GLOMERULONEFRITIS

Merupakan penyebab utama terjadinya gagal ginjal tahap akhir dan tingginya

angka morbiditas baik pada anak maupun dewasa. Sebagaian besar glomerulonefritis

bersifat kronik dengan penyebab yang tidak jelas dan sebagian besar tampaknya

bersifat imunologis. Terminologi glomerulonefritis yang dipakai di sini adalah untuk

menunjukkan bahwa kelainan yang pertama dan utama terjadi pada glomerulus,

bukan pada struktur jaringan ginjal yang lain seperti misalnya tubulus, jaringan

interstitial maupun sistem vaskulaturnya.

Kemampuan mengidentifikasi adanya kelainan glomerulus adalah berkat

berkembang dan meluasnya penggunaan biopsi ginjal per kutan yang mampu

menunjukkan adanya kelainan dini glomerulus, serta kemajuan teknik pemeriksaan

ultrastruktur dan imunopatologi ginjal sehingga mampu mengidentifikasi lokalisasi

kelainan secara akurat.

Pada masa kini klasifikasi glomerulonefritis dibuat berdasarkan karakteristik

klinis dan patologis serta korelasinya. Untuk memahami klasifikasi morfologis

glomerulonefritis, terlebih dahulu haruslah dipahami struktur glomerulus yang normal

dan terminologi umum yang dipergunakan untuk menggambarkan morfologi

glomerulus dalam keadaan sakit.

Patogenesis

Secara umum pada penyakit glomerulus, jejas glomerulus dapat diakibatkan

oleh gangguan immunologi yang diwariskan atau koagulasi. Jejas imunologi adalah

penyebab paling lazim dan menyebabkan glomerulonefritis. Bukti bahwa

glomerulonefritis disebabkan oleh imunologis adalah :

– Kesamaan morfologi dan immunopatologi dengan glomerulonefritis

eksperimen akibat imun.

– Terdapat reaktan imun pada glomerulus.

– Kelainan pada komplemen serum dan temuan antibodi (contoh; anti

membrana basalis glomerulus)

Ada 2 mekanisme utama jejas imunologi :

1. Lokalisasi kompleks imun antigen-antibodi dalam sirkulasi.

2. Interaksi antibodi dengan antigen lokal ditempat semula.

1

Pada penyakit yang diperantarai kompleks imun antibodi yang dihasilkan

melawan dan berkombinasi dengan antigen dalam sirkulasi yang biasanya tidak

terkait dengan ginjal. Kompleks imun berakumulasi di glomerulus dan mengaktifkan

sistem komplemen yang menyebabkan jejas imun. Endapan fibrin dapat terjadi dalam

kapiler glomerulus atau dalam kapsul bowman dalam bentuk bulan sabit.

Klinis

Penyakit ginjal biasanya dibagi menjadi kelainan glomerulus dan non-

glomerulus berdasarkan etiologi, histologi, atau perubahan faal yang utama. Dari segi

klinis, pembagian tersebut agak kabur dan sulit dilaksanakan dalam praktek. Gejala

klinis suatu kelainan glomerulus yang sering dijumpai adalah hipertensi, sembab, dan

penurunan fungsi ginjal. Meskipun gambaran klinis biasanya telah dapat membedakan

berbagai kelainan glomerulus dan non-glomerulus, biopsi ginjal masih sering

dibutuhkan untuk menegakkan diagnosis pasti.

Manifestasi klinis kelainan glomerulus secara umum

Tanda utama kelainan glomerulus adanya proteinuria, hematuria, sembab,

hipertensi dan penurunan fungsi ginjal, yang dapat terlihat secara tersendiri atau

terlihat secara bersama, seperti misalnya pada sindrom nefrotik gejala klinisnya

terutama terdiri dari proteinuria masif dan hipoalbuminemia, dengan atau tanpa

sembab.

Riwayat penyakit

Sebagian besar anak dengan kelainan glomerulus menunjukkan proteinuria

atau hematuria yang ditemukan pada saat pemeriksaan urin, atau hipertensi yang

ditemukan pada pemeriksaan fisik. Perlu diperhatikan juga riwayat penyakit pasien

dan keluarganya.

