1

BAB I

PENDAHULUAN

Mioma uteri merupakan suatu pertumbuhan jinak dari sel-sel otot polos rahim.

Neoplasma jinak ini berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang menumpangnya, sehingga

dalam kepustakaan dikenal dengan istilah fibromioma, leiomioma, ataupun fibroid1.

Mioma banyak menimbulkan gangguan tapi ada juga yang tidak menimbulkan keluhan

dan bahkan akan mengecil pada usia menopause. Tetapi beberapa mioma akan menimbulkan

gejala nyeri, gejala penekanan pada organ visera yang lain, perdarahan dan anemia atau

menyebabkan permasalahan kehamilan2.

Sering ditemukan pada wanita usia reproduksi (20-25%), dimana prevalensi mioma uteri

meningkat lebih dari 70 % dengan pemeriksaan patologi anatomi uterus, membuktikan banyak

wanita yang menderita mioma uteri asimptomatik. Gejala mioma uteri secara medis dan sosial

cukup meningkatkan morbiditas, termasuk menoragia, ketidaknyamanan daerah pelvis, dan

disfungsi reproduksi3.

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Mioma uteri adalah tumor jinak otot polos yang terdiri dari sel-sel jaringan otot polos,

jaringan fibroid dan kolagen. Beberapa istilah untuk mioma uteri antara lain fibromioma,

miofibroma, leiomiofibroma, fibroleiomioma, fibroma dan fibroid2.

Mioma uteri terdiri dari serabut-serabut otot polos yang diselingi dengan untaian jaringan

ikat, dikelilingi kapsul yang tipis.Tumor ini dapat berasal dari setiap bagian duktus Muller, tetapi

paling sering terjadi pada miometrium. Disini beberapa tumor dapat timbul secara

serentak.Ukuran tumor dapat bervariasi dari sebesar kacang polong sampai sebesar bola kaki.

B. Epidemiologi

Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai

sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belom

pernah dilaporkan terjadi sebelum menarke, sedangkan setelah menopause hanya kira-kira 10%

mioma yang masih bertumbuh. Diperkirakan insiden mioma uteri sekitar 20% - 30% dari seluruh

wanita. Di Indonesia mioma uteri ditemukan pada 2,39% - 11,7% pada semua penderita

ginekologi yang dirawat.1

Prevalensi tertinggi untuk terkena mioma adalah pada decade ke lima dalam hidup

seorang wanita yang mana kejadiannya adalah 1 dari 4 wanita ras Caucasian dan 1 dari 2 wanita

ras kulit hitam. Leiomyoma uteri secara klinis dikatakan muncul pada 25-50% wanita walaupun

3

pada satu studi dengan pemeriksaan patologis yang teliti menyatakan bahwa angka prevalensi

boleh mencapai 80%.

Insiden pada wanita berkisar sekitar 20% - 25% tetapi dalam studi-studi penelitian

menggunakan histologi dan pemeriksaan sonografi menunjukkan angka insidens meningkat

hingga 70% - 80%.3

Tumor jinak ini sering didapatkan pada 20% - 25% pada wanita usia subur. Myoma tidak

dapat dideteksi sebelum pubertas dan bersifat hormonal responsive yang mana akan membesar

pada usia subur saja. Myoma ini bisa muncul tunggal tetapi lebih sering ganda. Ukurannya sering

kurang dari 15 cm tetapi pada kasus – kasus tertentu bias mencapai berat 45 kg4.

C. Etiologi

Sampai saat ini belum diketahui penyebab pasti mioma uteri dan diduga merupakan

penyakit multifaktorial. Dipercaya bahwa mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang

dihasilkan dari mutasi somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal. Sel-sel tumor mempunyai

abnormalitas kromosom lengan 12q13-15. Ada beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor

predisposisi terjadinya mioma uteri, yaitu :1

1) Umur

Mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan sekitar 10% pada

wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling sering memberikan gejala klinis antara

35–45 tahun.

4

2) Paritas

Lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif infertil, tetapi sampai saat ini

belum diketahui apakah infertil menyebabkan mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang

menyebabkan infertil, atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi.

3) Faktor ras dan genetik

Pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka kejadiaan mioma uteri

tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor ini tinggi pada wanita dengan riwayat

keluarga ada yang menderita mioma.

