SEPSIS

DEFINISI

Sepsis adalah respon inflamasi sistemik terhadap infeksi bakteri, virus, jamur,

protozoa atau ricketsia yang dipengaruhi oleh sitokin atau mediator lain, menyebabkan

gangguan endotel ( peningkatan permeabilitas, vasokonstriksi/vasodilatasi,

mikroemboli) depresi miocard, gangguan mikrosirkulasi yang selanjutnya

menyebabkan disfungsi multiple organ. Hal ini umumnya akibat pelepasan endotoksin

kuman gram (-).

Sepsis adalah akibat dari systemic inflammatory response syndrome (SIRS) yang

juga dapat disebabkan oleh non-infeksi. Apabila tidak ditangani dengan cepat sepsis

dapat menjadi berat dan akhirnya terjadi septic shock ( sepsis dengan hipotensi),

multiple organ dysfunction syndrome(MODS) dan kematian.

Kriteria Systemic Inflammatory Ressponse Syndrome adalah

• Suhu > 380c atau <360c

• Denyut jantung >90 denyut/menit

• Respirasi >20x/menit atau PaCO2 <32 mmHg

• Hitung leukosit >12.000/mm3 atau >10% sel imatur (band)

Sepsis berat adalah sepsis yang berkaitan dengan disfungsi organ, kelainan

hipoperfusi, atau hipotensi. Kelainan hipoperfusi meliputi pada :

• Asidosis laktat

• Oliguria

• Perubahan akut pada status mental

Derajat sepsis dibagi menjadi 5, yaitu

• Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS)

Ditandai dengan > 2 gejala sebagai berikut

• Hyperthermia/hypothermia (>38,30C; <35,60C)

• Tachypnea (resp > 20x/menit)

• Leukocytosis > 12.000/mm atau leukopenia < 4.000/mm

• 10% > cell imature

• Sepsis

Infeksi disertai SIRS.

1

• Sepsis berat

Sepsis yang disertai MODS/MOF, hipotensi, oliguria bahkan anuria.

• Sepsis dengan hipotensi

Sepsis dengan hipotensi ( sistolik < 90 mmHg atau penurunan sistolik > 40

mmHg )

• Syok septik

Subset dari sepsis berat, yang didefinisikan sebagai hipotensi yang diinduksi

sepsis dan menetap setelah mendapat resusitasi cairan, dan disertai hipoperfusi

jaringan.

ETIOLOGI

Penyebab dari sepsis terbesar adalah bakteri gram negative (60-70%) yang dapat

menstimulasi sel imun untuk melepaskan mediator inflamasi. Yang berperan penting

terhadap sepsis adalah lipopolisakarida (LPS). LPS atau endotoksin glikoprotein

kompleks merupakan komponen utama membrane terluar dari bakteri gram negative

yang merangsang peradangan jaringan, demam, dan syok pada pasien. LPS dapat

2

langsung mengaktifkan system imun seluler dan humoral yang dapat menimbulkan

perkembangan gejala septicemia. LPS tidak mempunyai sifat toksik, tetapi merangsang

pengeluaran mediator inflamasi yang bertanggung jawab terhadap sepsis.

PATOGENESIS

Sepsis gram negative biasanya merupakan komensal normal dalam saluran

gastrointestinal yang kemudian menyebar ke struktur yang berdekatan seperti pada

peritonitis setelah perforasi apendikal, atau dari peritoneum ke urethra. Sepsis gram

positif biasanya timbul dari infeksi kulit, saluran respirasi, dan juga bisa berasal dari

luka terbuka, misalnya pada luka bakar.

Sitokin menurut sifatnya sebagai mediator inflamasi dibagi menjadi sitokin

proinflamasi dan antiinflamasi. Yang termasuk sitokin proinflamasi adalah TNF, IL-1,

interferon yang bekerja membantu sel untuk menghancurkan mikroorganisme yang

menginfeksi. Yang termasuk sitokin antiinflamasi adalah IL-1 reseptor antagonis (IL-1

ra), IL-4, IL-10 yang bertugas untuk memodulasi, koordinasi atau represi terhadap

respon yang berlebihan.

