MIOMA UTERI

DEFINISI

Mioma uteri adalah suatu neoplasma jinak dari otot uterus dan jaringan ikat

yang menumpangnya, sehinggga dalam kepustakaan dikenal juga dengan istilah

fibromioma, leimioma, atau pun uterine fibroid.

INSIDENSI

Merupakan tumor uterus yang paling sering dijumpai.

Usia tersering > 35 tahun.

Jarang pada usia premenarche dan post menopause.

Hampir selalu pada usia reproduktif.

Bila ditemukan pada usia post menopause pikirkan suatu keganasan.

Sering pada : nulli para dan wanita yang infertil, tumbuh lebih cepat pada

masa hamil.

10% dari seluruh penyakit alat genital.

Dikenal dengan 4F: Fibroid, Fourty, Fatty, Female.

ETIOLOGI

Belum begitu jelas.

Teori Stimulasi Esterogen: diduga ada pengaruh stimulasi esterogen pada otot-

otot uterus yang immatur (genitopblast). Teori ini dibantah karena tidak semua

wanita dalam masa reproduksi terkena mioma uteri, malahan cuma 20%.

Teori stimulasi growth hormon pada uterus.

Pada wanita hamil cepat membesar dan mengecil setelah partus.

Pada wanita menopause mengecil dan mengalami atropi.

PATOLOGI

Lokasi Mioma Uteri: 1. pada serviks (3%)

2. pada korpus (97%)

I. Mioma uteri pada korpus uteri dibagi 3 berdasarkan posisi mioma terhadap

lapisan uterus yaitu:

A. Mioma uteri submukosa (5%)

Lokasinya berada dibawah endometrium dan tumbuh

menonjol ke arah kavum uteri.

Menoragia merupakan gejala tersering, karena luas

endometrium bertambah dan kontraksi uterus terganggu.

Mioma uteri submukosa sering bertumbuh terus → tangkai

yang panjang sehingga menonjol keluar dari serviks→

disebut miom geburt.

Mioma uteri submukosa dirasakan waktu kuretase sebagai

suatu tonjolan → curet bump.

Mioma uteri submukosa yang lebih besar, berkemungkinan

untuk mejadi “degenerasi sarkoma”.

B. Mioma uteri intramural/interstisial

Terletak pada miometrium.

Bila besar atau multipel uterus menjadi besar dan berbenjol.

C. Mioma uteri subserosa/subperitonel

Letaknya dibawah tunika serosa dan tumbuh menonjol ke

permukaan uterus.

Kadang-kadang vena dipermukaan pecah dan terjadi

perdarahan intra abdomen.

Mioma dapat tumbuh diantara ligamentum → miom

intraligamenter → menekan ureter dan A. Iliaka → hati-hati

waktu operasi.

Jika terdapat vaskularisasi dari omentum, lambat laun

terlepas dari uterus → parasitic miom/wandering fibroid.

Jika bertangkai dapat menjadi torsi.

II. Miom Serviks

Didalam pertumbuhannya umumnya menojol ke dalam

serviks.

Insidensi jarang (3%).

Bila ukurannya besar dapat menekan vesika urinaria →

gangguan miksi.

Tehnik operasi lebih sukar.

OUE terasa seperti bulan sabit oleh karena serviks menipis

karena terdesak oleh masa tumor yang besar

Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri atas otot polos dan

jaringan ikat yang tersusun seperti konde/pusaran air (whorl like pattern), dengan

pseudocapsule yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena

pertumbuhan sarang mioma ini.

PERUBAHAN SEKUNDER PADA MIOMA

Sebagian besar bersifat degeneratif yang berhubungan dengan kurangnya suplai

darah. Perubahan-perubahan tersebut adalah:

1. Atropi

Terjadi sesudah menopause atau sesudah partus → mioma mengecil.

2. Degenerasi hialin

Paling sering terjadi pada penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur

aslinya menjadi homogen.

3. Degenerasi kistik

Yaitu degenerasi hialin yang mengalami pencairan. Tumor menjadi lembek,

mirip kehamilan atau kista ovarium.

