REFLEKSI KASUS

KEHAMILAN DENGAN MIOMA UTERI

Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Obstetri dan Ginekologi

di RSUD Adhyatma, MPH Semarang

Pembimbing :

dr. H. Muh. Taufiqy S., Sp.OG (K)

Disusun oleh:

EKO BUDHIARTI

(H2A010014)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2014

BAB I

PENDAHULUAN

Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari otot polos uterus,

yang diselingi untaian jaringan ikat dan dikelilingi kapsul yang tipis , dan sering

terjadi pada usia reproduksi. Tumor ini juga dikenal dengan istilah fibromioma

uteri, leimioma uteri, dan uterine fibroid. Dapat bersifat tunggal atau ganda, dan

mencapai ukuran besar, konsistensinya keras dengan batas yang jelas sehingga

dapat dilepas dari jaringan sekitarnya.

Perihal penyebab pasti terjadi tumor mioma belum diketahui. Mioma uteri

mulai tumbuh dibagian atas (fundus) rahim dan sangat jarang tumbuh dimulut

rahim. Bentuk tumor bisa tunggal atau multiple (banyak), umumnya tumbuh

didalam otot rahim yang dikenal dengan intramural mioma. Tumor mioma ini

akan cepat memberikan keluhan, bila mioma tumbuh kedalam mukosa rahim,

keluhan yang biasa dikeluhkan berupa perdarahan saat siklus dan diluar siklus

haid. Sedangkan pada tipe tumor yang tumbuh dikulit luar rahim yang dikenal

dengan tipe subserosa tidak memberikan keluhan perdarahan, akan tetapi

seseorang baru mengeluh bila tumor membesar yang dengan perabaan didaerah

perut dijumpai benjolan keras, benjolan tersebut kadang sulit digerakkan bila

tumor sudah sangat besar.

Mioma uteri memiliki banyak faktor risiko. Risiko mioma uteri meningkat

seiring dengan peningkatan umur. Kasus mioma uteri terbanyak terjadi pada

kelompok umur 40-49 tahun. Paritas memiliki hubungan yang saling berbalik

dengan kejadian mioma uteri. Mioma uteri lebih sering ditemukan pada wanita

nulipara atau wanita yang kurang subur. Mioma umumnya ditemukan pada

wanita usia reproduksi, dan belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarkhe,

pada masa menopause mioma akan mengecil seiring dengan penurunan hormon

estrogen dalam tubuh.

Tidak sedikit kehamilan disertai dengan mioma uteri. Mioma dapat

mengganggu kehamilan dengan dampak berupa kelainan letak bayi dan plasenta,

terhalangnya jalan lahir, kelemahan pada saat kontraksi rahim, perdarahan yang

banyak setelah melahirkan dan gangguan pelepasan plasenta serta bisa

menyebabkan keguguran.

Sebaliknya, kehamilan juga bisa berdampak pada mioma uteri. Saat hamil,

mioma uteri cenderung membesar, dan juga sering terjadi perubahan dari tumor

yang menyebabkan perdarahan dalam tumor sehingga menimbulkan nyeri. Selain

itu, selama kehamilan tangkai tumor bisa berputar dan menyebabkan rasa nyeri.

Di Indonesia pengobatan mioma uteri dengan gejala klinik pada umumnya

adalah tindakan operasi yaitu histerektomi (pengangkatan rahim) atau pada

wanita yang ingin mempertahankan kesuburannya, miomektomi (pengangkatan

mioma) dapat menjadi pilihan.

BAB II

STATUS PASIEN

 

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. M

Umur : 32 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Pekerjaan : pegawai swasta

Pendidikan Terakhir : SLTA

Alamat : Jalan Ringintelu RT 04 RW 01 Kel. Kalipancur Kec.

Ngaliyan, Semarang

Tanggal masuk : 05 Desember 2014 (pukul 10.45 WIB)

No. CM : 462820

Biaya pengobatan : Jamkesmas

Nama Suami : Tn. S

Umur : 39 th

Alamat : Jalan Ringintelu RT 04 RW 01 Kel. Kalipancur Kec.

Ngaliyan, Semarang.

Agama : Islam

Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan Terakhir : SLTA

II. ANAMNESIS

Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis di ruang VK pada tanggal 5

Desember 2014 pukul 11.30 WIB

Keluhan Utama: Keluar air dari jalan lahir.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke RSUD Tugurejo Semarang dengan keluhan keluar air dari

jalan lahir sejak pukul 08.00 WIB (5 desember 2014). Kenceng-kenceng (+)

jarang dirasakan sejak satu hari yang lalu, keluar lendir darah (-), gerak janin

(+) masih dirasakan.

Riwayat Haid :

Menarche : 12 tahun

Haid : Teratur

Siklus : 28 hari

Lama Haid : ± 7 hari

Banyaknya Haid : 3 x sehari ganti pembalut.

Nyeri Haid : (-)

Hari Pertama Haid Terakhir : 04 april 2014

Taksiran persalinan : 11 Januari 2015

Riwayat Nikah :

Menikah saat usia 32 tahun (mei 2014) dan menikah selama 1 tahun.

Merupakan pernikahan yang pertama bagi pasangan suami dan istri.

Riwayat obstetri : G1P0A0

Riwayat ANC:

Periksa kehamilan > 4x.

