutan Nutrisi Kombinasi
a. Asam Amino 40g
b. Glukosa & elektrolit 80g
1. Lar. Infus, Dual Chamber Bag
@1000ml
2 bag/hari Clinimix N9G15E Kalb
Combiflex Peri Bbmi
11 Larutan Nutrisi Kombinasi
a. Asam Amino 3%
b. Glukosa 7,5%
c. Elektrolit + Zn
1. Lar. Infus, Dual Chamber Bag @ 500 ml
@500ml
2 bag/hari Aminofluid Otsu
2. Lar. Infus, Dual Chamber Bag @ 1000 ml 2 bag/hari Aminofluid Otsu
12.2 ELEKTROLIT
1 Kalium Klorida
1. tab. siap larut 600mg 90 tab/ bln KSR Merc
2. inj. 7,46%, vial @25 ml 4 vial/hari Otsu - KCl. 7,46% OtsuUntuk hipokalemia
2 K.L. Aspartate
1. tab. 300mg Kalipar Temp
Aspar K Tana
3 Glukosa
1. infus 5%, btl @500ml 3 btl/hari Glukosa 5% Wida
Ecosol Glukosa 5% Bbmi
Otsu - D5 Otsu
2. infus 10%, btl @500ml 3 btl/hari Ecosol Glukosa 10% Bbmi
Glukosa 10% Wida
Hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian
nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi
parenteral
2 btl/hari max
selama seminggu
Hanya untuk pasien yang tidak bisa intake oral selama 3 hari
atau lebih
78
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
3. infus 40%, btl @25ml 3 btl/hari Otsu-D40 Otsu
4 Natrium Klorida
1. lar. infus 0,9%, btl @500ml Sod.Chlorida (NaCl)
0,9%
Wida
Ecosol Natrium
Chlorida
Bbmi
Otsu NS Otsu
2. lar. infus 0,9%, btl @1000ml Wida
Ecosol Natrium
Chlorida
Bbmi
3 btl, kecuali
untuk Pasca
Operasi TUR
Prostat, Operasi
Buli-buli, DHF,
Dehidrasi
Sod.Chlorida (NaCl)
0,9%
3 btl, kecuali
untuk Pasca
Operasi TUR
Prostat, Operasi
Buli-buli, DHF,
Dehidrasi
79
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
5 Ringer Laktat
1. lar. infus, btl @500ml Ringer Laktat Wida
Ecosol Ringer Laktat Bbmi
Otsu RL Otsu
2. lar. infus, btl @1000ml 3 btl, kecuali pada
pasien DHF,
dehidrasi dan
pasien operasi
WIDA RL Wida
6 Kombinasi :
a. Dextrosa 5%
b. Natrium Klorida 0,9%
1. lar. infus, btl @500ml 3 btl/hari WIDA D5-NS Wida
Otsu-D5 NS Otsu
7 Kombinasi : infus per L
a. NaCl 2,34g
b. KCl 0,75g
c. Na Laktat 2,24g
d. Dekstrosa anhidrat 27g
1. lar. infus, btl/softbag @500ml 3 btl/hari KA EN 3 A Otsu
Tridex 27A Sanb
8 Kombinasi : infus per L
a. NaCl 1,75g
b. KCl 1,5g
c. Na Laktat 2,24g
d. Dekstrosa Anhidrat 27g
1. lar. infus, btl/softbag @500ml 3 btl/hari Wida HSD Wida
KA EN 3 B Otsu
Tridex 27 B Sanb
9 Natrium Bikarbonat
1. inj. 8,4%, infus @25ml 6 vial/hari Meylon Otsu
10 Larutan Nutrisi Kombinasi
a. Glukosa 5%
b. Natrium Klorida 0,45%
1. lar. infus, btl/softbag @500ml 3 btl/hari Wida D5-1/2 NS Wida
Infusan D5 + 1/2 NS Sanb
11 Larutan Nutrisi Kombinasi
a. Glukosa 2,5%
b. Natrium Klorida 0,45%
1. lar. infus, btl @500ml 3 btl/hari 2,5% Glukosa + 0,45%
NaCl
Wida
Otsu-D2,5, 1/2 NS Otsu
12 Larutan Nutrisi DOEN
Kombinasi :
a. Glukosa 5%
b. Natrium Klorida 0,225%
1. lar. infus, btl/softbag @500ml 3 btl/hari Wida D5-1/4 NS Wida
Infusan D5 + 1/4 NS Sanb
3 btl, kecuali pada
pasien DHF,
dehidrasi dan
pasien operasi
80
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
13 Asam Amino Esensial & Non Esensial
Hanya utk kasus gagal ginjal akut dan kronik.
