PERNYATAAN TRANSFUSI DARAH

IDENTITAS PASIEN :1. Nama : ( L/P*) 7. Ruangan / No.RM :2. Tgl.Lahir : 8. Dokter yang meminta darah :3. Pangkat/NRP/Jaminan : 9. Diagnosa Klinis :4. Kesatuan : 10. Kadar HB :5. Alamat : 11. Jumlah Trombosit :6. Alasan Transfusi : 12. Alasan Tranfusi :

Jenis darah / Komponen darah yang diberikan & Jumlah : .Tanggal & Jam Permintaan : Tanggal digunakan : ..Pemberian informasi :

No. PENJELASAN TRANSFUSIJELAS ( )**)

TANDATANGAN & NAMAPEMBERI

INFORMASIPENERIMAINFORMASI

1. Indikasi tranfusi & jenis darah yang diberikan

2.Infeksi yang dapat ditularkan melalui tranfusi darah &pemeriksaan penapisan terhadap produk darah

3.Kemungkinan risiko tertular infeksi kecil beserta usahauntuk memperkecil risiko tsb

4.Pemeriksaan pre tranfusi untuk menghindari reaksiketidak cocokan akibat tranfusi

5. Hubungan tranfusi darah dengan agama / kepercayaan6. Biaya penggantian pengelolaan darah

PERSETUJUAN PEMBERIAN TRANSFUSIPasien tidak memperoleh persetujuan tindakan medis sehubungan dengan kedaruratan dari tranfusiPasien / keluarga telah mendapatkan penjelasan tetapi tidak berharap untuk mendiskusikan risikodari tranfusiPasien / keluarga telah menerima penjelasan & diberi kesempatan mendiskusikan manfaat serta risikotranfusi darah terhadap dirinya.

Yang bertanda tangan dibawah ini saya sebagai WALI : anak / istri / suami *) / darinama pasien tersebut diatas

1. Nama : 4. No. KTP :2. Tgl.Lahir : ( L/P **) 5. Alamat :3. Pekerjaan :

PERNYATAAN

Saya MENYETUJUI / TIDAK MENYETUJUI *) tindakan tranfusI darah yang diberikan pada saya / keluarga saya

yang bernama setelah menerima penjelasan dari informasi sebagaimana diatas yangdi beri tanda / tandatangan di kolom kanannya dan telah memahami.

Jakarta,

Dokter Petugas / Saksi pasien/keluarga :..

( .... ) ( .... ) ( .... )

*) Coret yang tidak perlu, **) Beri tanda ( ) bila jelas pada kolom*** ) Bila pasien tidak kompeten/tidak mau menerima informasi, maka penerima adalah wali/keluarga terdekat.****) Transfusi darah lanjutan ( lembar balik )

RM-017b/RI

DIREKTORAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT

RSPAD GATOT SOEBROTO

PERNYATAAN LANJUTAN TRANSFUSI DARAH

1. Nama : ( L/P *) 3. No. RM :2. Tgl.lahir : 4. Ruangan :

TGLDIAGNOSA

KLINIKALASAN TRANSFUSI

DATA

TANDA TANGAN & NAMARIWAYAT

REAKSITRANFUSI

PEMBERIINFORMASI

PERSETUJUAN /MENOLAK **)PASIEN/KEL. :.

DOKTER

*) Coret yang tidak perlu,**) Tuliskan SETUJU / MENOLAK oleh yang menandatangani dalam satu kolom

RM-017b/RI