buku doi 2011 umum
TRANSCRIPT
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1,1 1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 15 tab 1. tablet 100 mg
1 Gramasal 2 Astika 3 Aptor 1 Fenilbutazon 1 Phenylbutazon
Graf Ikap Nich Phap Erla
2
Fenilbutason 1. tablet salut 200 mg
3
Ibuprofen 1. tablet 200 mg 2. tablet/kapsul 400 mg
1 Ibuprofen 1 2 3 4 4 Ibuprofen Ibuprofen Ibuprofen Dolofen F Ifen
Phap Phyt Phap Infa Temp Kalb Infa Infa Gale Intr Infa Mari Soho Phyt Aven
3. sirup 100 mg/5 ml, btl 60 ml 4. sirup 200 mg/5 ml, btl 60 ml 5. Susp 100 mg/5 ml, btl 60 ml 4 Metampiron 1. tablet 500 mg
1 Ibuprofen 1 Ibuprofen 1 Prosic 2 Fenris15 tab
1 1 1 2
Antalgin Antalgin Sohogin Fytogin
2. injeksi 250 mg/ml 4 Metampiron Kombinasi : *) a. Metampiron 500 mgb. Vit B1 50mg,B6 10mg,B12 10mcg
3 amp
1 Novalgin
1. kapl 4 Metampiron Kombinasi : *) a. Metampiron 250 mgb. Vit B1 50mg,B6100 mg,B12100mcg
1 Erphavitalgin
Erli
1. kapl
1 Dolo Scanneuron
Temp
1
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 5 Parasetamol 1. tablet 500 mg 1. tablet 500 mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1 2 3 4 4 5 6 7
Paracetamol Paracetamol Erlamol Lanamol Nalgesik Ottopan Biogesic Sanmol
Mari Infa Erla Land Phyt Otto Dava Sanb
5
Parasetamol Kombinasi : *) a. Parasetamol 500 mgb. Vit B1 50mg,B6 100mg,B12 100mcg 1. kapl
1 Erlagin
Erla
5
Parasetamol 2. sirup 120 mg/5 ml, btl 60 ml
2 btl
1 2 3 4
Paracetamol Paracetamol Omegrip Nufadol Elixir
Phyt Luca Muti Nufa Ifar Infa Cors Graf Sanb Intr
3. drop 100 mg/ml
1 Fasidol 1 Paracetamol Drop 1 Turpan drop 1 Grafadon Drops 2 Sanmol 1 Pamol Supp3 buah/kasus
4. Drop 60mg/0.6 ml, btl 15 ml
5. Suppository 125 mghanya untuk Hiperpireksia
6
Asam Mefenamat *) 1. kapsul 250 mg 2. kapsul 500 mg
1 Camistan 1 1 2 3 3 3 4 5 Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Grafamic Omestan Asam Mefenamat Corstanal
Luca Bern Land Phyt Phap Graf Muti Infa Cors Muti Dexa
3. suspensi 50 mg / 5 ml, 60 ml
1 Omestan 2 Pondex
7
Tramadol *)Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif
1. kapsul 50 mg
10 kaps.
1 Tramadol
Infa
2
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL3 hari
NAMA DAGANG
KODE PABRIK Kifa Dexa Mers Cors Bern Mefa Ethi
1 2 3 4 4
Tramadol Tramadol Dolgesik Corsadol Tramadol
2. injeksi 50 mg/ml, amp 1 ml
5 amp.
1 Camigesic 2 Simatral
3
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
7
Tramadol *) 3. injeksi 50 mg/ml, amp 2 ml
5 amp.
1 2 2 2 2 2
Dolsic Dolgesik Kamadol Tidol Tragesik Tramadol
Phap Mers Kifa Clar Dank Bern
8
Ketorolac tromethamine *)Untuk nyeri berat (standar visual analog score 6-10) dan nyeri post operatif
1. injeksi 10 mg/ml, amp 1 ml
9 amp.
1 Ketorolac tromethamine 2 Ketorolac 3 Ketorolac 3 Ketorolac 4 Ketorolac 5 Ketorolac 6 Ketorolac 7 Ketrobat 7 Scelto 7 Torasic 1 Ketorolac tromethamine 2 Ketorolac 3 Ketorolac 4 Ketorolac 4 Ketorolac 5 Ketorolac 5 6 7 8 9 9 Ketorolac Torpain Rolac Dolac 30 Scelto Torasic
Hexp Infa Dexa Otto Bern Nove Phap Intr Phar Kalb Hexp Infa Otto Bern Nove Dexa Phap Ikap Acta Ethi Phar Kalb Nove Bern
2. injeksi 30 mg/ml, amp 1 ml
3 amp.
3. tablet 10 mg
1 Ketorolac 1 Ketorolac
4
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1.2 1
ANTIINFLAMASI NON STEROID Diklofenak Natrium 1. tablet 25 mg
1 1 2 2 1 2 2 3 4 4 4
Atranac Na diklofenak Renadinac Xepathritis Gratheos Na diklofenak Tirmaclo 50 Atranac Kemoren Renadinac Xepathritis
Cors Phap Prat Mefa Graf Phap Mers Cors Phyt Prat Mefa Temp Dexa
2. tablet 50 mg
3. tube 20gr, gel/cream as Diethylammon 1%,
1 Scantaren gel 2 Voltadex
2
Ketoprofen *) 1. tablet 50 mg
1 1 2 2 1 1 1 1 2 2 26 supp
Ketoprofen Remapro 50 Kaltrofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen Ketoprofen Kaltrofen Profika Protofen Hextrofen Profika Protofen Ketros Profenid Profecom Kaltrofen Pronalges Nazovel
Hexp Mers Kalb Bern Dexa Nove Bern Hexp Kalb Ikap Kifa Hexp Ikap Kifa Phar Aven Comb Kalb Dexa Nove Hexp Bern Nove
2. tablet 100 mg
3. suppositoria 100 mgUntuk nyeri post operatif, UGD dan luka bakar
1 2 3 4 4 5 6 6 6
4. injeksi 50 mg/ml amp @ 2 ml
1 Ketoprofen 2 Ketoprofen 3 Ketoprofen
5
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 3 Meloxicam *) 1. tablet 7,5 mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
30 tab
1 1 1 2 3 3 4 4 4 1 1 1 1 1 1 1 2 3 4 5 6 6
Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Mexpharm Moxam Velcox Flasicox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Rhemacox Paxicam Hexcam Velcox Mexpharm Moxam
Infa Kifa Otto Mdkn Bern Dexa Kalb Phar Nove Ifar Bern Dexa Infa Kifa Mdkn Otto Acta Danp Hexp Nove Kalb Phar Kalb Boeh Boeh
2. tablet 15 mg
30 tab
3. suppositoria 15 mgUntuk nyeri post operatif
10 supp
1 Mexpharm 2 Movi-cox 1 Movi-cox
4. Injeksi 15 mg/1.5 ml ampul 4 Piroxicam *)Untuk artritis berat
1. tablet 10 mg
30 tab./bln
1 2 3 4 1 1 2 3 4 5
Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Denicam Omeretik
Graf Kifa Nove Infa Infa Kifa Graf Yari Erli Muti Temp Graf Comb Temp
2. kapsul/tablet 20 mgUntuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg, pemberian maks 14 hr, bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal
Max 14 hr
5
Kalium Diklofenak 1. tab 25 mg 2. tab 50 mg
1 Scanaflam 25 1 Flamigra 2 X-Flam 3 Scanaflam 50
6
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
6
Tinoridine 1. Kaps 50 mg
1 Non Flamin
Take
7
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1.3 1
ANTIPIRAI Allopurinol 1. tablet 100 mg
90 tab./bln
1 1 2 3 3 3 4 5 5 5 1 2 2 2 2 2
Allopurinol Allopurinol Allopurinol Allopurinol Allopurinol Merzaluric Linogra Omeric Sinoric 100 Tylonic Allopurinol Allopurinol Merzaluric Omeric Sinoric 300 Tylonic
Kifa Land Infa Bern Hexp Mari Graf Muti Mers Mefa Hexp Bern Mari Muti Mers Mefa
2. tablet 300 mg
30 tab./bln
2
Probenesid 1. tablet FC 500 mg
1 Probenid
Dexa
2 - ANESTETIK 2.1 1
UMUM Midazolam *)Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum
1.injeksi 5 mg/5ml amp @ 5 ml
3 amp
1 1 2 2
Fortanest Hipnoz Miloz 5 Sedacum
Kalb Phar Nove Dexa
8
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1
Midazolam *) 1. injeksi 15 mg/3ml amp @ 3ml
1 amp
1 2 3 3
Hipnoz Fortanest Miloz 15 Sedacum
Phar Kalb Nove Dexa
3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason 1. injeksi 4 mg/ml.(sbg. Natrium Fosfat), amp @ 1 ml 2. injeksi 5 mg/ml.(sbg. Natrium Fosfat), amp @ 1 ml
5 amp
1 Kalmethasone
Kalb
4 amp
1 Deksametason 2 Camidexon 2 Kalmethasone 1 Deksametason
Luca Mefa Kalb Phap
3. injeksi 0,5 mg/ml amp @ 1 ml 2 Difenhidramin 1. inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml Epinefrin (Adrenalin) 1. inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) amp. @ 1 ml. 4 Klorfeniramin 1. tab 4 mg (Hidrogren maleat)
1 Difenhidramin
Phap
3
1 Epinefrine
Ethi
1 2 3 4
CTM ChlorpheniramineKlorfeniramine Maleat
CTM
Glob Muti Mari Soho
5
Mebhidrolin Napadisilat *) 1. tab 50 mg
1 Gabiten 1 Omecidal 2 Interhistin 1 Interhistin
Ifar Muti Intr Intr
2. sir 50 mg/5 ml, btl 60 ml 6 Loratadine 1. tab 10 mg
1 Loratadine 2 Allohex 1 Allohex
Infa Dank Dank
2. sir 5 mg/5ml, btl 60 ml 7 Cetirizine 1. tab 10 mg
1 Cetirizine 2 Cetirizine
Infa Kifa
9
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 8 Kombinasi : *) a. Pseudoefedrin 30 mg b. Terfenadine 40 mg 1. tab Kombinasi : *) a. Deksklorfeniramin Maleat 2 mg b. Deksametason Micronised 0,5 1. tab
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1 Rhinofed
Dexa
9
1 Dexteem Plus
Erli
4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.1 1 UMUM Karbo Adsorben 1. tab 0,5 gr
1 Karbo Adsorben
Aptk
10
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
2
Magnesium Sulfat 1. serbuk, ktg 30 gr Kalsium Glukonat 1. inj 100 mg/ml, amp @ 10 ml Natrium Tiosulfat 1. inj. 25 %, amp @ 10 ml KHUSUS Deferoksamin MetansulfonatUntuk terapi kelasi besi termasuk talasemia (Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII)
1 Magnesium Sulfat
Aptk
3
1 Calcium Gluconat
Ethi
4
1 Natrium Tiosulfat
Aptk
4.2 1
1. serb. inj. 500 mg/ml, vial @ 10 ml. 2 DeferasiroksUntuk terapi kelasi besi termasuk talasemia (Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII)
20 Vial/minggu
1 Desferal
Nova
1. tab 250 mg 3 DeferiproneUntuk terapi kelasi besi termasuk talasemia (Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII)
20-30 mg / kg BB
1 Exjade
Nova
1.tab 500 mg
90 tab/bln
1 Ferriprox
Quam
2. Oral Solution 100 mg/500mL 4 Mesna *)Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid dosis tinggi dan ifosfamid
1 Ferriprox
Quam
1. inj. 400 mg, amp @ 4 ml 5 Naloxone HClTidak boleh digunakan untuk depresi pernapasan yang bukan disebabkan oleh morfin/opioid
20 amp/seri
1 Uromitexan
Tmin
1. nj 0.4 mg/ml, amp 2 ml
1 Nokoba
Prat
11
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
6
Neostigmine 1. inj 0.5 mg/ml
1 Prostigmin
Tmin
5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepamhanya untuk kejang (konvulsi)
1. lar. Rectal 5 mg/ml, tube 2,5 ml
2 tube
1 Trazep 2 Stesolid Rectal 1 Trazep 2 Stesolid Rectal 1 Diazepam 2 Valdimex 3 Stesolid 1 Diazepam 2 Valdimex
Prat Acta Prat Acta Infa Mers Acta Infa Mers Ikap Mers Luca Mers Ikap Pfiz
2. lar. Rectal 10 mg/ml, tube 2,5 ml
2 tube
3. inj. 10 mg / 2ml
10 amp.