1. infus 7%, btl @250ml 1 btl/hari Nephrosteril Fres
13 - MATA
13.1 ANTIINFEKSI & ANTISEPTIK MATA
1. Amfoterisin
1. salep mata 1%, tube @3,5g 1 tube/kasus Fungicid 1 % Cend
2. Gentamisin
1. salep mata 0.3%, tube @3,5g 1 tube/kasus Genoint Erla
Genta Cend
2. tts mata 0,3%, btl @5ml 1 btl/kasus Gentamicin 0,3% Infa
Genoint Erla
3. Oksitetrasiklin
1. salep mata 1%, tube @3,5g 1 tube/kasus Oxytetracyclin Kifa
4. Natamicin
1. tts. mata 50 mg/tube, strip 5 tube @ 0,6 ml 2 strip/kasus Natacen Cend
Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea
81
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
5. Moksifloksasin
1. tts. mata 0,5%, btl @3ml 1 btl/kasus Vigamox Alco
6. Asiklovir
1. salep mata 3%, tube @4,5g 1 tube/kasus Hervis Cend
7. Ofloxacin
1. tts mata 3 mg/tube, strip 5 tube @0,6ml 2 strip/kasus Floxa Cend
13.2 ANTISEPTIK MATA DENGAN KORTIKOSTEROID
1. Kombinasi :
a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU
b. Neomisin sulfat 5 mg
c. Deksametason Na Fosfat 1,3 mg
1. tts. mata, btl. @5ml 1 btl/kasus Alletrol Compositum Erla
Isotic Neolyson Prat
Triaxitrol Cend
2. tts mata, strip 5 tube @0,6ml 2 strip/kasus Cendo Xitrol Cend
3. salep mata, tube @3,5g 1 tube/kasus Xitrol Cend
2. Kombinasi :
a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU
b. Neomisin sulfat 3,5 mg
c. Deksametason Na Fosfat 1 mg
1. tts. mata, btl. @5ml 1 btl/kasus Inmatrol Intr
3. Kombinasi :
a. Polymyxin B Sulfate 1000 IU
b. Neomycin sulfat 3,5 gr
c. Dexamethason 1 mg
1. tts mata, strip 5 tube @0,6ml 2 strip/kasus Polydex Cend
4. Kombinasi :
a. Polymyxin B Sulfate 0,714 mg
b. Neomycin sulfat 5 mg
c. Dexamethason 1,3 mg
1. tts mata, btl @ 5 ml 1 btl/kasus Neocortic Ferr
5. Kromolin Natrium
1. tts. mata 2%, btl. @15ml 1 btl/kasus Convers Cend
6. Kombinasi :
a. Framisetin Sulfat 5 mg
b. Gramicidine 0,05 mg
c. Deksametason 0,5 mg
1. tts. mata, btl. @5ml 1 btl/kasus Cendo Fradex Cend
2 tts. mata, btl. @8ml 1 btl/kasus Sofradex Aven
7. Kombinasi :
a. Hidrokortison 5mg/ml
b. Kloramfenikol 10mg/ml
Hanya untuk kasus keratitis bakterialis
Hanya utk kasus keratitis herpetiformis
82
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
1. tts. mata 15mg/ml, btl @5ml 1 btl/kasus Cendo Mycos Cend
8. Kombinasi :
a. Hidrokortison 0.5%
b. Kloramfenikol 0.2%
1. salep mata 3,7%, tube @3,5g 1 tube/kasus Cendo Mycos Cend
9.