4) Fungsi ovarium

Diperkirakan ada korelasi antara hormon estrogen dengan pertumbuhan mioma, dimana

mioma uteri muncul setelah menarke, berkembang setelah kehamilan dan mengalami regresi

setelah menopause.

D. Patofisiologi

Mioma merupakan monoclonal dengan tiap tumor merupakan hasil dari penggandaan

satu sel otot. Etiologi yang diajukan termasuk di dalamnya perkembangan dari sel otot uterus

atau arteri pada uterus, dari transformasi metaplastik sel jaringan ikat, dan dari sel-sel embrionik

sisa yang persisten. Penelitian terbaru telah mengidentifikasi sejumlah kecil gen yang mengalami

mutasi pada jaringan ikat tapi tidak pada sel miometrial normal. Penelitian menunjukkan bahwa

pada 40% penderita ditemukan aberasi kromosom yaitu t(12;14)(q15;q24). Meyer dan De Snoo

mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast. Percobaan Lipschultz yang memberikan

estrogen kepada kelinci percobaan ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada

permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah

5

dengan pemberian preparat progesteron atau testosteron. Pemberian agonis GnRH dalam waktu

lama sehingga terjadi hipoestrogenik dapat mengurangi ukuran mioma. Efek estrogen pada

pertumbuhan mioma mungkin berhubungan dengan respon mediasi oleh estrogen terhadap

reseptor dan faktor pertumbuhan lain. Terdapat bukti peningkatan produksi reseptor progesteron,

faktor pertumbuhan epidermal dan insulin like growth factor 1 yang distimulasi oleh estrogen.

Anderson dkk, telah mendemonstrasikan munculnya gen yang distimulasi oleh estrogen lebih

banyak pada mioma daripada miometrium normal dan mungkin penting pada perkembangan

mioma. Namun bukti-bukti masih kurang meyakinkan karena tumor ini tidak mengalami regresi

yang bermakna setelah menopause sebagaimana yang disangka. Lebih daripada itu tumor ini

kadang-kadang berkembang setelah menopause bahkan setelah ooforektomi bilateral pada usia

dini.

E. Histopatogenesis

Mioma memiliki reseptor estrogen yang lebih banyak dibanding miometrium normal.

Menurut letaknya, mioma terdiri dari mioma submukosa, intramural, dan subserosum. Mioma

uteri lebih sering ditemukan pada nullipara, faktor keturunan juga berperan. Mioma uteri terdiri

dari otot polos dan jaringan ikat yang tersusun seperti konde diliputi pseudokapsul. Perubahan

sekuder pada mioma uteri sebagian besar bersifat degenerative karena berkurangnya aliran darah

ke mioma uteri. Perubahan sekunder meliputi atrofi, degenerasi hialin, degenerasi kistik,

degenerasi membatu, degenerasi merah, dan degenerasi lemak2.

6

F. Klasifikasi mioma uteri

Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya, maka mioma uteri

dibagi 4 jenis antara lain:4

1. Mioma Submukosa

Berada di bawah endometrium dan menonjol ke dalam rongga uterus. Jenis ini dijumpai

6,1% dari seluruh kasus mioma. Jenis ini sering memberikan keluhan gangguan perdarahan.

Mioma jenis lain meskipun besar mungkin belum memberikan keluhan perdarahan, tetapi mioma

submukosa, walaupun kecil sering memberikan keluhan gangguan perdarahan.

Mioma submukosa umumnya dapat diketahui dari tindakan kuretase, dengan adanya

benjolan waktu kuret, dikenal sebagai currete bump dan dengan pemeriksaan histeroskopi dapat

diketahui posisi tangkai tumor.

Tumor jenis ini sering mengalami infeksi, terutama pada mioma submukosa pedinkulata.

Mioma submukosa pedinkulata adalah jenis mioma submukosa yang mempunyai tangkai. Tumor

ini dapat keluar dari rongga rahim ke vagina, dikenal dengan namamioma geburt atau mioma

yang dilahirkan, yang mudah mengalami infeksi, ulserasi dan infark. Pada beberapa kasus,

penderita akan mengalami anemia dan sepsis karena proses di atas.

