146887577-antiretroviral-2010
DESCRIPTION
mptTRANSCRIPT
-
Wening Sari, dr., M.Kes
-
September 2007, tercatat 5.904 kasus HIV dan 10.384 kasus AIDS. Prediksi Depkes: 90120 ribu
HIV-AIDS: 75% laki-laki, 55% usia 2029 thn
Depkes: prevalensi HIV pada penggunaan narkoba suntik: 41,6 persen. Lembaga PBB UNAIDS: setiap hari terdapat > 5.000 orang pengidap baru HIV, usia 1524 tahun.
-
Mencegah transmisi penyakit
Menurunkan angka kesakitan & kematian terkait HIV
Memperbaiki kualitas hidup ODHA
Memulihkan / memelihara fungsi kekebalan tubuh
Menekan replikasi virus secara maksimal & terus-menerus
-
Replikasi HIV sangat cepat & terus menerus 10 milyar / hari sebagian besar mati sebagian besar pasien sehat tanpa ARV selama sistem imun baik
Replikasi terus-menerus sistem imun rusak infeksi oportunistik, kanker, penyakit saraf, BB
-
Progresivitas penyakit pada ODHA berbeda keputusan pengobatan: individual gejala klinis, hitung limfosit, jumlah CD4
Terapi kombinasi ARV menekan replikasi HIV dibawah tingkat yang tidak dapat dideteksi oleh PCR
Penekanan virus efektif cegah resistensi & perlambat progresivitas penyakit
Terapi kombinasi ARV harus menggunakan dosis dan jadwal yang tepat
-
Pasien harus dipersiapkan secara matang sebelum terapi dimulai harus faham benar: manfaat, cara penggunaan, efek samping obat, risiko & tanda-tanda bahaya terkait ARV
Pasien harus mendapatkan konseling kepatuhan punya komitmen untuk mematuhi aturan pengobatan
Pasien yg terapi ARV harus menjalani pemeriksaan secara teratur pemantauan klinis
-
NRTI 3 tahap fosforilasi Zidovudin, lamivudin, Didanosin, Lamivudin,
Stavudin, zalsitabin, abacavir, emtrisitabin
NNRTI fosforilasi (-) Nevirapin, efavirenz, delavirdin
NtRTI 2 tahap fosforilasi Tenofovir
Protease inhibitor Saquinavir, Indinavir, Lopinavir , Nelfinavir ,
Ritonavir
-
Reverse transciptase (RT) mengubah RNA virus menjadi DNA proviral sebelum bergabung dgn kromosom hospes
NRTI menghambat secara kompetitif RT dan dapat bergabung dengan rantai DNA virus yg sedang berkembang terminasi
Semua obat NRTI harus mengalami 3 tahap fosforilasi oleh enzim sitoplasma hospes membentuk trifosfat
NRTI: Zidovudin, lamivudin, Didanosin, Lamivudin, Stavudin, zalsitabin, abacavir, emtrisitabin
Komplikasi akibat NRTI : asidosis laktat, hepatomegali berat + steatosis
-
Efektif : HIV-1&2, Human T lymphotropic virus (leukemia)
0,001 0,04g/ml: hambat infeksi HIV-1 akut pd sel T & limfosit darah perifer.
