JAMINAN KESEHATAN NASIONAL JAMINAN KESEHATAN NASIONALUntuk Kesejahteraan Masyarakat JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 2 Sistimatika Penyajian 1. Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) 2. Perkembangan JKN Semester-I tahun 2014 3. Perubahan Paradigma Dalam JKN 4. Program KIS 5. Penutup JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 1. Jaminan Kesehatan Nasional(JKN) JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Pelayanan Kesehatan:Hak Rakyat-Kewajiban Negara UUD 1945 Psl 28H(1):Setiap Penduduk Berhak Atas Pelayanan Kesehatan UUD 1945: Pasal 34 (Kesra: Inti Negara) (1) Fakir miskin & anak terlantar dipelihara negara (2) Negara mengembangkan Sistem Jaminan Sosial utk seluruh rakyat (3) Negara bertanggung jawab atas penyediaan faskes dan fasum yg layak UU No 40/2004 (SJSN) 1. Yang mampumengiur 2. Yang tdk mampu dibayar Pemerintah Pelayanan: 1. Pemerintah & Pemdamenyediakan Faskes 2. Peran serta Swasta Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan & perlindungan dlm memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yg diberikan kepada setiap orang yg telah membayar iuran/ iurannya dibayar oleh Pemerintah Komitmen Nasional & Global JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Salah satu bentuk perlindungan sosial untuk menjamin agar setiap rakyat dapat memenuhi kebutuhan dasar hidup yang minimal layak menuju terwujudnya kesejahteraan sosial yang berkeadilan bagi seluruh rakyat Merupakan program Negara untuk mewujudkan kesejahteraan rakyat melalui pendekatan sistem Menanggulangi resiko ekonomi karena sakit, pensiun usia lanjut dan resiko lainnya (Jaminan Kesehatan, Jaminan Kecelakaan Kerja, Jaminan Hari Tua, Jaminan Pensiun dan Jaminan Kematian) Merupakan cara (means), sekaligus tujuan (ends) mewujudkan kesejahteraan Apakah Jaminan Sosial Itu ? JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Manusia dan Kehidupan Manusia Kehidupan manusia, penuh risiko Setiap saat dapat terjadi sakit berat Suatu ketika menjadi tua dan pensiun, tidak ada pendapatan-masa hidup bisa panjang Dukungan anak/keluarga lain tidak selalu ada dan tidak selalu cukup Manusia bersifat short sighted Tidak menabung jangka panjang Tidak menyediakan dana untuk berobat yang cukup Tidak beli/tidak sanggup beli asuransi Tidak diterima beli asuransi, kalau ia berisiko tinggi Asuransi sosial (Wajib) JAMINAN KESEHATAN NASIONAL JAMINAN KESEHATAN NASIONAL JaminanKesehatanadalahjaminanberupa perlindungankesehatanagarpesertamemperoleh manfaatpemeliharaankesehatan&perlindungandlm memenuhikebutuhandasarkesehatanygdiberikan kepada setiap orang yg telah membayar iuran/ iurannya dibayar oleh Pemerintah Pengertian Jaminan Kesehatan JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Mengapa Diperlukan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)? Sebelumnya hanya sebagian kelompok masyarakat mempunyai jaminan kesehatan (PNS, Pensiunan, Pekerja Formal, Masy.Miskin dan TNI/ABRI) Implementasi berbagai jaminan kesehatan tsb masih fragmented Benefit/manfaat perlindungan berbeda-beda Iuran/Premi berbeda-beda Organisasi penyelenggara berbeda-beda Terjadi inekuitas dan inekualitas JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Where Do We Want To Go ? 