Riwayat yang spesifik pada anak dengan proteinuria, misalnya sembab

periorbital, pratibial, skrotum atau anasarka pada sindrom nefrotik, yang pada

awalnya berupa sembab muka pada waktu bangun tidur dan menghilang pada siang

hari, tetapi kemudian sembab akan menetap dan bertambah hebat atau menjadi

anasarka. Sering dikira sebagai reaksi alergi, bertambahnya berat badan dengan cepat

akibat ekspansi cairan ekstraselular (dengan keluahan pakaian menjadi sempit atau

2

perut buncit) jumlah urin berkurang, anoreksia dan mudah lelah. Pada kasus yang

lebih berat, terdapat anoreksia, sakit kepala, muntah dan bahkan kejang; kadang

disertai tanda penurunan fungsi ginjal seperti anoreksia, apatis, mudah lelah, lambat

tumbuh dan anemia.

Pemeriksaan fisis

Sangat dianjurkan untuk melakukan pengukuran berat dan tinggi badan,

tekanan darah, adanya sembab atau asites. Jangan lupa melakukan pemeriksaan

kemungkinan adanya penyakit sistemik yang berhubungan dengan kelainan ginjal,

seperti artritis, ruam kulit, gangguan kardiovaskular, paru dan sistem saraf pusat.

Pemeriksaan laboratorium

Hematuria mikroskopik dan hipertensi ringan biasanya hanya bersifat

sementara. Hematuria nyata tanpa gejala lain biasanya berasal dari glomerulus. Bila

telah diketahui adanya kelainan yang bermakna, harus segera dilakukan pemeriksaan

selanjutnya. Urinalisis lengkap untuk mengukur proteinuria secara kualitatif, mencari

adanya silinder eritrosit dan memperkirakan derajat hematuria dan leukosituria.

Tidak dianjurkan untuk melakukan kateterisasi guna mengukur jumlah

proteinuria pada bayi. Tampung urin 12-24 jam untuk menghitung kadar protein dan

kreatinin. Laju filtrasi glomerulus (LFG) sebaiknya ditetapkan dengan cara

pengukuran klirens kreatinin.

Anemia sering dijumpai pada gagal ginjal akut atau gagal ginjal kronik.

Hematokrit harus diukur pada semua anak. Sebanyak 90% anak dengan

glomerulonefritis akut menunjukkan peningkatan streptozim dan penurunan

komplemen C3. Kadar C3 biasanya normal kembali dalam waktu 4-8 minggu dan

streptozim dalam waktu 4-6 bulan.

Untuk menyingkirkan Lupus eritematosus sistemik dan memburuknya

keadaan glomerulonefritis akut, dipertimbangkan untuk dilakukannya biopsi ginjal

bila :

3

– Perkembangan gagal ginjal akut/sindrom nefrotik.

– Tidak ada bukti infeksi streptococcus.

– Tidak terjadi hipokomplementemia.

– Menetapnya hematuria dan atau proteinuria yang nyata.

– Penurunan fungsi ginjal.

– C3 rendah lebih dari dari 3 bulan setelah mulai onset.

Tabel 1. Klasifikasi glomerulonefritis

Kongenital atau herediterSindrom Alport, sindrom nefrotik kongenital (tipe Finlandia), Hematuria familial, sindrom nail patella

DidapatPrimer atau idiopatik

Penyakit kelainan minimal, glomerulonefritis proliferatif mesangial,Glomerulosklerosis fokal segmental, glomerulonefritis

membranoproliferatif tipe I, II, IIIGlomerulopati membranosa, nefropati IgA,Glomerulonefritis progresif cepat, glomerulonefritis progresif difus,Glomerulonefritis kronik yang lain (tak terklasifikasi)

SekunderAkibat infeksi

Glomerulonefritis pascastreptokok, hepatitis B, endokarditis bakterial subakut,

Nefritis pirau, glomerulonefritis pascapneumokok, sifilis kongenital, malaria,

Lepra, schistosomiasis, filariasis, AIDS, dan lain-lainBerhubungan dengan penyakit multisistem

Purpura Henoch Schőnlein, lupus eritematosus sistemik, sindrom hemolitik uremik.

Diabetes melitus, sindrom Goodpasture, amiloidosis, dan lain-lain.Penyakit kolagen vaskular lainnya : poliarteritis nodosa, penyakit jaringan ikat campuran, granulomatosis Wegener, vaskulitis, artritis reumatoid

ObatPenisilamin, obat anti-radang nonsteroid, kaptopril, garam emas, Street heroin, trimetadion, litium, mercury, dan lain-lain

NeoplasiaLeukemia, limfoma, karsinoma

Lain-lainRejeksi transplantasi ginjal kronik, nefropati refluks, penyakit sel sabit, dll.

GROSS HEMATURIA BERULANG

Umumnya terjadi 1-2 hari setelah onset infeksi saluran napas atas yang

4

disebabkan oleh virus.