Riwayat KB :

Pasien tidak menggunakan KB.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat Penyakit Serupa : disangkal

- Riwayat DM : disangkal

- Riwayat HT : disangkal.

- Riwayat penyakit jantung : disangkal

- Riwayat alergi obat/makanan : disangkal

- Riwayat Asma : disangkal

- Riwayat Tumor : disangkal

- Riwayat Keganasan : disangkal

- Riwayat ISK : diakui, saat usia kehamilan 7 minggu

keluhan yang dirasakan nyeri saat BAK dan sempat dirawat di RS selama

1 hari.

- Riwayat IMS : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat penyakit jantung : disangkal

- Riwayat DM : disangkal

- Riwayat HT : disangkal

- Riwayat Asma : disangkal

- Riwayat Alergi : disangkal

- Riwayat Tumor : disangkal

- Riwayat Keganasan : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

- Pasien dan suami bekerja sebagai pegawai swasta. Biaya pengobatan

menggunakan Jamkesmas.

- Kesan : cukup

Riwayat Pribadi

- Merokok (-)

- Konsumsi alkohol (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik

Kesadaran :compos mentis

Vital sign :

- TD : 130/70 mmHg

- Nadi : 92x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup

- RR : 20x/ menit

- Suhu : 370C

- BB : 55 kg

- TB : 155 cm

- BMI : 22,89

- Kesan : normo weight

Status internus :

Kepala : Bentuk mesocephal

Mata : Konjunctiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-).

Telinga : Normotia, dalam batas normal

Hidung : Simetris, dalam batas normal.

Mulut : dalam batas normal.

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-).

Thoraks : Normochest

Cor : dalam batas normal.

Pulmo : dalam batas normal.

Abdomen : membuncit, membujur. (sesuai status obstetrikus dan

ginekologi).

Ekstremitas

Superior Inferior

Edema -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Status Obstetrikus

Pemeriksaan Luar

Inspeksi :

Abdomen : membuncit, membujur dan striae gravidarum (+)

Palpasi :

Pemeriksaan leopold

L I `: teraba bagian janin tidak bulat, lunak, balotment (-). Kesan

bokong.

TFU 31 cm TBJ = 3100 gram.

L II : teraba tahanan besar memanjang sebelah kanan (kesan

punggung), teraba tahanan kecil-kecil sebelah kiri (kesan

ekstremitas).

L III : teraba bagian janin bulat, keras, sulit digoyang (kesan kepala)

L IV : kesan divergen ,bagian bawah sudah masuk pintu atas panggul.

His = (+) 2x10’ 10”

Auskultasi :

Denyut jantung janin terdengar paling keras di sebelah kanan dibawah

umbilikus dengan frekuensi 144x/menit.

Pemeriksaan Dalam

VT: Ø belum ada, KK (-), eff 15 %

Portio kuncup posterior, kenyal

Ubun-ubun kecil sulit dinilai.

Bagian bawah janin turun H1

Ukuran panggul dalam :

PAP = Promontorium : tidak teraba

Linea inominata : < ⅓ lingkaran

PTP = Kelengkungan sakrum : cukup

Dinding samping pelvis : sejajar

Spina ischiadica : tidak menonjol

PBP = Arcus pubis : > 90o

Mobilitas os cocygeus : baik

Kesan = Panggul gynecoid tidak sempit.

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

Laboratorium Hematologi

Darah rutin (WB

EDTA)Nilai Nilai normal

Hb 8,50 g/dL 11.7 – 15.5 g/dL

Ht 28,10 % 35-47%

Leukosit H 10,22 103/uL 3.6-11 103/uL

Trombosit 371. 103/uL 150 – 440 103/uL

Eritrosit 4,19 .106/uL 3,8 -5.2 106/uL

MCV 67,20 fl 90-100fl

MCH 20,30 pg 26-34 pg

MCHC L30,20 g/dl 32-34 g/dl

Eosinofil absolute L 0,02 103/ul 0,045-0,44 103/ul

Basofil absolute 0,01 103/ul 0-0,2 103/ul

Neutrofil absolute 7,57 103/ul 1,6-8 103/ul

Limfosit absolute 1,96 103/ul 0,9-5,2 103/ul

Monosit absolute 0,66 103/ul 0,16-2 103/ul

Eosinofil L 0,20 2-4

Basofil 0,10 0-1

Neutrofil H 74,00 50-70

Limfosit L19,20 25-40

Monosit 6,50 2-9

Glukosa sewaktu 69 mg/dl <125 mg/dl

Golongan darah B Rh (+) -

HbsAg Non reaktif (-) Non reaktif (-)

V. Pemeriksaan USG

Tampak janin I intra uterin presentasi kepala punggung kanan

FM +, FHM +, FHR +126x/menit

Biometri janin : AVG : 36W6D

EFW: 2500 gram

Plasenta implantasi di fundus meluas ke korpus anterior tak sampai SBR

grade II-III

Liquor amnii jernih, ICA 2,1cm Singel pocket

Tak tampak kelainan kongenital mayor.

Tampak gambaran sarang mioma ukuran 3,2x4,3x2,1 cm di fundus uteri

VI. DIAGNOSIS SEMENTARA

G1P0A0, 32 tahun, hamil 35 minggu

Janin I hidup intrauterin

Presentasi kepala U punggung kanan

Inpartu kala I

KPD 3 jam

Primi tua

Mioma uteri

VII. RESUME

Seorang wanita usia 32 tahun datang ke RSUD Tugurejo Semarang dengan

keluhan keluar air dari jalan lahir sejak pukul 08.00 WIB (5 desember 2014).

