Diagnosis dan Management Alergi Protein Susu Sapi pada Infant

Elisabeth De Greef, Bruno Hauser, Thierry Devreker, Gigi Veereman-Wauters, Yvan VandenplasBrussels, Belgium

World J Pediatr, Vol 8 No 1 . February 15, 2012 . www.wjpch.com

Abstrak:Latar Belakang:

Alergi protein susu sapi (Cow Milk Protein Allergy) sering dicurigai pada bayi dengan berbagai gejala. Diperlukan pemeriksaan untuk menghindari penyakit mendasar lainnya dan untuk mengevaluasi keparahan alergi yang dicurigai. Di perlukan perhatian lebih untuk mendiagnosa CMPA untuk menghindari diet yang tidak perlu.

Sumber data:

Kami membuat rekomendasi berdasarkan pencarian literatur sistematis menggunakan terbaik yang tersedia serta bukti dari PubMed, Indeks kumulatif untuk Keperawatan dan Literature Kesehatan, dan bibliografi.

Hasil:

Skin prick test, uji patch dan serum IgE spesifik hanya indikasi CMPA. Pemberian ASI pada bayi memiliki penurunan risiko CMPA, sebuah diet eliminasi untuk ibu diindikasikan jika CMPA telah dikonfirmasi. Jika challenge makanan positif dalam formula yang diberi ASI, maka formula ekstensif dihidrolisis dan Diet bebas susu sapi dianjurkan. Jika gejala tidak membaik, formula berbasis asam amino harus dipertimbangkan. Dalam CMPA berat dengan mengancam nyawa gejala, formula asam amino dianjurkan.

Kesimpulan:

Eliminasi diet dengan mengunakan placebo duble blind terkontrol challenge makanan adalah standar emas untuk diagnosis. Penghapusan alergen dari diet bayi adalah prinsip pengobatan utama.

Pendahuluan:

Alergi protein susu sapi (CMPA) didefinisikan sebagai reaksi imunologis terhadap satu

atau lebih protein susu. Berbagai gejala dapat muncul pada CMPA. CMPA diduga secara klinis

terjadi pada 1% -17% dari bayi, sementara sebagian besar perkiraan untuk prevalensi CMPA

bervariasi dari hanya 2% hingga 3%. Kebingungan tentang prevalensi CMPA sering disebabkan

oleh perbedaan dalam populasi penelitian dan kurang didefinisikannya kriteria diagnostik untuk

CMPA. Pentingnya didefinisikan kriteria diagnostik perlu ditekankan. Ini untuk mencegah bayi

dari diet yang tidak perlu dan menghindari keterlambatan dalam diagnosis, yang dapat

menyebabkan malnutrition. Jurnal ini bertujuan untuk membantu dokter anak untuk

mendiagnosa dan mengelola CMPA. Sebagian besar rekomendasi didasarkan pada pedoman

baru yang diterbitkan untuk diagnosis CMPA dan manajemen.

Manifestasi:

CMPA dapat terjadi pada bayi yang meminum ASI dan bayi yang diberi susu formula

sapi dan biasanya terjadi dalam minggu pertama setelah pengenalan susu sapi. Tidak ada gejala

yang patognomonik. Manifestasi terutama terjadi pada tingkat saluran pencernaan (50% -60%),

kulit (50% -60%), dan saluran pernapasan (20% -30%). Semuabervariasi dari ringan-sedang

sampai berat (Tabel )

Ada dua jenis CMPA:. tipe langsung dan delayed. Tipe segera terjadi tidak lama setelah

konsumsi susu protein sapi (CMP) (urtikaria, angio-edema, muntah atau dermatitis atopik) dan

terjadi lebih dari setengah dari pasien dengan CMPA. Mereka lebih mungkin untuk memiliki

hasil skin prick tes positif (SPT) (ukuran lingkaran > 3 mm) atau positif serum imunoglobulin

spesifik e (IgE). Reaksi langsung lain karena hipersensitivitas makanan protein yang diinduksi

sindrom enterocolitis. Hal ini dapat disebabkan oleh protein susu sapi, tetapi mungkin dimediasi

sel dengan negatif IgE spesifik. Hal ini diakui sebagai entitas yang terpisah pada awal kehidupan

dengan gejala gastrointestinal berat dan asidosis metabolik. Jumlah susu sapi diperlukan untuk

reaksi langsung bervariasi dari satu tetes hingga lebih dari 150 ml, yang menunjukkan bahwa

beberapa pasien mentolerir sejumlah besar susu sebelum manifestasi timbul. Delayed reaksi

seperti dermatitis atopik atau manifestasi pencernaan seperti proctocolitis atau enteropati,

biasanya muncul setelah beberapa jam atau hari.

