gyn - mioma uteri

ABSTRAK

Sebuah kasus, seorang P4A0, umur 50 tahun, datang dengan keluhan benjolan

pada perut yang disertai gangguan BAB dan BAK. BAB dirasakan susah keluar. BAK

dirasakan sering keluar dan nyeri waktu keluar. Keluhan ini sudah berlangsung sejak 2

tahun yang lalu. Benjolan membesar pelan-pelan. Pasien juga mengeluh adanya

perdarahan diantara siklus menstruasi. Perdarahan saat menstruasi juga dirasakan lebih

banyak dari biasanya. Dari pemeriksaan USG didapatkan VU terisi cukup, tampak

uterus membesar ukuran 14 x 8 x 8 cm, tidak tampak kelainan adneksa dan parametrium

kiri dan kanan, kesan : menyokong gambaran mioma uteri. Dari anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, diagnosis mengarah pada AUB

leiomyoma,

____________________________________________________________________

____- Kata kunci : AUB, Mioma Uteri

BAB I

PENDAHULUAN

Perdarahan abnormal terjadi saat periode menstruasi tidak teratur, saat

perdarahan berlangsung lebih lama dan lebih banyak dibandingkan normal, atau saat

terjadinya perubahan pola haid. Abnormal uterine bleeding (AUB) meliputi

dysfunctional uterine bleeding dan perdarahan akibat kelainan struktural.

Dysfunctional bleeding dapat berupa anovulatoar, berupa perdarahan irreguler

secara tiba-tiba, atau ovulatoar dimana jumlah perdarahan lebih banyak tetapi

mempunyai periode yang reguler (menoragia). Penyebab struktural meliputi fibroid,

polip, ca endometrium, dan komplikasi kehamilan, dapat pula karena metode

kontrasepsi.

Mioma adalah suatu pertumbuhan jinak dari sel-sel otot polos, sedangkan untuk

otot-otot rahim disebut dengan mioma uteri. Mioma uteri tersebut berbatas tegas, tidak

berkapsul, yang berasal dari otot polos dan jaringan ikat fibrous. Biasanya juga disebut

fibromioma uteri, leiomioma uteri atau uterine fibroid.

Etiologi pasti belum diketahui, tetapi terdapat korelasi antara pertumbuhan

tumor dengan peningkatan reseptor estrogen-progesteron pada jaringan mioma uteri.

Hal tersebut tampak pada mioma yang biasanya membesar pada saat kehamilan dan

mengecil setelah menopause. Ada tiga kategori mioma pada rahim, yaitu mioma

submukosa, mioma intramural, dan mioma subserosa.

Penanganan mioma uteri tergantung pada umur, status fertilitas, paritas, lokasi

dan ukuran tumor, sehingga biasanya mioma yang ditangani yaitu yang membesar

secara cepat dan bergejala serta mioma yang diduga menyebabkan fertillitas. Secara

umum, penanganan mioma uteri terbagi atas penanganan mioma uteri terbagi atas

penanganan konservatif dan operatif.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. ABNORMAL UTERINE BLEEDING

Perdarahan abnormal terjadi saat periode menstruasi tidak teratur, saat

perdarahan berlangsung lebih lama dan lebih banyak dibandingkan normal, atau saat

terjadinya perubahan pola haid. Abnormal uterine bleeding adalah permasalahan

yang umum terjadi dan mempunyai manajemen penatalaksanaan yang kompleks.2

Siklus perdarahan yang normal mempunyai interval waktu 21-35 hari dan

berlangsung selama 2-7 hari. Volume darah yang keluar bervariasi dari 35-150 ml.

Perubahan interval atau lamanya haid penting. Hipermenorea (menorhagia) adalah

perdarahan yang berlebihan dengan interval normal. Polimenorea (metroragia)

adalah perdarahan irreguler atau terlalu sering.2

Abnormal uterine bleeding meliputi dysfunctional uterine bleeding dan

perdarahan akibat kelainan struktural. Terminologi yang digunakan untuk

menggambarkan pola abnormal uterine bleeding adalah berdasarkan dari periode

dan kuantitas jumlah perdarahan (tabel 1). Dysfunctional bleeding dapat berupa

anovulatoar, berupa perdarahan irreguler secara tiba-tiba, atau ovulatoar dimana

jumlah perdarahan lebih banyak tetapi mempunyai periode yang reguler

(menoragia). Penyebab struktural meliputi fibroid, polip, ca endometrium, dan

komplikasi kehamilan, dapat pula karena metode kontrasepsi.4

Klasifikasi AUB didasarkan pada etiologi penyebab dari AUB itu sendiri.

Munro et al (2011) mengajukan proposal klasifikasi nomeklatur AUB yang telah

disetujui oleh FIGO sebagai sistem klasifikasi AUB yang berlaku secara universal.