0,3 0,5g/ml : hambat pertumbuhan sel progenitor mieloid, eritriod, blastogenesis sel2 mononuklear
Farmakokinetika: Absorbsi oral cepat tp dpt dihambat jk ada makanan, bioavaibilitas 60-70%, kadar dlm LCS 53% (dws),24% (anak), ekskresi melalui ginjal
ES. Awal terapi: nyeri kepala, mual, muntah, insomnia, mialgia berkurang setelah terapi lanjut
-
ES lain: Pigmentasi kuku, neurotoksik, miopati (otot lemah,nyeri), hepatitis, ulserasi esofageal, lipodistrofi
Toksisitas utama: granulositopenia, anemia (30-40% pasien AIDS )
Risiko toksik jika: jumlah sel CD4, terapi memanjang
Terapi dihentikan jika: hepatomegali, kadar enzim hepar , asidosis laktat/metabolik
Interaksi obat: Flukonazol, probenesid, lamivudin zidovudin Rimfapisin kadar zidovudin Gansiklovir risiko toksisitas hematologi
-
Indikasi: hepatitis B, HIV 1-2 bersama anti- retrovirus lainnya
Absorbsi cepat peroral, bioavaibilitas 80%, T eliminasi 2,5 jam, ekskresi 70%:urin
ES: sakit kepala, mual secara umum dpt ditolerir, tidak sebabkan neuropati perifer,
Dapat diberikan untuk anak 2-17 th, keamanan untuk ibu hamil tidak diketahui,
Tidak dapat mencegah penularan dr ibu bayi
-
Tidak toksik terhadap sel2 hematopoietik / limfosit pd dosis terapi
Absorbsi 35-45%
-
Kurang toksik thdp sel2 hematopoitik dibandingkan zidovodin
Biovaibilitas oral 70-86%, tidak tergantung makanan, kadar dlm LCS 55%, bersihan melalui ginjal
ES: neuropati sensoris perifer (nyeri) yg reversibel (hindari diberikan bersamaan didanosin, zalsitabin), rash, pankreatitis, anemia, atralgia, demam
Infeksi AIDS yg tdk tahan obat lain perbaikan yg bermakna jumlah CD4 & kadar antigen p24 serta gejala klinis
-
Potensi = zidovudin, > aktif pd monosit / makrofag & sel yg istirahat
Biovailabilitas oral 88%, kadar obat jk ada makanan/antasid, T intrasel 10 jam
ES: neuropati perifer, mual, rash, demam, ulserasi oral & esofagus, pankreatitis
Zidovudin: < efektif dlm survival & infeksi oportunistik, mencegah perkembangan penyakit
-
Hambat aktivitas enzim RT dgn cara berikatan di tempat yg dekat dgn tempat aktif enzim
Tidak mengalami fosforilasi utk menjadi bentuk aktif
NNRTI : nevirapin, efavirenz, delavirdin
-
Bioavabilitas oral 90%, tdk tergantung mkn, 60% terikat protein plasma, kadar dlm LCS 45%, ekskresi melalui ginjal
ES.Ruam kulit: sindrom Steven-Johnson (SSJ), nekrolisis epidermis toksik (NET), hepatitis, demam, mual, mengantuk, nyeri kepala
Indikasi: diberikan sebagai terapi kombinasi utk HIV/AIDS,
Dosis tunggal 200mg + zidovudin efektif cegah transmisi HIV dr ibu ke bayi jika diberikan awal persalinan & 3 hari pd neonatus
- Bioavaibilitas oral 85%,
-
Biovailaibilitas oral 65%, T 40-45 jam, terikat kuat albumin, ekskresi : feses
ES: gangguan SSP (pening, agitasi, delusi, depresi, mimpi buruk, eforia), mual, muntah, diare, ruam kulit, kolesterol , kadar enzim2 hati
Interaksi obat : kadar retonafir & nelfinavir kadar amprenavir, indinavir, klaritromisin
Kera: teratogenik kontraindikasi pada kehamilan
-
NtRTI hanya mengalami 2 tahap fosforilasi obat bekerja lebih cepat dan konversinya menjadi bentuk aktif lebih sempurna
Contoh Obat: Tenofovir
Indikasi : HIV-1 & HIV-2, hepatitis B
Terapi HIV dalam kombinasi dgn efevirenz, tidak boleh dikombinasikan dengan lamivudin & abacavir
ES: mual, muntah, flatulens, diare
-
HIV protease penting untuk infektivitas virus & penglepasan poliprotein virus
PI menghambat penglepasan polipeptida prekursor virus hambat maturasi virus sel akan hasilkan virus yg immatur dan tidak virulen
PI menyebabkan gangguan gastrointestinal: mual, muntah, diare; intoleransi glukosa, diabetes, hiperkolesterolemia & hipertrigliserida
Obatnya; Saquinavir, Indinavir, Lopinavir , Nelfinavir , Ritonavir
-
Hambat enzim protease
Bioavaibilitas oral , absorbsi makanan berlemak, T eliminasi 12 jam, ekskresi feses
ES: perubahan distribusi lemak tubuh, hiperlipidemia, resistensi insulin, diare, mual, dispepsia, rinitis
Kadar : ritonavir, nelfinavir, delavirdin, indinavir, ketokonazol, klaritromisin, jus anggur
Kadar : evafirens, rimfapisin, nevirapin
Hindari: simvastain & lovastatin ()