2015 2016 2017 2018 2019 UHC: All Indonesian People Eligible To JKN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Jaminan Kesehatan NasionalMerupakan Bagian Dari Prioritas Reformasi Pembangunan Kesehatan Tentang SJSN UU No 40 / 2004 Tentang KesehatanUU No 36 / 2009 Tentang BPJSUU No 24 / 2011 Tentang PBIPP No 101 / 2012 Tentang Jaminan KesehatanPerpres No 12 / 2013Roadmap JKN, Rencana Aksi PengembanganPelayanan Kesehatan, Permenkes, Peraturan BPJS JAMINAN KESEHATAN NASIONAL JAMINAN KESEHATAN NASIONAL JAMINAN KESEHATAN BAGI SEMUA ORANG MERUPAKAN HAK AZASI MANUSIA. Resolusi WHA ke58 2005 di Jenewa Setiap negara perlu mengembangkan UHC melalui mekanisme asuransi kesehatan sosial untuk menjamin pembiayaan kesehatan yang yang berkelanjutan. PancasilaKeadilan Sosial Bagi Seluruh Rakyat IndonesiaDeklarasi PBB 1948 ttg HAM Pasal 25, Ayat (1)JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Kegotong Royongan Portabi litas Kepesertaan Bersifat Wajib Dana Amanat Pengelolaan dana untuk peserta Nirlaba Keterbukaan, Kehati-hatian, akuntabilitas, Efisiensi, Efektivitas JAMINAN KESEHATAN NASIONAL JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Kepesertaan Wajib bagi seluruh (100%) penduduk Non Profit Manfaat Komprehensif Sosial Kepesertaan Sukarela Profit Manfaat sesuai dgn premi yg dibayarkan & Resiko Komersial Perbedaan Asuransi Sosial & Komersial JAMINAN KESEHATAN NASIONAL IuranPeserta Kepesertaan WAJIBPenerima upah Pekerja & Pemberi Kerja Non Penerima Upah Kelompok/ Keluarga/ Individu Penerima Bantuan Iuran (PBI) PemerintahJAMINAN KESEHATAN NASIONAL Pelayanan Yang Dijamin: Komprehensif Sesuai Kebutuhan Medis Pelayanan Kesehatan TK I/ Dasar 1. Pemeriksaan, pengobatan & konsultasi medis 2. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif 3. Transfusi darah sesuai kebutuhan medis 4. Pemeriksaan penunjang diagnostik lab Tk. I 5. Rawat Inap Tk. I sesuai dg Indikasi Medis Pelayanan Kesehatan TK II / Lanjutan 1. Pemeriksaan, pengobatan & konsultasi spesialistik 2. Tindakan medis spesialistik sesuai dg indikasi medis 3. Rehabilitasi medis 4. Transfusi darah sesuai kebutuhan medis 5. Rawat Inap non intensif 6. Rawat Inap di ruang intensif JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Pelayanan Yang Tidak Dijamin Tidak sesuai prosedur Pelayanan diluar Faskes yg bekerjasama dgn BPJS Pelayanan bertujuan kosmetik General check up, pengobatan alternatif Pengobatan utk mendapatkan keturunan, Pengobatan Impotensi Yankes pdsaat bencana Pasienbunuh diri /penyakit yg timbul akibat kesengajaan utk menyiksa diri sendiri/ bunuh diri/narkoba JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Metode Pembayaran PPK Dalam JKN BPJS KES Payment Mechanism Primary care a) Capitation (per member per month) Rp 3,000-6,000 (Urban and semi urban) Rp 8,000 10,000 (Remote) b)Other mechanism (non capitation) Secondary and Tertiary Carea) INA-CBGs b) Other mechanism JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 2. Perkembangan JKN semester-1Tahun 2014 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 19 NoRegulasi Tentang 1. Peraturan Presiden No.32/2014 Pengelolaan & Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN pada FKTP Milik Pemerintah Daerah 2. Peraturan MenteriKesehatan No. 19/2014 Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan KesehatanNasional untuk Jasa Pelayanan Kesehatan &Dukungan Biaya Operasional pada FKTP MilikPemerintah Daerah 3. SE Mendagri No.900/2280/SJ5 Mei 2014 Petunjuk Teknis Penganggaran, Pelaksanaan & Pentatausahaan, serta PertanggungjawabanDana Kapitasi JKN pada FKTP Milik Pemda Regulasi (1) JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 20 NoRegulasiTentang 4. Peraturan MenteriKesehatan No. 27/2014 