a. Tobramycine 3 mg
b. Dexamethasone 1 mg
1. tts. mata 3mg/tube, strip 5 tube @0,6ml 2 strip/kasus Tobroson Cend
13.3 KORTIKOSTEROID MATA
1. Betametason
1. tts. mata 0,6mg/tube, strip 5 tube @0,6ml 1 strip/kasus Vosama Cend
2. Prednisolon Asetat
1. tts. mata 10mg/tube, strip 5 tube @0,6ml 1 strip/kasus P Pred Cend
Kombinasi :
83
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
13.4 OBAT MIDRIATIKUM
1. Atropin Sulfat
1. tts. mata 0,5%, btl @5ml 1 btl/kasus Cendo Tropin 0,5% Cend
2. Homatropin Hidrobromid
1. tts. mata 2%, btl @5ml 1 btl/kasus Homatro 2 % Cend
3. Tropikamid
1. tts. mata 1%, btl @5ml 1 btl/kasus Mydriatyl 1 % Cend
13.5 OBAT MIOTIKUM
1. Pilokarpin
1. tts. mata 2% (HCl/Nitrat), btl @5ml 2 btl/kasus Triacarpin 2% Cend
13.6 PREPARAT ANTIGLAUKOMA
1.
1. tab. 250mg 90 tab/bln Glaucon Cend
2. Timolol
1. tts.mata 0,25% (Maleat),btl @5ml 2 btl/kasus Isotic Adretor 0,25% Prat
2. tts.mata 0,5% (Maleat),btl @5ml 2 btl/kasus Isotic Adretor 0,5% Prat
Triatimol 0,5% Cend
3. Latanoprost
1. tts. mata 0,01%//tube, strip 5 tube @0,6ml 1 strip/15 hari Glaopen Cend
2. tts. mata 0,005%, btl @2,5ml 1 btl./bln Xalatan Pfiz
4. Brinzolamide
1. tts. mata 1%, btl @5ml 1 btl/bln Azopt Alco
5. Travoprost
1. tts. mata 0,004%, btl @2,5ml 1 btl./bln Travatan Alco
13.7 OBAT DEKONGESTAN, ANESTESI, ANTIINFLAMASI MATA
1 Tetrahidrozolin HCl
1. tts. mata 0,05%, btl @5ml 1 btl/kasus Visto Glob
Isotic Clearin Prat
2
1. tts. mata 0,5%, btl. @5ml 1 btl/kasus Pantocain 0,5% Cend
3 Kombinasi :
a Hydroxypropylmethylcellulose 5 mg
b Oxymethazoline HCl 0,25%
c Vitamin A palmitat 1000 IU
1. tts mata, strip 5 tube @0,6ml 2 strip/kasus Asthenof Cend
13.8 PELUMAS MATA
1 Metilselulosa
1. lar. 2%, btl @5ml 1 btl/kasus Isotic Tearin Prat
Asetazolamid
Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol
Diberikan sebagai tambahan pada kasus yang tdk merespon
dgn pemberian latanoprost atau travoprost.
Untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan Timolol
Tetrakain HCl.
84
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
C.M.C. Cend
2 Kombinasi :
a. Natrium Klorida 8,664mg
b. Kalium Klorida 1,32mg
1. tts. mata, btl @15ml 1 btl/kasus Cendo Lyteers Cend
13.9 PREPARAT MATA GOLONGAN LAIN
1 Dinatrium Edetat
1. tts. mata 0,35% , btl @15ml 1 btl/kasus EDTA Cend
2 Kombinasi :
a. CaCl2 anhidrat 0,025 gr
b. Na Tiosulfat 0,0025 gr
c. KI 0,025 gr
d. Thimerasol 0,1 mg
1. tts mata, btl @ 15 ml 1 btl/kasus Cendo Catarlent Cend
85
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
14 - TELINGA & MULUT/TENGGOROKAN
14.1 ANTIINFEKSI & ANTISEPTIK TELINGA
1 Kloramfenikol
1. tts. telinga 3%, btl @5ml 1 btl/kasus Chloramphenicol Erla
14.2 ANTISEPTIK TELINGA DENGAN KORTIKOSTEROID
1.