4. tab. 5 mg 2 Fenitoin Na. 1. kaps.100 mg
90 kap./bln
1 Phenytoin 2 Kutoin 3 Zentropil 1 Kutoin 1 Phenytoin 1 Dilantin
2. inj 100 mg/2 ml *)Untuk status epilepticus
10 amp.
3. inj 250 mg/5 ml *)Untuk status epilepticus
4 amp.
3
Fenobarbital 1. tab.30 mg Karbamazepin 1. tab.200 mg
1 Fenobarbital
Infa
4
1 Carbamazepine 2 Bamgetol 3 Lepsitol
Infa Mers Mefa
12
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
5
Natrium Valproat*) 1. tab 250 mg
60 tab./bln 90 tab./bln
1 Depakote ER 1 Depakote 1 Depakote ER 1 Depakene
Abbt Abbt Abbt Abbt
2. tab 500 mg 3. sir 250 mg / 5 ml, btl 120 ml 6 Topiramate*)Untuk second line therapy
60 tab./bln 4 btl./bln
1. tab 25 mg 6 - ANTIINFEKSI 6.1 6.1.1 1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA ANTELMINTIK INTESTINAL Albendazol 1. tab 400 mg
1 Topamax
John
1 Albendazol 1 Albendazol
Infa Kifa
2
Mebendazol 1. tab. 500 mg Pirantel 1. tab. 125 mg (sebagai Pamoat)
1 Mebendazol
Aptk
3
1 Pirantel Pamoat
Aptk
2. tab. 250 mg (sebagai Pamoat)
1 Pirantel Pamoat
Aptk
6.1.2 1
ANTIFILARIA Dietilkarbamazin 1. tab. 100 mg (Dihidrogen Sitrat) ANTIBAKTERI BETA LAKTAM Amoksisilin Anhidrat 1. kaps 250 mg
1 Dietilkarbamazin
Aptk
6.2 6.2.1 1
1 Amoksisilin 2 Scanoxyl
Luca Temp
13
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1
Amoksisilin Anhidrat 2. tab scored/kaplet 500 mg
1 1 1 1 2 2 3 4 5 5 6 7 7 7 1 2 3 4 5 6 7
Amoxicillin Amoxicillin Amoxycillin Mokbios 500 Corsamox Kemocillin Amoxicillin Omemox Camoksil Dexymox Pehamoxil Forte Bintamox Medimox Wiamox Amoxicillin Amoxicillin Amoksisilin Omemox Amoksisilin Amoxicillin Amoxicillin
Ifar Infa Kifa Mers Cors Phyt Bern Muti Luca Dexa Phap Hexp Mdkn Land Phyt Bern Luca Muti Phap Infa Hexp
3. sirup 125 mg/ 5 ml, btl 60 ml
4. serb inj.1.000 mg/vial
1 Pehamoxil 2 Widecillin
Phap Meij
2
Ampisilin 1. kaps. 250 mg *) 2. kaps. 500 mg *)
1 Camicillin 1 1 2 2 3 Ampicillin Ampicillin Ampisillin Kemocil Camicillin
Luca Infa Kifa Muti Phyt Luca Phyt Luca Mefa
3. sirup 125 mg/5 ml, btl 60 ml
1 Ampicillin 2 Camicillin 3 Xepacillin
14
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
2
Ampisilin 4. serb inj.1.000 mg/vial
1 2 3 4
Viccillin Kalpicillin Phapin Penbiotic
Meij Kalb Phap Bern
3
Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 1. tab 125 mg.(sbg.garam K) 2. tab 250 mg.(sbg.garam K) 1 Fenocin 1 Fenoksimetil Penisilin 1 Fenoksimetil Penisilin Acta Phap
3. tab 500 mg.(sbg.garam K)
Phap
4
Prokain Benzilpenisilin 1. serb. inj. 3 juta I.U/vial,
1 Procaine Penisillin-G Crystal Meiji
Meij
5
Benzatin Penisilin 1. serb. inj. 1,2 jt IU/vial 20 ml 2. serb. inj. 2,4 jt IU/vial 20 ml
1 Benzatin Penisilin 1 Benzatin Penisilin
Aptk Aptk
6
Meropenem *)Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur) 10 hari
1. inj. 500 mg
1 2 3 4 4 5
Meropenem Merofen Merobat Ronem Tripenem Meronem
Bern Kalb Intr Prat Dexa Asca
15
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
6
Meropenem*) 2. inj. 1000 mg
1 Meropenem 2 Merobat 2 Tripenem
Bern Intr Dexa
7
Kombinasi : *) a. Amoxicillin Trihidrat 500 mg b. Asam Klavulanat 125 mg 1. tab 500 mg
1 Co Amociclave 2 Improvox 3 Clavamox
Infa Temp Kalb
6.2.2 1
TETRASIKLIN Tetrasiklin HCL 1. kaps 500 mg
1 Camycycline 1 Farsyclin Forte
Luca Ifar
2
Oksitetrasiklin HCl. 1. inj. 500mg/ml, vial @ 10 ml.
1 Terramycin 1 Oxybiotic 1 TM IM
Pfiz Bern Ethi
3
Doksisiklin 1. kaps 100 mg (sbg.hiklat/HCl)
1 Doxycycline 2 Dohixat 2 Doxacin 1 Lincomycin 2 Lincomycin
Infa Ifar Otto Infa Phap
4
Lincomicin HCL 1. tab 500 mg
5
Subeniccilin Disodium 1. inj 1 gr KLORAMFENIKOL KloramfenikolHanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae Untuk injeksi: hanya untuk pasien yang tidak bisa menggunakan obat secara oral
1 Kedacillin
Take
6.2.3 1
1.kaps. 250 mg
1 1 2 3
Chloramphenicol Kloramfenikol Camicetine Lanacetin
Kifa Phap Luca Land
2.susp.125 mg/5 ml (sbg.Palmitat), btl. 60 ml.
1 2 2 3
Kloramphenikol Camicetine Chloracol Ikamicetin
Phyt Luca Ifar Ikap
16
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK Otto Bern Acta Sanb
4 Palmicol 3. - serb. inj. 1000 mg/ml (sbg.Na. Suksinat), vial @ 10 ml 1 Chlorbiotic 2 Chloramex 3 Colsancetine
2
Thiamphenicol 1. kaps 500 mg 2. sir 125mg/5mlx60 ml
1 Phenobiotic 1 Phenobiotic 2 Kalticol
Bern Bern Kalb
6.2.4 1
KOTRIMOKSAZOL Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) kombinasi : a. Sulfametoksazol 100 mg. b. Trimetoprim 20 mg. 1. tab.
1 Kotrimoxazole Pediatrik 2 Cotrimoxazole
Phyt Infa
2
Kotrimoksazol (Pediatrik) *) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a. Sulfametoksazol 200 mg. b. Trimetoprim 40 mg. 1. sir btl. 60 ml.
1 1 2 3 4 4 5 5 5
Kemocid Omegtrim Kotrimoxazol Kotrimoksazol Fasiprim Sultrimix Graprima Nufaprim Ottoprim
Phyt Muti Phap Luca Ifar Bern Graf Nufa Otto
3
Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a. Sulfametoksazol 400 mg. b. Trimetoprim 80 mg. 1. tab.
1 2 2 3 4 4 4
Cotrimoxazole Kemotrim Adult Wiatrim Graprima Adult Omegtrim Ottoprim Sultrimix
Infa Phyt Land Graf Muti Otto Bern
4
Kotrimoksazol Forte *) Kombinasi : a. Sulfametoksazol 800 mg.
17
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN b. Trimetoprim 160 mg. 1. tab.
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1 Sultrimix DS 2 Fasiprim Forte
Bern Ifar
18
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
4
Kotrimoksazol Forte *) Kombinasi : a. Sulfametoksazol 800 mg. b. Trimetoprim 160 mg. 1. tab.
3 Graprima Forte 3 Ottoprim Forte 3 Pehatrim Forte
Graf Otto Phap
6.2.5 1
MAKROLID Eritromisin 1. kaps 250 mg (sebagai Stearat)
1 Erythromycin 2 Trovilon
Infa Ifar
2. sir 200 mg/5 ml (sbg. Etil Suksinat), btl 60 ml 2 Spiramisin 1. tab 500 mg
1 Erythromycin 2 Kemothrocin
Infa Phyt
1 Spiramisin 2 Sorov 3 Rofacin
Nove Soho Cors
3
Klindamisin 1. kaps. 150 mg
1 1 2 3 4 5 1 1 2 2 3 4 4
Klindamisin Klindamisin Clindamycin Dacin 150 Lindan Klindamisin Klindamisin Klindamisin Clindamycin Daclin 300 Dacin 300 Lindan Milorin
Infa Nove Dexa Mers Cors Phap Infa Nove Dexa Temp Mers Cors Ifar
2. kaps. 300 mg
4
Roxithromycin 1. tab 150 mg
1 Ixor 2 Sitro 3 Rulid 1 Sitro
Soho Intr Aven Intr
2. tab 300 mg
19
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
5
Azithromycin*) 1. tab 250 mg 2. tab 500 mg
1 Zycin 1 Azitromycin 2 Zycin 3 Binozyt
Intr Kifa Intr Sand
6.2.6 1
AMINOGLIKOSID Gentamisin 1.inj. 40 mg/ml (sbg. Sulfat), amp @ 2 ml Streptomisin *) 1. serb.inj.1000 mg/ vial (sbg.Sulfat) 2. serb.inj.5000 mg/vial sbg.Sulfat)
1 Gentamycin 2 Timact 3 Ethigent 1 Streptomycin Meiji 1 Streptomycin Meiji
Infa Prat Ethi Meij Meij
2
3
KanamisinUntuk sterilisasi usus
1.kaps 250 mg
1 Kanamycin Meiji
Meij
2.inj 1000 mg/vial 4 Amikasin sulfat *)Untuk pasien yang sudah resisten dengan gentamisin (dibuktikan dengan hasil kultur MRSA)
1 Kanabiotic
Bern
1. Inj 250 mg, vial
1 Amikacin 1 Simikan 2 Mikasin 1 Amikacin 1 Simikan 2 Mikasin
Dexa Bern Kalb Dexa Bern Kalb
2. Inj 500 mg, vial
6.2.7 1
KUINOLON Siprofloksasin 1. tab. 250 mg *)
1 Ciprofloksasin 2 Scanax
Hexp Temp
20
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1
Siprofloksasin 2. tab. 500 mg
1 1 2 2 2 24 btl.