-
Penghambat protease HIV- 1 & 2
Biovaibilitas oral 75%, ekskresi feses
ES: gangguan GIT, parestesi perifer,
aminotransferase , hipertrigliserida
Kadar : flukonazol, efavirens,delavirdin,, klaritromisin
Kadar : fenobarbital, rimfapisin,fenitoin, deksametason, nevirapin,merokok
-
Bioavaibilitas oral 65%, absorbsi maksimal perut koson, 60% terikat protein plasma, ekskresi melalui feses, kadar LCS 76%
ES: hiperbilirubinemia, nefrolitiasis (harus minum >>), mual,muntah,trombositopenia
Kontraindikasi : Rifampisin kadar indinavir 89%
-
Akibat infeksi HIV sistem imun tubuh rusak HIV menyerang sel CD4 yg merupakan bagian
penting dari sistem imun sel CD4
-
Bila tersedia sarana pemeriksaan sel CD4 Stadium IV WHO tanpa memandang jumlah CD4
Stadium III WHO, CD4
-
1 NNRI + 2 NRTI
Kolom A Kolom B
Nevirapin
Efavirenz
Zidovudin + lamivudin
Stavudin + lamivudin
Zidovudin + lamivudin
Stavudin + lamivudin
Sumber : Depkes. 2004. Pedoman Nasional Terapi antiretroviral,
http://www.i-base.info/itpc/Indonesian/spirita/docs/Pedoman-ART-04.pdf
-
Hanya bila diperlukan, jangan terlalu dini: Toksisitas Efek samping Obat Kegagalan terapi
Toksisitas
Tidak mampu menahan ESO gangguan fungsi organ yg cukup berat
Jk toksisitas terkait obat yg dpt diidentifikasikan dgn jelas ganti dg obat lain yg tdk punya ES sama: Zidovudin (anemia) ganti dengan stavudin Evafirenz (toksisitas SSP) ganti dgn nevirapin Nevirapin (hepatotoksik) ganti: evafirenz /
protease inhibitor (saquinavir / ritonavir)
-
Kegagalan terapi dinilai dr klinis, CD4, viral load kemungkinan besar: resistensi
Klinis: Timbul: infeksi oportunistik (IO) baru,
atau keganasan, Kambuh IO lama, muncul penyakit pd
stadium III WHO (diare kronik, kandidiasis mukosa)
Sel CD4: Kembali ke jumlah sebelum terapi atau
dibawahnya tanpa infeksi penyerta Menurun >50% dari jumlah tertinggi
selama terapi tanpa infeksi penyerta
-
Kegagalan terapi ganti semua regimen pada lini pertama dengan regimen lini kedua
Regimen lini kedua paling sedikit mengandung obat baru, 1-2 diantaranya golongan yg baru meningkatkan keberhasilan terapi & menghidari resistensi
-
Kegagalan regimen
terapi lini pertama
Regimen
terapi lini kedua
Zidovudin + lamivudin + Nevirapin
Atau
Stavudin + lamivudin +
Nefiravin
Tenofir / Abacavir
+
Didanosin
+
Saquinavir (ritonavir)* / Lopinavir (ritonavir)*
* cold chain
-
IRIS (immune reconstitution inflammatory syndr) : sindr pemulihan kekebalan, parodoxical reaction
Saat tubuh sakit sebagian besar gejala infeksi muncul krn reaksi sistem imun thdp infeksi
Sistem imun tubuh sgt rusak (sel CD4) respon imun thdp infeksi sgt kurang gejala infeksi hilang
ARV sistem imun membaik respon imun muncul gejala klinis timbul / memburuk IRIS
Gejala IRIS: demam, muntah, kelenjar leher >>, muncul bbrp mggu- 3 bln pertama stlh terapi ARV
IRIS hrs dibedakan dgn kegagalan terapi HIV
Utk meringankan gejala IRIS: kortikosteroid
-
Pasien HIV dapat mengalami koinfeksi hepatitis B , C
Hepatitis B Kombinasi tenofovir + lamivudin /emtricitabin
punya aktivitas anti HIV & HBV
Entecavir Bila terjadi resistensi terhadap lamivudin /emtricitabin
Hepatitis C Interferon + Ribavirin
Ribavirin +didanosin pankreatitis, asidosis laktat
Ribavirin + zidovudin risiko anemia >>
-
Indonesia : 50% pasien HIV/AIDS TB HIV meningkatkan scr signifikan risiko
progresitas TB laten aktif TB aktif efek negatif terhadap penyakit HIV virus load >>, penyakit memburuk
Prinsip terapi TB utk pasien koinfeksi HIV sama dgn pasien tanpa HIV
Pemberian ARV + obat TB (OAT): Potensi interaksi obat dengan rifampisin Aditif toksisisitas hepatotoksik & neuropati IRIS
-
Standar terapi TB : 2 bulan : Isoniazid, rifampisin, pirazinamid, & / etambutol 4-7 bulan : isoniazid & rifampisin
Rifampisin merupakan inducer enzim sitokrom hati p450 meningkatkan metabolisme ART Protease inhibitor, NNRTI kadar ART dalam tubuh menurun
Rifampisin bersifat hepatotoksik ARV jg hepatotoksik bahaya
IRIS sering pd HIV + TB: 8-43% termasuk penyebab kematian pada tahun pertama terapi ARV
IRIS pasien merasa lebih sakit setelah minum obat penting konseling!!