Sistem klasifikasi tersebut secara dasar membagi AUB menjadi sembilan kategori

utama yang tersususun dalam akronim PALM-COEIN. Sistem tersebut membagi

dua kelompok penyebab AUB antara lain penyebab yang dapat diidentifikasi secara

visual, dirangkum dalam akronim PALM dan penyebab yang tidak dapat

diidentifikasi secara visual, yang didapat dalam akronim COEIN.8

Empat kategori AUB yang dapat diidentifikasi secara visual, baik secara

anatomis maupun pencitraan (imaging) antara lain AUB yang disebabkan oleh

PALM: Polyp, Adenomyosis, Leiomyoma, dan Malignansi maupun hiperplasia.

Sementara kategori AUB lainnya yang tidak dapat diidentifikasi secara visual

(terdeteksi dengan pemeriksaan laboratorium, atau diidentifikasi sebagai penyebab

non-struktural) antara lain COEIN: Coagulopathy, Ovulatory dysfunction,

Endometrial, Iatrogenic, Not yet classified. Pada subklasifikasi AUB Leiomyoma

dibagi lagi menjadi Leiomioama dengan setidaknya satu mioma submukosa dan

Leiomioma yang tidak berdampak pada kavitas endometrial. 8

Komplikasi-komplikasi kehamilan adalah penyebab yang umum dari perdarahan

abnormal. Abortus inkomplitus atau abortus yang mengancam dan kehamilan

ektopik bisa menyebabkan perdarahan abnormal. Pertumbuhan jinak dalam rongga

rahim (seperti polip atau mioma), keganasan pada saluran reproduksi, servisitis,

endometritis, salphingitis, endometriosis, adenomiosis, kista-kista fungsional, dan

AKDR (alat kontrasepsi dalam rahim), keganasan pada serviks maupun uterus bisa

menimbulkan perdarahan abnormal.

Penyakit-penyakit sistemik yang bisa menyebabkan perdarahan abnormal

termasuk penyakit perdarahan seperti trombositopenia. Pada kelompok usia

reproduksi, purpura trombositopenia idiopatik (PTI). Pada remaja, perdarahan

abnormal yang disertai oleh trombositopenia disebabkan oleh leukemia akut.

Hipotiroidisme atau hipertiroidisme bisa menyebabkan perdarahan abnormal.

Penyakit hati dapat menyebabkan perdarahan uterus abnormal (PUA) dengan

mengganggu metabolisme estrogen yang beredar dalam sirkulasi. Diabetes,

hipertensi, dan gangguan fungsi adrenal bisa disertai oleh PUA.2

Diagnosis dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti.

Kehamilan, penyakit tirod, dan penyakit darah harus disingkirkan. Pemeriksaan

panggul harus dilakukan terlepas apakah pasien sedang mengalami perdarahan atau

tidak. Suatu penundaan sampai perdarahan berhenti bisa memperlambat diagnosis

keganasan dalam panggul. Pemeriksaan Pap smear harus dibuat. Sonde uterus dan

pengambilan sample endometrium dalam paruh kedua siklus haid bisa menolong

diagnosis patologi dalam rongga rahim, menyingkirkan kanker endometrium, atau

memastikan ovulasi. Harus dipertimbangkan membuat histeroskopi atau

histerosalpingografi (HSG) bila pemeriksaan pelvis normal dan ovulasi telah

dipastikan atau pasien tidak berhasil dengan terapi hormone. Pemeriksaan

uktrasonografi membantu mengkonfirmasi adanya fibroid atau patologi lain.2

Algoritma Penegakkan Diagnosis Abnormal Uterine Bleeding pada Pasien usia Perimenopause4

(CBC = complete blood count; ß-HCG = beta human chorionic gonadotropin; D&C = dilatation and curettage)

TidakYa

TidakYa

TidakYa

TidakYa

Algoritma Penegakkan Diagnosis Abnormal Uterine Bleeding pada Wanita Usia

Reproduksi5

Anamnesis dan pemeriksaan fisik

Hamil/Tidak

Hamil Iatrogenik ?

Herbal dan Suplemen Kondisi sistemik?

Medikamentosa Patologi traktus genitalis ?

Management lebih lanjut DUB

Cervical Polip Endocervix Pembesaran uterus/ Trauma CervicitisDisplasia massa di adneksa

Kolposkopi Polipektomi USG : Terapi yang tepat AB KET, leiomioma, termasuk intervensi tumor ovarium/ psikososial tumor endometrium

Differential Diagnosis4

Kehamilan dan kondisi yang berhubungan dengan kehamilanKehamilan Intra uteriKETAbortusPTGPlacenta previa

Pengobatan/iatrogenik Alat intrauteri Hormones (kontrasepsi oral, estrogen, progesterone)Herbal dan suplemen : ginseng, kedelaiKortikosteroidAntikoagulanAntipsikotikSSRI’sTamoksifen

Penyakit Sistemik Hiperplasi adrenal dan Cushing sindromKoagulopati TrombositopeniLeukemiaPenyakit HatiPolikistik ovarii sindromPenyakit GinjalPenyakit Tiroid

Patologi traktus genitalis

Infeksi : Cervicitis, endometritis, myometritis, salphingitisKeganasanKelainan abnormal jinak : adenomyosis, leiomiomata, polip pada cervix atau endometrium,Lesi premaligna : displasia cervix, hiperplasia endometriumLesi maligna : Ca Cervix squamous cell, adenokarsinoma endometrium

Trauma

Benda asing, abrasi, laserasi, pelecehan seksual

DUB (diagnosis eksklusi)

Pengobatan harus diarahkan pada diagnosis yang spesifik. Observasi dan

memberi keterangan yang menyenangkan adalah terapi terbaik pada remaja yang

mengalami perdarahan irregular yang tidak banyak. Dapat dipakai kontrasepsi oral,

akan tetapi ini bisa memperberat penekanan terhadap sumbu hypothalamus ovarium

yang telah ada. Regulasi hormonal mempunyai angka kesembuhan 90 % pada

pasien-pasien anovulasi.