Ciprofloksasin Ciprofloxacin Floxifar Omeproksil Phaproxin Siflox
Hexp Bern Ifar Muti Phap Mers Hexp Fres Danp Clar Bern Luca Soho Graf Dexa Nove Sand
3. inf. 2 mg/ml, btl 100 ml *)
1 Ciprofloksasin 1 Ciprofloxacin Fresenius 1 Jayacin 2 Ciprox 3 Ciprofloksasin 4 Glojaya 5 Ciprofloksasin Infus 5 Floxigra 5 Starquin 6 Civell 7 Zumaflox
2
LevofloxacinSediaan injeksi/infus: Telah resisten dengan antibiotika yang ada dalam DOI (dibuktikan dengan hasil resistensi test (kultur MRSA) 14 hari
1. tab 500 mg
1 1 2 3 3 1 1 1 2
Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Levofloxacin Tevox Levoxal
Infa kifa Nove Soho Bern Dexa Soho Acta Sand
2.Infus 500mg/100 ml
21
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
3
Ofloksasin*)Untuk infeksi saluran nafas, kulit, saluran kemih, prostat, dan ginekologi. 10 hari
1. tab 200 mg
1 Flotavid 200 2 Ofloksasin 3 Pharflox 1 Ofloksasin 2 Pharflox
Mers Nove Phar Nove Phar
2. tab 400 mg 6.2.8 1 SEFALOSFORIN Sefadroksil *) 1. kap. 500 mg
1 1 1 2 3 4 4 4
Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Cefadroxil Sefadroksil
Ifar Infa Land Bern Hexp Dexa Soho Mdkn Ifar Infa Land Hexp Bern Mdkn Soho Hexp Hexp Bern Infa Dexa
2. Sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml
1 Cefadroxil 1 1 2 3 4 Cefadroxil Cefadroxyl Cefadroxil Cefadroxyl Bidicef
3. Sirup kering 250 mg/5ml btl 60 ml
1 Cefadroxil 1 Cefotaxime 1 2 3 4 Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime Cefotaxime
2
Sefotaxim *) 1. serb.inj. 500 mg /vial 2. serb.inj. 1000 mg /vial
22
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
3
Seftriakson *) 1. serb. inj. 1000 mg / vial
4 vial
1 2 3 4
Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone
Hexp Bern Infa Dexa
4
Ceftazidime*)Sediaan injeksi: Telah resisten dengan antibiotika yang ada dalam DOI (dibuktikan dengan hasil resistensi test (kultur MRSA)
1.serb. inj. 1000 mg / vial
10 hari
1 Ceftazidime 2 Ceftazidime 3 Ceftazidime 1 Cephalexin
Hexp Dexa Nove Infa
5
Cefalexin 1. kaps 500 mg Cefixime 1. kaps 50 mg 2. kaps 100 mg
6
1 Cefixim 1 Cefixime 2 Cefixime
Kifa Hexp Bern
6.2.9 1
GLIKOPEPTIDA Vancomycin Hidrokhlorida *)Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur)
1. serb. inj. 500 mg / vial 2 Teicoplanin *)Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur)
1 Vancep 2 Vancomycin
Prat Tmin
1. inj. 400 mg 6.2.10 1 ANTI BAKTERI LAIN SulfasalazinUntuk colitis ulcerativa
1 Targocid
Aven
1. tab. 500 mg
60 tab/bln
1 Sulfasalazin 2 Lazafin 2 Sulfitis
Bern Nove Prat
2
MesalazineUntuk: - episode akut colitis ulcerativa - colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida
1. tab. 250 mg
60 tab/bln
1 Salofalk
Dava
23
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
6.3 6.3.1 1 6.3.2 1
ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA Rifampisin 1. tab 300 mg ANTITUBERKULOSIS Etambutol Hidroklorid 1. tab 250 mg
1 Rifampicin
Infa
1 Etambutol 2 Tibitol 1 2 3 3 Etambutol Tibigon Corsabutol Tibitol
Mari Mers Bern Hexp Cors Mers Aptk Aptk Kifa Infa Cors
2. tab 500 mg
2
Isoniazid 1. tab 100 mg 2. tab 300 mg
1 Isoniazid 1 Isoniazid 1 Pirazinamid 1 Pyrazinamide 2 Corsazinamide
3
Pirazinamid 1. tab 500 mg
4
Rifampisin 1. tab 300 mg(lihat kelas terapi 6.3.1 nomor 1)
2. tab 450 mg
1 1 1 1 2 3
Rifampicin Rifampicin Rifampicin Rifampicin Rifampicin Merimac
Hexp Infa Phap Phyt Bern Mers
3. tab 600 mg
1 2 2 3
Rifampicin Rifampicin Rifampicin Merimac
Hexp Bern Infa Mers
5
Kombinasi : *) a. Rifam 150 mg b. INH 75 mg c. Pyrazinamid 400 mg d. Ethambutol 275 mg 1. tab
1 Rimstar 4 FDC
Sand
24
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
6.4 1
ANTIFUNGI Griseofulvin : Micronized 1. tab. 125 mg 2. tab 500 mg
1 Omefulvin 1 Omefulvin 1 Rexavin 500 mg
Muti Muti Ifar
2
Ketokonazol 1. tab 200 mg
1 1 2 3 3 4 4 4 4 5
Ketokonazol Tokasid Mycazol Omegzole Solinfec Dexazol Funet Mycoderm Wizol Zoralin
Hexp Graf Erli Muti Ifar Dexa Prat Otto Land Mdkn
2. krim 2%, 10 gr
2 tube
1 1 2 3
Sporex Zoloral Tokasid Cream Ketokonazol
Temp Ikap Graf Hexp
3
Nistatin 1. tab Vagina 100.000 IU 2. tab salut 500.000 IU 3. susp. 100.000 IU/ml, btl. 12 ml.
10 tab 30 tab 1 btl.
1 Nistatin Vaginal 1 Nistatin tsg 1 Enystin 1 Kandistatin 1 Cazetin
Phap Phap Kalb Mefa Ifar
4. susp. 100.000 IU/ml, btl. 15 ml. 4 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) *) 1. supp. Vagina 90 mg
1 btl.
10 supp
1 Albothyl
Phar
25
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
5
Boraks Gliserin 1. cairan 5%, btl. 10 ml. Gentian Violet 1. larutan 1 % botol 10 ml Fluconazol *)Untuk kandidiasis sistemik
1 Boraks Gliserin
Aptk
6
1 Gentian Violet
Aptk
7
1. inj. 200 mg/100 ml
7 btl
1 1 2 3
Cryptal Fluxar Diflucan Zemyc
Prat Nove Pfiz Phar
2. kaps 150 mg
1 Kifluzol 2 Fludis Kapsul
Kifa Bern
6.5 6.5.1 1
ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS Metronidazol 1. tab 250 mg
1 Metronidazol 2 Metronidazol 3 Metronidazol
Phyt Phap Infa
2. tab 500 mg
1 Metronidazol 2 Metronidazol 3 Omenizol 4 Grafazol 500
Phyt Bern Muti Graf Kifa
3. Ovula 500 mg
1 Vagizol Ovula
4. sir. 125 mg/5 ml, btl 60 ml
1 Farizol 1 Omenizol
Ifar Muti
26
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1
Metronidazol 5. lar Infus 5 mg/ml, btl 100 ml
3 btl
1 2 2 2 2 2
Novamet Diazole Metronidazol Metronidazol Metronidazole Metronidazole
Clar Bbmi Hexp Kalb Fres Bern
6.5.2 1
ANTIMALARIA Klorokuin 1. tab. 250 mg
1 Resochin 2 Malarex
Bayr Acta
2
Antimalaria DOEN Kombinasi : a.Pirimetamin 25mg b.Sulfadoksin 500mg 1. tab
1 Komb : Sulfadoxine + Pyrimethamine 2 Plasmodin
Kifa Ifar
3
KuininUntuk: - Plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin - Plasmodium falciparum campuran dengan Plasmodium vivax
1. tab. 222 mg (sbg. H2SO4, 7H2O) 4 Primakuin 1. tab 15 mg (sbg. Fosfat) Kombinasi: *)terapi lini pertama untuk malaria falsifarum
1 Quinine
Kifa
1 Primakuin
Phap
5
a. Artemether 20 mg. b. Lumefantrine 120 mg 1. tab
24 tab
1 Coartem
Nova
27
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
6.6 6.6.1 1
ANTI VIRUS ANTI HERPES Asiklovir 1. tab. Scored 200 mg
1 1 2 3 4 4 4 5 6 6 1 1 1 1 2 2 3 4 1 2 2 3
Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acifar Acyclovir Scanovir Asiklovir Acyclovir Danovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acifar Lovires Asiklovir Poviral Acyclovir Acyclovir Acyclovir Azovir cream
Infa Kifa Hexp Phap Ifar Dexa Temp Nove Yari Kalb Dexa Hexp Infa Kifa Ifar Graf Nove Kalb Infa Kifa Phap Mdkn Temp
2. tab. Scored 400 mg
3. Krim 5%, tube 5 gram *)
4. krim 5%, tube 10 gram 6.6.2 1 ANTI HEPATITISPegylated Interferon a-2a.Restriksi dan maksimal peresepan sesuai dengan surat Direksi No. 870/AJII/II//0310
1 Scanovir
1. Prefilled Syringe 180 mcg.
1 Pegasys
Roch
2. Prefilled Syringe 135 mcg. Ribavirin 1. tab 200 mg Telbivudin.Restriksi dan maksimal peresepan sesuai dengan surat Direksi No. 870/AJII/II//0310
1 Pegasys
Roch
1 Copegus
Roch
2
1. tab 600 mg
1 Sebivo.
Nova
28
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
3
Lamivudin.Restriksi dan maksimal peresepan sesuai dengan surat Direksi No. 870/AJII/II//0310
1. tab 100 mg
1 3 TC HBV.
Glax
7 - ANTIMIGREN 1 ErgotaminUntuk serangan migren akut
1. tab. 1 mg.(tartrat)
8 tab.
1 Ergotamine Coffeine 2 Ericaf
Kifa Temp
2
Flunarizine 1. tab 5 mg Cinnarizine 1. tab 25 mg Kombinasi : *) a. Ergotamine Tartrate 0.3 mg b. Belladona alkaloid 0.1 mg c. Phenobarbital 20 mg 1. 0,1 mg, drag
1 Cevadil 5 2 Flunarizine 1 Nariz
Glob Bern Temp
3
4
1 Bellaphen
Soho
8 - ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl. 1. tab. 2 mg
1 Triheksifenidil 2 Hexymer
Infa Mers
2
Kombinasi : *) a. Levodopa 100 mg, b. Benzarasid 25 mg. 1. kaps
180 kaps/bln
1 2 3 4 5
Levoben Pardoz Levazide Leparson Madopar
Mers Kalb Pyri Dexa Roch
3
Pramipexole HCl *) 1. tab 0,375 mg 2. tab 0,750 mg
30 tab/bulan 30 tab/bulan
1 Sifrol 1 Sifrol
Boeh Boeh
4
Kombinasi : *) a. Levodop 100 mg b. Carbidopa 25 mg c. Entecapone 200 mg 1. tab
90 tab/bln
1 Stalevo
Nova
29
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Pyridostigmine 1. tab 60 mg
120 tab./bln
1 Mestinon
Tmin
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.1 1 ANTIANEMI Asam Folat 1. tab 1 mg
1 Anemolat
Phap
2
Besi (II) Sulfat. 7H2O 1. tab salut 300 mg 1 Ferrosus Sulphate Kifa
3
Sianokobalamin (Vitamin B12) 1. tab 50 mcg 1 Vitamin B12 2 Sianocobalamin 1 Vitamin B12 Kifa Mari Luca
2. inj.500 mcg/ml, amp @ 1 ml 4 Low Molecule Iron (III) Sucrose *)Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 g/dL dan defisiensi zat besi.
1. inj. Amp 100 mg/5ml
1 Rinofer 2 Nefrofer 2 Venofer
Yari Kalb Comb
10.2 1
OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI Fitomenadion (vitamin K) 1. tab salut 10 mg
1 Vitamin K 2 Fitomenadion 1 Fitomenadion 1 Vitamin K 2 Vitamin K
Kifa Phap Phap Kifa Luca
2. inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml.
2
Heparin, NaUntuk: terapi trombosis vena; trombosis serebral; emboli paru; emboli arteri;
1. inj. 5000 IU/ml, vial 5 ml.
1 Inviclot
Prat
30
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
3
WarfarinUntuk terapi trombosis vena
1. tab. scored 2 mg.(garam Na/K) 4 Asam Traneksamat *)hanya untuk kasus hemofilia dan perdarahan menstruasi berat serta perdarahan yang disertai dengan hipofibrinogenemia (Untuk kasus hemofilia pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII)
1 Simarc
Prat
1. kaps/tab. 250 mg
1 Clonex 2 Kalnex 2 Transamin
Cors Kalb Ppin
2. kaps/tab. 500 mg
1 1 2 3 4 4 4 1 1 1 2 3 3 4 1 1 2 3
Clonex Nexitra Nexa Asam Traneksamat Asamnex Transamin Kalnex Clonex Nexa Transamin Asam Traneksamat Kalnex Tranexid Lunex Clonex Transamin Nexa Tranexid
Cors Ifar Dank Bern Mefa Ppin Kalb Cors Dank Ppin Bern Kalb Dexa Mefa Cors Ppin Dank Dexa Bern Mefa Kalb
3. inj.250 mg/ 5 ml, amp.
4. inj.500 mg/ 5 ml, amp.