-
ARV sebaiknya ditunda beberapa minggu setelah terapi TB dimulai : Pasien minum obat terlalu banyak risiko drop out tinggi Bila muncul efek samping sulit diketahui krn obat yg
mana
Bila HIV memburuk ARV segera diberikan namun tetap menunggu pasien stabil dengan OAT tidak lagi mengalami ES
ARV utk pasien yg mulai terapi TB: CD4 < 100sel/mm3,limfosit total < 1200, TB extraparu
setelah 2 minggu terapi TB CD4 100-200sel/mm3 setelah 8 minggu CD4 200-350sel/mm3 setelah 8 minggu CD4 > 350sel/mm3 setelah 8-24minggu atau pd akhir
terapi TB
-
Nevirapin hepatotoksik insiden tinggi, dapat berat & fatal
Kombinasi dgn rifampisin memperparah kerusakan hati kematian
Nevirapin diganti evafirenz
Evafirenz teratogenik bila pasien WUS harus memakai kontrasepsi yg adekuat
Regimen terapinya : Zidovudin + lamivudin + evafirenz, atau
Stavudin + lamivudin + evafirenz
-
Masalah : toksisitas obat thdp ibu-anak, pencegahan HIV dr ibu ke anak
ODHA yg masih mungkin hamil, kehamilan belum dipastikan, hamil muda pilih ARV yg aman utk trimester I evafirenz harus dihindari
ODHA yg sdg terapi ARV kemudian hamil harus meneruskan ARV bila mendapat evafirenz, maka diganti nepiravin
-
ODHA hamil sebaiknya mendapat ARV setelah trimester I mencegah penularan HIV pada janin
kecuali AIDS tahap lanjut pemberian segera lebih baik dibandingkan risiko apaun pada janinnya
Kombinasi stavudin & didanosin tidak boleh diberikan risiko tinggi asidosis laktat
-
NRTI/NtRTI Rekomendasi: zidovudin, lamivudin Alternatif: didanosin, stavudin,
emtricitabin, abacavir Tidak boleh: zalsitabin
NNRTI Rekomendasi: nevirapin Tidak boleh: evafirenz, delavirdin
Protease Inhibitor Rekomendasi: lopinavir, ritonavir, Alternatif: indinavir, saquinavir Tidak boleh: Atazanavir, darunavir,
amprenavir
-
Profilaksis utk bayi baru lahir dari ibu yg HIV+ segera setelah lahir diberikan nevirapin dosis tunggal + zidovudin 2x sehari selama 1 minggu
Masalah lain : bayi HIV+ yg mdpt ASI dr ibu yg sdg terapi ARV menerima ARV dalam jumlah yg tidk memadai utk terapi memicu resistensi
Tanda klinis yang penting sbg respon terapi : kemajuan tumbuh kembang anak yang sempat terganggu, perbaikan gejala neurologi dan perkembangan mental, menurunnya frekuensi penyakit infeksi/ infeksi oportunistik
-
Lini I : (Stavudin / zidovudin) + lamivudin + NNRTI : (Nevirapin / evafirenz)
Pilihan NNRTI: Bila 3 tahun atau BB > 10 Kg Nevirapin atau evafirenz
Lini II : Abacavir + Didanosin +{Lopinavir (ritonavir) / Nelfinavir / Saquinavir (ritonavir) bila BB >25 Kg }