Reaksi Imunologis CMPA dapat dimediasi IgE atau non-IgE . Reaksi yang dimediasi

oleh IgE secara klinis lebih sering pada tipe CMPA langsung dan dapat dikonfirmasikan dengan

SPT atau serum IgE spesifik. Reaksi yang dimediasi Non-IgE disebabkan oleh respon imun

seluler atau respon imun campuran di mana IgE dan sel imun berperan. Jenis reaksi ini lebih sulit

untuk dibuktikan dengan pengujian yang spesifik.

Diagnosis

Tak satu pun dari tes diagnostik yang tersedia di pemeriksaan rutin klnik dapat

membuktikan atau mengecualikan CMPA sepenuhnya. Berdasarkan pengalaman, riwayat

keluarga atopi dan pemeriksaan klinis yang cermat merupakan elemen kunci dalam proses

diagnostik. Dokter dapat melakukan SPT , penentuan IgE spesifik, atau uji patch, tetapi mereka

hanya menunjukkan sensitisasi terhadap substrat dan bukan berarti bukti reaksi alergi. Menurut

sebuah penelitian terbaru, sensitifitas dan spesifitas SPT adalah 31,8 dan 90,3 dan 20,5% dan

88,9% dari IgE spesifik. Dalam kasus di mana sebuah challenge makanan tidak bisa dijalankan,

baik SPT dan IgE dapat digunakan. Tingkat kejadian CMPA bervariasi antara 30% dan 79%

pada IgE dimediasi CMPA, pengukuran IgE berturut-turut dapat menjadi indikasi dalam proses

ini. Jika serum IgE spesifik dan / atau SPT pada saat diagnosis negatif, toleransi diperoleh pada

usia yang lebih muda dan risiko berat Reaksi akut kecil. Sebaliknya, titer IgE yang persisten

tinggi meningkatkan risiko mengembangkan kondisi atopik lain seperti asma, rhino-

konjungtivitis dan dermatitis atopik. Patch test, masih menjadi topik penelitian yang sedang

berlangsung, yang dapat membantu dalam diagnosis reaksi yang dimediasi non-IgE.

Prosedur Diagnostik challenge:

Sebuah challenge placebo- double-blind controlled merupakan gold standard dalam

mendiagnosis CMPA, tetapi dalam prakteknya hanya challenge terbuka yang sering dilakukan.

Pasien dengan dugaan CMPA akan mengikuti diet bebas susu sapi selama 2-4 minggu. Bayi

akan susu formula ekstensif yang dihidrolisis dan ibu menyusui mengikuti diet bebas susu sapi.

Jika dugaan CMPA benar maka, manifestasi klinis akan hilang. Protein susu sapi yang

diperkenalkan kembali diberikan secara progresif kemudian gejala klinis dimonitor. Risiko pada

challenge terbuka ini adalah overestimation diagnosis. Sebuah challenge placebo-controlled

double-blind pada orang tua dan dokter dilakukan untuk pengenalan protein susu sapi dan

merupakan satu-satunya ukuran yang obyektif untuk membuat diagnosis. Sayangnya, itu mahal,

membutuhkan persiapan yang lama dan butuh waktu lama, serta sulit untuk dilakukan.

Pengawasan medis selama challenge diperlukan karena tingkat keparahan gejala tidak

dapat diprediksi. Ketika tes alergi tambahan (serum IgE spesifik, SPT) adalah negatif,

manifestasi yang mengancam jiwa sangat langka dan pengaturan non-rumah sakit dengan

pengawasan medis seringkali cukup, tetapi pada pasien dengan riwayat reaksi parah atau kadar

IgE tinggi,diperlukan pengaturan rumah sakit dengan protokol yang telah ditetapkan

ditunjukkan. Challenge bisa ditunda dalam kasus gejala parah atau ketika pasien masih belum

pulih pada diet eliminasi. Dalam kasus ada riwayat dari reaksi anafilaksis terhadap susu sapi,

tantangan masih bisa diperdebatkan. Ketika CMPA dikonfirmasi, bayi harus dipertahankan pada

diet eliminasi hingga bayi berusia antara 9-12 bulan atau setidaknya selama 6 bulan. Sebuah

challenge baru kemudian dilakukan. Anak-anak yang tidak menunjukkan manifestasi terkait

alergi selama challenge dan sampai satu minggu setelahnya dapat melanjutkan diet normal

mereka.

