PENDAHULUAN Mesotelioma adalah kanker yang berasal dari sel mesotel yang melapis i rongga pleura, peritoneum, perikardium dan tunika vaginalis. Mesotelioma pleur a paling banyak ditemukan dari keseluruhan kasus mesotelioma (80% kasus) dan asb es dipercaya sebagai salah satu penyebab terjadinya mesotelioma pleura. Asbes se cara garis besar dibagi menjadi dua kelompok yaitu serpentine dan amphibole yang masing-masing terdiri dari beberapa jenis asbes. Jenis asbes biru crocidolite d ari kelompok amphibole merupakan jenis tersering penyebab mesotelioma. Serat-ser at alami lain seperti erionite juga dapat mengakibatkan terjadi mesotelioma. Dah ulu terdapat dugaan bahwa simian virus 40 (SV40) berperan sebagai agen penyebab mesotelioma tetapi penelitian terbaru membantah peranannya.1,2,3 Insidens mesote lioma di Amerika Serikat meningkat menjadi 2000 hingga 3000 kasus setiap tahun. Prediksi angka kematian akibat mesotelioma di Inggris diperkirakan sekitar 90.00 0 jiwa pada tahun 2050. Jepang memprediksi angka kematian 100.000 selama 40 tahu n mendatang.1,4 Insidens mesotelioma menunjukkan kecenderungan peningkatan tetap i tantangan dalam penanganan mesotelioma adalah pada prosedur diagnosis, sistem penderajatan penyakit, penentuan faktor prognostik dan terapi. Perkembangan tekn ologi yang pesat dewasa ini sangat memungkinkan untuk mendeteksi petanda tumor d i tingkat selular, ekstraselular dan molekular. Petanda tumor saat ini dapat dig unakan untuk menunjang diagnosis, penentuan prognosis dan pemantauan hasil terap i. Identifikasi petanda ganas molekular digunakan untuk mendeteksi sisa sel gana s (minimal residual disease, MRD) sebagai faktor prediksi dan faktor risiko kega nasan.3,5 Tinjauan pustaka ini membatasi pembahasan pada petanda tumor mesotelio ma pleura. PATOGENESIS Mesotelioma akibat pajanan asbes memiliki memiliki masa inkubasi ant ara 30 hingga 40 tahun. Patogenesis mesotelioma karena asbes masih belum jelas d an sangat dipengaruhi oleh bentuk serat abses.6,7 Mesotelioma umumnya dibagi men jadi tiga tipe yaitu epitelial, sarkomatoid dan bifasik, campuran antara ephitel ial dan sarkomatoid. Tipe epitelial merupakan tipe paling banyak ditemukan (50 h ingga 60% kasus) dan memiliki prognosis lebih baik daripada tipe lainnya. Tipe s arkomatoid adalah tipe yang jarang ditemukan (10% kasus) dan memiliki rerata ang ka tahan hidup kurang dari satu tahun. Pemeriksaan mikroskop elektron merupakan baku emas untuk menegakkan diagnosis mesotelioma.4,8 1

Asbes dapat menyebabkan mesotelioma melalui empat mekanisme. Mekanisme pertama t erjadi iritasi pleura. Serat yang tipis dan panjang (lebar 0 ,8 m) akan lebih mudah masuk melalui inhalasi ke saluran napas. Serat menembus epi tel alveolar menuju rongga pleura maka akan terjadi iritasi berulang permukaan m esotel dan terjadi inflamasi lokal. Proses ini dapat menimbulkan jaringan parut atau mesotelioma. Mekanisme kedua berhubungan gangguan proses mitosis. Mekanisme ketiga adalah pembentukan radikal oksigen. Kandungan zat besi yang tinggi pada serat asbes berperan pada pembentukan radikal oksigen bebas. Kandungan zat besi yang tinggi pada serat asbes berperan dalam pembentukan reactive oxygen species (ROS) yang dapat menimbulkan kerusakan sel berulang.6 Mekanisme keempat asbes da pat menyebabkan persistent kinasemediated signaling. Serat asbes dapat menginduk si fosforilasi mitogen-activated protein kinase (MAPK) dan extracellular signalregulator kinase 1 dan 