7/26/2019 152456699-SINDROM-TURP

1/15

SINDROM TURP

DEFINISI

Reseksi prostat transurethral sering membuka jaringan ekstensif sinus vena pada prostat

dan memungkinkan absorbsi sistemik dari cairan irigasi. Absorbsi dari cairan dalam jumlah yang

besar (2 liter atau lebih) menghasilkan konstelasi gejala dan tanda yang disebut dengan sindrom

TUR.

Tabel 4. Sindrom TURP1

Manifestasi dari Sindrom TURP

1. Hiponatremia

. Hipoosmolaritas!. O"erload #airan

4. $a%al &ant'n% (on%estif

). Edema par'

*. Hipotensi

+. Hemolisis

,. -era#'nan #airan

. Hiper%lisinemia

1/. Hiperamonemia11. Hiper%li(emia

1. E(spansi "ol'me intra"as('lar

EPIDEMIO0O$I

!indrom TUR adalah satu dari komplikasi tersering pembedahan endoskopi urologi.

"nsiden sindrom TUR mencapai 2#$ dan memba%a angka mortalitas yang signifikan.

&alaupun terdapat peningkatan di bidang anestesi 2'$2# $ pasien yang mengalami TUR

menunjukkan satu atau lebih gejala sindrom TUR dan #'$ $ diantaranya meninggal pada

%aktu perioperatif. Angka mortalitas dari sindrom TUR ini sebesar #'**$.

ETIO0O$I

+

7/26/2019 152456699-SINDROM-TURP

2/15

Reseksi kelenjar prostate transuretra dilakukan dengan mempergunakan cairan irigasi

agar daerah yang di irigasi tetap terang dan tidak tertutup oleh darah . ,airan elektrolit - ionik

tidak bisa digunakan untuk irigasi saat TUR karena cairan tersebut mendispersi aliran

elektrokauter dan menyebabkan hantaran saat operasi. !yarat cairan yang dapat digunakan untuk

TUR adalah isotonik' nonhemolitik' electrically inert' nontoksik' transparan' mudah untuk

disterilisasi dan tidak mahal. Akan tetapi sayangnya cairan yang memenuhi syarat seperti di atas

belum ditemukan.

Untuk TUR biasanya menggunakan cairan nonelektrolit hipotonik sebagai cairan irigasi

seperti air steril' Glisin 1,5% (2/# m0sm-1)' atau campuran Sorbitol 2,7% dengan Mannitol

0,54%(2/# 0sm-1). ,airan yang boleh juga dipakai tapi jarang digunakan adalah Sorbitol 3,3%,

Mannitol 3%, Dekstrosa 2,5-4% dan Urea 1%.+'2'

a. ir steril 2 a('ades 3HO

&alaupun air steril memiliki banyak kualitas yang diperlukan sebagai cairan irigasi yang ideal'

kerugian dalam penggunaannya adalah air dapat menyebabkan hipotonisitas yang ekstrim'

hemolisis' hiponatremia delusional dan gagal ginjal serta syok. Air - Akuades (2#)

menunjukkan visibilitas yang bagus karena air dengan sifat hipotonisnya melisis sel darah

merah' tetapi absorbsi yang signifikan bisa menghasilkan ac!te "ater into#ication. enggunaan

air sebagai cairan irigasi dilarang hanya pada reseksi trans!ret$ral t!or bladder.

b. $l5#ine 1.67 1.)6. .68

3lycine' asam amino endogen dianjurkan sebagai cairan irigasi yang sesuai' mengingat beberapa

keuntungannya yaitu harganya murah %alaupun tidak semurah air steril' isotonik dengan

plasma hanya pada konsentrasi 2'2$ namun efek samping glisin pada konsentrasi ini lebih

banyak. 0smolaritas glisin dengan konsentrasi +'$ adalah 2/# m0sm-liter bila dibandingkan

dengan osmolalitas serum 2*# m0sm-liter sehingga toksisitas ginjal dan kardiovaskular dapat

terjadi. enurunan konsentrasi glisin dapat menyebabkan komplikasi yang lebih banyak akibat

hipotonisitasnya sehingga tidak dapat lagi digunakan sebagai cairan irigasi. 4euntungan glisin

2

7/26/2019 152456699-SINDROM-TURP

3/15

+'$ bila dibandingkan dengan air steril adalah tendensitasnya menyebabkan gagal ginjal dan

hemolisis yang lebih rendah.