2. Mioma Intramural

Terdapat di dinding uterus di antara serabut miometrium. Karena pertumbuhan tumor,

jaringan otot sekitarnya akan terdesak dan terbentuk simpai yang mengelilingi tumor. Bila di

dalam dinding rahim dijumpai banyak mioma, maka uterus akan mempunyai bentuk yang

berbenjol-benjol dengan konsistensi yang padat. Mioma yang terletak pada dinding depan uterus,

dalam pertumbuhannya akan menekan dan mendorong kandung kemih ke atas, sehingga dapat

menimbulkan keluhan miksi.

7

3. Mioma Subserosa

Apabila mioma tumbuh keluar dari dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan

uterus dan diliputi oleh serosa.Mioma subserosa dapat tumbuh di antara kedua lapisan

ligamentum latum menjadi mioma intraligamenter.

4. Mioma Intraligamenter

Mioma subserosa yang tumbuh menempel pada jaringan lain, misalnya ke ligamentum

atau omentum kemudian membebaskan diri dari uterus sehingga disebut wondering parasitis

fibroid. Jarang sekali ditemukan satu macam mioma saja dalam satu uterus.Mioma pada servik

dapat menonjol ke dalam satu saluran servik sehingga ostium uteri eksternum berbentuk bulan

sabit.

Apabila mioma dibelah maka tampak bahwa mioma terdiri dari bekas otot polos dan

jaringan ikat yang tersusun seperti kumparan (whorie like pattern) dengan pseudokapsul yang

terdiri dari jaringan ikat longgar yang terdesak karena pertumbuhan.

Gambar 1 : jenis-jenis mioma uteri

8

G. Gejala klinis

Tanda dan gejala dari mioma uteri hanya terjadi pada 35% - 50% pasien. Gejala yang

disebabkan oleh mioma uteri tergantung pada lokasi, ukuran dan jumlah mioma. Gejala dan

tanda yang paling sering adalah :

1. Perdarahan uterus yang abnormal

Perdarahan uterus yang abnormal merupakan gejala klinis yang paling sering terjadi dan

paling penting.Gejala ini terjadi pada 30% pasien dengan mioma uteri. Wanita dengan

mioma uteri mungkin akan mengalami siklus perdarahan haid yang teratur dan tidak

teratur. Menorrhagia dan atau metrorrhagia sering terjadi pada penderita mioma

uteri.Perdarahan abnormal ini dapat menyebabkan anemia defisiensi besi.

2. Nyeri panggul

Mioma uteri dapat minimbulkan nyeri panggul yang disebabkan oleh karena degenerasi

akibat oklusi vaskuler, infeksi, torsi dari mioma yang bertangkai maupun akibat kontraksi

myometrium yang disebabkan mioma subserosum.Tumor yang besar dapat mengisi

rongga pelvik dan menekan bagian tulang pelvik yang dapat menekan saraf sehingga

menyebabkan rasa nyeri yang menyebar ke bagian punggung dan ekstremitas posterior2.

3. Penekanan

Pada mioma uteri yang besar dapat menimbulkan penekanan terhadap organ

sekitar.Penekanan mioma uteri dapat menyebabkan gangguan berkemih, defekasi

maupun dyspareunia.Tumor yang besar juga dapat menekan pembuluh darah vena pada

pelvik sehingga menyebabkan kongesti dan menimbulkan edema pada ekstremitas

posterior2.

9

4. Infertilitas dan abortus

Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau menekan parsintertisialis

tuba, sedangkan mioma submukosum juga memudahkan terjadinyaabortus oleh karena

distorsi rongga uterus. Rubin (1958) menyatakan bahwa apabilapenyebab lain infertilitas

sudah disingkirkan, dan mioma merupakan penyebabinfertilitas tersebut, maka

merupakan suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi.

H. Diagnosis

Anamnesis

Dalam anamnesis dicari keluhan utama serta gejala klinis mioma lainnya, factorresiko

serta kemungkinan komplikasi yang terjadi.

Pemeriksaan fisik

Mioma uteri mudah ditemukan melalui pemeriksaan bimanual rutin uterus Pemeriksaan

status lokalis dengan palpasi abdomen.Mioma uteri dapat diduga dengan pemeriksaan luar

sebagai tumor yang keras, bentuk yang tidak teratur, gerakan bebas,tidak sakit.

Pemeriksaan penunjang

a) Pemeriksaan laboratorium

Akibat yang terjadi pada mioma uteri adalah anemia akibat perdarahanuterus yang berlebihan

dan kekurangan zat besi. Pemeriksaaan laboratoriumyang perlu dilakukan adalah Darah

Lengkap (DL) terutama untuk mencari kadarHb. Pemeriksaaan lab lain disesuaikan dengan

keluhan pasien.

