1 kebijakan terkini implementasi jaminan kesehatan

KEMENTERIAN KESEHATAN RIKEMENTERIAN KESEHATAN RI

KEBIJAKAN TERKINI IMPLEMENTASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

Sekretaris Jenderal Kemnetrian kesehatan RIDisampaikan pada Pertemuan PERSI, Jakara 6 November 2013 JAMINANKESEHATANNASIONAL

JAMINANKESEHATANNASIONAL

SISTEMATIKA PENYAJIANSISTEMATIKA PENYAJIAN

1. Disain implementasi JKN2. Sistem pembayaran3. Pola pembayaran Ina-CBG’s4. Sistem kredensialing Fasilitas Kesehatan4. Sistem kredensialing Fasilitas Kesehatan

Lanjutan dalam JKN5. Penilaian performance pelayanan RS6. Peran PERSI dalam negosiasi tarif dengan

BPJS Kesehatan

1. DISAIN IMPLEMENTASI JKN


3

DASAR HUKUMDASAR HUKUM

UUD 1945 pasal 28 H ayat (1), (2), (3) UUD 1945 pasal 34 ayat (1), (2) Undang-Undang No 40 tahun 2004 ttg SJSN Undang-Undang No 24 tahun 2011 ttg BPJS Undang-Undang No 24 tahun 2011 ttg BPJS PP No 101/2012 ttg PBI Perpres No 12/2013 ttg Jaminan Kesehatan Peraturan dan Ketentuan lainnya ada 14

produk regulasi

KONDISI CAKUPAN JAMINAN KESEHATANSAAT INI 72% (> 176 JUTA JIWA)

36.328

5

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

BPJS KesehatanRegulasi Sistem Pelayanan

Kesehatan (rujukan, dll)

Regulasi (standarisasi)

Ken

dali

Bia

ya &

kua

litas

Yan

kes Pemerintah

Regulator

Peserta JKN Fasilitas KesehatanMencari Pelayanan

Memberi Pelayanan

Regulasi (standarisasi) Kualitas Yankes, Nakes,

Obat, Alkes

Regulasi, iuran, Tarif Pelayanan Kesehatan,K

enda

li B

iaya

& k

ualit

as Y

anke

s

Sistem Rujukan

Pembayar tunggal, regulasi, kesetaraan

Kehati-hatian

JAMINAN KESEHATAN DISELENGGARAKAN BERDAASRKAN MEKANISME ASURNASI SOSIAL DAN EQUITAS (UU SJSN)

AkuntabilitasNirlaba

Pengelolaan danauntuk

Kegotong royongan ASURANSI


Portabilitas

7

Keterbukaan

untukkepentingan

peserta

Dana amanat

royongan

PesertaWajib

ASURANSI SOSIAL

IURAN Peserta

KEPESERTAAN

Penerima upah Pekerja & Pemberi Kerja


8

WAJIB Non Penerima Upah

Kelompok/Keluarga/ Individu

PBI Pemerintah

Pengaturan Jaminan KesehatanDalam SJSN

UU SJSN Pasal 191. Jaminan kesehatan

diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas.

Penjelasan UU SJSNAyat (1)

Prinsip asuransi sosial meliputi :a. kegotong-royongan antara yang kaya

dan miskin, yang sehat dan sakit, yang tua dan muda, dan yang berisiko tinggi dan sosial dan prinsip ekuitas.

2. Jaminan kesehatan diselenggarakan dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan.

dan muda, dan yang berisiko tinggi dan rendah;

b. kepesertaan yang bersifat wajib dan tidak selektif;

c. iuran berdasarkan persentase upah/penghasilan;

d. bersifat nirlaba.e. Prinsip ekuitas yaitu kesamaan dalam

memperoleh pelayanan sesuai dengan kebutuhan medisnya yang tidak terikat dengan besaran iuran yang telah dibayarkannya.

Garis Besar Paket Manfaat JK-Nasional

UU SJSN Pasal 221. Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan

perseorangan berupa pelayanan kesehatan yang mencakup pelayanan promotif, preventif, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif, termasuk obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan.