#. Mannitol !6

5annitol dianggap tidak memiliki toksisitas yang disebabkan glisin' namun dapat mendorong air

keluar dari sel sehingga dapat menyebabkan overload dari sirkulasi. 6isamping itu harganya

lebih mahal dibandingkan glisin. 7kskresinya melalui ginjal sehingga akan menurun pada pasien

dengan gangguan fungsi ginjal.

d. De(strosa .)6 9 46

Tidak digunakan lagi secara luas karena dapat menyebabkan membakar jaringan yang direseksi

dan berkaitan dengan hiperglikemia apabila diabsorbsi ke dalam sirkulasi. 8uga tidak disukai

karena membuat lengket instrumen dan sarung tangan ahli bedah saat operasi.

e. :5tal

,ytal adalah campuran dari !orbitol 2.9$ dan 5annitol #.:$ banyak digunakan di Amerika

!erikat sebagai cairan irigasi' namun tidak popular di "ndia karena harganya yang mahal dan

tidak tersedia secara luas. 6idalam tubuh' !orbitol dimetabolisme menjadi fruktosa' yang dapat

menimbulkan masalah baru pada pasien yang hipersensitif terhadap fruktosa

f. Urea 16

Urea dapat menyebabkan kristalisasi pada intrumen selama reseksi maka dari itu tidak dipilih

untuk cairan irigasi.

;erdasarkan keuntungan dan kerugian tersebut diatas maka glisin +'$ dan air steril

yang paling sering digunakan sebagai cairan irigasi pada operasi urologi endoskopi.

/

7/26/2019 152456699-SINDROM-TURP

4/15

PTOFISIO0O$I

!indrom TUR ini muncul intraoperatif maupun postoperatif dengan gejala sakit kepala'

kelelahan terus menerus' con&!sion' sianosis' dispnea' aritmia' hipotensi dan sei

7/26/2019 152456699-SINDROM-TURP

5/15

6urasi operasi berpengaruh pada jumlah absorbsi dan overload sirkulasi. 5orbiditas dan

mortalitas ditemukan lebih tinggi pada operasi dengan %aktu lebih dari *# menit. Absorbsi

intravaskular dipengaruhi ukuran prostat sedangkan absorbsi interstisial dipengaruhi integritas

kapsul prostat. 0verload sirkulasi terjadi apabila berat dari prostat lebih dari : gr. aktor

penting lainnya adalah tekanan hidrostatik dari(rostatic bed. Tekanan ini dipengaruhi ketinggian

kolom cairan irigasi dan tekanan dalam kandung kemih saat pembedahan. Tinggi yang ideal dari

cairan adalah ># cm sehingga kirakira /## ml cairan dapat dihasilkan per menit untuk

mendapatkan penglihatan yang baik.

. ;ater Into

7/26/2019 152456699-SINDROM-TURP

6/15

3ejala hiponatremia adalah gelisah' kebingungan' inkoheren' koma dan kejang. 4etika @a

serum turun sampai di ba%ah +2# m7? - liter' hipotensi dan penurunan kontraktilitas miokardial

terjadi. 6iba%ah ++ m7? - l' bradikardi dan perluasan dari kompleks BR! pada 743 dapat

terjadi' ektopik ventrikuler dan inversi gelombang T dapat terjadi. 6i ba%ah +## m7? - liter

maka kejang umum' koma' henti nafas' *entric!lar +ac$ycardia (CT)' *entric!lar ibrillation