4 Asam Traneksamat 4 Lunex 4 Kalnex
31
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
5
Nadroparine Calcium *) "Bahan dasar terbuat dari babi"Untuk kasus: - tromboemboli dan sindrom koroner akut
1. injeksi syringe 0,3 ml 2. injeksi syringe 0,4 ml 3. injeksi syringe 0,6 ml 6 Enoxaparine Sodium *) "Bahan dasar terbuat dari babi"Untuk kasus: - tromboemboli dan sindrom koroner akut
2 vial 2 vial 2 vial
1 Fraxiparine 1 Fraxiparine 1 Fraxiparine
Glax Glax Glax
1. inj. syringe 20 mg/0,2 ml 2. inj. syringe 40 mg/0,4 ml 3. inj. syringe 60 mg/0,6 ml 7 Fondaparinux *)Untuk kasus: - tromboemboli dan sindrom koroner akut
2 vial 2 vial 2 vial
1 Lovenox 1 Lovenox 1 Lovenox
Aven Aven Aven
1. inj 2,5 mg 8 Rivaroxaban *)Untuk kasus pencegahan VTE (Venous thromboembolism)
2 vial
1 Arixtra
Glax
1. tab 10 mg 9 Dabigatran Etexilate *)Untuk kasus pencegahan VTE (Venous thromboembolism)
30 tab
1 Xarelto
Bayr
1. 75 mg 2. 110 mg 10 Misoprostol *)hanya untuk kasus: Perdarahan post partum
60 tab 60 tab
1 Pradaxa 75 mg 1 Pradaxa 110 mg
Boeh Boeh
1. tab 200 mcg
1 Citrosol 1 Invitec
Otto Kalb
11
Karbazokrom Natrium Sulfonat 1. amp 10 mg/2 ml
1 Adona (AC-17)
Tana
32
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11.1 1 ANTISEPTIK Hidrogen Peroksida *) 1. cairan 3%, btl 10 ml Kalium Permanganat 1. serb. 5 gr Povidon Jodida (Iodium Povidon) *) 1. larutan 10 %, btl 30 ml
1 Hidrogen Peroksida
Aptk
2
1 Kalium Permanganat
Aptk
3
1 Povidon Iodida 2 Povidon Iodine 1 Iodine Povidon 2 Septika
Luca Nufa Kifa Ikap
2. larutan 10 %, btl 60 ml
11.2 1
DESINFEKTAN Etakridin (Rivanol) 1. lar. 0,1 % btl 200 ml 1 Rivanol Ikap
2
Etanol 70 % 1. btl 100 ml
1 Alkohol
Nufa
12 - DIURETIK DAN OBAT UNTUK SALURAN KEMIH 12.1 1 DIURETIK Amilorid HCl 1. tab 2,5 mg Furosemid 1. tab 40 mg
30 tab
1 Lorinid Mite
Acta
2
1 Furosemide 2 Gralixa 1 Furosemid 2 Frusid 3 Farsix
Infa Graf Infa Clar Prat
2. inj. 10 mg/ml
3. inj. 20 mg/ampul
1 Edemin 2 Furosix Inj 2 Impugan
Ikap Land Acta
33
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
3
Hidroklorotiazid (HCT) 1. tab 25 mg Manitol 1. Lar Infus 20 %, btl 500 ml
1 Hidroklorotiazid
Kifa
4
2 btl
1 Mannitol 2 Otsu Manitol 20
Kalb Otsu
5
Spironolakton 1. tab. 25 mg
1 1 2 3 4 1 1 2 3 4 4 5
Spironolacton Spironolakton Spirola Spirolacton Carpiaton Spironolacton Spironolacton Spinorolakton Spirolacton Carpiaton Spirola Aldactone
Dexa Otto Kalb Phap Prat Dexa Land Otto Phap Prat Kalb Pfiz
2. tab. 100 mg
6
Kombinasi : *) a. Spironolakton 25 mg b. Thiabutazide 2,5 mg 1. tab.
1 Spironolakton 25 mg + Thiabutazide 2,5 mg
Aptk
12.2 1
OBAT UNTUK PROSTAT Terazosin HCl *)Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi
1. tab. 1 mg30 tab/bln
1 Hytroz 2 Hytrin 1 Hytroz 2 Hytrin
Dexa Abbt Dexa Abbt
2. tab. 2 mg
30 tab/bln
34
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
2
Doxasozin Mesylate*)Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi
1. tab 1 mg 2. tab 2 mg 3 Dutasteride*) 1. kapsul lunak 0,5 mg.
30 tab/bln 30 tab/bln
1 Cardura 1 Cardura
Pfiz Pfiz
1 Avodart
Glax
12.3
OBAT UNTUK SALURAN KEMIH Asam Pipemidat *)Untuk infeksi saluran kemih
1. kaps 400 mg
28 kaps/2 minggu
1 Urinter 2 Urixin
Intr Abbt
13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN, ANTIDIABETIK PARENTERAL DAN KONTRASEPTIK 13.1 13.1.1 1 ANTI DIABETIK ORAL SULFONIL UREA Glibenklamid 1. tab 5 mg
1 Glibenklamide 2 Padonil 3 Renabetic
Infa Phap Prat
2
Gliclazide *) 1. tab. 80 mg.
90 tab/bln
1 2 3 4 5 6
Glicab Glikamel Glidabet Glucodex Pedab Xepabet
Temp Phar Kalb Dexa Otto Mefa
3
Glipizide 1. tab 5 mg Glikuidon *)untuk pasien diabetes dengan komplikasi ginjal dan/atau hati
90 tab/bln
1 Glyzid
Sunt
4
1. tab. 30 mg
90 tab. / bln
1 2 3 4
Fordiab Lodem Glidiab Glurenorm
Dank Dexa Soho Boeh
35
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
5
Glimepiride*) 1. tab 1 mg
1 2 3 3 4 4 4 1 2 2 3 4 4 4 4 1 2 3 3 1 2 3 3
Glimepiride Glimepiride Mapryl Metrix Actaryl Glimepiride Solosa 1 mg Glimepiride Actaryl Glimepiride Mapryl Glimepiride Mepirilid Mepirilid Solosa 2 mg Glimepiride Actaryl Glimepiride Solosa 3 mg Glimepiride Actaryl Glimepiride Solosa 4 mg
Hexp Dexa Ikap Kalb Acta Bern Aven Hexp Acta Dexa Ikap Bern Comb Comb Aven Hexp Acta Bern Aven Hexp Acta Bern Aven
2. tab 2 mg
3. tab 3 mg
4. tab 4 mg
13.1.2 1
BIGUANID Metformin 1. tab. 500 mg.
90 tab. / bln
1 1 1 2 3 4 4 5 6
Glikos Metformin Omegluphage Gludepatic Metformin Glucotika Metformin Metformin Gliformin
Ifar Hexp Muti Prat Bern Ikap Dexa Phap Temp Bern Dexa
2. tab. 850 mg. *)
90 tab. / bln
1 Metformin 1 Metformin
36
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1
Metformin 2. tab. 850 mg. *) ALFA GLUKOSIDA INHIBITOR
90 tab. / bln
2 Glucotika 3 Gliformin
Ikap Temp
13.1.3 1
Acarbose *) 1. tab. 50 mg.
90 tab. / bln
1 Eclid 2 Glucobay 1 Eclid 2 Glucobay
Dexa Bayr Dexa Bayr
2. tab.100 mg.
60 tab. / bln
13.1.4
TIAZOLIDINEDIONTidak diberikan pada pasien dengan faktor resiko penyakit Kardiovaskuler
1
Pioglitazone *) 1. tab 15 mg
1 Deculin 1 Pionix 1 Deculin 1 Pionix
Dexa Kalb Dexa Kalb
2. tab 30 mg
13.2 1
ANTIDIABETIK PARENTERAL Human Insulin *) 1. inj. 100 IU / ml, 10 ml. 1 1 1 1 Actrapid Humulin 30/70 Humulin N. Humulin R. Novo Elly Elly Elly Novo Novo Novo Sanb Sanb Elly Elly Elly
1 Insulatard 1 Mixtard 1 NovoRapid Vial2. inj. 100 IU / ml, cartridge 3 ml.
1 Sansulin N 1 Sansulin R 2 Humulin 30/70 Cartridge 2 Humulin N. Cartridge 2 Humulin R. Cartridge
37
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1
Human Insulin *) 3. inj. 100 IU / ml, penfill 3 ml.
1 Actrapid Penfill 1 Insulatard Penfill 1 Mixtard Penfill
Novo Novo Novo
2
Analog Insulin *) a. Basal Insulin Analog 1. inj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3 ml 2. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. b. Rapid Insulin Analog 1. inj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3 ml 2. inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. 3. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. c. Mix Insulin Analog 1. inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. 2. inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. 1 Lantus Solostar Pen 1 Levemir FlexPen Aven Novo
1 Apidra Solostar Pen 1 Humalog KwikPen 1 Novo Rapid FlexPen
Aven Elly Novo
1 Novo Mix FlexPen 1 Humalog Mix 25 KwikPen
Novo Elly
13,2 13.2.1 1
HORMON KELAMIN ESTROGEN Bromocriptine *)untuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria
1. tab. 2,5 mg 2 Etinilestradiol 1. tab 0,05 mg Kombinasi : *) a. Norgestrel 150 mcg b. Ethinlyestradiol 30 mcg 1. tab PROGESTERONHanya untuk amenore sekunder, pendarahan uterus abnormal, endometriosis.