penggunaan tidak lebih dari 10 hari
1. tts telinga, btl @ 10 ml 1 btl/kasus Nelicort Glob
2. tts telinga, btl @ 8 ml 1 btl/kasus Otopain Intr
14.3 PREPARAT TELINGA GOLONGAN LAIN
1 Karbogliserin
1. tts. telinga 10%, btl @5ml 1 btl/kasus Karbogliserin Aptk
14.4 PREPARAT MULUT/TENGGOROKAN
1. Kombinasi :
a. Dequalinium Cl 5 mg
b. Tymol 2,5 mg
1. cairan 5 mg/ml, btl @ 10 ml 1 btl/kasus Efisol Liquid Nove
15 - KULIT
15.1 ANTIBIOTIK TOPIKAL
1 Natrium Fusidat
1. salep 20mg/g, tube @5g 1 tube/kasus Fucilex Mola
2. krim 20mg/g, tube @5g 1 tube/kasus Fucilex Mola
Fusycom Comb
Fuson Pyri
2 Perak Sulfadiazin
1. krim 1%, tube @35g 1 tube/kasus Burnazin Dava
2. krim 1%, tube @500g 2 tube/kasus Burnazin Dava
Hanya untuk luka bakar yang luas
31 tube/kasus Gentamicin Infa
15.2 ANTIJAMUR & ANTIPARASIT TOPIKAL
1 Antifungi DOEN
Kombinasi :
a. Asam Benzoat 6%
b. Asam Salisilat 3%
1. salep, pot @30g 1 pot/kasus Antifungi Salep
Kombinasi
Mari
2 Mikonazol
1. krim/salep 2% (Nitrat), tube @10g 2 tube/kasus Miconazol Kifa
1. krim 0.1%, tube @ 5 gr
Kombinasi tiap ml :
a. Polimiksina BSO4 10.000 IU
b. Neomisina SO4 5 mg
c. Lidokain HCl 40 mg
d. Fludrokortison Asetat 1 mg
Gentamisin Sulfate
86
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
3 Ketokonazol
1. krim 2%, tube @5g 2 tube/kasus Mycazol Erli
2. krim 2%, tube @10g 2 tube/kasus Ketokonazol Kifa
Sporrex Temp
Zoloral Ikap
15.3 ANTIINFEKSI TOPIKAL & KORTIKOSTEROID
1 Kombinasi :
a. Betamethasone valerate 0,1%
b. Neomysin sulfat 0,5%
1. krim, tube @ 5 gr 1 tube/kasus Mytaderm Glob
Betason N Kifa
2
a. Ekstrak Placenta 10 %
b. Neomycin Sulfate 0,5 %
1. gel, tube @ 15 gr 1 tube/kasus Neocenta Ifar
3
a. Hydrokortison asetat 25 mg
b. chloramfenikol 20 mg
1. krim, tube @ 10 gr 1 tube/kasus Chloramfecort Kifa
Kombinasi :
Kombinasi :
87
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
4
a. Neomycin Sulfate 5 mg
b. Zn Bacitracin 500 IU
1. salep, tube @ 10 gr 1 tube/kasus Enbatic Erla
15.4 KORTIKOSTEROID TOPIKAL
1 Betametason
1. krim 0,1% (sbg. valerat), tube @5g 2 tube/kasus Betametason Kifa
Betametason Phap
Orsaderm Ifar
Betason Kifa
2. krim 0,05% (sbg. valerat), tube @10g 1 tube/kasus Scanderma Temp
2 Hidrokortison Asetat
1. krim 1%, tube @5g 2 tube/kasus Hydrocortison Mari
2. krim 2,5%, tube @5g 2 tube/kasus Hidrokortison Ikap
Hidrokortison Asetat Infa
Hydrocortison Phap
Nestacort Ifar
3 Desoksimetason
1. krim 0,25%, tube @10g 1 tube/kasus Denomix Comb
Dexocort Kifa
Pyderma Pyri
2. krim 0,25%, tube @15g 1 tube/kasus Inerson Intr
4 Diflukortolon Valerat
1. salep berlemak 0,1%, tube @10g 1 tube/kasus Nerilon Intr
51 tube/kasus Ketricin Orabase Ferr
15.5 KERATOLITIK
1 Urea
1. krim 10%, tube @20g 1 tube/kasus Moisderm Intr
2. krim 10%, tube @40g 1 tube/kasus Tupepe cream Mdkn