Tidak ada gejala sindroma nefritis ( edema, hipertensi, gangguan fungsi

ginjal ).

Pemeriksaan penunjang rutin umumnya tidak berhasil menunjukkan kausa

hematuria.Biopsi ginjal diindikasikan setelah episode hematuria yang kedua.

NEFROPATI IgA (NEFROPATI BERGER)

Glomerulonefritis IgA sebagai immunoglobulin predominan pada deposit

mesangial.

Patologi dan patogenesis

Proliferasi segmental dan mesangial dengan IgA sebagai Ig predominan pada

deposit.

Bila dilakukan transplantasi ginjal nefropati akan terjadi juga pada ginjal yang

di transplantasikan, menunjukan bahwa penyebabnya adalah kelainan sis-

temik.

Manifestasi klinis dan laboratoris

Lebih sering pada laki-laki (2:1). Kadang-kadang yang dijumpai ada hema-

turia mikroskopik. Proteinuria minimal (kurang dari 1 g/24jam).

Kadar C3 serum normal (untuk membedakan dengan GNA

poststreptococcal) .

Terapi dan prognosis

Terapi suportif. Terapi immunosupresif mungkin bermanfaat tetapi tidak

cukup bukti dari RCT

Kelainan ini tidak mengakibatkan kerusakan ginjal yang signifikan.

30% pasien akan mengalami perjalanan penyakit yang progresif, prognosis

yang buruk ditandai dengan hipertensi, menurunnya fungsi ginjal atau protein-

uria > 1 g/24 jam.

5

HEMATURIA IDIOPATIK (FAMILIAL BENIGNA)

Gambaran histologis : kadang ditemukan penipisan membrane basalis

glomerulus tetapi ada sebagian besar penderita tidak ditemukan kelainan

histologis

Diperlukan follow up jangka panjang untuk menyingkirkan sindroma Alport.

Pada penderita yang didiagnosis hematuria idiopatik kemudian terjadi

proteinuria, hipertensi atau penurunan fungsi ginjal maka harus dilakukan

biopsi ginjal ulangan.

Prognosis : baik.

SINDROM ALPORT

Merupakan nefritis herediter yang paling sering ditemukan, yang ditandai oleh

adanya glomerulonefropati progresif familial yang sering disertai tuli syaraf dan

kelainan mata seperti lentikonus anterior.

Patologi

Pada awal penyakit gambaran histopatologis tidak menunjukan kelainan yang

berarti, atau kadang-kadang menunjukan hiperselularitas mesangial fokal yang

nonspesifik dan penebalan dinding kapiler. Dengan berlanjutnya penyakit, akan

terjadi perubahan yang semakin nyata dalam glomerulus berupa proliferasi sel dan

matriks mesangial, penebalan dinding kapiler dan perubahan tubulointerstitial berupa

fibrosis interstitial, atrofi dan dilatasi tubulus, penebalan membran basal tubulus, dan

terbentuknya sel-sel busa (foam cells).

Kelainan morfologis yang mempunyai arti diagnosis pada sindrom Alport

ditegakkan melalui mikroskop elektron.

Etiologi

Genetik

Suatu kelainan X-linked dominan (menyebabkan manifestasi pada laki-laki

lebih berat daripada wanita).

6

Kadang ditemukan yang bersifat autosomal.

Sindrom Alport diperkirakan timbul sebagai akibat terjadinya defek molekular

pada basal glomerulus.

Manifestasi klinis

Gejala klinis yang utama adalah hematuria mikroskopik dengan eksaserbasi

hematuria nyata yang timbul pada saat menderita infeksi saluran napas atas. Episode

hematuria nyata didahului oleh infeksi saluran napas atas sering diduga suatu

nefropati IgA atau glomerulonefritis akut pasca streptokok.

Hilangnya pendengaran terjadi secara bilateral dari tipe sensorineural. Pada

stadium awal gangguan berada pada kisaran frekuensi 2000-8000 Hz yang hanya

dapat dideteksi dengan audiometri. Lambat laun akan menjadi progresif akan

mengenai zona conversational speech yang cukup parah. Hilangnya pendengaran

biasanya tidak terdeteksi pada saat lahir. Baru tampak pada awal umur 10 tahunan.

Kelainan mata yang terjadi berupa katarak, lentikonus anterior. Sering

dijumpai adanya lesi makular yang tidak mengganggu penglihatan. Beberapa pasien

hanya menunjukan myopia atau nistagmus.