Penyebab sepsis dan syok sepsis yang paling banyak berasal dari stimulasi toksin,

baik dari endotoksin gram negative maupun eksotoksin gram positif. Endotoksin dapat

secara langsung dengan LPS dan bersama-sama dengan antibody dalam serum darah

penderita membentuk LPSab (Lipo Poli Sakarida Antibodi) yang akan bereaksi dengan

makrofag melalui TLRs4 (Toll Like Receptors 4) sebagai reseptor transmembran

dengan perantaraan reseptor CD 14+ dan makrofag mengekspresikan imuno modulator,

yang hanya terjadi pada bakteri gram negative yang mempunyai LPS dalam

dindingnya.

Pada bakteri gram positif eksotoksin dapat merangsang langsung terhadap

makrofag dengan melalui TLRs2 (Toll Like Receptors 2) tetapi ada juga eksotoksin

sebagai superantigen.

Eksotoksin, virus, dan parasite yang dapat berperan sebagai superantigen setelah

di fagosit oleh monosit atau makrofag yang berperan sebagai Antigen Presenting Cell

(APC) membawa muatan polipeptida spesifik yang berasal dari Major

Histocompatibility Complex (MHC). Antigen yang bermuatan peptide MCH kelas II

akan berikatan dengan CD4+ (limfosit Th1 dan Th2) dengan perantara TCR (T Cell

Reseptor).

Sebagai usaha tubuh untuk bereaksi terhadap sepsis maka limfosit T akan

3

mengeluarkan substansi dari Th1 yang berfungsi sebagai imuno modulator, yaitu : IFN-

ϒ , IL-2 dan M-CSF (Macrophage colony stimulating factor). Limfosit Th2 akan

mengekspresikan IL-4, IL-5, IL-6 dan IL-10. IFN-ϒ merangsang makrofag

mengeluarkan IL-1b dan TNF-α yang merupakan sitokin proinflamatori, sehingga pada

keadaan sepsis terjadi peningkatan kadar IL-1β dan TNF-α. Efek dari IL-2 dan TNF-α

dapat merusak endotel pembuluh darah. Sedangkan pada IL-1β selain sebagai imuno

regulator utama juga mempunyai efek pada sel endothelial termasuk di dalamnya

pembentukan prostaglandin E2 (PGE2) dan merangasang ekspresi intercellular adhesion

molecule-1 (ICAM-1) yang menyebabkan neutrophil yang telah tersensitasi olej

granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GM-CSF) akan mudah mengadakan

adhesi. Interaksi endotel dengan neutrophil terdiri dari tiga langkah, yaitu :

• Bergulinya neutrophil, P dan E-selektin yang dikeluarkan oleh endotel dan L-

selektin neutrophil dalam mengikat ligan respektif.

• Adhesi dan aktivasi neutrophil yang mengikat intergretin CD-11 atau CD-18

yang melekatkan neutrophil pada endotel dengan molekul adhesi (ICAM) yang

dihasilkan oleh endotel.

• Transmigrasi neutrophil menembus dinding endotel.

Neutrotrofil yang beradhesi dengan endotel akan mengeluarkan lisosim yang

akan menyebabkan dinding endotel lisis, akibatnya endotel terbuka. Neutrophil juga

membawa superoksidan yang termasuk dalam radikal bebas yang akan mempengaruhi

oksigenasi pada mitokondria dan siklus GMPs. Akibat dari proses tersebut endotel

menjadi nekrosis, sehigga terjadi kerusakan endotel pembuluh darah dan akan terjadi

gangguan vaskuler sehingga menyebabkan kerusakan organ multiple akibat inflamasi

sistemik dengan sitokin sebagai mediator. Kelainan organ multiple disebabkan oleh

thrombosis dan koagulasi dalam pembuluh darah kecil sehingga terjadi syok septik.

Syok sepsis merupakan diagnose klinik sesuai dengan sindroma sepsis disertai

dengan hipotensi (tekanan darah turun <90mmHg) atau terjadi penurunan tekanan darah

sistolik >40mmHg dari tekanan darah sebelumnya. Organ yang paling penting adalah

hati, paru, dan ginjal. Untuk mencegah sepsis yang berkelanjutan, Th-2

mengekspresikan IL-10 sebagai sitokin anti inflamasi yang akan menghambat ekspresi

IFN-γ , TNF-α, dan fungsi APC. IL-10 juga memperbaiki jaringan yang rusak akibat

peradangan.