(C) dan henti jantung terjadi. 4ebutuhan @a dihitung berdasarkan formula

Sodi! De&icit .oral ser! .a - /stiated ser! .a # *ol!e o& body "ater

@amun gangguan fisiologis yang menyebabkan gangguan system saraf pusat bukanlah

hiponatremia tersebut melainkan hipoosmolalitas yang terjadi. !eperti yang kita tahu bah%a

sa%ar darah otak bersifat impermeabel terhadap natrium namun permeabel terhadap air. 7dema

serebri terjadi akibat hipoosmolalitas akut yang terjadi meningkatkan tekanan intrakranial'

menyebabkan bradikardi dan hipertensi (,ushing refleD).

4. Glycine Toxicity1

4elebihan glisin yang diabsobrsi ke sirkulasi bersifat toksik pada jantung dan retina dan dapat

menyebabkan hiperammonia. ada pasien glisin +'$ berhubungan efek subakut dari

miokardium' muncul sebagai depressi atai inverse gelombang T. pada 743 2: jam setelah

pembedahan. Absorbsi lebih dari ## ml menunjukkan dua laki resiko jangka panjang acute

myocardial infarction. ini yang menyebabkan jumlah mortalitas yang lebih tinggi antara operasi

trans!retravs o(en (rostatectoymasih diperdebatkan oleh urologis hingga saat ini.Dil!tional

$y(ocalceiajuga dapat menjadi penyebab gangguan kardiovaskular ketika glisin di absorbsi.

@amun kalsium dijaga tetap normal secara cepat dengan mobilisasi kalsium dari tulang.

3lisin adalah asam amino yang berperan sebagai neurotransmitter utama pada system saraf

pusat. Tempat kerja glisin adalah terutama pada batang otak dan medulla spinalis berbeda dengan

neurotransmitter lainnya yaitu 3A;A yang bekerja pada area subkortikal dan kortikal area. .

5ekanisme kerjanya diakibatkan dari hiperpolarisasi dari membran postsinaps dengan

meningkatkan hantaran klorida. ada konsentrasi tinggi menyebabkan efek pada sistem saraf

pusat dan gangguan penglihatan. Glycolic acid' formal dan formaldehyde adalah metabolit lain

dari glisin yang juga menyebabkan gangguan penglihatan. Tanda seseorang mengalami toksisitas

>

7/26/2019 152456699-SINDROM-TURP

7/15

glisin adalah mual' muntah' respirasi lambat' kejang' s(ell apneoea dan sianosis' hipotensi'

oligouria' anuria dan kematian.

@ilai normal glisin pada pria adalah +/+9 mg - liter. Glycine to#icityjarang pada pasien

TUR mungkin karena hampir seluruh glisin yang diabsorbsi ditahan pada ruang periprostatik

dan retroperitoneal yang tidak memiliki efek sistemik.

). mmoniaTo

7/26/2019 152456699-SINDROM-TURP

8/15

yang direseksi' lamanya pembedahan dan skill dari operator. Ratarata kehilangan darah saat

TUR adalah +#ml-gram dari reseksi prostat.

+. $an%%'an Pen%li>atan1

!alah satu komplikasi dari !indrom TUR adalah kebutaan sementara' pandangan berkabut' dan

melihat lingkaran disekitar objek. upil menjadi dilatasi dan tidak merespons. 1ensa mata

normal. 3ejala bisa muncul bersamaan dengan gejala lain dari !indom TUR atau bisa juga

menjadi gejala yang tersembunyi.

englihatan kembali normal =:= jam setelah pembedahan. 4ebutaan TUR

disebabkan oleh disfungsi retina yang kemungkinan karena keracunan glisin. 4arena itu persepsi

dari cahaya dan refleks mengedipkan mata dipertahankan dan respon pupil terhdap cahaya dan

akomodasi hilang pada kebutaan TUR' tidak seperti kebutaan yang disebabkan karena disfungsi

kortikal serebri.