Diagnosa dan terapi

Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis, terdapatnya ketulian jenis

sensorineural, lentikonus anterior dan kelainan ultrastruktur yang karakteristik pada

membran basal glomerulus. Belum ditemukan pengobatan sindroma Alport. Penyakit

ini umumnya progresif yang mencapai puncaknya dengan terjadi gagal ginjal tahap

akhir dan pada anak laki-laki memerlukan dialisis dan transplantasi ginjal.

Prognosis

Lebih baik pada perempuan. Laki-laki umumnya mengalami gagal ginjal pada

dekade 2 dan ke 3. Perempuan umumnya memiliki lama hidup yang normal dan

ketulian subklinis.

HEMATURIA GROSS ATAU MIKROSKOPIK

GLOMERULONEFRITIS AKUT POSTSTREPTOCOCCAL

7

Glomerulonefritis akut poststreptococcal adalah suatu reaksi imunologis pada

ginjal terhadap bakteri atau virus tertentu. Yang sering terjadi adalah akibat infeksi

kuman Streptococcus β-haemolyticus grup A yang nefritogenik. Merupakan penyebab

tersering gross hematuria pada anak.

Etiologi

Penyakit ini sering ditemukan pada anak berumur 3-7 tahun dan lebih sering

mengenai anak pria dibandingkan anak wanita. Timbulnya GNA didahului oleh

infeksi ekstra renal, terutama di traktus respiratorius bagian atas dan kulit oleh kuman

Streptococcus β-haemolyticus grup A.

Antara infeksi bakteri dan timbulnya GNA terdapat pada masa laten selama

lebih kurang 10 hari. Mungkin faktor iklim, keadaan gizi, keadaan umum dan faktor

alergi mempengaruhi terjadinya GNA setelah infeksi dengan kuman Streptococcus.

GNA juga dapat disebabkan oleh sifilis, keracunan (timah hitam, tridion), penyakit

amiloid, trombosis vena renalis, purpura anafilaktoid dan lupus eritematosus.

Patogenesis

Hasil penyelidikan klinis-imunologis dan percobaan pada binatang

menunjukkan adanya kemungkinan proses imunologis sebagai penyebab. Beberapa

penyelidik mengajukan hipotesis sebagai berikut :

– Terbentuknya kompleks antigen-antibody yang melekat pada membrana

basalis glomerulus dan kemudian merusaknya.

– Proses autoimun kuman Streptococcus yang nefritogen dalam tubuh

menimbulkan badan autoimun yang merusak glomerulus.

– Streptococcus nefritogen dan membrana basalis glomerulus mempunyai

komponen antigen yang sama sehingga dibentuk zat anti yang langsung

merusak membrana.

8

Manifestasi klinis

Kerusakan pada ginjal sangat beragam dari hematuria mikroskopik yang

asimptomatik dengan fungsi ginjal yang normal hingga gagal ginjal akut.

Gejala yang sering ditemukan ialah hematuri/kencing berwarna merah daging.

Kadang disertai edema ringan yang terbatas disekitar mata atau diseluruh tubuh.

Edema merupakan akibat dari retensi air dan garam. Gejala nonspesifik seperti

malaise, letargi, nyeri abdomen dan demam adalah sering. Fase akut biasanya hilang

dalam 2 bulan setelah onset tetapi kelainan urin dapat menetap hingga lebih dari 1

tahun. Glomerulonefritis akut poststreptococcal asimptomatis yang ditandai dengan

hematuria mikroskopis atau proteinuria dan penurunan kadar komplemen C3

dilaporkan terjadi pada 20% kontak glomerulonefritis akut poststreptococcal.

Pasien kadang-kadang datang dengan gejala gagal jantung kongestif atau

edema paru. Hipertensi sering dijumpai bahkan terlihat ensefalopati hipertensif yang

ditunjukkan dengan adanya gejala sakit kepala, muntah, letargi, disorientasi, dan

kejang. Hipertensi terdapat pada 60-70% anak dengan GNA pada hari I, kemudian

pada akhir minggu I menjadi normal kembali. Hipertensi ini timbul karena

vasospasme atau iskemia ginjal dan berhubungan dengan gejala serebrum dan

kelainan jantung. Oliguria serta anuria tidak jarang dikeluhkan. Gejala gastrointestinal

seperti muntah, tidak nafsu makan, konstipasi dan diare tidak jarang menyertai

penderita GNA.

Pada fase akut terjadi insufisiensi ginjal akut dengan uremia, hiperfosfatemia

dan asidosis metabolik.