10

b) Imaging

- Pemeriksaaan dengan USG akan didapat massa padat dan homogen padauterus. Mioma

uteri berukuran besar terlihat sebagai massa pada abdomenbawah dan pelvis dan kadang

terlihat tumor dengan kalsifikasi.

- Histerosalfingografi digunakan untuk mendeteksi mioma uteri yang tumbuh ke arah kavum

uteri pada pasien infertil.

- MRI lebih akurat untuk menentukan lokasi, ukuran, jumlah mioma uteri namun biaya

pemeriksaan lebih mahal.

I. Penatalaksanaan

Secara umum penatalaksanaan mioma uteri dibagi atas 2 metode :

1. Terapi medisinal (hormonal)

Saat ini pemakaian Gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonis memberikan hasil

untuk memperbaiki gejala-gejala klinis yang ditimbulkan oleh mioma uteri.Pemberian

GnRH agonis bertujuan untuk mengurangi ukuran mioma dengan jalan mengurangi

ukuran mioma dengan jalan mengurangi produksi estrogen dari ovarium.Dari suatu

penelitian multisenter didapati data pada pemberian GnRH agonis selama 6 bulan pada

pasien dengan mioma uteri didapati adanya pengurangan volume mioma sebesar

44%.Efek maksimal pemberian GnRH agonis baru terlihat setelah 3 bulan.Pada 3 bulan

berikutnya tidak terjadi pengurangan volume mioma secara bermakna.

Pemberian GnRH agonis sebelum dilakukan pembedahan akan mengurangi vaskularisasi

pada tumor sehingga akan memudahkan tindakan pembedahan. Terapi hormonal lainnya

11

seperti kontrasepsi oral dan preparat estrogen akan mengurangi gejala perdarahan

uterusnya yang abnormal namun tidak mengurangi ukuran dari mioma.

2. Terapi pembedahan

Terapi pembedahan pada mioma uteri dilakukan terhadap mioma yang menimbulkan

gejala. Menurut American College of Obstetricians and gynecologists (ACOG) dan

American Society for Reproductive Medicine (ASRM) indikasi pembedahan pada pasien

mioma uteri adalah :

1. Perdarahan uterus yang tidak respon terhadap terapi konservatif.

2. Sangkaan adanya keganasan.

3. Pertumbuhan mioma pada masa menopause.

4. Infertilitas karena gangguan pada cavum uteri maupun karena aklusi tuba.

5. Nyeri dan penekanan yang sangat mengganggu.

6. Gangguan berkemih maupun obstruksi traktus urinarius

7. Anemia akibat perdarahan

Tindakan pembedahan yang dilakukan adalah miomektomi maupun histerektomi.

a. Miomektomi

Miomektomi sering dilakukan pada wanita yang ingin mempertahankan

fungsi reproduksinya dan tidak ingin dilakukan histerektomi.Dewasa ini ada beberapa

pilihan tindakan untuk melakukan miomektomi, berdasarkan ukuran dan lokasi dari

mioma.Tindakan miomektomi dapat dilakukan dengan laparotomi, histeroskopi

maupun dengan laparoskopi.Pada laparotomy dilakukan insisi pada dinding abdomen

untuk mengangkat mioma dari uterus.

12

Keunggulan melakukan miomektomi adalah lapangan pandang operasi yang

lebih luas sehingga penanganan terhadap perdarahan yang mungkin timbul pada

pembedahan miomektomi dapat ditangani segera. Namun pada miomektomi secara

laparotomy resiko terjadi perlengketan lebih besar, sehingga akan mempengaruhi

factor fertilitas pada pasien. Disamping itu masa penyembuhan paska operasi juga

lebih lama, sekitar 4-6 minggu.

Pada miomektomi secara histeroskopi dilakukan terhadap mioma

submukosum yang terletak pada kavum uteri.Pada prosedur pembedahan ini ahli

bedah memasukkan alat histeroskop melalui servik dan mengisi kavum uteri dengan

cairan untuk memperluas dinding uterus.Alat bedah dimasukkan melalui lubang yang

terdapat pada histeroskop untuk mengangkat mioma submukosum yang terdapat pada

kavum uteri.Keunggulan teknik ini adalah masa penyembuhan paska operasi (2

hari).Komplikasi operasi yang serius jarang terjadi namun dapat timbul perlukaan

pada dinding uterus, ketidak seimbangan elektrolit dan perdarahan.