4

GEJALA KLINIK

Biasanya tidak spesifik, biasanya didahului oleh tanda-tanda sepsis non spesifik,

meliputi demam, menggigil, dan gejala konstitutif seperti lelah, malaise, gelisah atau

kebingungan. Tempat infeksi yang paling sering adalah paru, traktus digestifus, traktus

urinarius, kulit, jaringan lunak, dan saraf pusat.

Diagnosis sepsis ditegakkan dengan ditemukannya kuman pada biakan darah.

Selain itu terdapat 2 dari 4 kriteria berikut

• heart rate > 90 x/menit

• suhu tubuh < 36 atau > 38 ْ C

• respiratory rate meningkat > 20x/menit atau gas darah PaCO2 kurang dari

32mmHg.

• Leukosit <4000 sel/mm3 atau > 12000 sel/mm3

Tanda-tanda MODS dengan terjadinya komplikasi :

• Sindroma distress pernafasan pada dewasa

• Koagulasi intravascular

• Gagal ginjal akut

5

• Perdarahan usus

• Gagal hati

• Disfungsi system saraf pusat

• Gagal jantung

• Kematian

DIAGNOSIS

Beberapa tanda terjadinya sepsis meliputi

• Demam atau tanda yang tak terjelaskan disertai keganasan atau instrumentasi.

• Hipotensi, oliguria atau anuria

• Takipnea atau hiperpnea, hipotermia tanpa penyebab jelas

• Perdarahan

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik yang menyeluruh untuk semua pasien neutropenia dan dugaan

infeksi pelvis. Meliputi pemeriksaan rectum, pelvis, perirectal atau perineal, abses

inflamasi pelvis atau prostatitis.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Complete Blood Count (CBC) dengan hitung diferensial, urinalisis, gambaran

koagulasi, glukosa, urea darah, nitrogen, kreatinin, elektrolit, uji fungsi hati, kadar asam

laktat, gas darah arteri, elektrokardiogram, dan rontgen dada.

Biakan darah, sputum, urin dilakukan pada tempat infeksi. Dilakukan gram stain di

tempat yang biasanya steril (darah, CSF, cairan articular, ruang pleura) dengan aspirasi.

Pada sepsis awal ditemukan leukositosis shift to the left, trombositopenia,

hiperbilirubinemia, dan proteinuria. Dapat terjadi leukopenia. Neutrophil mengandung

granulasi toksik. Badan dohle atau vakuola sitoplasma. Hiperventilasi menimbulkan

alkalosis respirator. Hipoksemia dapat dikoreksi dengan oksigen. Penderita diabetes

dapat mengalami hiperglikemia. Lipid serum meningkat.

Pada fase lanjut, trombositopenia memburuk disertai perpanjangan waktu

thrombin, penurunan fibrinogen, dan keberadaan D-dimer yang menunjukkan DIC.

Azotemia dan hiperbilirubinemia lebih dominan. Aminotransferase meningkat. Bila

terjadi kelelahan otot pernapasan, akan terjadi akumulasi laktat serum. Asidosis

6

metabolic terjadi setelah alkalosis respiratory. Hipoksemia tidak dapat dikoreksi.

Hiperglikemia diabetic dapat menimbulkan ketoasidosis yang memperburuk hipotensi.

KOMPLIKASI

• Sindroma distress pernapasan dewasa (ARDS/adult respiratory disease

syndrome) 2-8%

• Koagulasi intravascular diseminata (KID) 8-18%

• Gagal ginjal akut (ARF.acute renal failure) 9-23%

• Perdarahan usus

• Gagal hati 12%

• Disfungsi system saraf pusat

• Gagal jantung

• Kematian

PENATALAKSANAAN

• Resusitasi cairan

Resusitasi dapat menggunakan cairan kristaloid atau koloid. Kristaloid

membutuhkan jumlah cairan yang lebih baik dibandingkan yang lain. Kristaloid

membutuhkan jumlah cairan yang lebih banyak dibandingkan koloid dalam

memberikan efek hemodinamik dan dapat menyebabkan edema perifer.

Pada tahap pertama dapat diberikan 1000ml cairan kristaloid atau 500ml cairan

koloid dalam 20-30 menit diharapkan tekanan darah dapat mencapai lebih dari

90 mmHg dan sebaiknya dilakukan pemantauan tekanan vena central (CVP).

