presentasi laporan kasus mioma uteri

Laporan Kasus“MULTIPLE MIOMA UTERI”

Oleh :Tita Luthfia Sari NIM. 0810710107Cintasa Laksmi P NIM. 0810713010

Pembimbing :dr. Hermawan Wibisono, SpOG

LABORATORIUM / SMF OBSTETRIC GYNECOLOGYFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYARUMAH SAKIT UMUM DR.SAIFUL ANWAR MALANG

Pendamping :dr. Cholid

PENDAHULUAN

Neoplasma jinak yang tersusun dari sel-sel jaringan otot polos uteri dan jaringan ikat fibroid dan kolagen yang menumpangnya dan sering juga disebut sebagai fibromioma, leiomioma, fibroid (Anwar et al., 2011)

Myoma uteri merupakan tumor pelvis yang terbanyak pada organ reproduksi wanita. Kejadian myoma uteri sebesar 20-40% pada wanita di usia reproduktif, terutama pada usia 35-50 tahun (Hadibroto, 2005)

Di Indonesia angka kejadian myoma uteri ditemukan 2,39%-11,87% dari semua pasien ginekologi yang dirawat (Baziad, 2003).

MYOMA UTERI

Beberapa faktor resiko yang dikaitkan dengan kejadian myoma uteri antara lain : Usia Ras Riwayat keluarga Berat badan Diet Kehamilan KB hormonal Kebiasaan merokok

FAKTOR RESIKO

(Parker, 2007)

Patogenesis myoma uteri melibatkan interaksi faktor hormonal, faktor genetik, growth factors, dan biologi molekular (Parker, 2007).

PATOGENESIS

AnamensisPerdarahan abnormal (hipermenore, menoragia dan dapat

juga terjadi metroragia)Nyeri perut bagian bawah, dismenoreaGejala tanda penekanan: gangguan BAK dan BAB InfertilitasAbortus

Pemeriksaan Fisik Insekulo atau VT : fluksus Pemeriksaan bimanual uterus : dijumpai permukaan uterus

yang berbenjol akibat satu atau lebih massa, maupun adanya pembesaran uterus

Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan DLUSG

DIAGNOSIS

(Hadibroto, 2005)

KonservatifPasien dengan myoma kecil asimptomatis memerlukan pengobatan, namun harus diawasi perkembangan tumornya. Pemeriksaan fisik dan ultrasonografi harus dilakukan dan diulangi dalam 6-8 minggu untuk mencatat ukuran dan gambaran pertumbuhan. Jika pertumbuhannya tetap, pasien diikuti tiap 3-4 bulan

MedikamentosaBeberapa pilihan terapi medikamentosa yang digunakan saat ini antara lain GnRH agonis, progesteron, danazol, gestrinon, tamoksifen, goserelin, antiprostaglandin, dll

PembedahanTerapi pembedahan dapat dilakukan dengan miomektomi atau histerektomi

PENATALAKSANAAN

LAPORAN KASUS

• Reg : 11083062• Nama : Ny. M• Umur : 44 tahun• Alamat : Jalan Melati Sumber Sekar Rt 02 RW 04 Dau Malang• Pekerjaan : Tidak bekerja• Pendidikan : SD• Suami : Tn. S• Umur : 50 tahun• Pendidikan : SD• Pekerjaan : Pedagang• Status : Menikah 1x• Lama menikah: 28 tahun

IDENTITAS PASIEN

• Keluhan utama: perdarahan dari jalan lahir• Pasien mengeluh perdarahan dari jalan lahir sejak 1 bulan

yang lalu. Perdarahan keluar terus menerus. Darah yang keluar berwarna merah tua, jumlah darah yang dikeluarkan sedikit, kadang flek-flek, pasien hanya berganti 1 pembalut/hari. Pasien juga mengeluh kadang merasakan nyeri perut bagian bawah saat terjadi perdarahan.

• Pasien pernah mengalami riwayat perdarahan dari jalan lahir sebelum nya :Bulan Desember 2012: perdarahan dari jalan lahir, lama 12 hari, banyak 2-3 pembalut/hari, disertai nyeri perutBulan Januari 2013: perdarahan dari jalan lahir, lama 15 hari, banyak 2-3 pembalut/hari, disertai nyeri perut

ANAMNESA

• Riwayat haid : Haid pertama umur 13 tahun, siklus teratur, lama 3-5 hari, jumlah ± 2-3 pembalut/hari. Namun 2 tahun terakhir, pasien mengeluh haid nya lebih lama yaitu 6-7 hari dan darah haid yang dikeluarkan lebih banyak ± 5-6 pembalut/hari, dan disertai nyeri saat haid. HPHT: 20-1-2012 (?)