30 tab/bln
1 Bromocriptine 1 Lynoral
Aptk Orga
30 tab. / bln
3
1 Mikrodiol
Kifa
13.2.2
1
Noretisteron 1. tab 5 mg
50 tab/bln
1 Nosthyra 2 Norelut 3 Primolut N
Sunt Dexa Bayr
38
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
2
Medroxyprogesterone *) 1. tab 5 mg HORMON TIROID DAN ANTITIROID Larutan Lugol 1. btl 30 ml Natrium Tiroksin 1. tab 0,1 mg Propiltiourasil 1. tab 100 mg Karbimazol *) 1. tab 5 mg
30 tab/bln
1 Prothyra
Sunt
13.3 1
1 Larutan Lugol
Aptk
2
75 tab/bln
1 Euthyrox 2 Levothyroxine 1 Propiltiourasil
Merc Acta Infa
3
90 tab/bln
4
90 tab/bln
1 Neo-Mercazole
Nich
5
Thiamazol *) 1. tab 5 mg KORTIKOSTEROID Deksametason 1. tab 0,5 mg
120 tab/bln
1 Thyrozol
Merc
13.4 1
1 1 2 3 4
Deksametason Dexametason Deksametason Dexametazone Etason
Mari Kifa Phap Graf Otto
2
Metil Prednisolon*) 1. tab. 4 mg
1 1 2 2 3 4 5 6 7 8 8 9 10
Methylprednisolone Metil Prednisolon Methyl Prednisolone Methylprednisolone Rhemafar Flameson Methylprednisolone Lexcomet Ometilson Padilon Toras Metidrol Metil Prednisolon
Nove Hexp Infa Dexa Ifar Graf Bern Mola Muti Phap Phar Mdkn Soho
39
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
2
Metil Prednisolon*) 2. tab. 8 mg
1 Methylprednisolone 2 Metil Prednisolon 3 Flason 1 1 2 3 4 Methylprednisolone Metil Prednisolon Methyl Prednisolone Metil Prednisolon Nichomedson
Nove Bern Ikap Nove Hexp Infa Soho Nich Phap Pfiz Dexa
3. tab. 16 mg
4. inj.125 mg/2ml, vial
1 Methylprednisolone 2 Solumedrol 3 Methylprednisolone
3
Prednison 1. tab. 5 mg
1 Prednison 2 Pehacort
Kifa Phap
14 - OBAT KARDIOVASKULER 14.1 1 ANTIANGINA Diltiazem HCl. 1. tab 30 mg
1 1 2 3
Diltiazem Diltiazem Diltiazem Farmabes
Infa Kifa Dexa Prat
2
Isosorbid Dinitrat 1. tab sublingual 5 mg
1 Isosorbid Dinitrat 2 Isosorbid Dinitrat 3 Farsorbid
Infa Land Prat
2. tab sublingual 10 mg *)
1 Isordil 2 Farsorbid 2 Vascardin
Sunt Prat Nich
40
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
2
Isosorbid Dinitrat 3. inj. 10 mg/10 ml, amp @ 10 mlHanya untuk di ICCU
1 Isorbid inj 2 Cedocard
Phar Dava
3
Gliseril Trinitrat*) 1. tab 2,5 mg 2. tab 5 mg
1 Nitrokaf Retard 1 Nitrokaf Retard Forte
Kifa Kifa
14.2 1
ANTIARITMIA Epinefrin (Adrenalin)lihat kelas terapi 3 nomor 3
2
Propranolol HCl. 1. tab. 10 mg
1 Propranolol 2 Farmadral
Dexa Prat
3
Amiodaron HCl. *) 1. tab. 200 mg. ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR Kaptopril 1. tab. scored 12,5 mg
1 Tiaryt
Prat
14.3 14.3.1 1
90 tab/bln
1 2 3 4 4 4
Captopril Captopril Vapril Dexacap Farmoten Metopril
Infa Hexp Phap Dexa Prat Mefa
2. tab. scored 25 mg,
90 tab/bln
1 2 3 3 3 4 4 4 4
Captopril Captopril Captopril Captopril Vapril Dexacap Farmoten Metopril Otoryl
Infa Land Hexp Kifa Phap Dexa Prat Mefa Otto
41
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1
Kaptopril 3. tab. 50 mg *)
90 tab/bln
1 2 3 3
Captopril Captopril Dexacap Metopril
Infa Hexp Dexa Mefa
2
Lisinopril 1. tab. 5 mg
30 tab/bln
1 Tensiphar 2 Interpril 2 Noperten 1 2 2 2 3 Tensiphar Interpril Noperten Nopril Linoxal
Acta Intr Dexa Acta Intr Dexa Kifa Sand
2. tab. 10 mg
30 tab/bln
3
Ramipril *)Untuk hipertensi dengan: - gagal jantung - infark myocard akut
1. tab 1,25 mg 2. tab 2,5 mg
30 tab/bln 30 tab/bln
1 Ramixal 1 2 3 3 1 1 2 2 Vivace Tenapril Cardace Ramixal Tenapril Vivace Cardace Ramixal
Sand Acta Dexa Aven Sand Dexa Acta Aven Sand Sand Acta
3. tab 5 mg
30 tab/bln
4. tab 10 mg
30 tab/bln
1 Ramixal 1 Vivace
4
Imidapril*) 1. tab 5 mg 2. tab 10 mg
30 tab/bln 30 tab/bln
1 Tanapress 1 Tanapress
Tana Tana
42
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
14.3.2 1
BETA BLOCKER Propranolol HCl. 1. tab. 10 mglihat kelas terapi 14.2 nomor 2
2. tab. 40 mg 2 Atenolol 1. tab. 50 mg
1 Propranolol
Dexa
30 tab/bln
1 Betablok 2 Tensinorm 3 Farnormin 1 Tensinorm
Kalb Mdkn Prat Mdkn
2. tab. 100 mg 3 Bisoprolol *)Untuk gagal jantung kronis dengantakiaritmia
30 tab/bln
2. tab 5 mg
30 tab/bln
1 2 3 4 5 6 6
Bisoprolol Hapsen FC Beta-One Bisovell Biscor Concor 5 Maintate
Hexp Phar Dank Nove Dexa Merc Tana
14.3.3 1
KALSIUM ANTAGONIS Nifedipin 1. tab 10 mg
1 1 1 1 1 160 tab/bln 30 tab/bln 30 tab/bln
Farmalat Ficor Nifedipin Nifedipin Nifedipin Xepalat
Prat Otto Dexa Kifa Land Mefa Dexa Bayr Bayr
2. tab 20 mg, slow release 3. tab 20 mg, oros 4. tab 30 mg, oros
1 Calcigard Retard 1 Adalat Oros 1 Adalat Oros
43
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
2
Amlodipin Besylat*) 1.tab 5 mg
30 tab/bln
1 1 1 1 1 2 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 6
Amlodipin Amlodipin Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Actapin Amlodipin Besylat Amlodipine Hexavask Amlodipin Amlodipin Gravask Intervask Amlogrix Comdipin Ethivask Norvask
Kifa Hexp Infa Mdkn Phap Acta Soho Otto Kalb Bern Prat Graf Intr Aven Comb Ethi Pfiz
2.tab 10 mg
30 tab/bln
1 1 1 1 2 3 3 3 3 4 5 5 5
Amlodipin Amlodipin Besylat Amlodipine Amlodipine Hexavask Actapin Amlodipin Amlodipine Intervask Amlodipine Amlodipin Besylat Amlogrix Comdipin
Hexp Infa Kifa Mdkn Kalb Acta Bern Prat Intr Phap Soho Aven Comb
3
Amlodipin Maleat *) 1. tab 5 mg 2. tab 10 mg
30 tab/bln 30 tab/bln
1 Amdixal 1 Amdixal
Sand Sand
44
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
4
VerapamilUntuk hipertensi dengan takikardia dan takiaritmia yang tidak bisa menggunakan beta bloker
1. tab 80 mg 5 Diltiazem *)Untuk hipertensi disertai dengan angina pectoris
90 tab/bln
1 Verapamil
Kifa
1. kap 100 mg 2. kap 200 mg 3. inj. 25 mg/5ml 4. inj. 50 mg 6 Nicardipine Hydrochloride *) 1. Inj. 2 mg, amp @ 2 ml 2. Inj. 10 mg, amp @ 10 ml 14.3.4 1 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS Valsartan*)Untuk hipertensi dengan: - intoleran terhadap ACE inhibitor - gagal jantung - post myocard infark
30 tab/bln 30 tab/bln 4 amp 6 amp
1 Herbesser CD 1 Herbesser CD 1 Farmabes 1 Herbesser
Tana Tana Prat Tana
4 amp 4 amp
1 Perdipine 1 Perdipine
Aste Aste
1. tab 80 mg 2. tab 160 mg 2 Telmisartan*)Untuk hipertensi dengan: - intoleran terhadap ACE inhibitor - gagal jantung - post myocard infark
30 tab/bln 30 tab/bln
1 Valsartan NI 1 Valsartan NI
Nova Nova
1. tab 80 mg 3 Ibesartan*)Untuk hipertensi dengan: - intoleran terhadap ACE inhibitor - gagal jantung - post myocard infark
30 tab/bln
1 Micardis
Boeh
1. tab 150 mg
30 tab/bln
1 Irtan 2 Irvebal 1 Irtan 2 Irvebal
Ikap Aven Ikap Aven
2. tab 300 mg
30 tab/bln
45
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 4 Olmesartan 1. tab 20 mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1 Olmetec30 tab/bln
Pfiz Pfiz
2. tab 40 mg
1 Olmetec
14.3.5 1
ANTIHIPERTENSI LAIN Klonidin HCl. 1. tab 0,15 mg *)
1 Clonidine 1 Clonidine2 amp
Infa Kifa Boeh
2. inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1 ml 2 MetildopaSelektif untuk wanita hamil
1 Catapres
1. tab. 250 mg 3 Reserpin*) 1. tab 0,10 mg 2. tab 0,25 mg 4 Beraprost Sodium *)Untuk hipertensi pulmonal 120-180 mcg /hari
1 Dopamet 1 Reserpin 1 Reserpin
Acta Infa Infa
1. tab 20 mcg 14.4 1 GAGAL JANTUNG Digoksin 1. tab 0,25 mg
1 Dorner
Aste
1 Digoksin 2 Digoxine
Yari Infa
2
Bisoprolol*) 1. tab 2,5 mgHanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik 30 kap / bln
1 Beta-One 2 Maintate
Dank Tana
3
Carvedilol *) 1. kap. 6.25 mgHanya untuk gagal jantung kongestif kronik 30 kap / bln
1 Vbloc 2 Carbloxal
Kalb Sand
46
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
14.5 1
ANTITROMBOTIK Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1. tab 80 mg
30 tab/bln
1 Miniaspi 2 Astocard 3 Aspilets
Mers Sunt Dava
2 -
Clopidogrel *)Untuk pasien jantung dengan tindakan PTCA dan Vascular Stenting Pasien yang menderita recent myocardial infarction, ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI)
-
2. tab 75 mg
1 tab./hari selama 1 tahun
1 2 2 3 4 4 5 6
Placta Clopidogrel Copidrel Clogin CPG Vaclo Clopisan Plavix
Acta Prat Land Intr Kalb Dexa Sand Aven
14.6 1
TROMBOLITIK StreptokinaseHanya untuk infark Myocard akut di ICCU
1. serb. inj. 1.500.000 IU / vial 2 Alteplase *)Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU
1 vial 5 hari
1 Streptase
Dexa
1. inj 50 mg/vial
1 vial 5 hari
1 Actilyse
Boeh
47
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
15 - OBAT UNTUK SYOK 15.1 1 VASODILATOR Pentoxyfillin *)Hanya untuk stroke non haemorrhagic, 5 hari pertama sejak serangan
1. inj. 100 mg / 5 ml, vial 2. inj. 300 mg / 15 ml, vial
1 amp 1 amp
1 Trenat 1 Reotal 1 Trenxy
Intr Kalb Danp
2
Nimodipine *)hanya untuk perdarahan subaraknoid primer
1. tab 30 mg 2. inf 10 mg/50 ml 3 Piracetam 1. tab 400 mg Mecobalamin 1. kaps 500 mcg Citicoline 1. Inj 250 mg/2ml 2. Inj 125 mg/ml SYOK KARDIOGENIK Dopamin HidrokloridHanya untuk: - Syok kardiogenik - Dekompensasi kordis akut - Syok septik
1 Nimotop tab 1 Nimotop I.V
Bayr Bayr
1 Piracetam
Dexa
4
1 Mevrabal 2 Scanmecob 1 Citicholin 2 Cholimed
Mdkn Temp Bern Mefa
5
15.2 1
1. inj. 40 mg/ml, amp @ 5 ml
5 vial
1 Dopine 2 Udopa 3 Proinfark 4 Cetadop
Clar Dipa Phap Ethi
2
Dobutamin HCl *)Hanya untuk: - Infark Myocard akut - Dekompensasi kordis akut
1. inj. 250 mg/vial5 vial
1 2 3 4 4 4
Dobutamin Cardiject Dobutel Dobuject Doburan Dominic
Mefa Danp Nove Dexa Dipa Kalb
48
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
3
Norepinepherine 1. inj 4 mg/4ml, amp 4 ml
1 Vascon 1 Raivas 1 Levosol
Prat Dexa Kifa
2. inj 8 mg/8ml, amp 8ml 16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA Simvastatin 1Hanya untuk hiperlipidemia dengan: kadar LDL > 160 mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama 6 bln, selanjutnya hrs dievaluasi kembali
1. tab scored 10 mg
60 tab./bln
1 Selvim 1 1 2 3 3 4 5 5 6 7 Simvastatin Simvastatin Mersivas 10 Simvastatin Stimpid 10 Simvastatin Simvastatin Valansim 10 Pontizoc 10 Normofat
Ifar Hexp Kifa Mers Nove Otto Bern Yari Land Nufa Soho Kifa
2. tab 20 mg 2 Pravastatin Sodium *)Hanya untuk hiperlipidemia dengan: kadar LDL > 160 mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama 6 bln, selanjutnya hrs dievaluasi kembali
60 tab./bln
1 Simvastatin
1. tab 10 mg 2. tab. 20 mg
60 tab./bln
1 Cholespar 1 Pravastatin
Phar Nove
60 tab./bln
49
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
3
Gemfibrosil *) 1. tab/kaps 300 mg
1 2 3 3 4
Gemfibrozil Scantipid Mersikol 300 Merzasol Zilop
Phap Temp Mers Mari Nich
17 - OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17.1 1 ANTIAKNE Lotio Kummerfeldi 1. cairan, 100 ml ANTIBAKTERI Framisetin Sulfat*) 1. kasa steril 1 %
1 btl
1 Lotio Kummerfeldi
Aptk
17.2 1
1 Sofra-Tulle 2 Daryant-Tulle
Aven Dava
2
Natrium Fusidat*) 1. krim 20 mg/gr, tube 5 gr
1 tube
1 Fucilex 2 Fuson
Mola Pyri
2. salep 20 mg/gr, tube 5 gr
1 tube
1 Fucilex 2 Fuson
Mola Pyri
3
Perak SulfadiazinHanya untuk luka bakar yang luas
1. krim 1%, 35 gr. 2. krim 1%, 500 gr. 4 Gentamisin Sulfate 1. krim 0.1%, tube 5 gr Kombinasi : *) a. Betamethasone valerate 0,1% b. neomysin sulfat 0,5% 1. krim 5 gr Kombinasi : *) a. Ekstrak Placenta 10 % b. Neomycin Sulfate 0,5 % 1. gel 15 gr