Eksisi polip endometrium atau leiomioma submukosum efektif dalam

menangani perdarahan abnormal pada rahim. Histerektomi hanya dipakai sebagai

tindakan terakhir. Perdarahan yang cukup berat yang dapat menyebabkan anemia

sedang, dan tidak terkendali dengan hormon atau terapi lain, membenarkan

pertimbangan untuk histerektomi.2

B. MIOMA

1. Definisi

Mioma adalah suatu pertumbuhan jinak dari sel-sel otat polos, sedangkan

untuk otot-otot rahim disebut dengan mioma uteri.3 Mioma uteri tersebut

berbatas tegas, tidak berkapsul, yang berasal dari otot polos dan jaringan ikat

fibrous. Biasanya juga disebut fibromioma uteri, leiomioma uteri atau uterine

fibroid. Ukurannya bervariasi mulai dari sebesar kepala jarum hingga sebesar

melon, sedangkan beratnya pernah dilaporkan mencapai 20 pon.6

Mioma uteri, dikenal juga dengan sebutan fibromioma, fibroid, atau

leiomioma merupakan neoplasma jinak yang berasal dari otot polos uterus dan

jaringan ikat yang menumpanginya. Mioma uteri berbatas tegas, tidak berkapsul,

dan berasal dari otot polos jaringan fibrous sehingga mioma uteri dapat

berkonsistensi padat jika jaringan ikatnya dominan, dan berkonsistensi lunak

jika otot rahimnya yang dominan. Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27%

wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang

berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum pernah

dilaporkan terjadi sebelum menarke, sedangkan setelah menopause hanya kira-

kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Di Indonesia mioma uteri ditemukan

2,39-11,7% pada semua penderita ginekologik yang dirawat. Selain itu

dilaporkan juga ditemukan pada kurang lebih 20-25% wanita usia

reproduksi dan meningkat 40% pada usia lebih dari 35 tahun8.

2. Epidemiologi

Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39-11,7% pada semua penderita

ginekologik yang dirawat. Selain itu dilaporkan juga ditemukan pada kurang

lebih 20-25% wanita usia reproduksi dan meningkat 40% pada usia lebih dari 35

tahun.

Mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarche,

sedangkan setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih

bertumbuh.6

3. Etiologi

Etiologi pasti belum diketahui, tetapi terdapat korelasi antara

pertumbuhan tumor dengan peningkatan reseptor estrogen-progesteron pada

jaringan mioma uteri, serta adanya faktor predisposisi yang bersifat herediter

dan faktor hormon pertumbuhan dan Human Placental Lactogen 11.

Para ilmuwan telah mengidentifikasi kromosom yang membawa 145

gen yang diperkirakan berpengaruh pada pertumbuhan fibroid. Beberapa ahli

mengatakan bahwa mioma uteri diwariskan dari gen sisi paternal. Mioma

biasanya membesar pada saat kehamilan dan mengecil pada saat

menopause, sehingga diperkirakan dipengaruhi juga oleh hormon-hormon

reproduksi seperti estrogen dan progesteron. Selain itu juga jarang

ditemukan sebelum menarke, dapat tumbuh dengan cepat selama kehamilan

dan kadang mengecil setelah menopause (Hart, 2000). Apakah estrogen secara

langsung memicu pertumbuhan mioma uteri atau memakai mediator masih

menimbulkan silang pendapat. Dimana telah ditemukan banyak sekali

mediator di dalam mioma uteri, seperti estrogen growth factor, insulin

growth factor-1, (IGF-1), connexin-43-Gapjunction protein dan marker

proliferasi 11.

Awal mulanya pembentukan tumor adalah terjadinya mutasi somatik

dari sel-sel miometrium. Mutasi ini mencakup rentetan perubahan

kromosom baik secara parsial maupun keseluruhan. Aberasi kromosom

ditemukan pada 23-50% dari mioma uteri yang diperiksa dan yang

terbanyak (36,6%) ditemukan pada kromosom 7 (del(7) (q 21) /q 21 q 32).

Hal yang mendasari tentang penyebab mioma uteri belum diketahui

secara pasti, diduga merupakan penyakit multifaktorial. Dipercayai bahwa

mioma merupakan sebuah tumor monoklonal yang dihasilkan dari mutasi

somatik dari sebuah sel neoplastik tunggal yang berada di antara otot polos

miometrium. Sel-sel mioma mempunyai abnormalitas kromosom. Faktor-faktor

yang mempengaruhi pertumbuhan mioma, disamping faktor predisposisi

genetik, adalah beberapa hormon seperti estrogen, progesteron, dan human

growth hormon 11. Dengan adanya stimulasi estrogen, menyebabkan

terjadinya proliferasi di uterus, sehingga menyebabkan perkembangan yang

berlebihan dari garis endometrium, sehingga terjadilah pertumbuhan mioma 9.