Apabila tekanan vena sentral sudah mencapai 12-15mmHg tetapi keadaan

belum membaik maka pemberian cairan harus hati-hati karena dapat terjadi

edema paru.

7

• Oksigenisasi dan bantuan ventilasi

Oksigen harus diberikan pada penderita sepsis terutama rejatan septik. Bila

renjatan septik menetap selama 24-48 jam perlu dipertimbangkan intubasi

endotrakeal dan ventilasi mekanik. Pada sindrom gagal napas (ARDS =

acute/adult respiratory distress syndrome) sebagai komplikasi dari sepsis

diberikan bantuan ventilasi dengan PEEP (positive end expiratory pressure)

untuk mencegah kolaps alveoli.

• Antibiotika

Semua sumber infeksi harus dihilangkan. Pemilihan antibiotika tidak perlu

menunggu hasil biakan kuman dan pada awalnya diberikan antibiotika spectrum

luas. Pemilihan antibiotika ditentukan oleh lokasi dan hasil yang terbaik secara

empiric dari dugaan kumam penyebab. Bila sumber infeksi tidak jelas, semua

dugaan bakteri yang dapat menimbulkan spsis harus dipikirkan ( bakteri gram

negative, gram positive, anaerob, dan jamur sistemik )

Panduan pemilihan antibiotika pada sepsis ( Bartlett, modifikasi)

• Pengobatan awal aminoglikosid ditambah salah satu sefalosporin

generasi ke-3 (seftriakson, sefotaksim, sefoperazon, atau seftrazidin),

tikarsilin-asam klavulanat, imipenem-cilastatin.

• Bila dicurigai MRSA (Methicilin Resistance Staphylococcus Aureus)

ditambah vankomisin, rifampisin.

• Infeksi intraabdominal ditambah metronidazole atau klindamisin untuk

kuman anaerob.

• Ineksi saluran kemih

• Neutropenia: monoterapi dengan seftazidim atau imipenem/meropenem.

8

• Vasoaktif dan inotropic

Vasoaktif dan inotropic diberikan pada rejatan septik setelah resusitasi cairan

adekuat. Noradrenalin (norepinefrin) dan dopamine dapat diberikan ditambah

dengan dobutamin. Adrenalin tidak dianjurkan karena dapat menyebabkan

gangguan pada perfusi splangnik dan metabolism jaringan termasuk

meningkatkan produksi asam laktat.

• Nutrisi

Nutrisi enteral dapat ditunda untuk beberapa saat sampai keadaan stabil, dengan

keuntungan pemberian nutrisi enteral antara lain dapat dipertahankan buffer pH

lambung dan mukosa usus, menghindari translokasi bakteri dari usus ke

sirkulasi dan menghindari pemakaian kateter nutrisi parenteral yang dapat

meningkatkan resiko terjadinya infeksi baru.

• Terapi suportif lain

Transfuse darah dipertimbangkan pada Hb < 8,0 g/dL dan dipertahankan antara

8,0 – 10,0 g/dL. Resusitasi cairan akan menyebabkan hemodilusi, pemberian

transfuse sel darah merah akan meningkatkan viskositas darah yang akan

mengganggu mikrosirkulasi aliran darah pada penderita sepsis dan resiko karena

transfuse seperti reaksi transfuse dan infeksi.

Koreksi gangguan asam basa dan regulasi gula darah bila terdapat gangguan

asam basa yang berat dan hiperglikemia atau hipoglikemia. Pemberian

profilaksis terhadap stress ulcer dengan antagonis reseptor H2 atau penghambat

9

pompa proton diindikasikan pada penderita yang menggunakan ventilator dan

tidak dapat diberikan nutrisi enteral. Heparin dosis rendah dapat diberikan bila

tidak terdapat kontraindikasi untuk pencegahan terjadinya thrombosis vena

dalam.

• Kortikosteroid

Penggunaan metilprednisolon 30 mg/kgBB selama 15 menit dilanjutkan 5

mg/kgBB tiap jam selama 9 jam. Kortikosteroid diindikasikan pada insufisiensi

adrenal.

• Nalokson

Merupakan antagonis opiate yang dapat menghambat endorphin endogen yang

dikeluarkan dalam sepsis.

• Antiinflamasi non steroid

Ibuprofen dapat menghambat respon kardiovaskular akibat rangsangan TNFα

dan IL-1.

10

11