1 tube 1 tube
1 Burnazin 1 Burnazin
Dava Dava
1 Gentamicin
Infa
5
1 Mytaderm 2 Betason N
Glob Kifa
6
1 Neocenta
Ifar
50
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Kombinasi : *) a. Hydrokortison asetat 25 mg b. chloramfenikol 20 mg 1. krim 10 gr Kombinasi : *) a. Neomycin Sulfate 5 mg b. Zn Bacitracin 500 iu 1. salep 10 gr Kombinasi : *) a. Fluosinolon acetonide 0.25 mg b. Neomysin sulfat 5 mg 1. krim 5 gr ANTIFUNGI Antifungi DOEN Kombinasi : a. Asam Benzoat 6 % b. Asam Salisilat 3% 1. salep, pot 30 gr
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1 Chloramfecort
Kifa
8
1 Enbatic
Erla
9
1 Fluocort N
Phap
17.3 1
1 pot
1 Antifungi Salep Kombinasi
Mari
2
Mikonazol 1. krim / salep 2 % (Nitrat), 10 gr
2 tube
1 Miconazol 1 Micoskin
Kifa Cors
51
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
17.4 1
ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK Betametason 1. krim 0,1% (sbg. valerat), 5 gr
2 tube
1 1 1 2
Betametason Betametason Orsaderm Betametason
Kifa Mari Ifar Phap
2
Hidrokortison Asetat 1. krim 1 %, tube 5 gram
2 tube
1 Hydrocortison
Mari
2. krim 2,5 %, tube 5 gram
2 tube
1 1 2 3 4
Hidrokortison Hidrokortison Hydrocortison Hydrocortisone Nestacort
Ikap Kifa Mari Infa Ifar
3
Desoksimetason *) 1. krim 0,25 %, tube 10 gram
1 tube
1 Dexocort 1 Pyderma 1 Inerson
Kifa Pyri Intr
2. krim 0,25 %, tube 15 gram 4 Diflukortolon Valerat *) 1. Salep berlemak 0,1%, tube 10 gr. Triamcinolone Acetonide *) 1. Krim 0,1%, tube 5 gr ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS Salep 2 - 4 Kombinasi : a. Asam Salisilat 2 % b. Belerang Endap 4 % 1. salep, pot 30 gr Permethrin *) 1. krim 5 %, 10 gr
1 tube
1 tube
1 Nerilon
Intr
5
1 Ketricin Orabase
Ferr
17.5 1
1 pot
1 Salep 2 - 4
Mari
2
2 tube
1 Scabimite
Gale
52
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
17.6 1
KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK Asam Salisilat 1. salep 2 %, pot 30 gram 2. salep. 5 %, pot 30 gram
1 pot 1 pot
1 Salisyl Salep 1 Salisyl Salep 1 Tupepe cream
Aptk Aptk Mdkn
2 17.7 1
Urea 1. krim 10%, tube 40 gr KAUSTIK Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) *) 1. cairan, btl 10 ml LAIN - LAIN Bedak Salisil 1. serb. 2 %, ktk 50 gr Levertran 1. salep 10%, pot 30 gr Liquor Faberi 1. lar. 200 ml
1 tube
1 btl
1 Albothyl
Phar
17.8 1
1 Bedak Salisil
Ikap
2
1 pot
1 Minyak Ikan
Aptk
3
1 btl
1 Liquor Faberi
Aptk
18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI ORAL 18.1 Garam Oralit II 1 Kombinasi : a. Natrium Klorid 0,70 gr b. Kalium Klorida 0,30 gr c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58 gr d. Glukosa Anhidrat 4 gr1. serb. 100 gr/ sachet utk. 200 ml air10 sachet
1 1 2 3
Garam Oralit Oralit Oralit Corsalit
Infa Kifa Phap Cors
53
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
2
Kalium Klorida 1. tab. siap larut 600 mg 2. kristal, puyer 500 mg
90 tab. / bln 90 bks. / bln
1 KSR 1 KCl 1 Kalipar 2 Aspar K
Merc Aptk Temp Tana
3
K.L. Aspartate *) 1. tab 300 mg
4
Calcium Polystyrene Sulfonat*)Hanya untuk hiperkalemia karena gagal ginjal
1. sachet 5 gr
6 sch. / hr selama 5 hari
1 Kalitake
Dipa
18.2 1
PARENTERAL Glukose 1. infus 5 %, btl 500 ml
3 btl.
1 1 2 3
5D Glukosa 5% Ecosol Glukosa 5% Otsu - D5
Clar Wida Bbmi Otsu Wida Bbmi Otsu
2. infus 10 %, btl 500 ml
3 btl.
1 Glukosa 10% 2 Ecosol Glukosa 10% 1 Otsu-D40
3. infus 40 %, btl 25 ml 2 Kalium KloridaUntuk hipokalemia akut
3 btl.
1. inj. 25 ml / vial 3 Natrium Klorida 1. lar infus 0,9 %, btl 500 ml
1 Otsu - KCl. 7,46%
Otsu
3 btl, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi
1 NS 1 Sod.Chlorida (NaCl) 0,9% 2 Ecosol Natrium Chlorida 3 Otsu NS
Clar Wida Bbmi Otsu
54
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
3
Natrium Klorida 2. lar infus 0,9 %, btl 1000 ml *)
3 btl, kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat Operasi Buli-buli, DHF, Dehidrasi
1 Sod.Chlorida (NaCl) 0,9% 2 Ecosol Natrium Chlorida
Wida Bbmi
4
Ringer Laktat 1. lar. infus, btl 500 ml 2. lar infus, btl 1000 ml *)
3 btl, kecuali untuk DHF dan Dehidrasi
1 Ringer Laktat 2 Ecosol Ringer Laktat 2 Otsu RL 1 WIDA RL
Wida Bbmi Otsu Wida
3 btl, kecuali untuk DHF dan Dehidrasi
5
Kombinasi : *) a. Dextrose 5 % b. Natrium Klorida 0,9 % 1. lar infus, btl 500 ml
3 btl
1 DNS 2 Glukosa 5% dan Nat. Klorida 0,9% 3 Otsu-D5 NS 4 Infusan RD
Clar Wida Otsu Sanb
6
Kombinasi : infus per L *) a. NaCl 2,34 gr b. KCl 0,75 gr c. Na Lactate 2,24 gr d. Dextrose anyhydrat 27 gr 1. lar. Infus, btl. 500 ml
3 btl
1 KA EN 3 A 1 Tridex 27A
Otsu Sanb
7
Kombinasi : infus per L *) a. NaCl 1,75 gr b. KCl 1,5 gr c. Na Lactate 2,24 gr d. Dextrose anhydrat 27 gr 1. lar. Infus, btl. 500 ml
3 btl
1 Ecosol 1/2 DAG 1 KA EN 3 B 1 Tridex 27B
Bbmi Otsu Sanb
8
Natrium Bikarbonat 1. inj. 8,4%, infus 25 ml
1 Meylon
Otsu
55
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
9
Larutan Nutrisi Kombinasi : a. Glukose 5 % b. Natrium Klorid 0,45 % 1. lar. infus, botol 500 ml
3 btl
1 5% Glukosa + 0,45% NaCl 2 Infusan D5 + 1/2 NS
Wida Sanb
10
Larutan Nutrisi Kombinasi : a. Glukose 2,5 % b. Natrium Klorid 0,45 % 1. lar. infus, botol 500 ml
3 btl
1 2,5% Glukosa + 0,45% NaCl 2 Ecosol 2A 2 Otsu-D2,5, 1/2 NS
Wida Bbmi Otsu
11
Larutan Nutrisi DOEN Kombinasi : a. Glukose 5 % b. Natrium Klorid 0,225 % 1. lar. infus, botol 500 ml
3 btl
1 5 % Glukosa + Sod. Klorida 0,225% 2 Infusan D5 + 1/4 NS
Wida Sanb
12
Larutan Nutrisi Kombinasi : a. Asam Amino 50 gr/L b. D.Sorbitol 100 gr/L c. Asam Askorbat (Vitamin C), 0,4 gr/L d. Inositol 0,5 gr/L e. Nikotinamida (Niasinamida), 0,06gr/L f. Piridoksin HCl. (Vitamin B6), 0,04 gr/L g. Riboflavin Natrium Fosfat 2,5 mg/ml. h. Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L i. Mineral 1. lar. infus, btl. 500 ml.2 btl
1 Aminofusin L 600 1 Aminoplasmal 5% E 1 Aminovel 600 1 Nutrisol S
Kalb Bbmi Otsu Temp
56
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
13
Kombinasi : *) a. Asam Amino b. Xylitol c. Vitamin d. Mineral 1. lar. Infus, btl. 500 ml.2 btl
1 Aminoleban 1 Aminosteril N-Hepa 1 Comafusin Hepar
Otsu Fres Kalb
14
Kombinasi : infus per L *) a. Asam Amino Essensial 18 gr b. Histidin 69 gr 1. lar. Infus, btl. 250 ml. Kombinasi : infus per L *) a. Fruktose 60 gr b. Glucosa 33 gr c. Xylitol 30 gr 1. btl 500 ml Kombinasi : infus per L *) a. Na. 100 m EQ, K 18 m EQ b. Ca. 4 m EQ, Mg 6 m EQ c. Cl 90 m EQ, Asetat 38 m EQ d. Sorbitol 50 gr 1. btl 500 ml Kombinasi : *) a. As. Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b. As. Amino Aromatik Kadar Rendah c. Na.Cl (tidak ada tirosin) 1. btl 500 ml
1 Eas Pfrimmer
Kalb
15
1 Triofusin 500
Kalb
16
2 btl
1 Futrolit 1 Tutofusin Ops
Sanb Kalb
17
1 Aminofusin Hepar
Kalb
57
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
18
Kombinasi : infus per L *) a. Asam Amino 100 mg b. Nitrogen 15,7 mg c. Na. 2 m EQ d. Asetat 120 m EQ 1. btl 500 ml
2 btl
1 Aminoplasmal 10% E 1 Amiparen 1 Kalbamin
Bbmi Otsu Kalb
19
Kombinasi *) a. Asam Amino 2,72% b. Sorbitol 15%, 1. lar. infus btl 500 ml Maltose *) 1. lar. infus 10% btl 500 ml Nutrisi Lipid MCT/LCThanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral
1 Pan Amin G
Otsu
20
1 Martos 10 2 Infumal
Otsu Sanb
21
1. lar. infus 20%, 100 ml
2 botol / hari selama seminggu
1 Intralipid 2 Ivelip 2 Lipofundin MCT/LCT
Fres Kalb Bbmi
22
Larutan Nutrisi Kombinasi *) a. Asam Amino 40 g b. Glukosa & elektrolit 80 g 1. Lar. Infus Dual Chamber Bag 1000 ml 1 Combiflex Peri 1 Clinimix N9G15E Bbmi Kalb
23
Larutan Nutrisi Kombinasi *) a. Asam Amino 3% b. Glucose 7,5% b. Elektrolit + Zn 1. Lar. Infus Dual Chamber Bag 500 ml
1 Aminofluid
Otsu
24
Larutan nutrisi kombinasi *) a. CaCl 0,02% b. KCl 0,03 % c. NaCl 0,6 % d. Na Acetated 0,38 % 1. Lar Infus 500 ml
1 Asering
Otsu
58
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
19 - OBAT MATA 19.1 1 SISTEMIK Asetazolamid 1. tab 250 mg TOPIKAL ANESTETIK LOKAL Tetrakain HCl. 1. tts. mata 0,5%, btl. 5 ml. ANTIMIKROBA Amfoterisin 1. salep mata 1 %, tube 3,5 gr Gentamisin 1. salep mata 0,3 %, tube 3,5 gr
90 tab. / bln
1 Glaucon
Cend
19.2 19.2.1 1
1 btl
1 Pantocain 0,5%
Cend
19.2.2 1
1 tube
1 Fungicid 1 %
Cend
2
1 tube
1 Genoint 2 Genta 1 Gentamisin 2 Genoint 1 Ikamicetin 2 Fenicol 1 % 1 Chlorampenicol 2 Chloramphenicol 1 Chloramphenicol 2 Isotic Salmicol 3 Fenicol 0,5 % 1 Reco tetes mata 2 Isotic Salmicol 3 Fenicol 1 % 1 Oksitetrasiklin 1 Sulfacetamid 2 Triacetamid
Erla Cend Infa Erla Ikap Cend Kifa Erla Erla Prat Cend Glob Prat Cend Kifa Erla Cend
2. tts mata 0,3% btl 5ml 3 Kloramfenikol *) 1. salep mata 1 %, tube 3,5 gr
1 btl
1 tube
2. salep mata 1 %, tube 5 gr
1 tube
3. tts mata 0,5 % . btl 5 ml
1 btl
4.tts mata 1 %, btl 5 ml
1 btl
4 5
Oksitetrasiklin 1 salep mata 1 % tube 3,5 gr Sulfasetamid 1. tts.mata 15% (Natrium), btl 5 ml
1 tube
1 btl
59
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
6
Natamicin *)Hanya untuk kasus Candidiasis pada ulkus cornea
1. tts mata 50 mg/0,6 ml x 5 tube 7 Ofloxacin 1. tts mata 3 mg/0.6 ml x 5 tube ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI Kombinasi : *) a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU b. Neomisin Sulfat 5 mg c. Deksametason Na fosfat 1,3 mg 1. tts mata, btl. 5 ml
2 strip
1 Natacen 1 Floxa
Cend Cend
2 strip
19.2.3 1
1 btl
1 Alletrol Compositum 2 Isotic Neolyson 3 Triaxitrol
Erla Prat Cend
2. salep mata, 3,5 g
1 tube
1 Alletrol Compositum 2 Xitrol
Erla Cend
2
Kombinasi : *) a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU b. Neomisin Sulfat 3,5 mg c. Deksametason Na fosfat 1 mg 1. tts mata, btl. 5 ml
1 btl
1 Oregan 2 Inmatrol
Glob Intr
3
Kromolin Natrium *) 1. tts. mata 2 % , btl 15 ml Kombinasi :*) a. Framicetine sulfate 5 mg b. Gramicidine 0.05 mg c. Dexamethasone 0.5 mg 1. tts mata, btl. 8 ml Prednisolone acetate *) 1. tts mata 10 mg/0,6 mlx5 tube Kombinasi : *) a. CaCl2 anhidrat 0,025 gr b. Na Tiosulfat 0,0025 gr c. KI 0,025 gr d. Thimerasol 0,1 mg 1. tts mata 15 ml
1 btl
1 Convers
Cend
4
1 btl
1 Sofradex
Aven
5
1 strip
1 P Pred
Cend
6
1 Cendo Catarlent
Cend
60
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
7
Kombinasi : *) a. Neomycin sulfat 3,5 mg b. Polymyxin B Sulfate 10000 iu c. Dexamethason 1 mg 1. tts mata 5 ml Kombinasi : *) a. Neomycin sulfat 3,5 gr b. Polymyxin B Sulfate 1000 iu c. Dexamethason 1 mg 1. tts mata 0,6 ml x 5 tube Kombinasi : *) a. Neomycin sulfat 5 mg b. Polymyxin B Sulfate 0,714 mg c. Dexamethason 1,3 mg 1. tts mata 5 ml Kombinasi : *)a. Hydroxypropylmethylcellulose 5 mg
1 Cendo Citrol
Cend
8
2 strip
1 Polydex
Cend
9
1 Neocortic
Ferr
10
b. Oxymethazoline HCL 0, 25% c.Asam Palmitat 1000 iu 1. tts mata 5 ml 2. tts mata 0,6ml x 5 tube 19.2.4 1 MIDRIATIK Atropin Sulfat 1. tts. mata 0,5 %, btl 5 ml2 strip
1 Asthenof 1 Asthenof
Cend cend
1 btl
1 Cendo Tropin 0,5%
Cend
61
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
2.