Miomektomi juga dapat dilakukan dengan menggunakan

laparoskopi.Mioma yang bertangkai diluar kavum uteri dan mioma subserosum yang

terletak didaerah permukaan uterus dapat diangkat secara laparoskopi.Tindakan

laparoskopi dilakukan dengan ahli bedah memasukkan alat laparoskop kedalam

abdomen melalui insisi yang kecil pada dinding abdomen.Keunggulan laparoskopi

adalah masa penyembuhan paska operasi yang lebih cepat antara 2-7 hari.

Resiko yang terjadi pada pembedahan laparoskopi termasuk perlengketan,

trauma terhadap organ sekitar seperti usus, ovarium, rectum serta perdarahan.Sampai

13

saat ini miomektomi dengan laparoskopi merupakan prosedur standar bagi wanita

dengan mioma uteri yang masih ingin mempertahankan fungsi reproduksinya.

b. Histerektomi

Tindakan pembedahan untuk mengangkat uterus dapat dilakukan dengan 3

cara yaitu dengan pendekatan abdominal (laparotomy), vaginal dan pada beberapa

kasus secara laparoskopi. Tindakan histerektomi pada mioma uteri sebesar 30% dari

seluruh kasus. Tindakan histerektomi pada pasien dengan mioma uteri merupakan

indikasi bila didapati keluhan menorrhagia, metrorrhagia, keluhan obstruksi pada

traktus urinarius dan ukuran uterus sebesar usia kehamilan 12 – 14 minggu.

Histerektomi perabdominal dapat dilakukan dengan 2 cara yaitu total

abdominal histerektomi (TAH) dan subtotal abdominal histerektomi (STAH).

Subtotal abdominal histerektomi dilakukan untuk menghindari resiko operasi yang

lebih besar seperti perdarahan yang banyak, trauma operasi pada ureter, kandung

kemih, rectum.

Pada TAH, jaringan granulasi yang timbul pada tungkul vagina dapat

menjadi sumber timbulnya secret vagina dan perdarahan paska operasi dimana

keadaan ini tidak terjadi pada pasien yang menjalani STAH3.

Histerektomi juga dapat dilakukan melalui pendekatan dari vagina, dimana

tindakan operasi tidak melalui insisi pada abdomen. Secara umum histerektomi

vaginal hamper seluruhnya merupakan prosedur operasi ekstraperitoneal, dimana

peritoneum yang dibuka sangat minimal sehingga trauma yang mungkin timbul pada

usu dapat diminimalisasi. Oleh karena pendekatan operasi tidak melalui dinding

abdomen, maka pada histerektomi vaginal tidak terlihat parut bekas operasi sehingga

14

memuaskan pasien dari segi kosmetik.Masa penyembuhan pada pasien ini lebih cepat

dibandingkan yang menjalani histerektomi abdominal.

15

BAB III

KESIMPULAN

1. Mioma uteri adalah suatu tumor jinak yang tumbuh dalam otot uterus danjaringan ikat

sekitarnya

2. Beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya mioma uteri, yaitu

Umur

Paritas

Faktor ras dan genetic

Fungsi ovarium

3. Menurut tempatnya di uterus dan menurut arah pertumbuhannya, maka mioma uteri dibagi 4

jenis antara lain:

Mioma submukosa

Mioma intramural

Mioma subserosa

Mioma intraligamenter

4. Gejalatersebut dapat digolongkan sebagai berikut:

Perdarahan abnormal

Nyeri panggul

Penekanan

Infertilitas dan abortus

16

DAFTAR PUSTAKA

1) Cunningham FG, Gant FN, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta: EGC, 2005.

2) Derek liewollyn & Jones. Dasar–dasar Obstetri & Ginekologi. Jakarta : Hipokrates, 2002

3) Norwitz, Errol. Et al. 2007. At a Glance: Obstetri & Ginekologi Edisi Kedua. Erlangga

Medical Series: Jakarta

4) Prawiroharjo, S., mioma uteri. Dalam: Wiknjosastro, Saifuddin AB., eds. Ilmu Kebidanan

edisi ketiga. Jakarta. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2007