2 dan meningkatkan ekspresi protoonkogen respons awal (ac tivator protein 1) pada sel mesotel. Teori lain patogenesis mesotelioma adalah s erat asbes mengaktivasi nuclear factor kappa-b (NF-kB) dan reseptor tumor necros is factor-alpha (TNF-). Asbes menyebabkan makrofag melepaskan TNF- yang akan berikat an dengan reseptornya atau berinteraksi dengan oksidan untuk mengaktivasi jalur Ras/MAPK/NF-kB. Sitokin TNF- menyebabkan apoptosis sekaligus proliferasi sel mesot elial sebagai mekanisme kompensasi.4,6,9,10 DIAGNOSTIK MESOTELIOMA Gejala klinis mesotelioma tidak khas, keluhan umum yang s ering dirasakan pasien adalah sesak disertai nyeri dinding dada. Sebagian pasien tidak mengeluhkan gejala apapun dan kelainan ditemukan berdasarkan kelainan rad iologis pada saat pemeriksaan kesehatan rutin. Keluhan sesak cenderung bersifat progresif akibat akumulasi cairan pleura, penebalan pleura, gangguan restriktif dan komorbid seperti penyakit paru obstruksi kronik (PPOK) dan penyakit jantung. Gejala penyerta lain yang yang sering dikeluhkan adalah lemah, keringat malam d an penurunan berat badan. Gejala ini muncul pada keadaan lanjut dan berhubungan dengan prognosis buruk. Manifestasi klinis lain tergantung dari lokasi metastasi s tumor. Tidak jarang dilaporkan dengan nyeri menelan, sindroma vena kava superi or, sindrom Horner, paralisis pita suara dan diafragma dengan penyebab kematian umumnya akibat infeksi dan gagal nafas.9,11 Sarana penunjang diagnostik yang pen ting adalah pemeriksaan radiologis. Dari gambaran foto toraks sering didapatkan efusi pleura, jarang sekali kita temukan single nodule 2

dan apabila didapatkan kelainan pada pleura kontralateral bisa dicurigai terdapa t hubungan dengan asbestos. Gambaran efusi pleura lebih sering unilateral dan ka dang-kadang massa di pleura (gambar 1). Pemeriksaan ultrasonografi (USG) dan com puted tomography scanning (CT scanning) toraks sangat penting untuk membedakan e fusi pleura ataukah penebalan pleura dan kedua pemeriksaan ini dapat kita gunaka n sebagai pemandu saat melakukan biopsi. Pemeriksaan CT scan memberikan gambaran yang beragam dengan persentase terbanyak massa pleura lokal atau difus (92%), p enebalan fisura interlobar 86%, efusi pleura 74%, tanda-tanda pajanan asbes sepe rti plak 20%5,9 Cairan pleura umumnya hemoragik, pemeriksaan sitologik cairan pl eura memiliki peranan penting dalam prosedur diagnostik, kepositifannya berkisar antara 33-84%. Walaupun demikian masih sulit untuk membedakan mesotelioma denga n reaktif mesotelioma, adenokarsinoma paru dan kelompok sarkoma yang lain. Denga n pewarnaan khusus untuk mesotelioma yaitu epithelial membran antigen (EMA) akan memberikan hasil positif dan chorioembryonic antigen (CEA) negatif yang penting untuk membedakan dengan adenokarsinoma paru.6,10 (a) (b) Gambar 1. Gambaran radiologis (a) dan CT scan mesotelioma (b) (Dikutip dari 1) P emeriksaan histopatologik diperlukan bila hasil sitologik cairan pleura tidak cu kup untuk membuktikan mesotelioma. Biopsi pleura tertutup menggunakan jarum Abra m memberikan hasil positif pada 30-50% kasus tatapi karena seringkali memberikan rasa tidak nyaman dan hasil tidak adekaut atau inkonklusif pemeriksaan ini mula i jarang dilakukan. Biopsi langsung dengan torakoskopi, video assisted thoracic surgery (VATS), biopsi paru terbuka memberikan angka dugaan positif 98%, Dengan spesifisitas mencapai 96%, sensitivitas 90%, pemeriksaan ini 88% spesifik untuk keganasan dengan risiko komplikasi 3