Pemeriksaan laboratorium

Laju endap darah meninggi, kadar Hb menurun sebagai akibat hipervolemia

(retensi garam dan air). Pada pemeriksaan urin didapatkan jumlah urin mengurang,

berat jenis meninggi. Hematuria mikroskopis ditemukan pada 50% penderita.

Ditemukan pula albumin (+), eritrosit (++), leukosit (+), silinder leukosit, eritrosit dan

hialin.

Albumin serum sedikit menurun. Demikian juga komplemen serum (globulin

beta-IC). Ureum dan kreatinin darah meningkat. Titer anti Streptolisin umumnya

meningkat kecuali kalau infeksi Streptococcus yang mendahuluinya hanya mengenai

kulit saja. Uji fungsi ginjal normal pada 50% penderita.

9

Dasar diagnosis

Penderita umumnya berumur lebih dari 4 tahun dan penyakit timbul biasanya

10-14 hari setelah infeksi Streptococcus β-haemolyticus grup A diluar ginjal (saluran

nafas bagian atas, kulit, telinga, dll) yang kemudian diikuti dengan terjadinya gejala

nefritis akut yang terdiri atas kelainan kemih (oliguria, hematuria, proteinuria,

silinderuria, granuler/eritrosit/leukosit, leukosituria), edema, hipertensi, sakit kepala,

kelainan biokimiawi darah karena gangguan faal ginjal (meningkatnya ASTO,

menurunnya komplemen C3 dan kadang-kadang C2 dan C4) serta kelainan

hematologik (anemia, kadang trombositopenia).

Diagnosis

Pada urinalisa terdapat sel darah merah, juga silinder eritrosit dan proteinuria,

leukosit PMN. Anemia normokrom ringan dapat timbul berkaitan dengan hemodilusi

dan hemolisis derajat rendah.

Konfirmasi diagnosis dibutuhkan untuk bukti adanya infeksi streptococcus.

Kultur spesimen tenggorok yang positif dapat mendukung diagnosis atau bahkan

membuktikan adanya karier. Harus diperiksa peningkatan kadar antibodi terhadap

Streptococcus antigen (ASTO).

Pada anak dengan sindrom nefritis akut, adanya infeksi streptococcus baru, C3

rendah, diagnosa glomerulonefritis pasca streptococcus dibenarkan dan biopsi ginjal

tidak diindikasikan.

Komplikasi

Komplikasi berkaitan dengan gagal ginjal akut, termasuk kelebihan cairan,

gagal jantung, hipertensi, hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, asidosis,

kejang dan uremia.

1. Oliguria dan anuria dapat berlangsung 2-3 hari akibat berkurangnya filtrasi

glomerulus. Meskipun oliguria dan anuria yang lama jarang terdapat pada

anak, namun bila hal ini terjadi maka dialysis peritonium kadang diperlukan.

2. Hipertensi ensefalopati merupakan gejala serebrum karena hipertensi

diakibatkan spasme pembuluh darah lokal dengan anoksia dan edema otak.

3. Gangguan sirkulasi berupa dispnoe, ortopneu, terdapatnya ronki basah,

pembesaran jantung, dan meningginya tekanan darah yang bukan saja karena

hipertensi juga karena volume plasma yang bertambah.

10

4. Anemia karena hipervolemia selain sintesis eritropoetik yang menurun.

Pengobatan

Tidak ada terapi spesifik untuk glomerulonefritis akut poststreptococcal.

1. Istirahat mutlak selama 3-4 minggu

Aktivitas harus dikurangi terutama pada fase akut dimana komplikasi gagal

ginjal akut dapat timbul.

Pemberian antibiotik sistemik selama 10 hari dengan penisilin, dianjurkan

untuk membatasi penyebaran organisme nefritogenik, tidak ada bukti yang

menunjukkan pemberian antibiotik dapat mempengaruhi beratnya

glomerulonefritis.

2. Dietetik

Pada fase akut, diberi makanan rendah protein (1 gr/kgBB/hari) dan rendah

garam (1 gr/hari). Makanan lunak diberikan pada penderita dengan suhu

tinggi dan makanan biasa pada suhu normal kembali. Bila anuria atau

muntah, diberikan IVFD dengan larutan glukosa 10%. Pada penderita

tanpa komplikasi, pemberian cairan disesuaikan dengan kebutuhan sedangkan

bila ada komplikasi seperti gagal jantung, edema, hipertensi dan oliguria,

maka jumlah cairan yang diberikan harus dibatasi.