Dari anamnesis didapatkan Kenceng-kenceng (+) jarang dirasakan sejak satu

hari yang lalu, keluar lendir darah (-), gerak janin (+) masih dirasakan. HPHT

ibu tanggal 04 april 2014, HPL 11 januari 2015, riwayat pernikahan : 1 kali

dan sudah 1 tahun. Riwayat Obstetri ibu G1P0A0.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah ibu 130/70 mmHg, Nafas

20x/menit, suhu 37oC (axiler), Nadi 92x/menit, irama reguler, isi dan tegangan

cukup.

Dari pemeriksaan obstetrikus didapatkan : TFU 31 cm, HIS 2x tiap 10 menit,

Leopold I-IV : teraba janin I intra uterine letak kepala, punggung kanan, DJJ

144x/menit. Pemeriksaan dalam vagina didapatkan pembukaan belum ada, kk

(-), effisemen 15% dan bagian kepala turun di H1.

Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan HB 8,50g/dL.

pada pemeriksaan USG didapatkan Gambaran

Tampak janin I intra uterin presentasi kepala punggung kanan

FM +, FHM +, FHR +126x/menit

Biometri janin : AVG : 36W6D

EFW: 2500 gram

Plasenta implantasi di fundus meluas ke korpus anterior tak sampai SBR grade II-III

Liquor amnii jernih, ICA 2,1cm Singel pocket

Tak tampak kelainan kongenital mayor.

Tampak gambaran sarang mioma ukuran 3,2x4,3x2,1 cm di fundus uteri

VIII. PENATALAKSANAAN AWAL

Rencana partus pervaginam

Tunggu dan evaluasi 4 jam

Kosongkan VU

Usul akhiri kehamilan dengan preming misoprostol 1/8 tab 2x

dilanjutkan drip oksitosin.

Ijin tindakan

Injeksi ceftriaxon 1 gr iv skin tes

Pengawasan 10

Informed concent kepada pasien dan keluarga tentang keadaan ibu

serta janin dan rencana tindakan.

Ex:

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenaipenyakit

yang diderita pasien, penyebab komplikasi serta penanganannya

I. LAPORAN KEMAJUAN PERSALINAN

Tgl Vital sign His DJJ Keterangan

Jumat

05/12/14

(10.45)

T : 120/70

mmHg

Hr: 88 x/menit

RR : 20 x/ menit

S : 36,6o C

(+) 1-

2x /10’

10”

12-12-12 TFU : 31 cm, TBJ :

3100 gram

L I-IV : janin 1

intrauterine

Pres kep. U puka

VT : Ø 2 cm, KK (+),

eff 25 %, Portio

medial, kenyal,

Bagian bawah janin :

presentasi kepala

turun di Hodge I,

Ubun-ubun kecil sulit

dinilai.

Diagnosis:

G2P1A0, 27 tahun,

hamil 38 minggu

Janin I hidup intra

uterine

Presentasi kepala Ʉ

punggung kanan

Inpartu kala I

Riwayat obstetri

kurang baik (bekas

SC 1x atas indikasi

partus macet)

Sikap :

Tunggu dan evaluasi

4 jam

Pengawasan 10

15.00 wib T:120/70 mmHg

P : 80 x/menit

R : 20 x/ menit

S : 36,6o C

His 1-2x

/10’ 10”

11-12-11 VT : Ø 4 cm, KK (+),

eff 25 %, Portio

medial, kenyal,

Bagian bawah janin :

presentasi kepala

turun di Hodge I,

Ubun-ubun kecil sulit

dinilai.

Diagnosis:

G2P1A0, 27 tahun,

hamil 38 minggu

Janin I hidup intra

uterine

Presentasi kepala Ʉ

punggung kanan

Inpartu kala I

Riwayat obstetri

kurang baik (bekas

SC 1x atas indikasi

partus macet)

Sikap :

Tunggu dan evaluasi

4 jam

Pengawasan 10

18.00 T : 110/70

mmHg

P : 86 x/menit

R : 20 x/ menit

S : 36,6o C

His 3-4x

/10’ 30-

40”

12-12-12 VT : Ø 4 cm, KK (+),

eff 25 %, Portio

medial, kenyal,

Bagian bawah janin :

presentasi kepala

turun di Hodge I,

Ubun-ubun kecil sulit

dinilai.

Diagnosis:

G2P1A0, 27 tahun,

hamil 38 minggu

Janin I hidup intra

uterine

Presentasi kepala Ʉ

punggung kanan

Inpartu kala I

Riwayat obstetri

kurang baik (bekas

SC 1x atas indikasi

partus macet)

Partus tak maju

Sikap :

Akhiri kehamilan

dengan SC cito

20.30 T:120/80 mmHg

HR : 88 x/menit

His 4-5x

/10’ 30-

11-12-11 VT O 8cm, KK (-),

kepala turun H2

RR : 20 x/ menit

S : 36,8o C

40”

21.35 T:120/70 mmHg

HR : 82 x/menit

RR : 22 x/ menit

S : 36,8o C

His 4-5x

/10’

>45”

12-11-11 Edema portio, VT

lengkap, KK -, kepala

turun H3

21.45 Lahir spontan bayi laki-laki BB 2420 gr, PB 46cm, LK 30cm, LD

29cm.