• Nafsu makan biasa, tidak ada perubahan berat badan yang bermakna

• BAK dan BAB normal• Riwayat Keputihan (-)• Riwayat penyakit dahulu : HT (-), DM (-)• Riwayat KB (-)• Riwayat operasi : (-)

ANAMNESA

• Riwayat kesehatan keluarga : tidak ada keluarga yang menderita penyakit keganasan

• Riwayat obstetric :- Anak ke-1 Aterm/ SpTB/ Bidan/ tahun 1985/

perempuan/ BB 3000 g/ meninggal usia 5 tahun karena demam

- Anak ke-2 Aterm/ SptB/ Bidan/ laki-laki/ tahun 1986/ BB 3200 g/ hidup

- Anak ke-3 Aterm/ SptB/ Bidan/ tahun 1987/ laki-laki/ BB 3000 g/ hidup

ANAMNESA

• Keadaan umum : baik• Kesadaran : compos mentis• Tinggi badan : 155 cm• Berat badan : 55 kg• Tensi : 120/80 mmHg• Nadi : 88 x/menit• RR : 20 x/menit• Suhu rectal : 36.7• Suhu axilla : 36.4

PEMERIKSAAN FISIKStatus Interna

• Kepala dan leher :anemis -/- ,icterus -/-

pembesaran kelenjar leher (-)• Thorax :

C / s1s2 tunggal, m(-)P/ vv Rh - - Wh - - vv - - - - vv - - - -

• Abdomen : soefl, hepar/lien dbn, bising usus (+) normal• Ekstremitas : anemis -/- , edema -/-

PEMERIKSAAN FISIKStatus Interna

Pemeriksaan Luar• GE : Fluk (-), fluor (-)

Pemeriksaan Dalam• Inspekulo : v/v fluk (+), fluor (-), POMP tertutup licin • VT :

v/v fluk (+), fluor (-), POMP tertutup licinCUAF, teraba masa multiple konsistensi kenyal, permukaan rata, mobile, ukuran 5x4 cm, 2x3 cm Adnexa perimetrium D/S : nyeri (-), massa (-)Cavum Douglasi : dbn

PEMERIKSAAN FISIKStatus Gynecology

PEMERIKSAAN PENUNJANGResult Normal Value

Leucocyte 4.660 /µl 3.500 – 10.000

Hemoglobine 10.3 gr/dl 11.0 – 16.5

Eritrosit 4.65 106/µL 4.0-5.0

Trombocyte 347.000 /µL 150.000 – 390.000

GDS 109 mg/dl < 200

Ureum 13.60 mg/dL 10-50

Creatinine 0.56 mg/dL 0.7 – 1.5

SGOT 22 U/L 11 – 41

SGPT 13 U/L 10 – 41

Albumine 4.28 g/dl 3.5 – 5.5

Na 138 mmol / L 136 – 145

K 3.77 mmol / L 3.5 – 5.0

Cl 106 mmol / L 98 – 106

PEMERIKSAAN PENUNJANGUSG Abdomen• USG di Poi Gyn (14-12-2012)

Uterus membesarDidapatkan mioma beberapa buah di uterus posterior dengan ukuran 51.3x55.5, 29.2x32.1, 23.4x33.8

• USG Abd (8-1-2013)

Kesimpulan :1. Susp. Myoma uteri multiple intramural dan sebserous2. Polip multiple gall bladder

Thorax PA

Cardiomegali + Aorta sklerosis

PEMERIKSAAN PENUNJANGKuret PA I-II (20-12-2012)• Makroskopik :

I. Dari endoservix, jaringan kerokan sedikitII. Dari endometrium, kerokan sebanyak 0.75 cc

• Mikroskopik :I dan II. Tampak endometrium mengandung kelenjar berbentuk irregular dilapisi epitel kuboid dan columnarStroma tampak sebagian padatTidak didapatkan keganasan dalam sediaan ini

