BAB I

BAB I ILUSTRASI KASUS

Identitas

Nomor catatan medis: 412595

Nama: Ny. J

Umur: 39 TahunPekerjaan: Ibu rumah tangga

Alamat: Kamurang Jati 02/01, KarawangStatus pernikahan: Menikah

Agama: Islam

Pendidikan terakhir: SD

Suku: Sunda

Tanggal masuk rs: 18 September 2011, Ruang Cilamaya lama kelas III

Pemeriksaan pre operasiANAMNESIS ( dilakukan Autoanamnesis pada tanggal 22 September 2011 pada jam 07.00 wib)

Keluhan Utama

:P4+2 A0 datang karena rujukan dukun beranak dengan plasenta yang tidak juga lahir setelah 2 jam melahirkan

Keluhan Tambahan : Pasien merasa lemas dan mengigil

Riwayat penyakit sekarang:Pasien datang ke bagian ibu dan anak RSUD Karawang dengan keluhan plasenta yang tidak juga lahir pasca 2 jam melahirkan di dukun beranak

Riwayat penyakit dahulu:

Pada proses kelahiran anak pertama sampai ketiga, pasien mengaku proses kelahiran berjalan baik, tidak pernah mengalami hal seperti sekarang ini. Di rawat dan menjalani operasi sebelumnya disangkal oleh pasien. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, asma disangkal pasien. Riwayat alergi obat dan makanan disangkal oleh pasien.

Riwayat penyakit keluarga:

Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, alergin makanan dan obat-obatan dalam keluarga juga disangkal oleh pasien. Riwayat kebiasaan

:Pasien tidak mengkonsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang, pasien juga tidak merokok.

PEMERIKSAAN FISIK ( 22 september 2011) Keadaan umum: tampak sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Status gizi

: TB 165 cm

BB 45 kg

BMI 21,97 kg/m2 = Gizi baik ??????????

Tanda vital

Tekanan darah

: 140/90 mmHg

Nadi

: 80 x/mnt

Suhu

: 36,5 C

Pernapasan

: 20 x/mnt

Status GeneralisKepala

: Tampak normocephali

Mata

: conjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-

Leher: KGB dan tiroid tidak teraba membesar.

Thorax:Jantung : BJ I-II regular, Murmur (-), Gallop (-)

Paru : SN vesikuler, wheezing -/-, ronki -/-

Abdomen: datar, simetris, supel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-), tinggi fundus uteri setinggi pusat, timpani, bising usus (+) normal.

Genitalia: lochia (-)Ekstremitas: Extremitas atas dalam batas normal & extremitas bawah dalam batas normal.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

(Pemeriksaan laboratorium tanggal 21/09/2011)

Hemoglobin : 6,7 g%

Leukosit: 27.800 Trombosit: 260.000 Hematokrit: 22%

Masa Perdarahan: 2 menit

Masa Pembekuan: 13 menit

Gol. Darah / Rh: A / +

Diagnosa kerja: P4+2 A0 post partum 2 jam ?????

Konsul

:

Dokter spesialis anestesi tanggal 22 September 2011 Acc kuret ( saran: pasien puasa 6 jam sebelum operasi)Perencanaan anestesi:

Pada pasien ini direncanakan untuk dilakukan anestesi intravena

Kesimpulan :

ASA II

IntraoperasiStatus anestesi

Diagnosa pre operasi: Sisa plasenta

Jenis operasi

: Kuret

Rencana teknik anestesi : Anestesi Intravena

Status fisik

: ASA II.

Keadaan selama pembedahan

Lama operasi: 7 menit (13.23 13.30 WIB)

Lama anestesi: 3 jam ( 13.20 13.30 WIB)

Jenis anestesi: Anestesi Intravena

Posisi: Litotomi

Infus : Normal Saline pada tangan kiri

Premedikasi: Midazolam 2 mg

Pethidin 20 mg

Medikasi : Propofol 70 mg

Ketamin 30 mg

Cairan masuk : 100 cc Normal Saline Cairan Keluar: 50 cc Perdarahan

Monitoring saat operasiJam

(waktu)TindakanTekanan darah

(mmHg)Nadi

(x/menit)

13.15 Pasien masuk ke kamar operasi dan di pindahkan ke meja operasi Pemasangan monitoring tekanan darah, nadi, saturasi oksigen. Infus NS terpasang pada tangan kiri170/9380SPO2: 99 %

13.20

Premedikasi dengan Midazolam 2 mg, Pethidin 20 mg Medikasi

Propofol 70 mg, Ketamin 30 mg Pemberian Oksigen 2 liter/menit Posisikan pasien litoomi165/9076SPO2 : 97 %

13.23 Dilakukan asepsis dan antisepsis lapangan operasi Operasi dimulai

162/9173 x/mnt

SPO2 : 98 %

13.25 Diberikan oxytocin 10 IU pada drip

165/9175 x/mntSPO2 : 97 %

13.30Operasi selesai165/9270 x/mnt

SPO2 : 99 %

Keadaan akhir pembedahanTekanan darah : 165/92 mmHg, Nadi : 70 x/m, Saturasi O2 : 99%Penilaian Pemulihan Kesadaran (berdasarkan Skor Aldrete) :

Nilai210

KesadaranSadar, orientasi baikDapat dibangunkanTak dapat dibangunkan

WarnaMerah muda (pink) tanpa O2, SaO2 > 92 %Pucat atau kehitaman perlu O2 agar SaO2 > 90%Sianosis dengan O2 SaO2 tetap < 90%

Aktivitas4 ekstremitas bergerak2 ekstremitas bergerakTak ada ekstremitas bergerak

RespirasiDapat napas dalam

BatukNapas dangkal

Sesak napasApnu atau obstruksi

KardiovaskularTekanan darah berubah 20 %Berubah 20-30 %Berubah > 50 %

Total = 8 ( Pasien tetap dipantau di ruang pemulihan