AS: 8-9-10

21.50 Plasenta lahir spontan, kotiledon lengkap, perineum episiotomy

mediolateral grade III, hecting jelujur sub cuticuler.

PPV ± 300cc.

II. FOLLOW UP

Sabtu (6 desember 2014) :

Keluhan utama : nyeri bekas jahitan episiotomi

Keadaan umum : Baik, composmentis

Tanda Vital:

TD : 110/70 mmH RR : 20 x / menit

N : 84 x / menit T : 36,5 oC

Mata : Conjungtiva palpebra anemis -/-

Thorax : Cor / pulmo dalam batas normal

Abdomen : TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi kuat.

Ekstremitas : Edema -/-

PPV : (+) lokhea BAB : (-)

ASI : (-) BAK : (+)

Diagnosis :

P1A0 32 tahun

Post partus spontan

Mioma uteri

Pasca rupture laserasi perineum grade III A.

Terapi :

- Inf. RL 20 tpm

- Injeksi ceftiaxon 1gr/bolus

- Cefadroxil tab 2x500 mg

- Asam mefenamat tab 3x500mg

- Laktolak sirup 3xCI

- Metil ergometrin tab 3x1

- Diet biasa

- Pengawasan KU, TV, PPV, ASI, BAK, BAB

Minggu (7 desember 2014 05.00) :

Keluhan utama : -

Keadaan umum : Baik, composmentis

Tanda Vital:

TD : 110/80 mmH RR : 20 x / menit

N : 82 x / menit T : 36,5 oC

Mata : Conjungtiva palpebra anemis -/-

Thorax : Cor / pulmo dalam batas normal

Abdomen : TFU 2 jari di bawah pusat, kontraksi kuat.

Ekstremitas : Edema -/-

PPV : (+) lokhea BAB : (-)

ASI : (+) BAK : (+)

Diagnosis :

P1A0 32 tahun

Post partus spontan

Mioma uteri

Pasca rupture laserasi perineum grade III A.

Terapi :

- Inf. RL 20 tpm

- Injeksi ceftiaxon 1gr/bolus

- Cefadroxil tab 2x500 mg

- Asam mefenamat tab 3x500mg

- Laktolak sirup 3xCI

- Metil ergometrin tab 3x1

- Diet biasa

- Pengawasan KU, TV, PPV, ASI, BAK, BAB

IX. PROGNOSIS ?????

Ad Vitam : Ad Bonam

Ad Fungsionam : Ad Bonam

Ad Sanam : Dubia ad Bonam

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

A. Ketuban pecah dini

a. Definisi KPD

Ketuban pecah dini atau spontaneus/early/premature rupture of membrans

(PROM) merupakan pecahnya selaput ketuban secara spontan pada saat

belum menunjukkan tanda-tanda persalinan / inpartu (keadaan inpartu

didefinisikan sebagai kontraksi uterus teratur dan menimbulkan nyeri yang

menyebabkan terjadinya efficement atau dilatasi serviks) atau bila satu jam

kemudian tidak timbul tanda-tanda awal persalinan atau secara klinis bila

ditemukan pembukaan kurang dari 3 cm pada primigravida dan kurang dari 5

cm pada multigravida.1,2,3,4

b. Etiologi

Sebab-sebab terjadinya ketuban pecah dini, dapat dijabarkan sebagai berikut:

1. Faktor umum

Infeksi

Faktor sosial: perokok, peminum, keadaan sosial ekonomi rendah.

2. Faktor keturunan

Kelainan genetik

Faktor Rendahnya vitamin C dan ion Cu dalam serum.

3. Faktor obstetric, antara lain:

Overdistensi uterus:

Kehamilan kembar

Hidramnion

Faktor obstetric:

Serviks inkompeten

Serviks konisasi/ menjadi pendek

Terdapat sevalopelvik disproporsi:

Kepala janin belum masuk PAP

Kelainan letak janin, sehingga ketuban bagian terendah

langsung menerima tekanan intrauteri yang dominan.

Pendular abdomen

Grandemultipara.

4. Tidak diketahui penyebabnya.5

c. Diagnosis ketuban pecah dini

Diagnosis ketuban pecah dini didasarkan atas:

1. Riwayat pengeluaran cairan dalam jumlah besar secara mendadak atau

sedikit demi sedikit pervaginam.

2. Untuk menegakkan diagnosis dapat diambil pemeriksaan:

Inspekulo untuk pengambilan cairan pada forniks posterior:

Pemeriksaan lakmus yang akan berubah menjadi biru – sifat basa

Fern tes cairan amnion

Kemungkinan infeksi dengan Memeriksa:

Beta streptokokus

Clamydia trachomatis

Meisseria gonorheae.

3. Pemeriksaan USG untuk mencari :

Amniotic fluid index (AFI)

Aktivitas janin

Pengukuran BB janin

Detak jantung janin

Kelainan kongenital atau deformitas.

4. Membuktikan kebenaran ketuban pecah dengan jalan :

Aspirasi air ketuban untuk dilakukan:

Kultur cairan amnion

Pemeriksaan interleukin 6

Alfa fetoprotein

Seluruhnya digunakan untuk membuktikan adanya kemungkinan

infeksi intrauterine.