15.6 ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN KULIT
1
1. larutan, btl @10ml 1 btl/kasus Albothyl Phar
2 Hidrogen Peroksida
1. cairan 3%, btl @10ml Hidrogen Peroksida Aptk
3 Kalium Permanganat
1. serb., ktg @ 5g Kalium Permanganat Aptk
4 Povidon Iodida
1. larutan 10%, btl @30ml Povidon Iodine Nufa
Polikresulen (Kondensasi metakresol sulfonat &
metanal)
Kombinasi :
Triamcinolone Acetonide
1. krim 0,1%, tube @ 5 gr
88
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
2. larutan 10%, btl @60ml Septika Ikap
5 Etakridin (Rivanol)
1. lar. 0.1%, btl @200ml Rivanol Mola
Rivanol 0,1% Ikap
6 Etanol 70%
1. btl @100ml Alkohol Mola
Alkohol 70% Nufa
15.7 KASA STERIL MENGANDUNG OBAT
1 Framisetin Sulfat
1. kasa steril 1%, lembar @10x10cm Sofra-Tulle Aven
Daryant-Tulle Dava
2. kasa steril 1%, lembar @ 5x5cm Daryant-Tulle Dava
15.8 OBAT KULIT LAIN
1
1. serb. 2%, ktk @50 gr Talk Salicyl Ikap
2
1. salep 10%, pot 30 gr 1 pot/kasus Minyak Ikan Aptk
Bedak Salisil
Levertran
89
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
3 Salep 2 - 4
Kombinasi :
a. Asam Salisilat 2%
b. Belerang Endap 4%
1. salep, pot @30g 1 pot/kasus Salep 2 - 4 Mari
4 Permethrin
1. krim 5%, tube @10gr 2 tube/kasus Scabimite Gale
16 - ANESTESI UMUM
1
1. inj. 5mg/5ml, amp @ 5ml Fortanest Kalb
Anesfar Prat
Miloz Nove
Hipnoz Phar
2. inj. 15 mg/3ml, amp @ 3ml Miloz Nove
Sedacum Dexa
Dormicum Roch
Fortanest Kalb
17 - ALERGI & SISTEM IMUN
17.1 ANTIHISTAMIN & ANTIALERGI
1
1 4 amp/hari Dexamethasone Infa
Deksametason Phap
2
1. inj. 10mg/ml, amp @ 1ml Difenhidramin Phap
3
1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat), amp @ 1ml Phinev Phap
Epinefrine Ethi
4
1. tab. 4 mg (Hidrogren maleat) CTM Glob
Chlorpheniramine Mari
5.
1. tab./kap. 10mg Winatin Ifar
Loratadine Infa
Loratadine Nula
Gradine 10 Graf
Loratadine Nove
1 btl/kasus Lorihis Erli
6. Cetirizine HCl
1. tab./tab. salut/kaps. 10mg Cetirizine 10 Hexp
Cetirizine Land
Tidak untuk jangka panjang
1 tab/hari, maks 5
hari
2. Sir 5 mg/5 ml, btl @ 60 ml
1 tab/hari, maks 5
hari
Deksametason
inj. 5 mg/ml (sbg. Na Fosfat), amp @ 1 ml
Difenhidramin
Epinefrin (Adrenalin)
Klorfeniramin
Loratadine
Midazolam Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan
maintenance selama anestesi umum
Dosis
maintenance =
1mg/jam (24
mg/hari). Dosis
pre medikasi
dosis = 2,5-5 mg
(hanya 1x
pemberian)
90
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
Cetirizine Nove
Cetirizine Kifa
Cetirizine Infa
Incidal OD Bayr
2. sir. 5mg/5ml, btl @ 60ml 1 btl/kasus Lerzin Ifar
Cetirizine HCl Infa
3 drop 10 mg/mL, btl @10 ml 1 btl/kasus Cetirizine Infa
7. Kombinasi :
a. Deksklorfeniramin Maleat 2 mg
b. Deksametason Micronised 0,5 mg
1. tab. Dexteem Plus Erli
91
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
17.2 VAKSIN, ANTISERUM, & IMUNOLOGIKAL
1.