,. Perforasi1

erforasi dari kandung kemih bisa terjadi saat TUR berkaitan dengan instrumen pembedahan'

pada reseksi yang sukar' distensi berlebihan dari kantung kemih dan letusan didalam kantung

kemih. erforasi instrumen dari kapsul prostatik telah diestimasi terjadi pada +$ dari pasienyang melakukan TUR. Tanda a%al dari perforasi' yang sering tidak diperhatikan adalah

penurunan kembalinya cairan irigasi dari kantung kemih. 6an diikuti oleh nyeri abdomen'

distensi dan nausea. ;radikardi dan hipotensi arterial juga ditemukan. 8uga ada resiko tinggi

kesalahan diurese spontan. ada perforasi intraperitoneal' gejalanya berkembang lebih cepat.

@yeri alih bahu yang berkaitan dengan iritasi pada diafragma merupakan gejala khas allor'

diaphoresis' rigiditas abdomen' nausea' muntah dan hipotensi bisa terjadi. erforasi

ekstraperitonial' pergerakan refleks dari ekstemitas ba%ah bisa terjadi.

1etusan didalam kantung kemih jarang terjadi. 4auter dari jaringan prostat dipercaya bisa

membebaskan gas yang mudah terbakar. !ecara normal' tidak cukup oksigen yang terdapat

didalam kantung kemih agar bisa terjadi letusan. Tetapi jika udara masuk bersama dengan cairan

irigasi akan bisa berakibat timbulnya ledakan.

=

7/26/2019 152456699-SINDROM-TURP

9/15

. -oa%'lopati1

6", (Disseinated ntra'asc!ler oag!lation) bisa terjadi berkaitan dengan pelepasan partikel

prostat yang kaya akan jaringan thrombopalstin menuju sirkulasi yang menyebabkan fibrinolisis

sekunder. 6ilutional trombositopenia bisa memperbusuk situasi. 6", bisa dideteksi pada darah

dengan timbulnya penurunan jumlah platelet' 6 (ibrin Degradation rod!cts) yang tinggi

(6 E +# mg-dl) dan plasma fibrinogen yang rendah (:## mg-dl)

1/. ?a(teremia7 Septisemia dan To(semia 1

!ekitar /#$ dari semua pasien TUR memiliki urin yang terinfeksi saat preoperatif. 4etika

prostat sinus vena terbuka dan digunakan irigasi dengan tekanan tinggi' maka bakteri akan

masuk menuju sirkualsi. ada >$ pasien' bakteremia menjadi septisemia. Absorbsi dari

endotoksin bakteri dan produksi toksin dari koagulasi jaringan akan berakibat keadaan toksik

pada pasien postoperatif. 3emetar yang parah' demam' dilatasi kapiler dan hipertensi bisa terjadi

secara temporer pada pasien ini.

11. Hipotermia171/

ipotermia merupakan observasi yang selalu dilakukan pada pasien yang akan dilakukan TUR.

enurunan dari suhu tubuh akan mengubah situasi hemodinamika' yang mengakibatkan pasien

menggigil dan peningkatan konsumsi oksigen. "rigasi kandung kemih merupakan sumber utama

dari hilangnya panas dan penggunaan cairan irigasi pada suhu ruangan menghasilkan penurunan

suhu tubuh sekitar +2o,. "ni diperburuk oleh keadaan ruangan operasi yang bersuhu dingin.

asien geriatri diduga akan mengalami hipotermia karena disfungsi otonom. Casokonstriksi dan

asidosis bisa berefek pada jantung dan berkontribusi terhadap manifestasi sistem saraf pusat.

5enggigil juga bisa diperparah oleh pendarahan dari tempat reseksi.

*

7/26/2019 152456699-SINDROM-TURP

10/15

$ambar . S(ema Patofisiolo%i sindrom TURP 11

!.) Dia%nosis

nestesia Um'm @s nestesia Re%ional Pada TURP 17)

6iagnosis TUR syndrome didasarkan atas gejala klinis. 6iba%ah pengaruh anastesi umum'

diagnosis !indrom TUR sukar dan sering ditunda. Tanda umum adalah peningkatan yang tidak

bisa dijelaskan' kemudian tekanan darah menurun dan terjadi bradikardia refrakter. erubahan

dalam 743 seperti ritme nodal' perubahan !T' gelombang U dan pelebaran kompleks BR! dapat

diobservasi. engembalian dari anestesi umum dan penggunaan pelemas otot bisa tertunda.