Jika pasien dengan CMPA adalah formula asam amino (AAF) karena manifestasi alergi

yang sedang berlangsung di bawah EHF, perdebatan apakah untuk menantang dengan formula

bayi EHF atau standar masih berlangsung. Setelah fase awal, gejala alergi mungkin tidak

terulang pada tantangan EHF dan rumus dapat digunakan sebagai pengobatan lebih murah dan

lebih enak. Sedangkan pada pasien yang sama, kambuhnya gejala setelah tantangan dengan susu

formula sapi yang normal mungkin lebih mungkin.

Diagnosis Banding

Daftar panjang potensi diagnosis banding untuk CMPA termasuk infeksi virus berulang-

ulang dan intoleransi laktosa sementara. Kondisi bersamaan juga dapat ini, misalnya, regurgitasi

terjadi pada 20% dari semua bayi, dengan atau tanpa CMPA. Di sisi lain, gastroesophageal

reflux telah disebutkan sebagai manifestasi kemungkinan CMPA. CMPA juga telah berhubungan

dengan kolik infantil, CMPA kontribusi untuk kolik pada sekitar 10% bayi denga kolik.

Meskipun di beberapa infant diduga ada korelasi antara dermatitis dan CMPA, banyak

kasus dermatitis atopik tidak terkait. Semakin muda bayi dan / atau semakin parah dermatitis

atopik, tampaknya semakin kuat asosiasinya .Reaksi ke makanan lain (terutama telur dan

kedelai, gandum, ikan dan kacang tanah) sering terjadi dalam kombinasi dengan CMPA. Oleh

karena itu, komplementer makan dan, perlakuan istimewa, semua pemberian makanan tambahan

harus dihindari saat diagnostik diet eliminasi.

Management CMPA:

Prinsip-prinsip untuk pengelolaan CMPA berbeda dalam bayi dengan ASI dan bayi dengan susu

formula.

Pengelolaan CMPA pada bayi dengan ASI eksklusif:

ASI adalah makanan gold standar dalam gizi bayi dan dianjurkan secara eksklusif

setidaknya untuk empat bulan pertama kehidupan. Hanya sekitar 0,5% dari bayi dengan ASI

eksklusif menunjukkan reaksi klinis CMP, sebagian besar ringan sampai sedang. Gejala yang

mengancam jiwa karena CMPA pada bayi ASI sangat jarang, tetapi kasus yang parah enteropati

kehilangan protein dan dermatitis atopik yang telah dijelaskan. Setiap penyakit yang mendasari

harus dicari pada kasus berat.

Karena banyak manfaat dari ASI, dokter harus menyarankan untuk melanjutkan, bahkan

jika bayi memiliki CMPA. Eliminasi Pola makan susu sapi untuk ibu kemudian diindikasikan..

Penghapusan diet untuk ibu menyusui dan anak harus dilanjutkan selama minimal dua (sampai

empat) minggu. Dalam kasus dermatitis atopik, gejala mungkin tidak hilang setelah dua sampai

empat minggu. Pengalaman klinis menunjukkan bahwa protein makanan lain, seperti telur,

kacang, ikan dan gandum mungkin peka bagi bayi. Jika demikian, diet eliminasi harus diadopsi

sesuai saran dari ahli gizi sering diperlukan untuk membantu ibu untuk menjaga diet bergizi

seimbang, asupan kalsium yang cukup (1000 mg per hari) perlu mendapat perhatian khusus.

Jika gejala menghilang, susu sapi harus diperkenalkan kembali dalam diet ibu setelah 2

sampai 4 minggu. Jika gejala kambuh, susu tersebut harus dihilangkan dari diet ibu selama dia

sedang menyusui. Ketika ibu ingin menyapih, bayi harus menerima EHF. Ketika diet eliminasi

gagal untuk meningkatkan gejala atau ketika pasien tetap asimtomatik pada reintroduksi protein

makanan tertentu, ibu harus melanjutkan diet normal.

Management CMPA pada bayi dengan susu formula:

Manifestasi sedang

Dalam susu formula bayi dengan gejala ringan sampai sedang berkaitan dengan CMPA,

sebuah "formula terapi" adalah pilihan pertama. Menurut konsensus dalam literatur, formula

terapi adalah formula ditoleransi oleh setidaknya 90% (dengan keyakinan 95%) dari bayi dengan

CMPA. Banyak EHF mengandung whey, kasein atau lain sumber protein sesuai dengan kriteria

serta amino acid formula (AAF). Selama diet eliminasi diagnostik, semua asupan makanan

lainnya harus dihentikan untuk menghindari salah tafsir manifestasi akibat alergen lainnya. Diet

bebas CMP harus dipertahankan selama minimal 6 bulan. Untuk mempertahankan terapi diet

seimbang, bantuan ahli gizi sering dibutuhkan.