• Kesimpulan :I dan II. Endometrium fase sekresi irregular shedding

Pap Smear (25-01-2013)• Kl. Bethesda : radang non spesifik, tidak ditemukan sel ganas• Kl Papanicolao : Class II

ASSESSMENTMultiple myoma uteri + polyp gall bladder + Anemia

PLANNING• PDx :

DLKonsul Cardio, Anestesi

• PTx : Diet TKTPTx Oral : Kanamycin 4 x 50 mg

Robborantia 1 x 1Pro SVH

• Pmo :TD, Nadi, RR, Tax, flux

S O A P

22-2-2013Ny M/46 thn/menikah 1x/28tahun/ P3002 Ab000 /AT : 26 thn/ KB (-), HPHT 20-1-2012Keluhan : perdarahan dari jalan lahir sejak 1 bulan yang lalu, darah + gumpalan, jumlah sedikit ± 1 pembalut/hari, disertai nyeri perut

Status Interna :GCS 456, TD. 130/80, N. 80x, RR. 20x, Tax. 36.5K/L an +/+Tho C/P dbnAbd dbnStatus Gynecology :Abdomen : Inspeksi: flat; Palpasi: fundus uterus teraba 2cm di atas simfisis, masa (-), nyeri tekan (-)Pemeriksaan LuarGE: fluk (-), fluor (-)Pemeriksaan DalamInsp: v/v fluk (-), fluor (-), POMP ttp icin VT:• v/v fluk (+), fluor (-), POMP tertutup licin,• CuAF, teraba masa multiple konsistensi

kenyal, permukaan rata, mobile, ukuran 5x4 cm, 2x3 cm

• Adnexa perimetrium D/S : nyeri (-), massa (-), Cavum Douglasi : dbn

•Multiple myoma uteri•Polip gall-bladder•Anemia

PDx :DL, USG Gyn, Kuret PA I-IIKonsul Cardio, AnestesiPTx : Diet TKTPTx Oral :Kanamycin 4 x 50 mg Robborantia 1 x 1Pro SVHPMo :TD, Nadi, RR, Tax, flux

S O A P

23-2-2013Perdarahan keluar sedikit

GCS 456TD 140/80, N. 84x, RR 20x, Tax. 36,6GE: fluk (+) minimalLab :DL: 10.3/4.660/33%/347.000FH: 12.4(12.1)/27.4(25.5)Ur/Cr: 13.6/0.56OT/PT: 22/13Alb: 4.28GDA: 109Na/K/Cl: 136/3.77/106

•Multiple myoma uteri•Polip gall-bladder•Anemia•HT st I

PDx: -PTx : Diet TKTPMobilisasi Tx Oral :Kanamycin 4 x 50 mgRobborantia 1 x 1Pro SVHPMo :TD, Nadi, RR, Tax, fluxTx Anestesi:Po Captopril 2x25 mg

S O A P

24-2-2013Perdarahan masih keluar sedikit (flek)

GCS 456TD 130/80, N. 84x, RR 20x, Tax. 36,6GE : fluk (+) minimal

Multiple myoma uteri

Polip gall-bladder

Anemia HT St I

PDx : -PTx : -Diet TKTP-Persiapan operasi:LavementPuasa mulai jam 22.00IVFD RL 1000ccInj Cefazolin 1 g (iv)Inj Ranitidin 1 amp (iv)Inj Metochloperamid 1 amp (iv)PMo :TD, Nadi, RR, Tax, fluxTx anestesi:Puasa 6 jam sebelum operasiIVFD RL 90 cc/jam selama puasaTx oral:Captopril 2x25 mgAlprazolam 2x25 mgTx iv:Inj Ranitidin 1 amp (iv)Inj Metochloperamid 1 amp (iv)

25-3-2013 LAPORAN OPERASI SVH

Pasien tidur terlentang di atas operasi dengan Combined Spinal Epidural Antisepsis lapangan operasi dengan savlon dan betadin, demarkasi lapangan operasi

dengan doek steril Dilakukan incise kulit pada linea mediana mulai dari supra symphysis sampai 2 cm di atas

umbilicus. Incisi diperdalam secara tajam, kecuali otot secara tumpul sampai cavum peritoneum terbuka.