Penyuntikan indigo karmin kedalam amnion serta melihat

dikeluarkannya pervaginal.5

d. Sikap dalam menghadapi ketuban pecah dini

Dalam menghadapi ketuban pecah dini harus dipertimbangkan beberapa hal

sebagai berikut:

1. Fase laten :

Lamanya waktu sejak ketuban pecah sampai terjadi proses persalinan.

Semakin panjang fase laten semakin besar kemungkinan terjadinya

infeksi.

Mata rantai infeksi merupakan asendens infeksi, antara lain:

Korioamnionitis :

Abdomen terasa tegang

Pemeriksaan laboratorium terjadi leukositosis

Protein C reaktif meningkat.

Kultur cairan amnion positif.

Desiduitis : infeksi yang terjadi pada lapisan desidua.

2. Perkiraan BB janin dapat ditentukan dengan pemeriksaan USG yang

mempunyai program untuk mengukur BB janin, semakin kecil BB janin,

semakin besar kemungkinan kematian dan kesakitan sehingga tindakan

terminasi memerlukan pertimbangan keluarga.

3. Presentasi janin intrauteri

Presentasi janin merupakan penunjuk untuk melakukan terminasi

kehamilan. Pada letak Lintang atau bokong harus dilakukan dengan jalan

seksio sesarea.5

Tiga kemungkinan tindakan yang dapat dilakukan pada ketuban pecah dini,

yaitu :

1. Konservatif

Tatalaksana konservatif antara lain:

Tirah baring untuk mengurangi keluarnya air ketuban sehingga masa

kehamilan dapat diperpanjang.

Tirah baring dapat dikombinasikan dengan pemberian antibiotik

sehingga dapat menghindari infeksi.

Antibiotik yang dianjurkan adalah :

Ampisilin dosis tinggi : untuk infeksi streptokokus beta

Eritrosin dosis tinggi: untuk clamidia tracomatis, ureoplasma dan

lainnya.

Bahaya menunggu terlalu lama adalah kemungkinan infeksi

semakin meningkat sehingga terpaksa harus dilakukan

terminasi.5

2. Tatalaksana aktif :

Dilakukan tindakan untuk memperpanjang usia kehamilan dengan

memberi kombinasi antara lain:

Kortikostiroid untuk mematangkan paru

Tokolitik untuk mengurangi atau menghambat kontraksi otot

uterus

Antibiotik untuk mengurangi peranan infeksi sebagai pemicu

terjadinya proses persalinan.

Tindakan Tatalaksana aktif juga tidak terlalu banyak dalam

meningkatkan maturitas janin dan paru. dalam keadaan terpaksa

harus dilakukan terminasi kehamilan untuk menyelamatkan bayi atau

maternal.

Dalam upaya menunda proses persalinan, dikemukakan lima kriteria

sikap sebagai berikut:

Usia kehamilan kurang dari 26 minggu :

Sulit mempertahankan kehamilan sampai aterm atau usia

kehamilan sekitar 34 minggu.

Bahaya infeksi dan keadaan oligohidramnion akan

menimbulkan masalah pada janin.

Bayi dengan usia kehamilan kurang dari 26 minggu, sulit

untuk hidup dan beradaptasi diluar kandungan.

Usia kehamilan 26-31 minggu.

Pertolongan persalinan dengan BB janin kurang dari 2000

dianjurkan dengan seksio sesarea.

Usia kehamilan antara 31-33 minggu :

- BB janin sudah cukup baik sehingga langsung dapat

dilakukan induksi atau seksio sesarea.

Usia kehamilan diatas 36 minggu :

- Sudah dianggap aterm sehingga seharusnya dapat hidup

diluar kandungan dan selamat.5

3. Tindakan agresif

Tindakan agresif dilakukan jika ada indikasi vital sehingga tidak dapat

ditunda karena mengancam kehidupan janin atau maternal. Indikasi vital

yang dimaksudkan yaitu:

Infeksi intrauteri

Solusio plasenta

Gawat janin

Prolaps tali pusat

Evaluasi detak jantung dengan KTG menunjukkan hasil gawat janin

atau redup

BB janin cukup viable untuk dapat beradaptasi diluar kandungan.5

B. Mioma uteri

a. Definisi

Mioma adalah suatu pertumbuhan jinak dari sel-sel otot polos, sedangkan

untuk otot-otot rahim disebut dengan mioma uteri. Mioma uteri, dikenal juga

dengan sebutan fibromioma, fibroid ataupun leiomioma, merupakan

neoplasma jinak yang berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang

menumpangnya.6

b. Etiologi

Etiologi belum jelas tetapi asalnya disangka dari sel-sel otot yang belum

matang. Disangka bahwa estrogen mempunyai peranan penting, tetapi dengan

teori ini sukar diterangkan apa sebabnya pada seorang wanita estrogen dapat

menyebabkan mioma, sedang pada wanita lain tidak, padahal kita ketahui

bahwa estrogen dihasilkan oleh semua wanita.