4. Degenerasi lemak

Jarang terjadi, terjadi pada degenerasi hialin lanjut.

5. Degenerasi sarkomatous

Bisa juga disebut dengan degenerasi merah dimana terjadi perubahan yang

biasanya timbul pada kehamilan dan nifas. Patogenesis: diperkirakan karena

suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan

dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah

disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah

tampak khas apabila terjadi kehamilan muda disertai emesis, haus, sedikit

demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri pada perabaan.

6. Kalsifikasi

Terjadi pada wanita lanjut dengan miom yang mengalami gangguan sirkulasi

disertai pengendapan kapur pada sarang miom. Mioma akan menjadi keras

dan memberikan bayangan pada foto rontgen.

7. Infeksi dan supurasi

Sering terjadi pada mioma subserosum oleh karena adanya ulserasi.

8. Nekrosis

Sering terjadi pada masa kehamilan atau nifas. Oleh karena nekrosis subakut

sebagai gangguan sirkulasi. Saat dibelah sarang miom seperti daging mentah

oleh karena pigmen hemosiderin dan hemofusin.

Selain pertumbuhan yang degeneratif dapat pula pertumbuhan yang supuratif,

yang bersifat ganas disebut sarkoma/leiomiosarkom → sangat ganas.

MIKROSKOPIS

Terdiri dari otot-otot spindle dan tersusun sebagai whorl (konde), dengan sel-

sel yang sama besar ukurannya.

GEJALA KLINIS

Adanya miom tidak selalu menimbulkan gejala, tergantung kepada:

1. Lokasi miom.

2. Besarnya miom.

3. Perubahan-perubahan dalam miom.

Gejala-gejala klinis yang muncul antara lain:

1. Massa tumor pada perut bagian bawah/vagina (miom geburt). Kadang-

kadang disertai nyeri, rasa penuh, dan berat pada perut bagian bawah.

2. Perdarahan yang abnormal (menoragia atau metroragia).

3. Tanda-tanda penekanan.

4. Infertilitas

5. Abortus.

6. Dismenorea.

7. Gejala sekunder seperti anemia gravis ok menoragia atau

hipermenorea, pusing, sesak nafas, fibrois heart & erithrositosis pada

miom yang besar.

Perdarahan:

Dalam bentuk menoragia, pada mioma submukosa, oleh karena pecahnya

pembuluh darah. Sedangkan pada mioma intramural karena gangguan kontraksi otot-

otot uterus. Pada miom subserosa tidak ada perdarahan, bila ada perdarahan periksa

adanya atau bersamaan dengan: adenokarsinoma, polip atau DUB.

Nyeri:

Tidak khas untuk mioma. Yang sering biasanya perasaan berat atau

dismenorea oleh karena gangguan peredaran darah dan nekrosis setempat atau proses

radang dengan perlengketan ke omentum, usus atau terjadinya torsi pada miom

subserosa dengan gejala akut (kadang-kadang muntah). Bila miom besar maka nyeri

akibat penekanan terhadap urat syaraf yang menjalar ke pinggang dan tungkai bawah.

Tanda penekanan dan pressure effect.

Tergantung pada besarnya miom dan lokasi miom. Pada vesika urinaria

distrorsi dengan gangguan miksi seperti polakisuria, bladder iritability, disuria, pada

ureter terjadi hidronefrose, jarang terjadi retensio urin. Pada rektum terjadi obstipasi

dan gangguan buang air besar. Pada pembuluh darah panggul gejala pelebaran vena,

edema tungkai dan nyeri pelvik.

Infertilitas dan Abortus.

Infertilitas karena mioma intramural yang menutupi/menekan tuba pars

interstitialis. Abortus oleh karena mioma submukosum karena terjadi distorsi rongga

uterus. Rubin (1958) menyatakan bahwa apabila penyebab lain infertilitas sudah

disingkirkan, dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka merupakan

suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi.