3. Pemberian cairan dikurangi, obat antihipertensi (diuretik, ACE inhibitor)

diindikasikan untuk mengobati hipertensi dan mencegah terjadinya komplikasi

dari hipertensi.

4. Bila anuria berlangsung lama (5-7 hari), maka ureum harus dikeluarkan dari

dalam darah dengan beberapa cara misalnya dengan dialisis peritonium,

hemodialisis, bilas lambung dan usus.

5. Diuretikum dapat diberikan untuk mengatasi retensi cairan dan hipertensi

dengan pemberian furosemid (Lasix) 1 mg/kgBB/hari.

6. Bila timbul gagal jantung maka diberikan digitalis, sedativum dan oksigen.

Progonosis

Sembuh total pada lebih dari 95% anak dengan glomerulonefritis post

streptococcal akut. Kadang, fase akut dapat sangat berat dan mengarah ke hialinisasi

glomerulus dan insufisiensi ginjal kronik. Mortalitas pada fase akut dapat dihindari

dengan penanganan yang tepat pada gagal ginjal akut atau gagal jantung dan

11

hipertensi. Kambuh sangat jarang terjadi.

Diuresis akan menjadi normal kembali dalam 7-10 hari setelah awal penyakit

dengan menghilangnya sembab dan secara bertahap tekanan darah menjadi normal

kembali. Fungsi ginjal membaik dalam 1 minggu dan menjadi normal dalam waktu 3-

4 minggu. Komplemen serum menjadi normal dalam 6-8 minggu. Kelainan sediment

urin akan tetap terlihat selama berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun pada sebagian

besar penderita.

Progonosis baik dipengaruhi oleh faktor makin muda umur penderita, beratnya

gangguan faal ginjal dan penyulitnya.

Gambar 1. Glomerulonefritis akut poststreptococcal

Tabel. Summary of Primary Renal Disease That Present As Acute Glomerulonephritis

Penyakit Post Streptococcal Glomerulonephritis

(PSGN)

IgANephropathy

Membrano Proliferative

Glomerulonephritis

Idiopathic Rapidly Progressive

Glomerulonephritis (RPGN)

Gejala klinisUmur & sex Semua umur, rata-

rata 7 tahun, 2:1♂15-35 tahun, 2:1♂

15-30 tahun, 6:1♂ Rata-rata 58 tahun, 2:1 ♂

Sindrom nefritik akut

90% 50% 90% 90%

Hematuria asimptomatik

Kadang 50% Jarang Jarang

Sindrom nefrotik 10-20% Jarang Jarang 10-20%Hipertensi 70% 30-50% Jarang 25%Gagal ginjal akut 50% (transient) Sangat jarang 50% 60%Lain Masa laten 1-3

mingguMengikuti sindrom viral

Pulmonary hemorrahage; anemia def. besi

Tidak ada

Laboratorium ↑ ASO titer (70%)streptozyme (+)

↑ Serum IgA (50%)

Anti GBM antibodi (+)

ANCA (+)

12

(95%)C3-C9 normal C1, C4

IgA di kapiler dermis

Immunogenetik HLA-B12, D”EN” (9)

HLA-Bw 35, DR4 (4)

HLA-DR2 (16) Tidak ada

Renal pathology

Mikroskop cahaya Proliferasi difus Proliferasi fokal

Fokal. Difus proliferasi dengan crescents

Crescentic GN

Immunofluoresensi Granular IgG, C3 Diffuse mesangial IgA

Linear IgG, C3 Deposit imun (-)

Mikroskop elektron

Subepithelial humps

Mesangial deposits

Tidak ada deposit Tidak ada deposit

Progonosis 95% sembuh spontat

Progresif lambat 25-50%

75% stabil / membaik jika di terapi dini

75% stabil / membaik jika di terapi dini

Treatment Suportif Tidak ada Plasma exchange, steroid, cyclophosphamide

Steroid pulse therapy

GLOMERULOPATI MEMBRANOSA

Glomerulopati membranosa adalah penyebab sindrom nefrotik tersering pada

dewasa, jarang pada anak-anak dan jarang menyebabkan hematuria.

Patologi

Dengan mikroskop cahaya glomerulus menunjukkan penebalan membrana

basalis glomerulus (GMB) difus, tanpa perubahan proliferasi yang bermakna.

Patogenesis

Penelitian morfologi menunjukkan bahwa glomerulopati membranosa adalah

suatu penyakit yang diperantarai-kompleks imun.