Mioma uteri banyak ditemukan pada usia reproduktif dan angka kejadiannya

rendah pada usia menopause, dan belum pernah dilaporkan terjadi sebelum

menarche. Diduga penyebab timbulnya mioma uteri paling banyak oleh

stimulasi hormon estrogen.7

Apakah estrogen secara langsung memicu pertumbuhan mioma uteri, atau

memakai mediator masih menimbulkan silang pendapat. Dimana telah

ditemukan banyak sekali mediator didalam mioma uteri, seperti estrogen

growth factor, insulin growth factor – 1 (IGF-1). Awal mulanya pembentukan

tumor adalah terjadinya mutasi somatik dari sel-sel miometrium. Mutasi ini

mencakupi rentetan perubahan pada kromosom, baik secara parsial maupun

secara keseluruhan.7

c. Patofisiologi

Patofisiologi pertumbuhan mioma uteri berdasarkan teori dari De Snoe dan

Meyer yang menyatakan bahwa untuk menjadi mioma uteri harus terdapat dua

komponen penting, yaitu :

1. Sel nest : sel muda yang mudah terangsang

2. Estrogen : perangsang sel nest secara terus menerus.

Oleh karen estrogen tidak terangsang terus-menerus, pertumbuhan sel nest

menjadi tidak berkelanjutan melainkan bergelombang laksana lapisan

berambang. Pada pemeriksaan mikroskop, lapisan-lapisan tersebut tampak

dengan jelas sehingga teori “sel nest” De Snoe dan Meyer dapat dibuktikan.5

d. Gejala mioma uteri

Adanya myoma tidak selalu memberikan gejala.

1. Tumor massa, diperut bawah

Seringkali penderita pergi ke dokter oleh karena adanya gejala ini.5

2. Perdarahan

Biasanya dalam bentuk menoragia. Yang sering menyebabkan gejala

perdarahan adalah jenis submucosa sebagai akibat pecahnya pembuluh

pembuluh darah. Perdarahan oleh karena mioma dapat menyebabkan

anemia yang berat.

Mioma intramural dapat menyebabkan perdarahan oleh karena adanya

gangguan kontraksi otot uterus. Jenis subserosa tidak menyebabkan

perdarahan yang abnormal. Kalau ada perdarahan yang abnormal harus

diingat adanya kemungkinan yang lain yang timbul bersamaan dengan

mioma, yaitu:

Adenocarsinoma

Polip

Faktor fungsional5

Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain

adalah:

Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hiperplasi endometrium sampai

adenokarsinoma endometrium.

Permukaan endometrium yang lebih luas dari pada biasanya.

Atrofi endometrium diatas mioma submukosum.

Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang

mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit

pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.7,8,9

3. Nyeri

Gejala ini tidak khas untuk mioma, walaupun sering terjadi. Keluhan yang

sering diutarakan ialah rasa berat dan dysmenorrhoe. Timbulnya rasa nyeri

dan sakit pada mioma mungkin disebabkan gangguan peredaran darah,

yang disertai nekrose setempat, atau disebabkan proses radang dengan

perlekatan ke omentum usus.

Kadang-kadang pula rasa sakit disebabkan torsi pada mioma subserosa.

Dalam hal ini sifatnya akut disertai mual dan muntah-muntah. Pada

mioma yang sangat besar, rasa nyeri dapat disebabkan karena tekanan

terhadap urat saraf dan menjalar ke pinggang dan tungkai bawah.

4. Akibat tekanan = pressure effect

Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan

pada kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat

menyebabkan retensio urine, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter

dan hidronefrosis, pada rektum dapat menyebabkan obstipasi dan

tenesmia, tumor dalam kavum douglas dapat menyebabkan retensio urin.

Kalau besar sekali mungkin ada gangguan pencernaan. Kalau terjadi

tekanan pada vena cava inferior akan menyebabkan oedema dari tungkai

bawah.

Gejala-gejala sekunder

Anemia

Lemah

Pusing-pusing

Sesak nafas

Erythrocytosis pada mioma yang besar.

e. Klasifikasi mioma uteri7,8,9

Sarang mioma di uterus dapat berasal dari serviks uteri (1-3%) dan selebihnya

adalah dari korpus uteri. Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah

pertumbuhannya, maka mioma uteri dibagi 4 jenis antara lain mioma

submukosa, mioma intramural, mioma subserosa, dan mioma intraligamenter.

Jenis mioma uteri yang paling sering adalah jenis intramural (54%), subserosa

(48,2%), submukosa (6,1%) dan jenis intraligamenter (4,4%).1,2

1. Mioma submukosa

Berada dibawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus.

Jenis ini di jumpai 6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering

memberikan keluhan gangguan perdarahan. Mioma uteri jenis lain

meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi

mioma submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan

perdarahan. Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan

kuretase, dengan adanya benjolan waktu kuret, dikenal sebagai Currete

bump. Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma

submukosa pedinkulata. Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis

mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor ini dapat keluar dari

rongga rahim ke vagina, dikenal dengan nama mioma geburt atau mioma

yang di lahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi, dan infark.

Pada beberapa kasus, penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena

proses di atas.6

2. Mioma intramural

Terdapat di dinding uterus diantara serabut miometrium. Karena

pertumbuhan tumor, jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan

terbentuklah semacam simpai yang mengelilingi tumor. Bila didalam

dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai

bentuk yang berdungkul dengan konsistensi yang padat. Mioma yang

terletak pada dinding depan uterus, dalam pertumbuhannya akan menekan

dan mendorong kandung kemih keatas, sehingga dapat menimbulkan

keluhan miksi.