DASAR-DASAR DIAGNOSIS MIOMA UTERI

1. Anamnesis :

o Rasa berat/penuh/nyeri pada perut bagian bawah.

o Haid yang banyak dari biasanya (menoragia) dan di luar siklus haid

(metroragia) dan tidak teratur.

o Gejala penekanan terhadap sekitar.

2. Pemeriksaan Fisik

o Palpasi: teraba massa bulat, kenyal/padat di bagian bawah perut, bentuk tidak

teratur, gerakan tidak terbatas, tidak nyeri, letaknya di tengah.

o Palpasi-bimanual: massa terasa lebih jelas, uterus terasa lebih besar dengan

massa tumor di fundus/korpus, keras, berbenjol-benjol, bila uterus digerakan

tumor ikut bergerak, begitu juga halnya dengan portio akan retraksi/tertarik.

3. Laboratorium

o Anemia: oleh karena perdarahan yang abnormal

o Policitema: mioma menekan uterer → faal ginjal terganggu → merangsang

ginjal untuk menghasilkan eritropoitin.

o Lekositosis: sampai 20.000/m3 bila terjadi infeksi/degenerasi merah.

4. Radioogi

o Bayangan jaringan lunak dan dapat terlihat kalsifikasi tumor.

5. Histerografi dan Histeroskopi

6. USG

7. Sondage uterus

o Kavum uteri besar, tidak rata, terasa distrosi dan asimetris.

o Pada mioma subserosa normal.

DIFERENSIAL DIAGNOSIS MIOMA UTERI

1. Tumor padat ovarium.

2. Tumor adneksa lainnya.

3. Uterus gravida.

4. Vesika urinaria yang penuh.

5. Kista ovarium.

6. Inversio uteri.

7. Endometriosis interna (adenomiosis).

PENATALAKSANAAN MIOMA UTERI

Penatalaksanaan mioma uteri tergantung pada:

o Besar dan ukuran mioma

o Lokasi dan jenis tumor.

o Umur pasien

o Paritas

o Masih menginginkan anak atau tidak

o Keadaan umum pasien.

Sebelum dilakukan tindakan, terlebih dahulu dilakukan kuretase PA dengan tujuan :

1. Menegakan apakah diagnosa mioma benar atau tidak.

2. Jika bukan mioma dan terjadi keganasan hasil PA bisa menentukan jenis

keganasan apa yang sedang terjadi.

3. Menentukan terapi apa yang akan dilakukan.

4. Sebagai tindakan theraupetic sekaligus.

1. KONSERVATIF

o Tanpa penyulit lain dan ukuran uterus kecil dari kehamilan 12 minggu.

o Mungkin tidak diperlukan tindakan pada suatu mioma bila tidak timbul

keluahan, lebih kurang 55% mioma tidak perlu tindakan apapun, mis:

bila mioma kecil tidak menimbulkan gejala, terutama mendekati

menopause→ terapi tidak diperlukan.

o Yang penting pemeriksaan periodik dengan pemeriksaan pelvik setiap

3-6 bulan → bila mendadak membesar harus ditindak.

2. MEDIKAMENTOSA

o Dalam dekade terakhir ada usaha untuk mengobati mioma uterus

dengan GnRH agonist (GnRHa). Hal ini didasarkan atas pemikiran

leimioma uterus terdiri atas sel-sel otot yang diperkirakan dipengaruhi

oleh estrogen. GnRHa yang mengatur reseptor gonadotropin di

hipofisis akan mengurangi sekresi gonadotropin yang mempengaruhi

leimioma.

o Pemberian GnRHa (buseriline acetate) selama 16 minggu pada mioma

uteri menghasilkan degenerasi hialin di miometrium hingga uterus

dalam keseluruhannya menjadi lebih kecil. Akan tetapi setelah

pemberian GnRHa dihentikan, leimioma yang lisut itu tumbuh kembali

di bawah pengaruh estrogen, oleh karena mioma itu masih

mengandung reseptor estrogen dalam konsentrasi yang tinggi. Perlu

diingat bahwa penderita mioma uteri sering mengalami menopause

yang terlambat.