Petunjuk Teknis Sistem Indonesian Case Base Groups (INA CBGS) 5. Peraturan MenteriKesehatan No. 28/2014 PedomanPelaksanaanProgramJaminan Kesehatan Nasional 6. Permenkes No. 59/2014(Perubahan PermenkesNo 69/2014) Standar Tarif Pelayanan Kesehatan TingkatPertama & Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutdalam Penyelenggaraan Program JKN Regulasi (2) JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 21 121,600,000 112,445,191 117,765,855 119,961,313 121,936,991 122,661,673 124,553,040 106,000,000 108,000,000 110,000,000 112,000,000 114,000,000 116,000,000 118,000,000 120,000,000 122,000,000 124,000,000 126,000,000 ROADMAP JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNISumber data : BPJS Kes, Juni 2014 Perkembangan Kepesertaan JKN s/d Juni 2014 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 22 Sumber data : BPJS Kes, Juni 2014 PBI APBN (PBI)86,400,000JIWA (69%)PBI APBD (PBI)5,904,052 JIWA (5%)PEKERJA PENERIMA UPAH (NON PBI)23,761,627JIWA (19%)PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH (PBPU/MANDIRI)3,565,240 JIWA (3%)BUKAN PEKERJA (NON PBI)4,922,121 JIWA (4%)Jenis Kepesertaan JKN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 23 Sumber data : BPJS Kes, Juni 2014 236,627 856,464 1,758,170 2,513,881 2,855,107 3,565,240 -500,000 1,000,000 1,500,000 2,000,000 2,500,000 3,000,000 3,500,000 4,000,000 JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNIKepesertaan PBPU (Mandiri) JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 24 Sumber data : BPJS Kes, Juni 2014 No.JENIS FKTPJMLH 1.PUSKESMAS9.725 2.DOKTER PRAKTEK PERORANGAN 3.314 3.KLINIK PRATAMA1.656 4.TNI760 5POLRI566 6.RS D PRATAMA5 7.DOKTER GIGI PRAKTEK MANDIRI 778 T O T A L16.804 FKTP NoJENIS FKTLJMLH 1.RS PEMERINTAH (A,B,C & D)602 2.RS KHUSUS123 3.RS KHUSUS JIWA34 4.RS SWASTA586 5.RS TNI104 6.RS POLRI40 7.KLINIK UTAMA/ BALAI KES62 T O T A L1,551 FKTL Faskes Yang Telah Bekerjasama Dengan BPJS Kesehatan JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 25 Sumber data : BPJS Kes, Juni2014 No.FaskesKunjungan s/d Juni 2014Jumlah 1. FKTP a. Rawat Jalan Tk. Pertama (RJTP)26.877.974 b. Rawat Inap Tk. Pertama (RITP)78.930 2. FKTL a. Rawat Jalan Tk. Lanjutan (RJTL)8.261.945 b. Rawat Inap Tk. Lanjutan (RITL)1.663.819 Gambaran Pemanfaatan Pelayanan Kesehatan JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 26 Sumber data : BPJS Kes, Juni 2014 No.UraianJumlah FKTL 1.Integrasi Ina-CBGs (Bridging INA-CBGs & SEP) 1.339 FKTL 2.Integrasi Komprehensif (Bridging SIM RS, INA-CBGs & SEP) April:5 FKTL Juni: 29 FKTL 3.Jumlah Titik Jaringan VPN di FKTL200 Titik Perkembangan Sistem Aplikasi Pada FKTL JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 3. Perubahan Paradigma Dalam JKN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Perubahan Paradigma:Pembayaran RS Dengan INA-CBGs Sosialisasi kepada Faskes dan Organisasi Profesi terus dilakukan untuk meningkatkan pemahaman mengenaiINA-CBGs Pembayaran cara prospektif di RS dengan INA CBGs berbeda dengan polaFee For Service Perlu perubahan perilaku dokter dalam pemberian pelayanan menjadi lebih efisien dan efektif Sistem remunerasi untuk jasa pelayanan JAMINAN KESEHATAN NASIONAL e-Catalog, Formularium Obat Nasional (Fornas) Formularium Nasional Penyusunan adendum Formularium Nasional sesuai dengan perkembangan pelaksanaan JKN e-Catalogue : Jaminan ketersediaan obat Waktu penyediaan obat dan BMHP menjadi lebih singkat Harga satuan e-Catalogue lebih kompetitif JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Financial Risk of Care for Payer and Provider, by Payment Method JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Pembayaran Retrospektif FFS KelebihanKekurangan ProviderRisiko keuangan sangat kecilTidak ada insentif untuk yang memberikan pelayanan preventif Income RS tidak terbatasSupplier induced demand PasienWaktu tunggu pelayanan lebih singkat Jumlah pasien di klinik banyak pelayanan lama Mudah mendapat pelayanan dengan teknologi mutakhir PembayarMudah mencapai kesepakatan dengan providerBiaya administrasi tinggi untuk proses klaim Membebani terhadap risiko keuangan JAMINAN KESEHATAN NASIONAL KelebihanKekurangan wEPembayaran lebih adil sesuai dengan kompleksitas pelayanan Kurang kualitas koding akan menyebabkan kurangnya besaran penggantian yang seharusnya dibayar Proses klaim lebih cepat PasienKualitas pelayanan cukup baikPengurangan kuantitas pelayanan Dapat memilih provider dengan pelayanan terbaik Referral out PembayarTerdapat pembagian risiko keuangan dengan provider Memerlukan pemahaman implementasi konsep prospektif Biaya administrasi lebih rendahDiperlukan monitoring pasca klaim Mendorong peningkatan sistem informasi Pembayaran Prospektif INA-CBGs JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DTPK 33 Perbandingan FFS vs INA-CBG JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Prinsip Dasar: Perubahan ParadigmaRupiah Rupiah Volume Pelayanan Volume Pelayanan Tarif CostCost Pembayaran prospektif (fix price) Tarif ProfitProfit Loss FFSCBGs JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Manajemen Dokter EfisienEfektifitas CostQuality INA-CBGs Perbedaan Perspektif Clinical Pathway InputOutputProses Membangun Sistem KendaliBiaya dan Kendali Mutu JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Farmasi Alat medik habis pakai Pemeriksaan penunjang Lama rawat (LOS) overhead cost dll Kurangi atau hilangkan potensi inefisiensi di RS Peningkatan Efisiensi JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Medical Record CBG Group Coding Peningkatan Mutu Rekam Medik JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Input ProsesOutput Sistem Kendali Biaya Dan Mutu Data INA-CBGs Data costing Data Rekam Medik Data CP Dll Monev Audit costing Audit Rekam medik Audit CP Dll Biaya dan Mutu Terkendali JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Hal Lainnya Lakukan perubahan pembayaran jasa berbasis fee for service ke remunerasi Tingkatkan pemahaman konsep INA-CBG level manajemen, level dokter dan seluruh staf di RS JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Program KIS Nama apa substansi? Apa bedanydasdaa dengan SJSN, JKN, BPJS dan Jamkesda Siapa target? Berapa target, 400.000 ?, 1.7 jt, 86,4 jt atau seluruh masy Darimana sumber dayanya Beveridge atau Bismark? 40 41 4. Penutup JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Penutup PerkembangankepesertaanJKNmenunjukkanpeningkatanyangbaikterutama pada kelompok Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)/ Mandiri Berbagairegulasitelahditerbitkanpadatahun2014sebagaipedoman pelaksanaan JKN di lapangan. ProgramKISperludipertajamsehinggajelaskearahModelBeveridgeatau Bismark Upaya kendali biaya dan kendali mutu harus dijalankan baik pada tatanan makro danimplementasidiRumahSakitterutamaterkaitdenganpembayarandengan INA-CBG sebagai upaya menjamin sustainabilitas JKN 42 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL TERIMA KASIH KEMENTERIAN KESEHATAN RI, 2014