Analisis sitogenetik dari hasil pembelahan mioma uteri telah

menghasilkan penemuan yang baru. Diperkirakan 40% mioma uteri

memiliki abnormalitas kromosom non random. Abnormalitas ini dapat

dibagi menjadi 6 subgrup sitogenik yang utama termasuk translokasi antara

kromosom 12 dan 14, trisomi 12, penyusunan kembali lengan pendek

kromosom 6 dan lengan panjang kromosom 10 dan delesi kromosom 3

dan 7. Penting untuk diketahui mayoritas mioma uteri memiliki kromosom

yang normal 9.

Pengaruh-pengaruh hormon dalam pertumbuhan dan perkembangan

mioma:

a. Estrogen

Mioma uteri dijumpai setelah menarche. Seringkali terdapat

pertumbuhan tumor yang cepat selama kehamilan dan terapi estrogen

eksogen. Mioma uteri akan mengecil pada saat menopause dan

pengangkatan ovarium. Mioma uteri banyak ditemukan bersamaan

dengan anovulasi ovarium dan wanita dengan sterilitas. Selama fase

sekretorik, siklus menstruasi dan kehamilan, jumlah reseptor estrogen di

miometrium normal berkurang. Pada mioma reseptor estrogen dapat

ditemukan sepanjang siklus menstruasi, tetapi ekskresi reseptor

tersebut tertekan selama kehamilan.

b. Progesteron

Reseptor progesteron terdapat di miometrium dan mioma sepanjang

siklus menstruasi dan kehamilan. Progesteron merupakan antagonis

natural dari estrogen. Progesteron menghambat pertumbuhan mioma

dengan dua cara yaitu: Mengaktifkan 17-Beta hidroxydesidrogenase

dan menurunkan jumlah reseptor estrogen pada mioma.

c. Hormon Pertumbuhan

Level hormon pertumbuhan menurun selama kehamilan, tetapi

hormon yang mempunyai struktur dan aktivitas biologik serupa,

terlihat pada periode ini memberi kesan bahwa pertumbuhan yang

cepat dari mioma selama kehamilan mungkin merupakan hasil dari

aksi sinergistik antara hormon pertumbuhan dan estrogen 10

4. Faktor Predisposisi

a. Umur

Frekuensi kejadian mioma uteri paling tinggi antara usia 35-50

tahun yaitu mendekati angka 40%, sangat jarang ditemukan pada usia

dibawah 20 tahun. Sedangkan pada usia menopause hampir tidak

pernah ditemukan14. Pada usia sebelum menarche kadar estrogen rendah,

dan meningkat pada usia reproduksi, serta akan turun pada usia

menopause14. Pada wanita menopause mioma uteri ditemukan sebesar

10% 7.

b. Riwayat Keluarga

Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita

mioma uteri mempunyai 2,5 kali kemungkinan untuk menderita

mioma dibandingkan dengan wanita tanpa garis keturunan penderita

mioma uteri 15.

c. Obesitas

Obesitas juga berperan dalam terjadinya mioma uteri. Hal ini

mungkin berhubungan dengan konversi hormon androgen menjadi

estrogen oleh enzim aromatase di jaringan lemak (Djuwantono, 2005).

Hasilnya terjadi peningkatan jumlah estrogen tubuh, dimana hal ini

dapat menerangkan hubungannya dengan peningkatan prevalensi dan

pertumbuhan mioma uteri15.

d. Paritas

Wanita yang sering melahirkan lebih sedikit kemungkinannya untuk

terjadinya perkembangan mioma ini dibandingkan wanita yang tidak

pernah hamil atau satu kali hamil. Statistik menunjukkan 60%

mioma uteri berkembang pada wanita yang tidak pernah hamil atau

hanya hamil satu kali17.

e. Kehamilan

Angka kejadian mioma uteri bervariasi dari hasil penelitian yang

pernah dilakukan ditemukan sebesar 0,3%-7,2% selama kehamilan.

Kehamilan dapat mempengaruhi mioma uteri karena tingginya kadar

estrogen dalam kehamilan dan bertambahnya vaskularisasi ke

uterus17.Kedua keadaan ini ada kemungkinan dapat mempercepat

pembesaran mioma uteri. Kehamilan dapat juga mengurangi resiko

mioma karena pada kehamilan hormon progesteron lebih dominan16.

5. Patofisiologi

Meskipun mioma cukup umum ditemukan, tidak begitu banyak yang

bergejala. Timbulnya gejala tergantung terutama pada kombinasi ukuran, jumlah

dan letak mioma. Secara umum, pertumbuhan mioma merupakan akibat

stimulasi estrogen, yang ada hingga menopause. Seiring berjalannya waktu,

mioma yang awalnya asimtomatik dapat tumbuh dan menjadi bergejala.

