(I PERJANJJAN KERJASAMA

ANTARA

KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA T ANJUNGPINANG

DENGAN

RSUD AHMAD TABIB PROVINS! KEPRI

TENTANG

PEMERIKSAAN KESEHA TAN JASMANI, ROHANI, DAN BEBAS PENY ALAHGUNAAN NARKOTIKA BAKAL

PASANGAN CALON WALIKOTA DAN WAKJL WAI,IKOTA TANJUNGPINANG TAHUN 2018

Nomor : 0lPKS/KPU-Kota-031.436741/l/2018 Nomor: 039/MoU-RSUD/1/2018

Pada hari ini Kamis tanggal Sebelas bulan Januari Tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

l. ROBBY PATRIA

2. Dr. MUCHTAR LUFTI MUNA WAR, Sp.P

: Selaku Ketua Komisi Pemilihan Umum Kota Tanjungpinang, dalam hal ini bertindak untuk dan atas

nama Komisi Pemilihan Umum Kota Tanjungpinang berkedudukan di Jalan Hanjoyo Putro No. 11-12 Tanjungpinang yang selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

: Selaku Direktur RSUD Ahmad Tabib Provinsi Kepri, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama RSUD

Ahmad Tabib Provinsi Kepri yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PffiAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara sama-sama disebut PARA PIHAK dan secara sendiri-sendiri disebut PIHAK sesuai dengan fungsi dan kedudukan masing-masing sepakat mengadakan Perjanjian atas dasar sebagai berikut :

a. Undang-Undang Nomor 18 Tahun 2002 tentang Ilmu Pengetahuan dan Teknologi; b. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran. c. Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum; d. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang­

Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubemur, Bupati dan Walikota menjadi Undang­Undang sebagaimana diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2015;

e. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 9 Tahun 2015 tentang Pencalonan Pemilihan Gubemur dan Wakil Gubemur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 12 Tahun 2015;

f Peraturan Komisi Pemilihan Ulnum Nomor I Tahun 2017 tentang Tahapan, Program, dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubemur dan Wakil Gubemur, Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil Walikota;

g. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Talmn 2017 tentang pencalonan Pemilihan Gubemur dan Wakil Gubemur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Waki] Walikota;

1

h. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kota Tanjungpinang Nomor 06/HK.03.1-Kpt/2172/KotaNIII/2017 tentang Pedoman Teknis Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Walikota dan Waldl Walikota Tanjungpinang Tahun 2018;

1. Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kota Tanjungpinang Nomor 12/HK.03.l-Kpt/2172/Kota/IX/2017 Tentang Pedoman Teknis Pencalonan Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota Tanjungpinang Tahun 2018.

Pasal 1

Mak.sud dan Tujuan

Maksud dan. tujuan kerjasama ini adalah untuk saling memberikan informasi, bantuan teknik, PIHAK KEDUA memberikan penilaian kesehatan jasmani, rohani dan bebas penyalahgunaan narkotika bakal pasangan calon Walikota dan Wakil Walikota Tanjungpinang Tahun 2018 kepada PIHAK PERTAMA.

Pasal 2

Sasaran kesepakatan bersama adalah PIHAK KEDUA menyampaikan hasil penilaian yang berkaitan dengan kemampuan kesehatan jasmani, rohani dan bebas penyalahgunaan narkotika bakal Pasangan calon Walikota dan Wakil Walikota Tanjungpinang Tahun 2018, sehingga Calon Walikota dan Wakil Walikota yang diterima ada]ah calon yang memenuhi syarat mampu secara jasmani dan rohani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Walikota dan Wakil Walikota Tanjungpinang Tahun 2018.

Pasal 3

Prinsip dan Protokol Penilaian Kesehatan

Penilaian kesehatan dilakukan untuk menilai status kesehatan Calon Walikota dan Wakil W alikota serta mengidentifik:asi kemungkinan adanya disabilitas yang dapat mengganggu kemampuan menjalankan tugas dan kewajibannya. Penilaian tersebut dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip pemeriksaan kesehatan yang memenuhi persyaratan objektif-iJmiah berdasarkan ilmu kedokteran berbasis bukti (evidence base medicine).