Manifestasi klinis

13

Pada anak, glomerulopati membranosa paling lazim dijumpai pada umur

dekade kedua. Penyakitnya biasanya muncul seperti sindrom nefrotik. Namun, hampir

semua penderita menderita hematuria mikroskopis dan kadang-kadang penderita

menderita hematuria makroskopis. Tekanan darah dan kadar C3 normal.

Diagnosis

Diagnosisnya dikonfirmasi dengan biopsi ginjal. Indikasi umum untuk biopsi

meliputi adanya sindrom nefrotik pada anak berumur lebih dari 8 tahun atau adanya

hematuria atau proteinuria yang tidak terjelaskan.

Pengobatan

Glomerulopati membranosa menyembuh secara spontan pada sebagian besar

anak, walau pun ada beberapa anak yang kemungkinan mengalami hematuria

persisten.

LUPUS ERITEMATOSUS SISTEMIK

Ditandai dengan demam, penurunan BB, rash, kelainan hematologist,

arthritis, keterlibatan jantung, paru, sistem saraf pusat dan ginjal.

Penyakit ginjal merupakan manifestasi LES paling sering pada anak-anak,

dan kadang-kadang merupakan manifestasi satu-satunya.

Patogenesis

Pengendapan kompleks imun disertai penyimpangan fungsi sel limfosit T dan B.

Klasifikasi nefritis lupus (WHO) didasarkan pada gambaran histopatologis :

Kelas I : nefritis (tanpa kelainan histologis)

Kelas II : lupus nefritis mesangial

IIA : ringan

IIB : sedang

14

Kelas III : glomerulonefritis lupus fokal segmental

Kelas IV : nefritis lupus proliferatif difus (paling sering dan paling berat)

Kelas V : nefritis lupus membranosa (paling jarang ditemukan)

Manifestasi renal

Kelas II dan kadang-kadang kelas III : hematuria, proteinuria < 1 g/24 jam,

fungsi ginjal normal.

Sebagian kelas II dan seluruh kelas IV : hematuria dan proteinuria dengan

menurunnya fungsi ginjal, sindroma nefrotik/gagal ginjal akut.

Kelas V : umumnya menderita sindroma nefrotik.

Diagnosis

ANA (+) dan bereaksi dengan ds (double stranded) DNA, nC3 dan C4 turun

kadarnya.

Biopsi ginjal harus dilakukan karena tidak ada korelasi antara manifestasi

klinis dengan parahnya kelainan ginjal.

Terapi

Imunosupresif (prednison atau azathiopirine)

Prognosis

Tergantung terapi dan relaps.

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIF

(MESANGIOKAPILER)

Glomerulonefritis membranoproliferatif merupakan penyebab tersering

glomerulonefritis kronis pada anak dan dewasa. Glomerulonefritis kronis adalah suatu

cidera glomerulus yang terjadi terus menerus yang seringkali menimbulkan kerusakan

glomerulus dan gagal ginjal tahap akhir.

Patologi dan patogenesis

Glomerulonefritis membranoproliferatif dibedakan dari bentuk

glomerulonefritis kronis lainnya dengan ditemukannya hipokomplementemia, tapi

tidak semua penderita hipokomplementemia. Diuraikan menjadi 3 tipe histologis :

15

Tipe I : Bentuk yang paling lazim

Glomerulus menampakkan pola lobuler yang menonjol, karena adanya

penambahan menyeluruh pada sel dan matriks mesangium.

Dinding kapiler glomerulus tampak menebal, di beberapa berduplikasi

atau membelah karena adanya interposisi sitoplasma dan matriks

mesangium diantara sel endotel dan GBM.

Bulan sabit mungkin ada, bila terdeteksi pada sebagian besar

glomerulus berarti prognosis buruk.

Tipe II : Perubahan mesangium kurang menonjol daripada Tipe I, dinding

kapiler menebal seperti pita tidak teratur, karena padatnya endapan.

Jarang ada pembelahan membran tetapi sering ada bulan sabit.

Endapan yang ditemukan di kapsula bowman, mesangium, membran

basalis tubulus.

Tipe III: Mikroskop elektron menampakkan endapan subepitel dan subendotel

berdampingan disertai perpecahan dan perlapisan bagian lamina densa

membrana basalis.

Manifestasi klinis

Sebagian besar penderita datang dengan sindrom nefrotik lainnya dengan

hematuria makroskopis atau hematuria mikroskopis, tidak bergejala dengan

proteinuria. Fungsi ginjal dapat normal sampai menurun. Sering terdapat hipertensi.

Kadar C3 dapat menurun.