Untuk:
a. luka baru terkontaminasi pada pasien dengan riwayat
vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/ tidak lengkap
b. manifestasi tetanus secara klinis
1. inj.250 IU/amp, amp @ 1ml 2 amp/kasus Tetagam Dexa
2.
Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif
1. inj. 0.5 ml/syringe, syringe @ 0,5ml 1 syringe/kasus HyperHep B Dipa
3 Vaksin Rabies
1. inj. 0,5mg/0,5ml, pfs @ 0,5ml 4 dosis/kasus Verorab Sano
17.3 IMUNOSUPRESAN
1. Siklosporin
1. kaps. lunak 25mg 5 mg/kg BB/hari Sandimun Neoral Nova
2. kaps. lunak 100mg 90 kap/bln Sandimun Neoral Nova
2. Mycophenolate Morfetil
1. tab. 500mg Cellcept Roch
3. Everolimus
1. tab. 0,25mg Certican Nova
2. tab. 0,50mg Certican Nova
4. Tacrolimus
1. kap. 0,5mg Prograf Aste
2. kap. 1mg Prograf Aste
5. Metotreksat
1. tab. 2,5 mg (sebagai garam Na) Metotreksat Aptkuntuk imunosupresan
18- ANTIDOTUM DAN DETOKSIFIKASI UNTUK TERAPI KETERGANTUNGAN ZAT
1.
(Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII)
Untuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun
Hanya untuk mencegah reaksi penolakan pada kasus
transplantasi organ
Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal
dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat
menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)
Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal
dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat
menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN)
Deferoksamin MetansulfonatUntuk terapi kelasi besi.
Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus
Imunoglobulin)
Hepatitis B Immunoglobulin (Human)
PERINGATAN : Pemakaian pada anak dapat terjadi ganggun
pertumbuhan tulang
92
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
1. serb. inj. 500mg/ml, vial @ 10ml. Dosis anak usia<
3 thn = 20-30 mg /
kg BB/hari, maks.
5-7 hari . Dosis
anak usia > 3 thn
= 40-60 mg/kg
BB/hari, maks 5-7
hari.
Desferal Nova
2.10-30
mg/kgBB/hari
1. tab. 250mg Exjade Nova
3.
1. tab. 500mg 50-75
mg/kg/BB/hariFerriprox FCT Quam
2. lar. oral 100mg/ml, btl @ 500ml 50-75 mg/kg
BB/hari, maks 1
botol/bln
Ferriprox Quam
4.
1. inj. 400mg, amp @ 4ml Sesuai dengan
dosis IfosfamidUromitexan Tmin
5.
1. inj. 0,4mg/ml, amp @ 2ml Nokoba Prat
6. Calcium Polystyrene Sulfonat
1. serb, sachet @5g 15-30 gr/hari
dibagi dalam 2-3
kali pemberian.
Maks selama 5
hari sampai
dengan dialisa
dilakukan.
Kalitake Dipa
7. Karbo Adsorben
1. tab 0,5g Karbo Adsorben Aptk
8 Magnesium Sulfat
1. serbuk, ktg 30g Magnesium Sulfat Aptk
9 Kalsium Glukonat
1. inj .100mg/ml, amp @ 10ml Calcii Gluconas Ethi
10 Natrium Tiosulfat
(Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII)
Mesna Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid dosis tinggi dan
ifosfamid
Nalokson HClHanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat
morfin/opioid
Hanya untuk kondisi gagal ginjal akut/kronik dengan kadar
kalsium >5,5 mE/l guna menunda dilakukannya Hemodialisa.
DeferasiroksUntuk terapi kelasi besi. PERINGATAN : Hati-hati
penggunaannya pada pemakaian usia < 2 tahun.
(Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII)
Deferiprone
Untuk terapi kelasi besi
93
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
1. inj. 25%, amp @ 10ml Natrium Tiosulfat Aptk
94
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
11
1. inj 0.5 mg/ml Neostigmin Hameln Comb
Prostigmin Tmin
19 - LARUTAN INTRAVENA & LARUTAN STERIL LAIN
1 Albumin serum normal a. Kadar albumin kurang dari 3g/dL, dan/atau
b. untuk kasus perioperatif, dan/atau
c. untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila terdapat
kondisi pre syok atau syok, dan/atau
d. untuk kasus ascites yang masif/intens dengan
penekanan organ pernafasan atau perut.