3. OPERATIF

o Bila ukuran mioma sebesar gravida 12-14 minggu dengan

pertumbuhan yang cepat, walaupun tanpa gejala sebaiknya dioperasi

saja.

o Mioma serviks: bila ukurannya lebih dari 3-4 cm harus diangkat.

o Mioma post menopause menjadi besar, curigai sebagai leiomiosarkom

dan segera ditindak.

o Mioma intramural/subserosa, hanya diangkat bila besarnya lebih dari

uterus gravida 14 minggu atau multipel atau terjadi torsi.

Jenis tindakan Operasi yang Dipilih

a. Miomektomi

o Pada mioma subserosum bertangkai.

o Pada wanita yang ingin punya anak lagi atau mempertahankan fungsi

fertilitasnya.

o Pada wanita muda.

o Syaratnya harus dikuret dulu untuk menyingkirkan kemungkinan

keganasan.

o Kerugiannya:

Melemahkan dinding otot uterus dan dapt menyebabkan

ruptura uteri saat kehamilan.

Menyebabkan perlengketan dan residif.

b. Histerektomi Totalis & Supravaginalis

o Mioma yang besar dan multipel.

o Pada wanita muda sebaiknya ovarium ditinggal 1 atau 2.

o Histerektomi Totalis sebaiknyaa jika:

Fungsi reproduksi tidak diperlukan lagi.

Pertumbuhan mioma yamg cepat.

Terdapat perdarahan yang membahayakan.

4. OBSERVASI

Bila uterus ukurannya kurang atau sama dengan kehamilan 12 minggu, tanpa

penyulit yang lain.

5. RADIOTHERAPI

Hanya dilakukan pada wanita yang tidak mungkin untuk dioperasi.

Uterus harus lebih kecil dari kehamilan 3 bulan.

Bukan dari jenis mioma submukosum.

Tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rektum.

Tidak dilakukan pada wanita muda ok dapat terjadi menopause prekok.

INDIKASI RAWAT PASIEN MIOMA UTERI

1. Bila terjadi perdarahan hebat/anemia gravis.

2. Bila rencana akan dioperasi.

MIOMA UTERI DALAM KEHAMILAN

I. PENGARUH MIOMA UTERI TERHADAP KEHAMILAN

1. Inferitlitas oleh karena keadaan endometrium yang kurang baik.

2. Abortus, lebih besar kemungkinannya karena distorsi rongga uterus

khususnya pada mioma submukosum.

3. kelainan letak, plasenta previa, plasenta akreta, retensio plasenta.

4. menimbulkan inersia uteri, atonia uteri → perdarahan post partum.

5. menghalangi jalan lahir, pada mioma serviks.

II. PENGARUH KEHAMILAN TERHADAP MIOMA UTERI

1. Mioma bertambah besar.

2. Pospartum:

Degenerasi merah, infeksi dan nekrosis.

Mengecil, tapi apabila infeksi dan nekrosis saat nifas bertambah

besar.

3. Torsi tangkai terutama mioma subserosa.

PENANGANAN MIOMA UTERI DALAM KEHAMILAN

1. Sedapat mungkin konservatif saja, oleh karena miomektomi dalam kehamilan

dapat menimbulkan perdarahan hebat.

2. Indikasi operasi bila:

Timbul gejala-gejala penyulit yang menyebabkan akut

abdomen/torsi → umumnya mioma uteri yang sangat besar.

Seksio Cesaria bila mioma uteri menghalangi jalan lahir.

Histerektomi total bila persalinan berlarut-larut/ lama dengan

infeksi intra partum.

Enukleasi miom/miomektomi lebih baik tunda sampai masa nifas

oleh karena bahaya perdarahan.

Miomektomi dapat bersamaan dengan Seksio Cesaria bila miomia

uteri subserosum dengan tangkai yang panjang → perdarahan tidak

banyak.