Dilakukan explorasi, evaluasi didapatkan : -Uterus membesar ukuran 14-16 minggu, myomatik, ukuran diameter 4 cm di fundus

dan diameter 8 cm di corpus posterior, didapatkan perlekatan di bagian posterior. Diputuskan dilakukan SVH

- Tidak didapatkan struktur tuba dan ovarium dextra, didapatkan struktur dan ukuran tuba-ovarium sinistra normal

Ligamentum rotundum sinistra diklem, dipotong, dijahit. Dibuat bladder flap, dilebarkan ke arah tunggul ligamentum rotundum.

Tuba dan ligamentum ovarii propium sinistra diklem, dipotong, dijahit transfix Vasa uterin sinistra diklem, dipotong, dijahit transfix Amputasi uterus setinggi isthmus. Dibuat jahitan sudut kanan-kiri. Stom servix dijahit

dengan figure of eight. Evaluasi perdarahan perdarahan aktif tidak ditemukan Reperitonealisasi Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis

S O A P

25/2/2013Di RRNyeri luka operasi masih terasa sedikit sakit

GCS 456TD 120/80, N. 80xRR 20xTax. 36,6Luka operasi :Rembesan (-)Fluk (+) minimal

Post SVH dengan CSE hari-0 a/i multiple myoma uteri

PDx: DL 2 jam post opPTx:- Puasa sampai dengan BU (+)/flatus- Tidak boleh angkat kepala sampai

dengan 12 jam post op- Tx iv:Cefazolin 3x1 gramRanitidin 2x1 ampKetorolac 3x1 ampKalnex 3x1 ampAlinamin F 2x1 ampSancorbin 1x1 amp

- Bila Hb<8g/dl pro transfusi PRC 2 labu/har s/d Hb≥8 g/dl

- IVFD RL:D5 = 2:2PMo:VS, kel, flux, luka operasiTx Anestesi:Bupivacain 0,125%+Mo 1 mg, TV 10cc

S O A P

26/2/2013 Tidak ada keluhan

TD 120/80, N. 80x, RR 20x, Tax. 36,6Luka operasi :Rembesan (-), Fluk (-)

Hasil DL Post Op:9.2/15.830/29.9%/284.000


PDx: tunggu hasil PAPTx:- Diet lunak-biasa- Mobilisasi bertahap- Inf off - DC pertahankan 5

hari- Tx oral:Cefadroxyl 2x500 mgAs. Mefenamat 3x500 mgKalnex 3x500 mgRob 1x1

PMo: obs vs, kel, luka operasiPEd: KIEAcc pindah R.9Tx AnestesiInj. Bupivacain Heavy 0.125% + MO 1 mg TV 10cc

S O A P

27/2/2013 di R.9Tidak ada keluhan

GCS 456TD 120/80, N. 84x, RR 20x, Tax. 36,5Luka operasi :Rembesan (-)Flux (-)


PDx: -PTx:- Diet TKTP- Mobilisasi bertahap- Rawat luka- Tx oral :Cefadroxyl 2x500 mgAs. Mefenamat 3x500 mgKalnex 3x500 mgRob 1x1

PMo: obs vs, kel, luka operasiPEd: KIE

S O A P

28/2/2013 di R.9Tidak ada keluhan



PDx: -PTx:- Diet TKTP- Mobilisasi - Rawat luka- Aff DC- Tx oral:Cefadroxyl 2x500 mgAs. Mefenamat 3x500 mgKalnex 3x500 mgRob 1x1

PMo: obs vs, kel, luka operasiPEd: KIE

S O A P

1/3/2013R.9Tidak ada keluahn



PDx: -PTx:- Diet TKTP- Mobilisasi - Rawat luka- Tx oral lanjutPMo: obs vs, kel, luka operasiAcc KRS

PERMASALAHAN

PERMASALAHAN• Faktor Resiko

Dari data yang diperoleh, faktor resiko apakah yang berperan terhadap terjadinya myoma uteri pasien ini ?

• DiagnosisBagaimana cara mendiagnosa myoma uteri dari anamnesa, pemeriksaan fisik, dan penunjang ?

• PenatalaksanaanApakah indikasi terapi pembedahan pada pasien ini ?Mengapa pada kasus ini dipilih teknik pembedahan supra vaginal histerektomi ?