3. Mioma subserosa

Apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada

permukaan uterus diliputi oleh serosa. Mioma subserosa dapat tumbuh

diantara kedua lapisan ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter.

4. Mioma intraligamenter

Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke

ligamentum atau omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus.

Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus.

Mioma pada serviks dapat menonjol ke dalam satu saluran serviks

sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan sabit. Apabila mioma

dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari berkas otot polos dan

jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorle like pattern) dengan

pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena

pertumbuhan sarang mioma ini.

Gambar 1. Jenis-jenis mioma uteri

f. Perubahan Sekunder7

1. Atrofi.

Sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan berakhir mioma uteri

menjadi kecil.

2. Degenerasi hialin.

Perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita usia lanjut. Tumor

kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian

besar atau hanya sebagian kecil dari padanya seolah-olah memisahkan

satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.

3. Degenerasi kistik.

Dapat meliputi daerah kecil maupun luas, sebagian dari mioma menjadi

cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti

agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan

limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistansi yang lunak

tumor ini sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan.

4. Degenerasi membatu.

Terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan

dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang

mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto

rontgen.

5. Degenerasi merah.

Perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis

diperkirakan karena suatu nekrosis subakut akibat gangguan

vaskularisasi. Pada pembelahan dapat terlihat sarang mioma seperti

daging mentah berwarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan

hemofusin. Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan

muda yang disertai emesis dan haus, sedikit demam dan kesakitan, tumor

dan uterus membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik seperti

ini menyerupai tumor ovarium terpuntir atau mioma bertangkai.

6. Degenerasi lemak.

Keadaan ini jarang dijumpai, tetapi dapat terjadi pada degenerasi hialin

yang lanjut, dikenal dengan sebutan fibrolipoma.6

g. Mioma uteri dan kehamilan5

Mioma mungkin menurunkan fertilisasi tapi tidak jarang kita melihat kasus

mioma (bahkan mioma yang besar) disertai dengan kehamilan dan disusul

dengan persalinan yang normal. Maka Kalau tidak ada sebab-sebab

infertitlitas lainnya dapat dilakukan miomektomi untuk membesarkan

kemungkinan hamil. Angka kehamilan setelah miomektomi 25-40%.

Berhasil atau tidaknya miomektomi tergantung pada faktor sebagai berikut:

1. Besarnya

2. Apakah tumornya soliter atau multiple

3. Lokalisasinya dalam hubungan dengan cornu dan endometrium.

Walaupun miomektomi tidak sering dilakukan sebagai pengobatan mioma,

terapi ini masih mempunyai tempat bagi wanita-wanita yang masih ingin

mempunyai anak.5

Pengaruh mioma uteri pada kehamilan:

Pengaruhnya tergantung pada lokalisasi mioma uterinya, antara lain:

1. Infertilitas

2. Saat hamil dapat menimbulkan:

Kelainan letak janin intrauteri

Kemungkinan abortus lebih besar.

Gangguan implatansi plasenta

3. Inpartu dapat terjadi:

Terjadi gangguan his dalam bentuk inersia uteri primer, sehingga

kemajuan persalinan menjadi terlambat.

Gangguan vaskularisasi ke mioma uteri, sehingga mioma mengalami

degenerasi.

Mioma merah karena darah yang telah masuk menuju mioma tidak

dapat keluar sehingga menimbulkan warna merah karena eritrositnya

tertimbun

Pembentukan jaringan hialin ikatnya tinggi sehingga menyebabkan

mioma uteri mengalami hialin degenerasi.

Mioma uteri servikal atau bertangkai dapat menimbulkan gangguan

persalinan karena dapat menghalagi jalan lahir, sehingga memerlukan

tindakan seksio sesaria.

4. Saat postpartum dapat terjadi

Dapat terjadi atonia uteri dan terjadi perdarahan

Gangguan kontraksi- reaksi otot uterus sehingga menimbulkan

retensio plasenta dan terjadi perdarahan.

Pelepasan plasenta tidak sempurna sehingga terjadi plasenta reset

yang dapat mengalami perubahan dan menimbulkan:

Perdarahan postpartum sekunder

Menjadi sumber infeksi

Menjadi plasental polip.5,10

Pengaruh kehamilan pada mioma:

1 Trimester pertaman terjadi pertambahan konsentrasi hormon estrogen

yang cepat sehingga estrogen dapat meningkatkan tumbuh kembang

mioma uteri dengan cepat.

2 Setelah trimester II dan III pertumbuhannya menjadi stabil.

3 Gangguan sirkulasi aliran darah menuju mioma uteri akibat kontraksi

Braxton hicks dapat menyebabkan stagnasi darah pada mioma uteri,

sehingga terjadi “ red degenerasi atau degenerasi karnova” yang

menimbulkan gejala nyeri di perut bagian bawah disertai demam dan

leukositosis.5,10

h. Terapi mioma dengan kehamilan

Sedapat-dapatnya diambil sikap konservatif karena miomektomi pada

kehamilan sangat berbahaya disebabkan kemungkinan perdarahan hebat dan

juga dapat menyebabkan abortus.