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS

Nama : Ny. R

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 56 Tahun

Pendidikan : Tamat SD

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Alamat : Jorong Bukit, Kili Koto Baru, Solok

MR : 78 15 87

Nama Suami : Tn. R

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Alamat : koto baru III gang duku no. 9

ANAMNESIS

Seorang pasien wanita usia 56 tahun datang ke poli kebidanan RSUP

M. Djamil Padang pada tanggal 18 April 2012, pukul 09.30 WIB kiriman dr.

SpOG dengan diagnosis papillary carsinoma dengan:

Keluhan Utama

Keluar darah yang banyak dari kemaluan sejak 2 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang

Keluar darah yang banyak dari kemaluan sejak 2 bulan yang lalu, warna

merah terang, mengalir``111111111, membasahi 2 kain sarung penuh , nyeri

(+).

Pasien tidak memiliki riwayat keluar darah diluar menstruasi .

Riwayat bengkak di perut dirasakan sejak 8 bulan yang lalu, awalnyya sebesar

telur itik, sekarang semakin sebesar.

Keluar darah saat berhubungan suami istri (-)

Demam (-), trauma (-)

Keputihan (-)

Riwayat Menstruasi:

o Menarche umur 12 tahun, siklus haid teratur 1x sebulan, lamanya 3

hari, banyaknya 3-4x ganti duk/hari, nyeri (-).

o 8 bulan ini siklus haid teratur,nyeri (+), pasien berobat ke bidan setiap

bulan.

Riwayat Kontrasepsi : Menggunakan spiral dimulai 3 bulan setelah ank ke-3

lahir sampai tahun 1990, setelah itu pasien tidak menggunakan alat

kontrasepsi lagi. Selama penggunaan spiral, haid teratur tapi nyeri (+)

BAB dan BAK lancar seperti biasa

Penurunan berat badan disangkal

Satu anak berumur 13tahun, keguguran 3 kali.

Riwayat Penyakit Dahulu :

-

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan

kejiwaan.

Riwayat Pernikahan

Pasien menikah 1x : tahun 1983

Riwayat Kehamilan dan persalinan sebelumnya

1. Keguguran, gravid ± 7 bulan

2. 1997, laki-laki, 2750gr, spontan,bidan, hidup

3. keguguran

4. keguguran

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Generalis

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : Compos mentis Cooperatif

Tanda Vital :

o TD : 110/70 mmHg

o N : 76 x/menit

o RR : 20 x/menit

o S : afebris

Mata : konjunctiva tidak anemis, sklera tak ikterik

Leher : JVP 5 – 2 cmH2O, kelenjer tiroid tidak membesar

Jantung dan pembuluh darah

o Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

o Palpasi : iktus teraba 2 jari lateral Linea Mid Clavikularis

Sinistra RIC V

o Perkusi : batas jantung dalam batas normal

o Auskultasi : Irama teratur, bising (-)

Paru

o Inspeksi : Simetris kiri = kanan

o Palpasi : Fremitus kiri = kanan

o Perkusi : Sonor

o Auskultasi : Vesikuler kiri = kanan, wheezing (-), ronkhi (-)

Abdomen : Status Ginekologi

Genitalia : Status Ginekologi

Ekstremitas : Edema -/- , reflek fisiologis +/+ , reflek patologis -/-

B. Status Ginekologi

Muka dan mammae: tanda-tanda hamil tidak ada

Abdomen :

Inspeksi : tampak sedikit membuncit, tanda hamil (-), sikatrik (-)

Palpasi : teraba massa sampai pusat berukuran 10x8x3cm,

permukaan rata, konsistensi kenyal, bisa digerakkan,

nyeri (-)

Perkusi : pekak diatas massa

Auskultasi : bising usus (+) normal

Genitalia

Inspeksi : U/V tenang

Inspekulo:

Vagina : tumor (-), laserasi (-), fluksus (-)

Portio : multipara, ukuran sebesar jempol kaki dewasa, tumor (-) ,

laserasi (-), fluksus (+) tampak sedikit darah merembes dari

kanalis servikalis, OUE tertutup, sonde uterus 8 cm

VT Bimanual :

Vagina : Tumor (-), laserasi (-)

Portio : MP, sebesar jempol kaki dewasa, OUE tertutup, ikut

bergerak kalo massa digerakan

CUT : Antefleksi.