10%. Konfirmasi dengan mikroskop elektron dibutuhkan untuk menentukan asal histo logik jaringan yang diperiksa.9 PETANDA TUMOR Petanda tumor adalah senyawa yang diperoleh dari darah, urin atau jaringan tubuh lain dan pada tumor kadar senyawa ini meningkat. Peningkatan kada r petanda tumor dapat dijadikan indikasi ke arah keganasan, tetapi harus diperha tikan ada beberapa penyebab lain.11,12 Petanda tumor dapat diproduksi langsung o leh sel tumor itu sendiri atau sel lain yang sehat sebagai respon terjadi neopla sma. Sebagian besar petanda tumor adalah antigen tumor tetapi tidak semua antige n tumor dapat digunakan sebagai petanda tumor. Terminologi baru untuk petanda tu mor adalah biomarker yaitu sifat biologis yang dapat diukur dan dievaluasi secar a objektif sebagai indikator normal terjadinya proses penyakit dan respon farmak ologis. Senyawa biomarker telah digunakan secara rutin pada penelitian preklinik dan diagnostik khususnya pada prosedur prediksi, deteksi dan evaluasi pada kasu s keganasan. Karsinogenesis pada manusia merupakan serial yang komplek hasil int eraksi faktor eksogen dan proses endogen yang dimodulasi faktor genetik. Setiap tahapan proses karsinogenesis dapat dideteksi biomarkernya dengan kategori pemer iksaan yang berbedabeda seperti dijelaskan pada gambar 2. Dari gambar tersebut p etanda tumor mesotelioma yang bisa diperiksa adalah pada tingkat pajanan, efek d ini, diagnostik, prognostik, evaluasi terapi target dan prediksi keluaran.11,12, 15 Deteksi tumor diamati berdasarkan dua proses utama yaitu perubahan pada tingk at sel target dan ekspresi metabolit yang dihasilkannya. Indikasi Petanda Tumor Petanda tumor tidak boleh digunakan secara rutin untuk di agnosis tumor. Pemeriksaan petanda tumor tanpa ditunjang pemahaman yang memadai mengakibatkan ketidak-efektifan pemeriksaan petanda tumor dan hal ini merupakan salah satu penyebab diagnosis berlebih (over diagnosis) untuk tumor. Indikasi pe meriksaan petanda tumor antara lain: 11,15 Penapisan untuk beberapa tumor berdasarka n basis populasi, contoh peningkatan prostate specific antigen/PSA diduga kanker prostat. Penilaian angka ketahanan hidup setelah pengobatan, contoh peningkatan AFP pada anak dengan teratoma bisa dicurigai relaps dengan tumor sinus endoderm al. 4

Diagnosis untuk tipe tumor yang spesifik, contohnya tumor otak yang tidak dapat dilakukan biopsi PAJANAN KERENTANAN INDIVIDUAL SAKIT DOSIS TERINHALASI DOSIS DENGAN EFEK BIOLOGIS EFEK BIOLOGIS AWAL PERUBAHAN STRUKTUR DAN FUNGSI Metabolit Kimiawi Perubahan DNA Sintesa Protein Mutasi gen Perubahan sitogenetik Perubahan ekspresi Spektrum mutasi pada tumor gen Petanda pada tingkat pajanan Petanda pada efek dini Metabolit Kerusakan DNA dan Perbaikan DNA Sistem Imun Gambar 2. Skema pemeriksaan biomarker pada proses pajanan, efek dan hubungannya dengan kerentanan genetik dalam karsinogenesis akibat faktor lingkungan (Dikutip dari 2) PETANDA PADA TINGKAT PAJANAN Serat asbestos dan komponen fisiko-kimiawi yang terinhalasi dapat memicu mesotel ioama, efek genotoksik mesotelioma antara lain dengan pembentukan reactive oxygen atau nitrogen spesies (ROS/RNS). Senyawa ROS/RNS dapat ditemukan di paru dengan reaksi Fenton yang dikatalisis oleh besi yang terlihat di permukaan serat asbes, akibat inflamasi kronik akan memicu aktifitas fagositosis dalam jangka p anjang oleh makrofag guna 5