Operasi terpaksa kita lakukan Kalau ada penyulit-penyulit yang menimbulkan

gejala akut atau karena mioma sangat besar. Jika mioma menghalangi jalan

lahir dilakukan section caesarea disusul dengan histerektomi tapi Kalau aan

dilakukan enucleasi lebih baik ditunda sampai sesudah nifas.5

Terapi

1. Konservatif dengan pemeriksaan periodic

Bila seorang wanita menderita mioma mencapai menopause, biasanya

tidak mengalami keuhan, bahkan dapat mengecil, oleh karena itu

sebaiknya mioma pada wanita premenopause tanpa gejala diobservasi

saja. Bila mioma besarnya sebesar kehamilan 12-14 minggu apalagi

disertai pertumbuhan yang cepat sebaiknya dioperasi, walaupun tidak ada

gejala/keluhan, sebab mioma yang besar, kadang-kadang memberikan

kesukaran pada operasi.

Pada masa postmenopause, mioma biasanya tidak memberikan keluhan.

Tetapi bila ada pembesaranmioma masa post menopause harus dicurigai

kemungkinan keganasan (sarcoma).

2. Radioterapi

Hanya dilakukan pada wanita yang tidak dapat dioperasi (bad risk

patient).

Uterus harus lebih kecil dari kehamilan 3 bulan.

Bukan jenis submukosa

Tidak disertai radang pelvis, atau penekanan pada rektum

Tidak dilakukan pada wanita muda, sebab dapat menyebabkan

menopause.

Jenis radioterapi:;

Radium dalam kavum uteri

X-ray pada ovaria (castrasi)

Maksud radioterapi adalah untuk menghentikan perdarahan.

3. Operasi

Miomektomi dilakukan bila masih mengiginkan keturunan. Syaratnya

dilakukan kuretase dulu, untuk menghilangkan kemungkinan keganasan.

Kelemahan:

Melemahkan dinding uterus- rupture uteri pada waktu hamil

Menyebabkan perlekatan

Residif.

Histerektomi

Dilakukan pada:

Mioma yang besar

Multiple

Pada wanita muda sebaiknya ditinggalkan 1 atau kedua ovarium,

maksudnya untuk :

Menjaga Jangan terjadi menopause sebelum waktunya

Menjaga gangguan coronair atau arteriosklerosis umum.

Sebaiknya dilakukan histerektomi totalis, kecuali bila keadaan tidak

mengizinkan dapat dilakukan histerektomi supravaginalis. Untuk menjaga

kemungkinan keganasan pada tumpul serviks, sebaiknya dilakukan pap

smear pada waktu tertentu.5,10,11

i. Seksio seserea pada kombinasi hamil dan mioma uteri

Pada umumnya, ditetapkan bahwa seksio sesaria saja tanpa mengangkat

mioma, karena dugaan:

a. Terjadi banyak perdarahan sebagai akibat:

Vaskularisasi rahim bertambah

operasi berlangsung lebih lama

Ada kemungkinan teknik operasi sulit

b. Pengangkatan mioma anya direkomendasikan bila terdapat hal-hal berikut:

Subserosa mioma uteri dengan modifikasinya.

Bila perdarahan cukup banyak dan membahayakan penderita, sebagian

besar dilakukan histerektomi sehingga akan merugikan penderita bila

ingin dilakukan enukliasi mioma harus dapat dilakukan dengan teknik

operasi khusus:

Selesaikan dulu operasi seksionya sampai menutup berlapis

dengan perlindungan oksitosin drip dan intramural.

Dengan oksitosin akan dapat dilihat dengan jelas batas miomanya.

Sekitar mioma sebaiknya ditambahn lagi suntikan oksitosin

sehingga pembuluh darahnya benar-benar tertutup oleh pembuluh

darah untuk mengurangi perdarahannya.10

DAFTAR PUSTAKA

1. Saifudin A.B. 2002. Ketuban Pecah Dini. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Hal : 112-115.

2. Mochtar, Rustam. 1998. Ketuban Pecah Dini. Sinopsis Obstetri Jilid 1. Jakarta : EGC. Hal : 255-258.

3. Mansjoer, Arif dkk. 2001. Ketuban Pecah Dini. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Hal : 310- 313.

4. Mirazanie, H. Desy Kurniawati. 2010. Ketuban Pecah Dini. Obgynacea, Obstretri dan Ginekologi. Yogyakarta : Tosca enterprise. Hal : VI.16-18.

5. Manuaba, IBG. Pengantar kuliah obstetri. Jakarta : EGC.2007.

6. prosedur tetap obstetric dan ginekologi. dr.Chrisdiono M. Achadiat, Sp.OG. Jakarta : EGC, 2004 halaman : 94-97. )

7. Wiknjosastro H. Buku Ilmu Kandungan Edisi 2., editor: Saifuddin A.B,dkk. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.1999: 346-366.

8. penyakit kandungan dan keluarga berencana untuk pendidikan bidan. Prof. dr. Ida Bagus Gde Manuaba, Sp.OG. Jakarta EGC. 1998. Halaman 410-412

9. prosedur tetap obstetric dan ginekologi. dr.Chrisdiono M. Achadiat, Sp.OG. Jakarta : EGC, 2004 halaman : 94-97.

10. penuntun kepaniteraan klinik obstetric dan ginekologi, E/2 . mauaba, ida bagus gde. Jakarta: EGC 2003. Halaman: 308-311

11. bagian obstetric dan ginekologi FKUNPAD. Ginekologi. elstar offset : bandung. Halaman: 154-163.