+#

7/26/2019 152456699-SINDROM-TURP

11/15

TUR dengan menggunakan anestesia regional tanpa sedasi ("ake +U) lebih dipilih

daripada anestesia umum karena hal berikut

+. 5anifestasi a%al dari !indrom TUR lebih bisa dideteksi pada pasien yang sadar

2. Casodilatasi periferal berfungsi untuk membantu meminimalisir overload sirkulasi.

/. 5emberikan lebih banyak tingkat analgesia postoperatif

:. 4ehilangan darah akan lebih sedikit

4etika dalam pengaruh anastesi regional' maka satu dari empat tanda mayor ini dapat

muncul. peningkatan tekanan darah sistolik dengan sedikit peningkatan pada tekanan darah

diastolik' denyut yang lambat' perubahan aktivitas saraf pusat (seperti kebingungan' seicoa'

gelisah' nyeri kepala' mual' muntah). 4ongestif paru dengan tanda dyspnea' sianosis dan

%hee

7/26/2019 152456699-SINDROM-TURP

12/15

!.*. Tata 0a(sana Sindrom TURP 177*+7,

Terapi !indrom TUR meliputi koreksi berbagai mekanisme patofisiologikal yang bekerja pada

homeostasis tubuh. "dealnya terapi tersebut harus dimulai sebelum tejadi komplikasi sistem saraf

pusat dan jantung yang serius. 4etika !indrom TUR didiagnosa' prosedur pembedahan

sebaiknya diakhiri secepatnya. 4ebanyakan pasien bisa dimanajemen dengan restriksi cairan dan

di!retic loo(

"dentifikasi gejala a%al sindrom TUR dan pencegahan' penting untuk mencegah efek

yang fatal bagi pasien yang mengalami pembedahan endoskopik. iponatremia yang terjadi

sebelum operasi harus dikoreksi terutama pada pasien yang menggunakan obatobatan diuretic

dan diet rendah garam. Antibiotic profilaksis memiliki peran dalam pencegahan bakterimia dan

septisemia. ,entral Cenous ressure (,C) monitoring atau kateterisasi arteri pulmonalisdiperlukan untuk pasien dengan penyakit jantung. Tinggi ideal cairan irigasi adalah ># cm.

Untuk mengurangi timbulnya sindroma TUR operator harus membatasi diri untuk tidak

melakukan reseksi lebih dari + jam. 6i samping itu beberapa operator memasang sistotomi

suprapubik terlebih dahulu sebelum reseksi diharapkan dapat mengurangi penyerapan air ke

sistemik. Untuk kasus dengan operasi lebih dari satu jamstagingTUR harus dilakukan. 4apsul

prostat harus dijaga dan distensi kandung kemih harus dicegah. ,aranya dengan sering

mengosongkan kandung kemih.

4oreksi hiponatremia sebaiknya dilakukan dengan diuresis dan pemberian salin

hipertonis /$ secara lambat dan tidak lebih dari #' me?-per + jam atau tidak lebih cepat dari

+## ml-jam. Tepatnya 2## ml salin hipertonis diperlukan untuk mengkoreksi hiponatremia.

emberian secara cepat dari salin akan mengakibatkan edema paru dan central (ontine

yelinolysis. 6ua pertiga dari salin hipertonis mengembalikan serum sodium dan osmolaritas'

sedangkan +- / meredistribusi air dari sel menuju ruang ekstraseluler' dimana akan diterapi

dengan terapi diuretik menggunakan furosemide.