Karena reaktivitas silang yang tinggi (hingga 80%) dan nutrisi yang inadekuat ,

penggunaan sebagian besar susu hewan dihindari. Beras yang dihidrolisis tersedia di negara

tertentu, mungkin menawarkan pendekatan alternatif dalam pengobatan CMPA. Namun, setiap

hidrolisat protein, memiliki tertentu sisa alergenitas. Gejala sisa pada EHF sering disebabkan

mekanisme terkait non-IgE. Kegagalan EHF mungkin sampai 10% pada anak-anak CMPA di

pusat-pusat perawatan tersier. Tidak ada data yang tersedia dari pusat kesehatan primer.

Meskipun EHF adalah pengobatan pilihan dalam susu formula bayi CMPA, AAF kadang-kadang

dapat diindikasikan jika gejalanya berlangsung lebih dari 2-4 minggu

AAF memiliki keuntungan yaitu tidak ada residu alergenitas protein, karena AAF adalah

murni formula kimia yang tidak berasal dari susu sapi (atau protein asli) yang mengandung asam

amino yang terisolasi bukan peptida. Jika gejalanya menetap pada bayi dengan AAF, diagnosis

CMPA harus dipertanyakan.

Manifestasi berat:

Bayi Susu formula dengan CMPA berat harus diberikan AAF, yang merupakan diet

eliminasi"yang paling efektif". Tidak ada bukti khusus untuk penggunaan AAF dalam gejala

yang parah, tapi risiko memperburuk penurunan berat badan lebih lanjut dan kekurangan gizi

dengan ini diminimalkan. Pasien dengan mengancam jiwa, terutama gejala pernapasan atau

anafilaksis membutuhkan rujukan segera ke gawat darurat terdekat.

Formula Soya pada CMPA:

Pembahasan tentang penggunaan formula soya pada bayi masih sulit, karena masyarakat

ilmiah memiliki rekomendasi yang berbeda. Ada konsensus yang luas pada berikut pernyataan:

kejadian alergi kedelai dalam susu formula kedelai pada bayi adalah sebanding dengan CMPA

dalam susu susu formula bayi sapi. Reaktivitas terhadap kedelai telah dilaporkan pada 17,3%

bayi dengan CMPA, terlepas apakah mereka positif atau negatif untuk IgE spesifik untuk CMP.

Secara khusus, bayi dengan beberapa alergi makanan dan eosinophilic enterokolitis juga bereaksi

terhadap protein kedelai. Oleh karena itu, kelompok spesialis yang berbeda memiliki sudut

pandang yang berbeda pada penggunaan formula kedelai untuk CMPA, tetapi umumnya tidak

dianjurkan sebelum usia 6 bulan. Soya dapat dianggap sebagai alternatif, kemungkinan

reaktivitas silang dalam pikiran, dalam budaya dimana proses hydrolyzation dengan enzim babi

yang diturunkan dianggap masalah dan melampaui usia 6 bulan.

Pencegahan:

Predisposisi genetik, faktor lingkungan pengaruh dan paparan alergen awal kehidupan

mungkin memainkan peran dalam proses terjadinya alergi. Ada data tentang terjadinya CMPA

dalam keluarga atopik versus non-atopik. Dengan demikian, seorang sejarah yang komprehensif

(termasuk riwayat keluarga atopi) dan pemeriksaan fisik yang cermat merupakan bagian penting

dari diagnosis. Terlepas dari faktor keturunan atopik, ASI eksklusif tetap nutrisi terbaik untuk

semua bayi sampai usia 4-6 bulan, bahkan sebagai pencegahan CMPA. Jika ASI bukanlah

pilihan, formula terhidrolisis dengan keefektifan yang telah terbukti yang direkomendasikan

dalam bayi tinggi risiko dikombinasikan dengan menghindari makanan padat dan susu sapi untuk

periode yang sama.

Kesimpulan:

CMPA dapat terjadi pada bayi dengan ASI dan bayi susu formula. Manifestasi non-

patognomonik dan sejarah komprehensif dan pemeriksaan klinis menyeluruh membentuk dasar

diagnosis. Konfirmasi dengan SPT, serum IgE spesifik atau patch pengujian, sayangnya

kurangnya spesifisitas dan challenge plasebo double blind, tetap merupakan gold standard.

Meskipun beberapa kelompok telah menerbitkan rekomendasi, perdebatan mengenai

manajemen CMPA masih tergantung pada hasil ukuran utama yang dipilih, yakni, solusi yang

paling efisien atau paling murah. ASI tetap yang terbaik dan termurah pilihan untuk memberi

makan bayi sehat, bahkan pada CMPA. ketika ASI bukanlah pilihan, EHF direkomendasikan

oleh konsensus Eropa pada kasus CMPA.