UNIVERSITAS SYIAH KUALASistem Informasi Registrasi Online Kuliah Kerja Nyata (KKN)Jln. Teuku Nyak Arief Darussalam, Banda Aceh, Aceh, 23111 Indonesia

Telepon: (0651) 755-3205, 755-3248, 755-4394, 755-4395, 755-4396, 755-4398 -- www.kkn.unsyiah.ac.id

LEMBAR PERNYATAAN MAHASISWA KKNPeriode X (Januari - Februari 2016)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bersedia mengikuti Kuliah Kerja Nyata (KKN) Periode X (Januari - Februari

2016) sesuai ketentuan dan tata tertib yang dilaksanakan, diantaranya sudah menyelesaikan seluruh matakuliah kecuali

tugas akhir oleh Universitas Syiah Kuala Darussalam - Banda Aceh.

Demikian Biodata/Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Banda Aceh, 03 Novemer 2015

Mahasiswa Ybs,

( Ahmad Ghufran )

Note : - Surat Keterangan Dokter Apabila Memiliki Riwayat Penyakit Berat.

- Diprint rangkap 3 (tiga).

Dicetak pada tanggal : 03/11/2015 23:58 | Sistem Informasi Registrasi Online KKN Unsyiah Halaman 1/1

1. Nama : Ahmad Ghufran

2. NIM : 1204103010075

3. Tempat/Tgl Lahir : Lhokseumawe, 15 Maret 1994

4. Agama : Islam

5. Jenis Kelamin : Laki-laki

6. Status : Belum Menikah

7. Fakultas : Teknik

8. Jurusan/Prodi : Teknik Kimia (S1)

9. SKS Yang Telah Dicapai : 120

10. No. Hand Phone : 085275116776

11. Alamat Lengkap : Jln. KM Syarief, Desa Blang Cut, Kec. Lueng Bata

12. Alamat Orang Tua : Jln. Batu Candi No. 22, Desa Paloh Gadeng, Kec. De

13. No. Telpon Orang Tua : 081360013733

14. Alamat Wali : Jln. KM Syarief, Desa Blang Cut, Kec. Lueng Bata15. No. Telpon Wali : 081361159578

16. Penyakit Berat yang Pernah Diderita : Cacar

17. Lokasi Penempatan KKN : Kab. Pidie

18. Kode Kelompok KKN : P14