urosemide sebaiknya diberikan dengan dosis + mg-kg bb secara intravena. Tetapi'

penggunaan furosemide dalam terapi !indrom TUR dipertanyakan karena meningkatkan

ekskresi natrium. 0leh sebab itu +$ manitol disarankan sebagai pilihan' dalam kaitan dengan

kerjanya yang bebas dari ekskresi natrium dan kecenderungan untuk meningkatkan osmolaritas

ekstraseluler. 0ksigen harus diberikan dengan penggunaan nasal kanul. 7dema paru sebaiknya

+2

7/26/2019 152456699-SINDROM-TURP

13/15

dimanajemen dengan intubasi dan ventilasi dengan penggunaan +##$ oksigen.

3as darah' hemoglobin dan serum sodium dinilai. 4alsium intravena bisa digunakan

untuk mera%at gangguan gangguan jantung akut saat pembedahan. 4ejang sebaiknya diterapi

dengan dia

7/26/2019 152456699-SINDROM-TURP

14/15

-ESIMPU0N

6ari tulisan di atas adapun kesimpulan sebagai berikut

+. Reseksi prostat transurethral sering membuka jaringan ekstensif sinus vena pada prostatdan memungkinkan absorbsi sistemik dari cairan irigasi. Absorbsi dari cairan dalam

jumlah yang besar (2 liter atau lebih) menghasilkan konstelasi gejala dan tanda yang

disebut dengan sindrom TUR.

2. ,airan yang tersering digunakan sebagai cairan irigasi adalah air steril dan glisin yang

bersifat hipotonik.

/. !indrom TUR dipengaruhi beberapa hal diantaranya terbukanya sinus prostat saat

pembedahan' tekanan irigasi' durasi operasi dan cairan irigasi yang bersifat hipotonik.

:. 5anifestasi klinis yang muncul diakibatkan karena peningkatan jumlah air (larutan

hipotonik) yang menyebabkan dil!tionalhiponatremia' hipoosmolalitas' hiperglisinemia'

hiperammonemia.

. !indrom TUR ini muncul intraoperatif maupun postoperatif dengan gejala sakit kepala'

kelelahan terus menerus' con&!sion' sianosis' dispnea' aritmia' hipotensi dan sei

7/26/2019 152456699-SINDROM-TURP

15/15

DFTR PUST-

+. 5oorthy 4' hilip !. TUR !yndrome ,urrent ,onsept in athology and hysiology.

ndian 6 Urology2##+ +9 *9+#2.

2. "mlak !' &eavind 1' 6abaey' &enker 0. TUR !yndrome. +$e nternet 6o!rnal o&

nest$esiology 1vol. / @". ublished 8anuary +' +***. 1ast Update 8anuari +'+***.

/. 5oore 4' Agur A. 4elenjar rostat. Anatomi 4linis 6asar. 8akarta ippokrates. 2##2.

:. urnomo ;. iperplasia rostat. 6asar6asar Urologi 7disi 2. 8akarta !agung

!eto.2##9.

. 5organ 37' 5ikhail 5!' 5urray 58. ,linical Anesthesiology. 5c3ra% ill @e%

Fork. 2##>.

>. 5utlu 5' Titi< 5. yponatremia and @eurological 5anifestation of TUR syndrome.

The "nternet 8ournal of Anesthesiology 2##9. Col +2. @o.+.

9. ahn R3. luid Absobrtion in 7ndoscopy !urgery. ;ritish 8ournal of Anesthesiology

2##>. *>. pp =2#.

=. 8ensen C. TUR !yndrome. ,an 8 Anesthesia. 2###. pp. *#*9

*. 3uyton A. all 8. ;uku Ajar isiologi. 8akarta 7,3. 2##+.

+#. ;ougar !' !ue 6F. ipervolemia. ,urrent ,ritical ,are And 6iagnosis and Treatment.

Appleton and 1ange U!A. +**:

++. 3ravenstein 6. Transurethral Resection of the rostate (TUR) !yndrome A Revie% of

atofisiology and 5anagement.nes$esia analgesia.. +**9. pp.:/=::>

+