2. Untuk jenis pelayanan yang dapat menimbulkan penyalahgunaan pelayanan, peserta dikenakan urun biaya.

PELAYANAN KESEHATAN YG DIJAMIN1. Pelayanan kesehatan pada Faskes Tingkat 12. Pelayanan kesehatan pada Faskes lanjutan

PAKET MANFAAT JKN

Pelayanan yang tidak dijamin:a. Pelayanan yg tidak sesuai prosedurb. Pelayanan yg dilakukan di faskes yg tidak bekerja samac. Pelayanan yg sudah dijamin JKKc. Pelayanan yg sudah dijamin JKKd. Pelayanan yg dilakukan di luar negerie. Pelayanan dg tujuan estetikf. Pelayanan dg tujuan untuk pengobatan infertilitasg. Pelayanan utk meratakan gigi (ortodonsi)h. Gangguan kesehatan akibat ketergantungan obat

dan/atau alkoholi. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri

sendiri dan hobby yg membahayakanj. Pengobatan komplementer, alternatif, tradisionalk. Alkon, komestik, makanan bayi, susu, perbekalan

kesehatan rumah tanggal. Pelayanan akibat bencana, KLB

Iuran JKN(Perubahan Perpres 12/2013)

PESERTA BENTUK IURAN BESARAN IURAN KETPBI NILAI NOMINAL

(per jiwa)Rp. 19.225,- Ranap kelas 3

Pasal 16A, 23

PNS/TNI/POLRI/ PENSIUN

5% (per keluarga )

2% dari pekerja3% dari pemberi kerja

Ranap kelas 1, kelas 2 Pasal 16B, 23

PEKERJAPENERIMA UPAH

4,5 % (per keluarga) dan

s/d 30 Juni 2015:0,5% dari pekerja

Ranap kelas 1, kelas 2Pasal 16C, 23PENERIMA UPAH

SELAIN PNS DLLdan

5% (per keluarga)0,5% dari pekerja

4% dari pemberi kerja

mulai 1 Juli 2015:1% dari pekerja

4% dari pemberi kerja

Pasal 16C, 23

PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH dan BUKAN PEKERJA

NILAI NOMINAL (per jiwa)

1. Rp 25,500,-2. Rp 42,500,-3. Rp 59,500,-

1. Ranap kelas 32. Ranap kelas 23. Ranap kelas 1 Pasal 16F, 23

12

2. SISTEM PEMBAYARAN


13

METODE PEMBAYARAN DALAM JAMINAN KESEHATAN

Retrospective Payment Payment are made or agreed upon after

provision of services Fee-for-service

Payment per itemised bill Payment per diem Payment per diem

Prospective Payment Payment are made or agreed upon in

advance before provision of services Case-mix payment/case based payment Capitation payment

Global budget

TARIF FFS VS TARIF INA DRG/CBGS

TarifTarif

Rup

iah

Rup

iah

Volume Pelayanan Volume Pelayanan

Tarif

Cost Cost

Pembayaran prospektif(fix price)

Tarif

Profit Profit

Loss

15

FASILITAS KESEHATAN DAN POLA PEMBAYARAN JKN

Faskes Primer (Puskesmas, Dokter Praktek,

Bidan Praktek, Klinik Pratama, RS Pratama)

FaskesLanjutan

RS Pratama)

1. Kapitasi

2. Cara pembayaranlain (non kapitasi)

3.Ina-CBG’s

1. Perpres No 12 tahun 2013 Pasal 37 tentang JaminanKesehatan

DASAR HUKUM POLA PEMBAYARAN FASKES DALAM JKN

2. Perpres No 12 tahun 2013 tentang JaminanKesehatan Pasal 39

3. POLA PEMBAYARAN INA-CBG’S


18

SISTEM CASEMIX ?

• Pengelompokan diagnosis penyakit yangdikaitkan dengan biaya perawatan

• Ciri setiap satu kelompok• Ciri setiap satu kelompok> Ciri klinis yang sama> Pemakaian sumber daya / biaya perawatan sama

• Sistem pembayaran pelayanan kesehatan secara prospective dimana pembayaran/biaya ditentukansebelum pelayanan diberikan

INA-CBG

• Merupakan Sistem Casemix yang di Implementasikan diIndonesia saat ini

• Dasar Pengelompokan dengan menggunakan :• ICD – 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode)• ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode)• ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode)Dikelompokkan menjadi 1077 kode group INA-CBG(789 kode rawat inap dan 288 kode rawat jalan)

• Dijalankan dengan menggunakan UNU-Grouper dari UNU-IIGH (United Nation University Internasional Institute forGlobal Health)

Medical Record

DRG /CBGGroupCoding

CODING & CASEMIX

Record GroupCoding

21

Primary diagnosisSecondary diagnosisProcedure

CODE

KOMPONEN YANG MEMPENGARUHI GROUPING

DRG/CMG grouping

Severity level

MDC/CMG

MDC: Major Diagnostic CategoryDRG: Diagnosis Related GroupCMG: Caemix Main Group

23

CONTOH KODE INA-CBG’s

A 1 2 3 III

UNU-IIGH Casemix Grouper Version 2.0 : 5 Digit System

24

CMG Case TypeCBG’s Type

ResourceIntensityLevel

FORMULA TARIF CASE-MIX

TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x aF

Adjustment factor (aF)