1. inj. 20%, 50ml Octalbin Dank
Albapure Dexa
Plasbumin 20 Dipa
Albuman Graf
Zenalb Ikap
Human Albumin Kifa
2. inj. 20%, 100ml Octalbin Dank
Albapure Dexa
Plasbumin 20 Dipa
Albuman Graf
Zenalb 20 Ikap
Human Albumin Kifa
3. inj. 25%, 20 ml Plasbumin 25 Dipaa. Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin kurang
dari 3 g/dL, dan/atau
b. untuk kasus perioperatif, dan/atau
c. untuk sindrom nefrotik, hanya diberikan apabila
terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau
d. untuk kasus ascites yang masif/intens dengan
penekanan organ pernafasan atau perut.
4. inj. 5%, 50ml Diberikan selama
24 jamPlasbumin 5 Dipa
Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan
terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari
3 g/dL
5. inj. 5%, 250ml Diberikan selama
24 jamPlasbumin 5 Dipa
Hanya untuk luka bakar tingkat dua (luas permukaan
terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin kurang dari
3 g/dL
2 Plasma Proten Fraction (Human) Hanya untuk plasmapheresis therapeutic
1. lar. infus 5%, btl @250ml Maks 2 ltr/kali
tindakanPlasmanate Dipa
3 Kombinasi : infus per L
a. Na 140mEq
b. K 4mEq
c. Cl 109mEq
100 cc / hari, 300
cc / minggu
100 cc / hari 300
cc / minggu
Neostigmine
95
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
d. Ca 3mEq
e. Asetat 28mEq
1. lar. infus, btl/softbag @500ml 3 btl/hari Asering Otsu
Infusan Ring AS Sanb
4 Hidroksil Etil Starch BM 200.000
1. lar. infus 6%, btl @500ml Widahes Wida
Haes steril Fres
Hestar-200 Prom
Hemohes Bbmi
Fimahes Finu
5 Koloid HES BM 130.000
1. lar. infus 6%, btl @500ml Venofundin Bbmi
Voluven Fres
Widahes 130 Wida
6 Koloid HES BM 40.000
1. lar. infus 6%, btl @500ml 4 btl / hr maks 2
hariExpafusin Kalb
7
1. lar. infus 6%, btl @500ml 4 btl / hr maks 2
hariTetraspan Bbmi
8 Modified Fluid Gelatine BM 30.000
1. lar. inf. 4%, btl @500ml Gelafusal Dexa
Gelofusine Bbmi
20 - LAIN-LAIN
1 Air untuk injeksi
1. inj., amp @ 25ml Otsu Water Inj Otsu
2 Air untuk irigasi
1. lar. infus, btl @1000ml WIDA WI (Unicap) Wida
WIDA WI (Twist off) Wida
3 Kombinasi:
a. Sorbitol 13,40g
b. Docusat Sodium 0,01g
1. btl. 1 botol/tindakan YAL Tpam
4 Natrium Phospat
1. btl @133ml 1 botol/tindakan Fleet Enema Comb
Fosen Prat
5 Kalsium Asetat
Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan
penunjang diagnostik atau tindakan operasi
Hanya untuk Colon Cleaner pada persiapan pemeriksaan
penunjang diagnostik atau tindakan operasi
hanya untuk Phospat binder pada pasien dengan gagal ginjal
4 btl / hr maks 2
hari
Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik
Koloid Balanced Elektrolit HES 130/0.42Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik
Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik
4 btl / hr, maks 2
hari
Hanya untuk pasien dengan sirosis hati atau hepatic failure
Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik
4 btl / hr maks 2
hari
Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik
96
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR
KELAS
TERAPI
PERESEPAN
MAKSIMALNAMA DAGANG
KODE
PABRIK
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK,
SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
PENGGUNAAN
1. tab. 667mg 120 tab/bln Lenal Ace Nhil