Sebaliknya, banyak mioma yang menyusut seiring menopause dimana stimulasi

estrogen menghilang dan banyak gejala yang berkaitan dengan mioma hilang

segera setelah menopause.6

Meyer dan De Snoo mengajukan teori Cell Nest atau teori genioblast.

Percobaan Lipschultz yang memberikan estrogen kepada kelinci percobaan

ternyata menimbulkan tumor fibromatosa baik pada permukaan maupun pada

tempat lain dalam abdomen. Efek fibromatosa ini dapat dicegah dengan

pemberian preparat progesterone atau testosterone. Pukka dan kawan-kawan

menyatakan bahwa reseptor estrogen pada mioma lebih banyak didapati

daripada miometrium normal. Menurut Meyer, asal mioma adalah sel imatur,

bukan dari selaput otot yang matur.1

6. Klasifikasi

Mioma digolongkan berdasarkan lokasi dan ke arah mana mereka

tumbuh. Mioma memiliki pseudokapsul yang berasal dari sel otot polos uterus

yang terkompresi dan hanya memiliki beberapa pembuluh darah dan pembuluh

limfe.

Ada tiga kategori mioma pada rahim:

a. Mioma submukosa

Mioma yang tumbuh dari dinding uterus paling dalam sehingga

menonjol ke dalam uterus. Jenis ini juga dapat bertangkai atau berdasar

lebar. Mioma submukosa dapat tumbuh bertangkai menjadi polip,

kemudian dilahirkan melalui saluran serviks disebut mioma geburt. Hal

ini dapat menyebabkan dismenore, namun ketika telah dikeluarkan dari

serviks dan menjadi nekrotik, akan memberikan gejala pelepasan darah

yang tidak regular.

b. Mioma intramural

Mioma intramural merupakan mioma yang paling banyak ditemukan.

Jenis mioma ini seluruhnya atau sebagian besar tumbuh diantara lapisan

uterus yang paling tebal dan paling tengah yaitu miometrium.

c. Mioma subserosa

Mioma subserosa tumbuh keluar dari lapisan tipis uterus yang paling

luar yaitu serosa. Jenis mioma ini dapat bertangkai (pedunculated) atau

memiliki dasar lebar. Jenis mioma ini merupakan kedua terbanyak

ditemukan.6

Peningkatan jumlah perdarahan menstrual pada penderita mioma

dihubungkan dengan:

Peningkatan luas permukaan endometrium

Produksi prostaglandin.6

7. Manifestasi Klinis

Keluhan yang diakibatkan oleh mioma uteri sangat tergantung dari

lokasi, arah pertumbuhan, jenis, besar dan jumlah mioma. Hanya dijumpai pada

20-50% saja mioma uteri menimbulkan keluhan, sedangkan sisanya tidak

mengeluh apapun. Hipermenore, menometroragia adalah merupakan gejala

klasik dari mioma uteri. Dari penelitian multisenter yang dilakukan pada 114

penderita ditemukan 44% gejala perdarahan, yang paling sering adalah jenis

mioma submukosa, sekitar 65% wanita dengan mioma mengeluh

dismenore, nyeri perut bagian bawah, serta nyeri pinggang.

Tergantung dari lokasi dan arah pertumbuhan mioma, maka

kandung kemih, ureter, dan usus dapat terganggu, dimana peneliti

melaporkan keluhan disuri (14%), keluhan obstipasi (13%). Mioma uteri

sebagai penyebab infertilitas hanya dijumpai pada 2-10% kasus. Infertilitas

terjadi sebagai akibat obstruksi mekanis tuba falopii. Abortus spontan dapat

terjadi bila mioma uteri menghalangi pembesaran uterus, dimana

menyebabkan kontraksi uterus yang abnormal, dan mencegah terlepas atau

tertahannya uterus di dalam panggul 12.

8. Pemeriksaan Penunjang

a. Dilatasi dan Keuretase Bertingkat

Pemeriksaan ini perlu dilakukan pada penderita dengan perdarahan untuk

menyingkirkan patologi lain pada endometrium (hiperplasi endometrium

atau adenokarsinoma endometrium).

b. Ultrasonografi

Dengan pemeriksaan ultrasonografi dapat diketahui jumlah, ukuran, dan

bentuk kelainan.

c. Patologi Anatomi

9. Diagnosis

Kriteria Diagnosis :

a. Pembesaran rahim (bisa simetris ataupun berbenjol-benjol)

b. Umumnya disertai dengan perdarahan (menometroragia)

c. Gangguan vegetatif (BAB dan BAK)

10. Diagnosis Differensial

a. Kehamilan

b. Neoplasma ovarium

c. Adenomiosis

d. Kanker/ Karsinoma uterus6

11. Penatalaksanaan

Penanganan mioma uteri tergantung pada umur, status fertilitas, paritas,

lokasi dan ukuran tumor, sehingga biasanya mioma yang ditangani yaitu yang

membesar secara cepat dan bergejala serta mioma yang diduga menyebabkan

fertillitas. Secara umum, penanganan mioma uteri terbagi atas penanganan

mioma uteri terbagi atas penanganan konservatif dan operatif.