Sebagian besar pasien terserang setelah berusia 6 tahun, tetapi waktu yang

tepat dari saat onset sulit dipastikan.

Diagnosis

Urinalisis menunjukkan gambaran spesifik penyakit glomerulus yaitu

hematuria, proteinuria, dan silinder eritrosit/abnormal. Gambaran laboratorik sindrom

nefrotik dapat terlihat dengan fungsi ginjal yang normal atau menurun. Kadar C3

yang rendah terlihat pada hampir 60% kasus pada saat diagnosis ditegakkan. Indikasi

biopsi ginjal sebagai penegakkan diagnosis meliputi terjadinya sindrom nefrotik pada

anak umur lebih dari 8 tahun atau hematuria mikroskopik dan proteinuria menetap.

16

Terapi

Tidak ada terapi definitif, tetapi stabilisasi perjalanan klinis telah dilaporkan

pada beberapa penderita yang mendapatkan terapi prednison selang sehari jangka

lama.

Progonosis

Untuk semua tipe penyakit membranoproliferatif progonosis buruk, menjadi

gagal ginjal tahap akhir.

Gambar Glomerulonefritis mesangiokapiler

GLOMERULONEFRITIS PROGRESIF CEPAT (BULAN – SABIT)

Merupakan bentuk glomerulonefritis yang kelainan penyatuannya adalah

adanya bulan sabit pada sebagian besar glomerulonefritis. Riwayat alamiahnya pada

kebanyakan bentuk adalah penjekan cepar sampai gagal ginjal tahap akhir.

Patologi dan patogenesis

Bulan-sabit ditemukan pada sebelah dalam kapsul Bowman dan terdiri dari

sel-sel epitel kapsul yang berproliferasi, dan fibrin, bahan seperti membrana basalis,

serta makrofag. Kadar C3 normal.

17

Manifestasi klinis

Sebagian besar penderita berkembang gagal ginjal akut, seringkali setelah

episode nefritis atau nefrosis akut. Penjelekan menjadi gagal hinjal tahap-akhir

menyertai dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan setelah mulainya penyakit.

Diagnosis

Pemeriksaan serologis yang tepat (ANA, C3, titer anti-DNAse B) harus

dilakukan untuk menentukan tipe glomerulonefritis. Granulomatosis Wegener dan

poliarteritis pascastreptokokus dapat sembuh secara spontan, diagnosis dikonfirmasi

dengan biopsi ginjal.

Progonosis dan pengobatan

Anak yang sedang menderita penyakit progresif cepat disertai dengan

glomerulonefritis pascastreptokokus dapat sembuh secara spontan.

Progonosisnya jelek untuk tipe glomerulonefritis progresif cepat lainnya,

meskipun beberapa penderita telah dilaporkan membaik dengan terapi kombinasi

bolus metilprednison, siklofosfamid oral, dan kemungkinan plasmaferesis.

GLOMERULONEFRITIS PADA PENYAKIT KRONIS

Glomerulonefritis diketahui dapat terjadi dalam perjalanan berbagai penyakit

infeksi kronis seperti : endokarditis bakterialis (streptococcus viridans), shunt

ventriculoatrial (untuk hidrosefalus) yang terinfeksi oleh staphylococcus

epidermidis, sifilis, hepatitis B, hepatitis C, candidiasis dan malaria.

Terjadi karena konsentrasi antigen dalam sirkulasi yang tinggi membuat

formasi kompleks imun dengan antibodi yang kemudian terdeposisi pada

membrane glomerulus.

Manifestasi klinis sesuai nefritis akut atau sindroma nefrotik.

Kadar C3 umumnya turun.

Eradikasi infeksi sebelum terjadi kerusakan yang berat pada glomerulus dapat

menyebabkan perbaikan glomerulonefritis. Dapat terjadi progresi sampai

gagal ginjal.

18

DAFTAR PUSTAKA

1. IImu Kesehatan Anak. Dalam Kapita selekta Kedokteran edisi ketiga;

Jakarta : Media Aesculapius, 2000, hal.525-539.

2. Acute Glomerolunephritis. In Nelson Textbook of Pediatrics 16th edition Part

XXII section 2 chapter 519

3. Staf pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI, Glomerulonefritis akut. Dalam

Buku Ilmu Kesahatan Anak, Jilid II, Balai Pustaka FKUI, Jakarta, hal. 835-839

4. Alatas H, Tambunan T, Trihono PP, Pardede S, Glomerulonefritis dalam

buku ajar nefrologi anak, edisi ke 2, Ikatan Dokter Anak Indonesia, Jakarta 2002

19