Pasal 4

Pemeriksaan kesehatan tersebut menggunakan protokol yang sesuai dengan standar profesi kedokteran dan Juknis Keputusan Komisi Pemilihan Umum Nomor: 231/PL.03.1-Kpt/06/KPU/XII/2017, meliputi pemeriksaan-pemeriksaan sebagai berikut : (1) Anamnesis dan analisis riwayat kesehatan; (2) Pemeriksaan psikiatrik dan psikologi; (3) Pemeriksaanjasmani:

a. Penyakit dalam; b. Jantung dan pembuluh darah; c. Paru; d. Bedah; e. Urologi; f Ortopedi; g. Obstetri gineko]ogi (bila diperlukan); h. Saraf; i. Mata; j. Telinga, hidung dan tenggorokan;

2

k. Gigi dan mulut.

( 4) Pemeriksaan penunjang wajib : a. Ultrasonografi (USG) abdomen; b. Ultrasonografi (USG) carotis; c. Elektra Kardiografi dan Treadmill Test; d. Ekokardiografi; e. Foto rontgen toraks; f. Spirometri; g. Audiometri; h. USG transvaginal (bagi calon perempuan). 1. Optbalmoscope direct, refracting unit; J. Pemeriksaan Fungsi Luhur (MMSE+MOCA INA).

(5) Pemeriksaan Laboratorium : a. Pemeriksaan darah dan urine :

1. Hematologi lengkap; 2. Urinalisis lengkap; 3. Tes faal hati; 4. Tes faal ginjal; 5. Profil lipid; 6 . KGD Puasa dan 2 Jam PP dan HBA l C; 7. Anti HIV; 8. VDRL-TPHA 9. PSA

b. Papsmear: sitologi bagi calon yang perempuan.

( 6) Pemeriksaan Penunjang bila diperlukan a. MRI/CT Scan Kepala (Koutras) b. MRI/CT Scan Abdomen (Koutras) c. Mammograf/USG Payudara d. Tumor Marker e. EEG f. Biopsi Aspirasi Jarum Halus g. Foto polos ekstremitas h. Nonkontak tonometri 1. Pemeriksaan lapangan pandang J. Foto fundus retina k. Transcranial doppler

Pasal 5

Pelaksanaan

( 1) Pelaksanaan kerjasama ini akan dilakukan secara sinergi, terpadu, terkoordinasi dan berkesinambungan.

(2) PIHAK KEDUA membentuk ti.In pemeriksa kesehatan berdasarkan rekomendasi dari IDI Cabang Kota Tanjungpinang.

3

Pasal 6

Biaya

(1) Pembiayaan pelaksanaan kerjasama ini bersumber pada Rencana Anggaran Biaya (RAB) Hibah

Langsung Pada Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota Tanjungpinang tahun 2018. (2) Besaran biaya Pemeriksaan Kesehatan menyeluruh Calon Walikota dan Wakil Walikota

Tanjungpinang Tahun 2018 sebesar Rp. 90.000.000,- (Sembilan Puluh Juta Rupiah) tennasuk pajak

sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak. (3) Adapun teknis pembayaran di]aksanakan melalui transfer rekening kepada PIHAK KEDUA dengan

nomor rekening 1030101920 Bank Riau Kepri a/n RSUD Prov Kepulauan Riau Tanjungpinang.

( 4) Jika ada pemeriksaan lanjutan atas dasar indikasi, maka biaya dibebankan kepada PffiAK

PERTAMA.

Pasal 7

Jangka Waktu

(1) Kerjasama ini mulai berlaku sejak ditandatangani perjanjian ini sampai dengan selesainya tahapan penilaian kesehatan Calon Walikota dan Wakil Walikota Tanjungpinang Tahun 2018;

(2) Kerjasama ini dapat diperpanjang apabila disepakati kembali oleh KEDUA PIHAK.

Pasal 8

Penutup

(1) Untuk membicarakan, membahas dan merumuskan tindak lanjut dari perJanJrnn bersama ini, PlliAK PERT AMA dan PIHAK KEDUA sepakat membentuk Kerjasama terdiri dari unsur PffiAK PERT AMA dan PIHAK KEDUA, serta unsur lain yang dianggap perlu.

(2) Hal-hal yang belwn dan/atau belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasama ini akan diatur oleh PARA PIHAK berdasarkan kesepakatan yang din1angkan dalam Addendum (Perjanjian Tambahan) sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

(3) Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK rangkap 2 (dua) asli, masing-masing bermaterai cukup dan masing-masing PIHAK guna dipatuhi dan dilaksanakan dengan itikad baik.

PIHAK PERTAMA

KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM

NJUNGPINANG

PIHAKKEDUA

DIREKTUR ~~p.H P~O ~SUD AHMAD TABIB

· ;\ ,--~ ~ PROVINS! KEPRI ,JJH'J;S::A~ -

4