KD : Tidak Menonjol

AP : Lemas kiri = kanan

IV. LABORATORIUM

Hb : 9,8 gr/dl Gol darah : A+

Ht : 22%

Leukosit : 16100/mm3

Trombosit : 268.000

VI. DIAGNOSIS

Menometrorhagia ec. Mioma uteri

VII. SIKAP

Perbaiki KU, kontrol vital sign

Cek labor darah lengkap

Siapkan darah

USG

IX. RENCANA

Kuret PA

Laparatomi

DISKUSI

Seorang pasien wanita usia 48 tahun masuk IGD RSUP M. Djamil Padang

pada tanggal 31 Maret 2010, pukul 1100 WIB dengan keluhan utama keluar darah

yang banyak dari kemaluan sejak 2 hari yang lalu, warna kehitaman, berbongkah

bongkah, membasahi 2 kain sarungi, nyeri (+)

Berdasarkan data yang didapatkan dari anamnesis, pemeriksaann fisik dan

pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan pada pasien ini, diagnosis mengarah

kepada massa yang terdapat pada bagian di sekitar uterus. Pada anamnesa didapatkan

bahwa bengkak di perut dirasakan sejak 8 bulan yang lalu, awalnyya sebesar telur itik

dan semakin membesar . Pada pemeriksaan fisik teraba massa sampai pusat,

permukaan rata, konsistensi kenyal, bisa digerakkan, nyeri (-)..

Keluhan utama yang membawa pasien untuk melakukan pemeriksaan ke dokter

adalah keluar darah yang banyak dari kemaluan seperti yang diuraikan pada teori.

Gejala klinis yang muncul pada kasus mioma uteri sangat tergantung pada lokasi,

besarnya miom dan perubahan – perubahan yang terjadi pada mioma tersebut, dan

salah satu gejala yang sering terjadi pada mioma uteri adalah perdarahan pervaginam.

Bisa dikatakan bahwa jenis dari mioma tersebut adalah submukosa atau intramural

sedangkan jenis subserosa dapat disingkiran karena mioma subserosa tidak

mengalami perdarahan pervaginam, dan kalaupun ada biasanya bersamaan dengan

adanya adenokarsinoma polip dan DUB. Selain itu pada mioma subserosa juga tidak

terjadi pembesaran uterus sedangkan pada pasien telah dilakukan sonde dan

didapatkan ukuran uterus 8cm. Akibat dari perdarahan yang banyak tersebut, pasien

mengalami anemia sedang seperti yang didapatkan pada pemeriksaan lab darah

dengan Hb 9,8 gr/dl.

Faktor resiko yang sesuai dengan teori dan didapatkan pada pasien ini hanyalah

usia yang sudah lebih dari 35 tahun dan belum masuknya pasien dalam usia post

menopause, sedangkan untuk faktor resiko lainnya tidak ditemukan pada pasien ini.

Penetalaksanaan yang diberikan kepadda pasien ini addalah yang pertama kali

adalah memperbaiki KU, kontrol vital sign. Pemeriksaan darah rutin dilakukan pada

pasien ini. Setelah KU pasien telah baik maka pasien ini disiapkan untuk dilakukan

kuret PA dan laparotomi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Bagian Obstetri Ginecologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran

Bandung: Ginecologi, Elstar Offset, Bandung, 6 : 154 – 163.

2. Wiknjosastro, Hanifa : Ilmu Kandungan, edisi ke-3, Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1997, 13 : 338-345.

3. http://www.emedicine.com/med/topic3319.htm , Gynecologic Myomectomy, last

update 9 May 2005.

4. http://www.netterimages.com/images/vpv/000/000/005/5170-0550x0475.jpg

5. http://www.netterimages.com/publication/9780914168751/IX-167.htm

6. http://members.aol.com/fertilmd/surgery.html