Homatropin Hidrobromid 1. tts. mata 2 %, btl 5 ml Tropikamid 1. tts. mata 1 %, btl 5 ml MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA Pilokarpin1. tts. mata 2 % (HCl / Nitrat), btl 5 ml
1 btl
1 Homatro 2 %
Cend
3.
1 btl
1 Mydriatyl 1 %
Cend
19.2.5 1
2 btl
1 Triacarpin 2%
Cend
2
Timolol 1. tts.mata 0,25% (Maleat), btl.5ml.
2 btl
1 Opthil 0,25% 2 Isotic Adretor 0,25% 1 Opthil 0,5% 2 Isotic Adretor 0,5% 3 Triatimol 0,5%
Glob Prat Glob Prat Cend
2. tts.mata 0,5% (Maleat), btl.5 ml.
2 btl
3
Latanoprost *)Untuk pasien yang kontraindikasi dengan Timolol
1. tts mata 0,01%/0.6 mlx5 tube 19.2.6 1 LAIN - LAIN Dinatrium Edetat*) 1. tts mata 0,35 % , btl 15 ml Metilselulose*) 1. lar. 2 %, btl 5 ml Tetrahidrozolin HCl *) 1. tts mata 0,05 %, btl 5 ml Kombinasi :*) a. Natrium Klorida 8,664 mg b. Kalium Klorida 1,32 mg 1. tts mata, btl 15 ml
1 strip
1 Glaupen
Cend
1 btl
1 Edta
Cend
2
1 btl
1 Isotic Tearin 2 C.M.C. 1 Visto 2 Isotic Clearin
Prat Cend Glob Prat
3
1 btl
4
1 btl
1 Cendo Lyteers
Cend
62
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20.1 1 ANTIBAKTERI TOPIKAL Kloramfenikol 1. tts. telinga 3 %, btl 5 ml Kombinasi tiap ml : *) a. Polimiksina BSO4 10.000 IU b. Neomisina SO4 5 mg c. Lidokain HCl 40 mg d. Fludrokortison Asetat 1 mg 1. btl 10 ml 3 Kombinasi tiap :*) a. Chloramphenicol 5% b. Polimiksin B Sulfat 10.000 IU c. Benzocain 1% d. Nipagin 1% 1. btl 10 ml KORTIKOSTEROID Triamcinolone Acetonide *) 1. nasal spray Fluticasone Furoate *)Pemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari
1 btl
1 Chloramphenicol
Erla
2
1 btl
1 Nelicort 2 Otopraf
Glob Dava
1 Otollin
Kalb
20.2 1
1 btl / bln
1 Nasacort
Aven
2
1. intranasal spray, btl 120 semprot 20.3 1 LAIN - LAIN Karbogliserin 1. tetes telinga 10 % btl 5 ml Oksimetazolin Hidroklorid 1. tts hidung 0,025%, btl 10 ml 2. tts hidung 0,050%, btl 15 ml
1 btl / bln
1 Avamys
Glax
1 btl
1 Karbolgliserin
Aptk
2
1 btl 1 btl
1 Iliadin Kinder 1 Iliadin Spray
Merc Merc
63
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21.1 1 OKSITOSIK Metilergometrin 1. tab salut 0,125 mg ( Maleat )2. Ampul 0,2 mg/mL x 10 amp (Maleat)
1 Metherinal 1 Glomethyl5 amp
Land Mefa Luca Ethi Kalb
2. inj 0,200 mg/ml, amp @ 1 ml
1 Metilergometrin 2 Myomergin 2 Pospargin
2
Oksitosin 1. inj.10 I.U/ml, amp @ 1 ml
5 amp
1 Induxin 1 Pitogin
Kalb Ethi
21.2 1
RELAKSAN UTERUS Magnesium Sulfat 1. inj. 20 % amp 20 ml 2. inj. 40 % amp 20 ml
1 Otsu-MgSO4 20 1 Otsu-MgSO4 40
Otsu Otsu
2
Isoksuprin HCl*) 1. tab 20 mg
20 tab
1 Duvadilan 2 Hystolan
Kifa Dexa
22 - PSIKOFARMAKA 22.1 1 ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA Klobazam *) 1. tab. 10 mg60 tab/bln
1 2 3 3
Clofritis Asabium Anxibloc Frisium
Mers Otto Dexa Aven
2
Alprazolam*) 1. tab. 0,5 mg.
30 tab/bln
1 2 2 3 4 5 6 6 6
Actazolam Alprazolam Grazolam Atarax Apazol Frixitas Alviz Calmlet Zypraz
Acta Otto Graf Mers Dexa Nove Phar Sunt Kalb
64
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
2
Alprazolam*) 2. tab 1 mg
30 tab/bln
1 2 3 4 5 5 5
Actazolam Alprazolam Grazolam Frixitas Alviz Apazol Zypraz
Acta Otto Graf Nove Phar Dexa Kalb
22.2 1
ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA Amitriptilin 1. tab. sal. 25 mg ( HCl ) Imipramina HCl. *) 1. tab. 25 mg. Maprotilin HCl. *) 1. tab 25 mg60 tab/bln
1 Amitriptyline
Infa
2
30 tab/bln
1 Tofranil
Nova
3
30 tab/bln
1 Tilsan 1 Ludios 1 Sandepril 2 Ludiomil
Otto Soho Mers Nova
2. tab. 50 mg.
30 tab/bln
4
Fluoxetine HClUntuk: - Depresi mayor - Gangguan obsessive compulsive - Bulimia nervosa
1. kaps 10 mg
30 kaps/bln
1 Kalxetin 2 Antiprestin 1 2 3 4 4 4 5 5 Elizac Depresac Andep Antiprestin Courage Nopres Kalxetin Oxipres
Kalb Phar Mers Acta Mdkn Phar Soho Dexa Kalb Sand
2. kaps 20 mg
30 kaps/bln
65
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
22.3 1
ANTIOBSESIF KOMPULSIF Klomipramin.Untuk: - Cataplexy yang berhubungan dengan . narcolepsy - Gangguan obsessive compulsive - Gangguan fobia pada orang dewasa
1. tab 25 mg ( HCl ) 22.4 1 ANTIPSIKOSIS Haloperidol 1. tab. 0,5 mg
30 tab/bln
1 Anafranil
Nova
90 tab / bln
1 Haloperidol 2 Haloperidol 1 Haloperidol 2 Haloperidol 1 Haloperidol 2 Haloperidol 3 Lodomer 5 1 Lodomer
Infa Yari Infa Yari Infa Yari Mers Mers
2. tab. 1,5 mg
90 tab / bln
3. tab. 5 mg
60 tab / bln
4. inj. 5 mg/ml, amp. @ 1 ml.Untuk agitasi akut
5. inj 50 mg/mla.Hanya untuk kasus bipolar disorder b.Pemberian setiap 2 pekan.
1 Haldol Decanoas
John
2
Klorpromazin 1. tab. sal. 100 mg ( HCl )
1 Cepezet 100
Mers
2. tab sal 25 mg (HCl) 3. inj. 25 mg/ml, amp @ 2 ml (HCl) 3 Trifluoperazin *) 1. tab. 5 mg.
1 Khlorpromazine HCl 1 Chlorpromazin 2 Cepezet60 tab/bln
Mari Luca Mers Mers Dava Phar
1 Stelosi 1 Trifluoperazin 2 Stelazine
66
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
4
Risperidone 1. tab. 1 mg
60 tab/ bln
1 2 3 4 4 1 2 3 4 5 5
Persidal Nodiril Zofredal Neripros Noprenia Persidal Nodiril Risperidone Zofredal Neripros Noprenia
Mers Acta Kalb Phar Nove Mers Acta Dexa Kalb Phar Nove
2. tab. 2 mg
60 tab. / bln
5
ClozapineHanya untuk : (Pemanfaatan sesuai kesepakatan Institusi dengan PT AJII) - Schizoprenia yang resisten terhadap obat neuroleptik lain - Schizoprenia yang intoleran terhadap obat neuroleptik lain
1. tab 25 mg
60 tab. / bln
1 2 3 4
Clorilex 25 Clopine Luften Clozaril
Mers Ikap Phar Nova Ikap
2. tab 100 mg 6 Olanzapine *) 1. inj. 10mg/vial 2. kaplet salut 5 mg 3. kaplet salut 10 mg 7 Flufenazinhanya untuk Schizoprenia dengan gangguan psikotik akut
60 tab. / bln
1 Clopine
1 Zyprexa RAIM30 tab. / bln 30 tab. / bln
Elly Sand Sand
1 Olandoz 1 Olandoz
1. tab. 2,5 mg ( HCl ) 2. inj.25 mg / ml vial @ 1 ml 8 Quetiapine*)Hanya untuk kasus bipolar disorder I dan II
30 tab/bln
1 Flufenazin 1 Flufenazine
Aptk Aptk
1. tab 200 mg
60 tab. / bln
1 Seroquel
Asca
67
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
23 - OBAT SALURAN CERNA 23.1 1 ANTASIDA dan ANTIULKUS Antasida DOEN I Kombinasi : a. Aluminium Hidroksida 200 mg b. Magnesium Hidroksida 200 mg 1. tab. kunyah Kombinasi : a. Aluminium Hidroksida 200 mg b. Magnesium Hidroksida 150 mg 1. tab. kunyah(+ Simeticone)
1 Antasida DOEN 2 Mag Cum Alumina
Erla Muti
1 2 3 3 3
Stomach Atmacid Dexanta Gestamag Magtral tab mint
Muti Graf Dexa Mefa Otto
2
Antasida DOEN II : Kombinasi per 5 ml: a. Aluminium Hidroksida b. Mg. Hidroksida 1. susp. btl 60 ml(+ Simeticone)
1 btl
1 Stomach 1 Trianta 2 Antasida DOEN 3 Atmacid 3 Gastrucid suspensi
Muti Ifar Luca Graf Nufa
2. susp. btl 100 ml
1 btl
1 Gestamag 1 Lambucid 2 Dexanta 1 1 2 3 3 3 4 4 4 4 Ranitidin Ranitidine Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Omeranin Ulceranin Xeradin Zantifar
Mefa Hexp Dexa Hexp Land Bern Dexa Phap Soho Muti Otto Mefa Ifar
3
Ranitidine 1. tab. 150 mg
68
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
3
Ranitidine 2. inj 50 mg / 2ml, amp @ 2 ml *)
4 amp.