melawan terdapatnya serat yang biopersisten. Serat asbestos mengakibatkan berbag ai kerusakan pada struktur asam deoksiribonukleat (deoxyribonucleic acid/DNA) se perti singledouble strand breaks (SSBS-DSBS), intra-interstrand cross-linking da n kerusakan basis. Komponen 8-hydroxyl-2-deoxyguanosine (8OHdG) merupakan kompon en utama dari berbagai stres oksidatif, yang mengakibatkan mutasi DNA seperti tr anversi gugus G T dan A C.4,6 Perubahan gugus ini menandai ekspresi spontan onkogen dan berperan besar untuk onset proses karsinogenesis dan proliferasi sel yang memicu manifestasi dari tumor. Manifestasi patogenesis dari mesotelioma dijelaskan pad a gambar 2.4,6,8 Deteksi dini pada keganasan, 8OHdG telah rutin digunakan senaga i biomarker untuk stres oksidatif dan karsinogenesis. Senyawa 8-hydroxyl-2-deoxy guanosine 8OHdG merupakan marker yang penting yang bisa diukur sebagai efek ekso gen dan endogen akibat stres oksidatif yang menimbulkan kerusakan DNA dan hal in i merupakan faktor yang menginisiasi dan mempromosi proses karsinogenesis. Takah ashi dkkdikutip dari 15 melaporkan peningkatan kadar 8OHdG pada DNA leukosit sel darah tepi. Data diambil pada sekelompok pekerja yang terpajan asbes, 8OHdG ber hubungan dengan besarnya pajanan asbestos dan akumulasi pajanan pada masing-masi ng individu.8 PETANDA TUMOR PRAKANKER Pajanan asbestos dan kerentanan genetik merupan faktor utama terjadinya mesotelioma. Perbedaan genetis pada host mempengaruhi tingkat resistensi genetis terhadap pajanan, proses yang terjadi dapat diidentifikasi pada setiap fase kar sinogenesis. Prosesproses yang dapat dinilai adalah kapasitas perbaikan DNA, sta bilitas kromosom, perubahan sitogenetik, modifikasi ekspresi gen, spektrum mutas i pada tumor atau sel-prekanker.11,16 Mekanisme perbaikan DNA merupakan fase pen ting dalam mengontrol proses kerusakan DNA yang berlangsung lama dan mencegah pe numpukan basis DNA yang rusak. Pada penelitian invitro perbaikan DNA oleh 8OHdG telah diaplikasikan untuk mengevaluasi DNA Repair ability pada pekerja perusahaa n yang mengolah asbestos dan man made-fibers. Respon perbaikan DNA pada kanker s angat individual dan dipengaruhi oleh tingkat pajanan dari lingkungan. Beberapa kondisi tertentu harus diperhatikan seperti umur dan kelamin. jenis 6

Pemeriksaan sitogenetik/Cytogenetic Assay Kerusakan sitogenetik dapat dinilai de ngan mengukur aberasi kromosom pada limfosit sel darah tepi. Penilaian faktor ri siko mesotelioma dengan pengukuran biomarker ini sangat reliabel, khususnya fakt or independen penyebab pajanan terhadap proses karsinogenesis.13,17 Penelitian y eng baru dengan menggunakan micronucleus test sebagai penapisan untuk karier spe sifik mutasi untuk menilai kerentanan terhadap kanker. Kadar mikronuklei meningk at signifikan pada pasien mesotelioma ganas, dan tingkat pajanan asbestos tidak berhubungan dengan tingginya kadar mikronuklei karena sekitar 20% kasus mesoteli oma yang terjadi tanpa pajanan terhadap asbes dan hanya sebagian kecil kasus mes otelioma ganas yang memiliki faktor risiko berkembang menjadi sakit, banyak fakt or lain yang berperan pada kelainan mesotelioma. Bagaimanapun juga pemeriksaan i ni mendukung dalam menilai kerentanan genetik sebagai faktor risiko mesotelioma. INFLAMASI Proliferasi sel Akumulasi kerusakan DNA Transformasi sel Gambar 3. Skema patogenesis mesotelioma ganas (Dikutip dari 2) 7