a. Penanganan Konservatif

Penanganan konservatif bila mioma berukuran kecil pada pra dan

post menopause tanpa gejala. Cara penanganan konservatif adalah

sebagai berikut :

i. Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6

bulan.

ii. Bila anemi (Hb < 8 gr/dl) → transfusi PRC

iii. Pemberian zat besi

iv. Pemberian agonis hormon pelepas gonadotropin (GnRHa) yaitu

Leuprolid asetat 3,75 mg intramuskular pada hari 1-3 menstruasi

setiap minggu sebanyak 3 kali.

b. Penanganan Operatif

Penanganan operatif dilakukan apabila :

i. Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus pada kehamilan 12-

14 minggu

ii. Pertumbuhan tumor cepat

iii. Mioma subserosa bertangkai dan torsi

iv. Bisa dapat menjadi penyulit pada kehamilan berikutnya.

v. Hipermenorea pada mioma submukosa

vi. Penekanan pada organ sekitarnya

Jenis operasi yang dilakukan berupa :

i. Miomektomi

Miomektomi dilakukan pada penderita infertil atau yang masih

menginginkan anak. Pendekatan pada tumor dilakukan melalui

dinding uterus dimana mioma dibuka dengan diseksi tajam dan

tumpul, pseudokapsul dapat mengakibatkan diseksi sulit untuk

dilakukan. Mioma diangkat dengan bantuan obeng mioma,

rongga yang terbentuk akibat mioma kemudian dijahit dan

dinding uterus dilipat untuk membawa garis jahitan serendah

mungkin sehingga mengurangi resiko perlekatan dengan vesika

urinaria.

ii. Histerektomi

Histerektomi yang diupayakan untuk dilakukan adalah

histerektomi totalis tanpa ooforektomi (kastrasi). Histerektomi

subtotalis dilakukan bila terdapat kesulitan untuk melakukan

histerektomi totalis. Untuk wanita yang berusia > 50 tahun dapat

dilakukan ooforektomi bilateral, kemudian pasien dipersiapkan

untuk mendapat substitusi hormonal. Sebelum melakukan

pembedahan, dianjurkan untuk melakukan penilaian terhadap

serviks dengan pemeriksaan Pap’s smear.3

Histerektomi dilakukan pada pasien yang tidak

menginginkan anak lagi, terbagi atas dua macam, yaitu :

Histerektomi abdominal, dilakukan bila tumor besar terutama

mioma intraligamenter, torsi dan akan dilakukan ooferektomi

Histereketomi vaginal, dilakukan bila tumor kecil (ukuran <

uterus gravid 12 minggu) atau disertai dengan kelainan di

vagina misalnya rektotel, sistokel, atau enterokel.

Embolisasi arteri uterus kini semakin banyak digunakan untuk

menangani mioma dengan pendekatan yang kurang invasif. Tujuannya adalah

untuk mengurangi suplai darah ke mioma sehingga menyebabkan degenerasi

dan nekrosis.6

12. Komplikasi

a. Degenerasi Ganas

Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya

0,32-0,6% dari seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua

sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan

histopatologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan

uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi

pembesaran sarang mioma dalam menopause.

b. Torsi (Putaran Tangkai)

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul

gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian

terjadi sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan,

gangguan akut tidak terjadi. Hal ini hendaknya dibedakan dengan suatu

keadaan dimana terdapat banyak sarang mioma dalam rongga

peritoneum. Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang

diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya. Misalnya terjadi

pada mioma yang dilahirkan hingga perdarahan berupa metroragia atau

menoragia disertai leukore dan gangguan-gangguan yang disebabkan

oleh infeksi uterus sendiri.1

BAB III

STATUS PENDERITA

A. ANAMNESIS

Tanggal 26 Juni 2012

1. Identitas Penderita

Nama : Ny. S

Umur : 50 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Pendidikan : SD

Alamat : Tasikmadu, Karanganyar

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Nama Suami : Tn. B

Umur Suami : 60 tahun

Pekerjaan Suami : Swasta

Pendidikan Suami : SD

Tanggal Masuk : 22 Juni 2012

CM : 01134713

Berat Badan : 60 kg

Tinggi badan : 156 cm

2. Keluhan Utama

Perdarahan jalan lahir

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang P4A0 50 tahun, kiriman dari RSUD Kabupaten Karanganyar

dengan keterangan limfoma uteri dd massa pada ovarii sinistra. Pasien

mengeluhkan adanya perdarahan dari jalan lahir sejak 3 hari sebelum masuk rumah

sakit. Pasien juga merasakan adanya benjolan yang makin lama makin membesar

sejak 2 tahun yang lalu. Penurunan berat badan (+), nafsu makan menurun (+), mual

(-), muntah (-). Riwayat menstruasi sebelumnya teratur, namun sering terjadi

plek-plek darah sejak 7 bulan ini diantara masa menstruasi. Perdarahan saat

menstruasipun lebih banyak dari biasanya. Menstruasi 1 bulan sekali, ganti

pembalut 4-5 x/ hari. Sebelumnya pasien menstruasi teratur 6-7 hari,ganti

pembalut 3-4 x/ hari, nyeri menstruasi (-). Pasien juga mengeluh BAB dan BAK

tidak lancar ±2 minggu ini.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sesak nafas : Disangkal

Riwayat Hipertensi : Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal

Riwayat DM : Disangkal

Riwayat Asma : Disangkal

Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Mondok : Disangkal

Riwayat Hipertensi : Disangkal

Riwayat Penyakit Jantung : Disangkal

Riwayat DM : Disangkal

Riwayat Asma : Disangkal

Riwayat Alergi Obat/makanan : Disangkal

6. Riwayat Fertilitas

Baik.