1 2 3 4 5 5 5
Ranitidine Ranitidine Ranitidin Hexer Ranitidine Ranitidine Ratan
Infa Hexp Bern Dank Nove Soho Ethi
4
Sukralfat *) 1. tab. 500 mg
1 Ulsidex 2 Ulsicral
Dexa Ikap
2. susp. 500 mg/5 ml btl 100 ml 5 Lansoprazol*)Untuk kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis
1 Ulsicral
Ikap
1. kap.30 mg
1 1 2 2 3 4 5 5 6 7 7
Lansoprazole (OGB) Sopralan 30 Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazole Laproton Lansoprazol Lansoprazole Lansoprazole Lanpracid Loprezol
Ifar Mers Hexp Infa Nove Temp Soho Bern Mdkn Phar Kifa
6
Omeprazole *)Sediaan injeksi : Hanya untuk perdarahan saluran cerna bagian atas non varises
1. kaps 20 mg
1 1 2 3 3 4
Omeprazol Omeprazole Omeprazole Omberzol tab Omeprazole Tamezole
Kifa Land Nove Bern Soho Hexp
69
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2. injeksi 40 mg
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK Dava Sand Kalb
1 Ozid iv 1 Stomacer 1 Ulsikur
7
Cimetidine 1. Inj 200 mg/2 ml x 5amp Famotidin 1. tab 20 mg 2. tab 40 mg
8
1 Famotidine 1 Famotidine
Infa Infa
23.2 1
ANTIEMETIK Dimenhidrinat 1. tab 50 mg
1 Dimenhidrinat 2 Omedrinat
Kifa Muti
2
Klorpromazin 1. tab. sal. 25 mg ( HCl )(lihat kelas terapi 22.4)
2. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml3. inj. 25 mg/ml,amp @ 2 ml(lihat kelas terapi 22.4)
1 Klorpromazin
Aptk
3
Metoklopramid 1. tab. 10 mg (sebagai HCl)
1 2 2 2 2 3 31 btl
Metoklopramid Emeran Omevomid Vilapon Vomipram Metolon Sotatic
Graf Erli Muti Mefa Cors Bern Prat Muti Bern Ethi Bern Clar Prat Bern Glob Acta
2.sir, botol 60 ml
1 Omevomid 2 Metolon 3 Ethiferan 1 Metolon 1 2 3 4 5 Remetin Sotatic Metolon Vertivom Raclonid
3. drop, botol 10 ml 4. inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml (sebagai HCl)
1 btl 10 amp.
70
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
5. Inj 10 mg/2ml, amp @ 2 ml (sebagai HCl) 4 Betahistine dihidroklorida *)Untuk vertigo dan penyakit Meniere
1 Metolon
Bern
1. tab. 8 mg 5 Betahistine mesilat *) 2. tab. 6 mg
15 tab.
1 Sercol 2 Betaserc 1 2 3 4 5 5 Versilon 6 Vercure Lexigo Histigo Noverty Vastigo
Kifa Solv Mers Temp Mola Ifar Nove Dexa Infa Bern Infa Nove Sand Bern Soho Infa Soho Bern Nove Luca Kalb Phar Dexa Infa Bern Soho Sand
15 tab.
6
Ondansetron *) 1. tab 4 mg 2. tab 8 mg
1 Ondansetron 2 Ondansetron 1 2 3 3 3 1 2 3 3 4 Ondansetron Ondansetron Dantroxal Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Ondansetron Glotron
3. inj 4 mg/2ml amp 2 ml
5 Vomceran 6 Narfoz 6 Vometraz 4. inj 8mg/4ml amp 4 ml 1 2 3 4 Ondansetron Ondansetron Ondansetron Dantroxal
7
Domperidone 1. Tab 10 mg
1 Domperidone 2 Vomina
Mdkn Hexp
8
Kombinasi : *) a. Pyrathiazine b. Pyridoxine HCL (Vit B6) 1. tab
1 Emegrav B6 2 Anvomer B6
Glob Dexa
71
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
23.3 1
ANTIHEMOROID Antihemoroid DOEN Kombinasi : a. Bismut Subgalat 150 mg. b. Heksaklorofen 2,5 mg. c. Lidokain 10 mg. d. Seng Oksida 120 mg. e. Supositoria ad 2 gr. 1. supp.
10 supp.
1 Antihemoroid Supositoria
Kifa
23.4 1
ANTISPASMODIK Atropin Sulfat 1. inj. 0,25 mg/ml, amp @ 1 ml
10 amp
1 Atropin 2 Atropin
Infa Ethi
2
Hiosin -N Butil Bromid *) 1. tab 10 mg
1 Hiopar 1 Scopma 2 Scobutrin5 amp.
Graf Ifar Land Otto Glob Intr Boeh
2. Inj. 20 mg/ml
1 2 3 3
Hyoscine injeksi Spashi Gitas Buscopan Amp
4
Timepidium Bromid *)Untuk kolik saluran kemih.
1. tab 30 mg 5 Kombinasi : *) a. Clinidium Bromida 2,5 mg b. Chlorodiazepoxide 5 mg 1. tab Kombinasi : *) a. Pancreatin 170 mgb. Activated Dimetilpolysiloxane 80 mg
15 tab.
1 Sesden
Tana
1 Cliad
Intr
6
1. Kapl 7 Kombinasi : *) a. Hiosina N Butilbromida 10 mg b. Parasetamol 500 mg 1. tab 10 mg
1 Tripanzym
Sanb
1 Spashi Plus 2 Buscopan Plus
Glob Boeh
72
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN OBAT DIARE Kombinasi : *) a. Kaolin 550 mg. b. Pektin 20 mg. 1. tab. 2. sir 120 ml 2 Bismuth Subsalisilat 1. tab
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
23.5 1
1 Neo Diaform 1 Neo Kaolana
Cors Sanbe
1 Neo Adiar 2 Scantoma
Erla Temp
3
Zinc Sulphate 1. tab 20 mg
1 Zidiar 2 Zinc 3 Zink Dispersible 1 Zidiar
Temp Infa Kifa Temp
2. sir 20mg/5ml, btl 60 ml 4 Activated Charcoal 1. tab 250 mg Activated Attapulgite 1. tab 600 mg
1 Bekarbon
Kifa
5
1 Teradi 2 New Diatab
Glob Dava
6
Loperamide HCl 1. tab 2 mg Kombinasi : *) a. Metamizol Na 500 mg b. Extr Belladonna 10 mg c. Papaverin HCL 25 mg 1. tab KATARTIK BisakodilUntuk obstipasi
1 Antidia
Bern
7
1 Spasminal
Hexp
23.6 1
1. tab 5 mg *)
6 tab.
1 Laxana 2 Laxacod 3 Dulcolax 1 Dulcolax 1 Dulcolax
Ifar Gale Boeh Boeh Boeh
2. suppositoria 5 mg 3. suppositoria 10 mg
3 supp. 3 supp.
73
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 Kombinasi: *) Parafin + Geliserin + Fenolftalein 1. susp btl 60 ml Kombinasi : *) a. Na Lauryl Sulfate 45 mg b. Sorbic Acid 5 mg c. Na Citrate 450 mg d. PEG 625 mg e. Sorbitol 4,8 mg 1. rectal tube (w/applikator) 5 ml
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
1 btl
1 Kompolax 2 Laxadine
Ifar Gale
3
1 Laxarec
Gale
24 - OBAT SALURAN NAPAS 24.1 1 ANTI ASMA Aminofilin 1. tab. scored 200 mg
1 Aminophyllin 2 Erphafilin 3 Aminopyline 1 Aminophylin 1 Phaminov 1 Ephedrine 1 1 2 3 Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol
Infa Erli Mari Luca Phap Aptk Infa Kifa Graf Yari
2.inj. 24 mg/ml, amp @ 10 ml 2 3 Efedrin 1. tab. 25 mg ( HCl ) Salbutamol 1. tab. 2 mg (sbg. Sulfat),
2. tab. 4 mg (sbg. Sulfat),
1 1 2 3
Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol
Infa Kifa Graf Yari
3. sirop 100 ml
1 Salbutamol 2 Salbron1 tbg / bln
Infa Dank Glax
4. i.h 100 mcg/puff, 200 semprotHanya untuk serangan asma akut
1 Ventolin
5.nebules, 2,5 mgHanya untuk serangan asma akut
4 vial
1 Ventolin
Glax
74
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
4
Terbutalin Sulfat *) 1. tab. 2,5 mg
1 Sedakter 2 Terasma 2 Tismalin1 btl.
Cors Mdkn Mefa Cors Mdkn
2. sir 1,5 mg/5ml, btl 60 ml
1 Sedakter 2 Terasma
3. inj. 0,5 mg/ml, amp. @ 1 ml 4. turbu 0.50 mg, 200 dosisHanya untuk serangan asma akut
4 amp. 1 tbg / bln
1 Relivan 1 Bricasma Turbu
Nove Asca
5. injeksi 1 ml/ampulHanya untuk serangan asma akut
4 amp.
1 Bricasma injeksi
Asca
5
Teofilin 1. tab. 150 mg.
1 Bronsolvan 2 Theocodil30 tab.
Kalb Glob Kifa Aptk
2. tab. 300 mg. 3. poeder 1000 mg. 6 BudesonideHanya untuk serangan asma akut
1 Retaphyl SR 1 Theophyllin
1. semprot hidung 32 mcg/120 dosis 2. i.h 200 mcg/puff, 100 dosis 3. i.h 200 mcg/puff, 200 dosis 7 Fenoterol HBr *)Hanya untuk serangan asma akut
1 btl / 1 bln
1 Rhinocort Aqua 1 Pulmicort Turbu 1 Obucort Swinghaler
Asca Asca Otsu
1 tbg / 1 bln 1 btl / 1 bln
1. i.h 100 mcg/puff, 200 dosis
1 tbg / 1 bln
1 Berotec MDI
Boeh
75
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM DAN KHUSUS
NOMOR KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
PERESEPAN MAKSIMAL
NAMA DAGANG
KODE PABRIK
8
Kombinasi: *) a. Ipathropium Br 0,5 mg b. Salbutamol 2,5 mgHanya untuk serangan asma akut
1. nebules, vial @2,5 ml 9 Kombinasi: *) a. Salmeterol Xinafoate 25 mcg, b. Fluticasone Propionat 50 mcgHanya untuk serangan asma akut
4 vial
1 Combivent-UDV
Boeh
1. inh 50 mcg/puff, 120 dosis 10 Kombinasi: *) a. Salmeterol Xinafoate 50 mcg b. Fluticasone Proprionat 100 mcgTidak diberikan untuk Asma akut
1 tbg/ bln
1 Seretide Inhaler
Glax
1. inh 100 mcg/puff, 60 dosis 11 Fluticasone Propionate *)Hanya untuk serangan asma akut
2 tbg/ bln
1 Seretide Diskus
Glax
- nebules 0,5 mg, amp 2 ml 24.2 1 PPOK Tiotropium *) 1. cap 18 mcg, + handihaller1 Paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller
4 amp
1 Flixotide nebules
Glax
1 x setahun
1 Sp