PEMBAHASAN

Faktor Resiko Myoma Uteri pada Pasein

• Usia 44 tahun• Perimenopause – ketidakseimbangan hormon etrogen dan

progeteron

Estrogen dan Myoma Uteri

Faktor Resiko Myoma Uteri pada Pasein

• Multiparitas- Peningkatan paritas disebutkan menurunkan insidensi

terjadinya myoma uteri- Myoma uteri menunjukkan karakteristik yang sama

dengan miometrium yang normal ketika kehamilan termasuk peningkatan produksi extracellular matrix dan peningkatan ekspresi reseptor untuk peptida dan hormon steroid

- Miometrium postpartum kembali kepada berat asal, aliran darah dan ukuran asal melalui proses apoptosis dan dediferensiasi

- Proses remodeling ini kemungkinan bertanggung jawab dalam penurunan ukuran myoma uteri.

(Parker, 2007)

Diagnosis Myoma Uteri pada Pasein

Anamnesis Perdarahan dari jalan lahir

sejak 1 bulan yang lalu, terus menerus, jumlah sedikit

Nyeri perut bagian bawah Riwayat Haid :

± 2 tahun terakhir ini, pasien mengeluh haid nya lebih lama yaitu 6-7 hari dan darah haid yang dikeluarkan lebih banyak ± 5-6 pembalut/hari, dan disertai nyeri saat haid

Penyebab AUB : Pengaruh ovarium sehingga

terjadi hiperplasia endometrium

Atrofi endometrium di atas myoma submukosum

Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal

Permukaan endometrium yang menjadi lebih luas akibat pertumbuhan myoma,

Penyebab nyeri: Gangguan sirkulasi darah pada myoma, yang disertai nekrosis dan peradangan


Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan dalam : Inspekulo flux (+), VT flux (+) Pemeriksaan bimanual uterus : teraba masa multiple

konsistensi kenyal, permukaan rata, mobile, ukuran 5x4 cm, 2x3 cm

Myoma uteri dapat ditemukan melalui pemeriksaan bimanual uterus. Diagnosis myoma uteri menjadi jelas bila dijumpai permukaan uterus yang berbenjol akibat satu atau lebih massa, maupun adanya pembesaran uterus (Hadibroto, 2005)


Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan DL : Anemia (Hb: 10.3 dr/dL) USG : myoma uteri multiple intramural dan sebserous

dengan ukuran 51.3x55.5, 29.2x32.1, 23.4x33.8 mm, serta ditemukan juga adanya polip multiple gall bladder

USG dilakukan untuk mengidentifikasi jumlah, lokasi, dan ukuran myoma. Myoma uteri menunjukkan gambaran yang spesifik pada USG, yaitu tumour berbatas tegas, hypoechoic, dengan degenerasi cystic (Hadibroto, 2005)

Penatalaksanaan

• Myoma simptomatik terapi• Indikasi terapi bedah untuk myoma uteri menurut

American College of obstetricians and Gyneclogist (ACOG) dan American Society of Reproductive Medicine (ASRM) adalah:1. Perdarahan uterus yang tidak respon terhadap terapi

konservatif2. Curiga adanya keganasan3. Pertumbuhan myoma pada masa menopause4. Infertilitas kerana ganggaun pada cavum uteri maupun

kerana oklusi tuba5. Nyeri dan penekanan yang sangat menganggu6. Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius7. Anemia akibat perdarahan

Histerektomi vs Myomektomi

• Pemilihan teknik pembedahan pada kasus ini adalah dengan histerektomi

• Dengan pertimbangan karena myoma uteri multiple dengan ukuran 51.3 x 55.5 mm, 29.2 x 32.1 mm, 23.4 x 33.8 mm, serta pasien yang tidak menginginkan lagi fungsi reproduksinya.

• Histerektomi diindikasikan pada pasien denga usia > 40 tahun, multipara, atau curiga keganasan

• Dengan histerektomi dapat dipastikan pengambilan semua myoma sehingga mengurangi gejala klinis

Total vs Subtotal Histerektomi

• Beberapa pertimbangan dimana dipilih teknik histerektomi sub total adalah:- pasien yang masih menginginkan fungsi seksual nya, sehingga servik tetap dipertahankan

• Oleh karena itu, sebelum dilakukan STAH atau SVH, pada pasien ini dilakukan pemeriksaan Kuret PA I-II dan Pap Smear untuk melihat kondisi serviks pasien apakah ada tanda-tanda keganasan.

TERIMA KASIH…

presentasi laporan kasus mioma uteri

Documents