7. Riwayat Obstetri

a. Anak pertama laki-laki 27 tahun, berat badan lahir 3000 gram, lahir

spontan.

b. Anak kedua perempuan 23 tahun, berat badan lahir 2900 gram, lahir

spontan.

c. Anak ketiga perempuan 18 tahun, berat badan lahir 3100 gram, lahir

spontan.

d. Anak keempat laki-laki 12 tahun, berat badan lahir 2800 gram, lahir

spontan

8. Riwayat Haid

Menarche : 13 tahun

Lama menstruasi : 5 hari

Siklus menstruasi : 28 hari

Menopouse : sejak usia 50 tahun

9. Riwayat Perkawinan

Menikah 1 kali, dengan suami sekarang selama 35 tahun.

10. Riwayat KB

KB suntik

B. PEMERIKSAAN FISIK

a. Status Interna


Keadaan Umum : CM, baik

Tanda vital :

T : 130/90 mmHg

Rr : 20 x/ menit

N : 84x/ menit

S : 36,8 0C

Kepala : Mesocephal

Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), Sclera Ikterik (-/-)

THT : Tonsil tidak membesar, pharing hiperemis (-)

Leher : Gld. thyroid tidak membesar, limfonodi tidak

membesar

Thorax : Glandula mammae hipertrofi (+), areola mammae

hiperpigmentasi (+)

Cor

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar

Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, regular, bising (-)

Pulmo

Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri

Palpasi : Fremitus raba kanan = kiri

Perkusi : Sonor / sonor

Auskultasi : SD vesikuler (+/+), ST (-/-)

Abdomen

Inspeksi : Dinding perut lebih tinggi dari dinding dada,striae

gravidarum (-)

Auskultasi : Peristaltik (+) normal

Palpasi : Supel, nyeri tekan (+), hepar dan lien sulit

dievaluasi, teraba massa di bawah umbilikus

diameter ±14cm, nyeri tekan (+), terfiksir

Perkusi : Timpani pada daerah bawah processus

xyphoideus, redup pada daerah uterus

Genital : Lendir darah (+), air ketuban (-)

Ekstremitas : Oedem Akral dingin

- - - -

+ + - -

b. Status Ginekologi

Inspeksi

Kepala : mesocephal

Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), Sclera Ikterik (-/-)

Thoraks : Glandula mammae hipertrofi (-), areola mammae

hiperpigmentasi (-)

Abdomen : Dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, striae gravidarum

(-)

Genetalia : vulva/uretra tenang, lendir darah (+), peradangan (-), tumor (+)

Palpasi

Abdomen : Supel, nyeri tekan (+) diatas Simpisis Osseum Pubis, teraba masa

padat, permukaan rata, masa terfiksir dengan batas kanan LMSD, batas kiri

LMSS batas bawah kesan masuk panggul, dengan batas atas 2 jari bawah

pusat,

Auskultasi

DJJ (-)

Ginekologi :

Inspekulo :

Vulva Uretra tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio utuh dan

licin, OUE tertutup, darah (+), discharge (+), sondase sulit dilakukan kesan

tertahan.

Pemeriksaan Dalam (VT) :

V/U tenang, dinding vagina dalam batas normal, portio utuh, OUE tertutup,

corpus uteri sebesar telur angsa, teraba bagian bawah tumor permukaan

berbenjo-benjol, bila digerakkan portio bergerak, Tonus Muskulus Spingter

Ani normal, rektum tidak kolaps

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG


Laboratorium Darah

Hb : 11,1 g/dl

Hct : 33 %

AE : 4,08 . 106 /μL

AL : 15,7. 103 /μL

AT : 493 . 103 /μL

Gol darah : 0

PT : 12,3 detik

APTT : 36,1detik

GDS : 215 mg/dl

HbsAg : (-)

Albumin : 3,6 mg/d

Ureum : 32 mg/dl

Kreatinin : 1,1 mg/dl

SGOT : 33 ug/dl

SGPT : 24 ug/dl

Na : 140 mmol/L

K : 4,4 mmol/L

Ca : 1,04 mmol/L

PP test : negatif

Pemeriksaan USG (23 Juni 2012)

Dari pemeriksaan USG didapatkan VU terisi cukup, tampak uterus membesar

ukuran 14 x 8 x 8 cm, tidak tampak gambaran Whorl Like Appearence.

Kesan : menyokong gambaran mioma uteri.

D. KESIMPULAN

Seorang P4 A0, umur 50 tahun, datang dengan keluhan perdarahn, benjolan pada

perut , dan gangguan BAB serta BAK.. Perdarahan dirasakan sejak 3 hari yang lalu.