PETANDA TUMOR UNTUK DIAGNOSIS Petanda Tumor Konvensional Sejumlah tumor marker dapat digunakan, bahan bisa dia mbil dari serum darah dan cairan pleura untuk membedakan efusi pleura ganas deng an yang jinak diantaranya cytokeratin fragment (CYFRA21-1), carcinoembryonic ant igen (CEA), carbohydrate antigen 15-3 (CA 15-3), carbohydrate antigen 15-9 (CA 1 5-9), tissue polypeptide antigen (TPA) dan hyaluronic acid (HA) memiliki peranan yang bermakna. Petanda tumor dapat dideteksi dengan pemeriksaan imunohistokimia . 13,17 Penentuan mesotelioma dan membedakannya dengan penyakit mesotel lain membutuhkan pemeriksaan imunnohistokimia.6 Pada tab el. 1 tampak pengecatan imunohistokimia dengan calretinin dan cytokeratin5/6 mem berikan hasil positif tinggi pada mesotelioma dan rendah pada adenokarsinoma par u. Sebaliknya pemeriksaan CEA yang 88% positif pada adenokarsinoma tidak ditemuk an pada mesotelioma.13,17 European Respiratory Society (ERS) merekomendasikan pa nduan untuk membedakan mesotelioma dan adenokarsinoma paru. Pemeriksaan imunohis tokimia setidaknya melibatkan dua petanda positif mesotelioma seperti anti-calre tinin, anti-wilms tumor antigen-1 atau anti-epithelial membran antigen, anti-cyt okeratin (CK) 5/6, anti D2-40 (podoplanin) atau anti-mesothelin dan dua petanda negatif seperti anti Ber-EP4, anti-tyroid transcription factor-1, anti-carcinoem bryonic antigen, anti-B72-3, anti-MOC-31 dan antioestrogen/progesteron.18 MM den gan karakteristik periode laten yang lama dari proses pajanan sampai tersiagnosi s secara klinis. marker-marker tersebut dapat dideteksi pada setiap fase perkemb angan kelainan ini seperti terangkum pada gambar 3. Osteopontin Osteopontin/bone sialoprotein yang merupakan glikoproten berperan da lam berbagai fungsi sitokain (memediasi interaksi matrik-selular dan ikatan sign al selular/ cells Signaling banding dengan integrin dan reseptor CD44, regulasin ya melalui jalur sitesis protein sel dan berperan penting pada proses karsinogen esis yang dipicu oleh pajanan asbes ). Molekul ini dapat ditemukan pada jaringan tulang, otak, khondrosit, dan banyak jaringan dan ekspresikanya detemukan menin gkat pada kanker termasuk mesotelioma ganas. Berbagai penelitian membuktikan pen ingkatan level osteopontin secara signifikan pada pasien mesotelioma ganas diban ding kontrol pasien normal dengan pajanan riwayat pajanan asbes. Tidak ada perbe daan signifikan kadar osteopontin diantara pasien dengan beda stadium. 8

Tabel 1. Pemeriksaan imunohistokimia mesotelioma adenokarsinoma paru (Dikutip dari) Soluble Mesothelin-related peptide Mesotelin adalah glokophosphatidylininositol anchored glikoproten, fungsinya pad a sel untuk prosen adhesi, yang merupankan marker normal untuk sel mesotelial da n ekspresinya sangat meningkat pada mesotelioma ganas. Belum diketahui dengan je las mekanisme yang mendasari peningkatan peptida dipermukaan sel mesotel ini sam pai didapatkan pada aliran darah. Diduga mutasi pada gene yang mengkode(encoding ) protein mesotelin akan memicu lepasnya protein ini pada sirkulasi. Hipotesis l ain proses proteolisis dan lolosnya fragmen protein terlarut ke sirkulasi. Robin son dkkdikutip dari 16 meneliti kepositivan soluble mesothelin-related protein (SMRP) untuk membantu menegakkan diagnosis. Empat puluh delapan serum orang normal tanpa pejanan asbes, 92 orang dengan penyakit inflamasi paru, 30 orang dengan kanker nonpleura, 20 pasien efus i pleura nonmesotelioma, 18 pasien dengan penyakit pleura bukan keganasan. Hasil l SMRP 40 dari 48 orang pasien mesotelioma menunjukkan peningkatan kadar SMRP ya ng bermakna (p