Sejak 7 bulan terakhir sering terjadi plek-plek darah diantara masa menstruasi dan

perdarahan saat menstruasipun lebih banyak dari biasanya. BAB dirasakan susah

keluar. BAK dirasakan sering keluar dan nyeri waktu keluar. Keluhan ini sudah

berlangsung sejak 2 minggu yang lalu. Benjolan membesar pelan-pelan sejak 2

tahun yang lalu.

E. DIAGNOSIS

Mioma Uteri dengan gangguan vegetatif

F. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

G. TERAPI

1. Usul Histerektomi perabdominal

2. Perbaikan KU Preoperatif

3. Edukasi Pasien

4. Asam Mefenamat 3x500mg

5. Asam Traneksamat 3x5000mg

6. Konsultasi ke bagian jantung

7. Konsultasi ke bagian anestesi

FOLLOW UP

22 Juni 2012

Keluhan : Tidak ada

Keadaan Umum : Baik, Kompos Mentis

Vital Sign : TD : 110/70 mmHg RR: 20x/menit

N : 80x/menit T: 36,5 derajat Celcius

Mata : CA (-/-), SI (-/-)

Thorax : Cor dan Pulmo dalam batas normal

Abdomen : Super, nyeri tekan (-) , teraba masa padat permukaan rata,

terfiksir, batas atas 2 jari bawah pusat kanan LMCD, batas kiri

LMCS, batas bawah masuk panggul

Genital : darah (+), discharge (-)

Diagnosis : AUB (L)

Terapi : Pro Histerektomi perabdominal

Plan USG Abdomen

Asam Mefenamat 3x1

Asam tranexamat 3x1

23 Juni 2012

Keluhan : Tidak ada




Mata : CA (-/-), SI (-/-)






Diagnosis : Mioma uteri dengan gangguan vegetatif


Asam Mefenamat 3x1

Asam tranexamat 3x1

24 Juni 2012

Keluhan : Tidak ada




Mata : CA (-/-), SI (-/-)








Asam Mefenamat 3x1

Asam tranexamat 3x1

25 Juni 2012

Keluhan : Tidak ada




Mata : CA (-/-), SI (-/-)





Genital : darah (-), discharge (-)



Asam Mefenamat 3x1

26 Juni 2012

Keluhan : Tidak ada




Mata : CA (-/-), SI (-/-)





Genital : darah (-), discharge (-)



Asam Mefenamat 3x1

BAB IV

ANALISIS KASUS

13. Analisis Diagnosis

a. Abnormal Uterine Bleeding (AUB)

Diagnosis AUB didapatkan pada pasien karena mengalami

perdarahan diantara siklus menstruasi dan perdarahan yang lebih banyak

dari biasanya saat pasien mengalami menstruasi. Tes kehamilan yang

negatif menyingkirkan diagnostik dari abortus.

b. Mioma Uteri

Kriteria Diagnosis :

i. Pembesaran rahim (bisa simetris ataupun berbenjol-benjol)

ii. Umumnya disertai dengan perdarahan (menometroragia)

iii. Gangguan vegetatif (BAB dan BAK)

Gejala yang mungkin timbul yaitu:

1. Perdarahan abnormal, yaitu dapat berupa hipermenore,

menoragia dan dapat juga metroragia merupakan yang paling

banyak terjadi.

2. Rasa nyeri yang mungkin timbul karena gangguan sirkulasi

darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan

peradangan. Pada mioma submukosum yang akan dilahirkan,

pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis servikalis dapat

juga menyebabkan dismenore. Namun gejala-gejala tersebut

bukanlah gejala khas pada mioma uteri.

3. Gejala dan tanda penekanan yang tergantung pada besar dan

tempat mioma uteri. Gejala yang timbul dapat berupa poliuri,

retention uteri, obstipasi serta edema tungkai dan nyeri panggul.

Pada pasien ini didapatkan 3 dari 3 kriteria diagnosis mioma uteri, yaitu :

1. Pembesaran rahim

Pada pemeriksaan fisik abdomen teraba massa diameter ± 14 cm,

nyeri tekan (-), permukaan rata, mobile, batas kanan LMSD,

batas kiri LMSS. Pada pemeriksaan penunjang yaitu melalui

USG didapatkan uterus yang membesar ukuran 14x8x8cm, kesan

menyokong gambaran mioma uteri.

2. Perdarahan jalan lahir

3. Gangguan vegetatif

Pasien mengeluh BAB dan BAK tidak lancar.

Didapatkan pula beberapa gejala dan tanda mioma uteri yaitu :

1. Perdarahan abnormal dari jalan lahir

2. Benjolan

14. Analisis Penatalaksanaan

Pada setiap kasus perdarahan abnormal perlu kita cari penyebabnya,

adakah kelainan struktural dari uterus maupun tidak. Kelainan pada uterus dapat

diketahui melalui pemeriksaan patologi anatomi. Pada pasien direncanakan

untuk dilakukan histerektomi perabdominal. Tidakan histerektomi perabdominal

dipilih karna masa yang cukup besar sehingga tudak mungkin dilakukan

pervaginam dan pasien dinilai sudah cukup anak.

gyn - mioma uteri

Documents