KELOMPOK KELAS RUMAH SAKIT

1. RS kelas A2. RS kelas B

TARIF INA-CBG’S JKN (1)

3. RS kelas C4. RS kelas D5. RSU Rujukan Nasional6. RSK Rujukan Nasional

Tarif RS swasta = Tarif RS pemerintah

KELOMPOK KELAS PERAWATAN

• Perawatan kelas 1, 2 dan 3

TARIF INA-CBG’S JKN (2)

• Perawatan kelas 1, 2 dan 3• Kenaikan kelas 3 ke 2: 20%• Kenaikan kelas 3 ke 1: 40%

HASIL SIMULASI KENAIKAN TARIF PERAWATAN KELAS 3 DARI TARIF INA-CBG’S JAMKESMAS KE TARIF INA-

CBG’S JKN

KELAS KENAIKAN

KELAS A 29,66%

KELAS B 37,62%

KELAS C 53.92%

KELAS D 53.19%

REGIONALISASI TARIF INA-CBGS JKN

• TUJUAN: untuk membedakan tarif di kab/kota perbedaan kemahalan harga obat dan alat medikhabis pakai

• Terdapat 5 skala/index• Terdapat 5 skala/index• Digunakan dalam negosiasi antara BPJS kes dengan

asosiasi faskes• Tarif regionalisasi diatur dalam peraturan BPJS

Kesehatan

4. SISTEM KREDENSIALING FASILITASKESEHATAN LANJUTAN DALAM JKN


30

TAHAPAN PENYIAPAN DAN PENETAPAN FASILITAS KESEHATAN JKN

BEBERAPA PENGERTIAN KREDENSIALING

• Adalah peninjauan dan penyimpanan data-data faskes berkaitan dngn pelayanan profesinya yang mencakup lisensi, riwayat malpraktek, analisa pola praktek dan sertifikasi.

• Adalah suatu kegiatan dari Badan Penyelenggara • Adalah suatu kegiatan dari Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan untuk melakukan kualifikasi faskes

• Adalah proses evaluasi untuk menyetujui atau menolak faskes apakah dapat diikat dalam kerjasama dengan Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan yang penilaiannya didasarkan pada aspek administrasi dan teknis pelayanan

MANFAAT KREDENSIALING

1. Menghindari masuknya atau diterimanyafasilitas kesehatan yang tidak bermutu & tidak memenuhi standar

2. Mendukung pemberian pelayanan2. Mendukung pemberian pelayanankesehatan yang bermutu bagi peserta JKN

3. Mendukung persyaratan legal4. Mendorong kompetisi antar faskes untuk

menjadi provider JKN

KREDENSIALING DALAM JKN

1. Kredensialing dilakukan oleh BPJS kesehatanberdasarkan pengaturan dalam PermenkesPelayanan Kesehatan

2. Untuk pelaksanaan awal Januari 2014, fasilitas kesehatan yang sudah menjadifasilitas kesehatan yang sudah menjadifaskes Jamkesmas, JPK Jamsostek, AskesPNS dan TNI Polri otomatis menjadifaskes BPJS Kesehatan

3. Bagi faskes yang akan bekerjasama denganBPJS dilakukan kredensialing

KREDENSIALING FASILITAS LANJUTANKLINIK UTAMA

Syarat-syarat yang harus dipenuhi:• Surat Ijin Operasional;• Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang

berpraktik;berpraktik;• Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;• perjanjian kerja sama dengan laboratorium,

radiologi, dan jejaring lain jika diperlukan; dan• Surat Pernyataan Kesediaan mematuhi ketentuan

yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional.

KREDENSIALING FASILITAS LANJUTANRUMAH SAKIT

Syarat-syarat yang harus dipenuhi:• Surat Ijin Operasional;• Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit;• Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang • Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang

berpraktik;• Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;• perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan;• sertifikat akreditasi; dan• surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang

terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional.

5. PENILAIAN PERFORMANCE PELAYANAN RS


37

PENILAIAN PERFORMANCE PELAYANAN RS

1. Penilaian akreditasi (KARS, JCI)

2. Penilaian ISO2. Penilaian ISO

3. Penilaian lainnya

1)1) UntukUntuk PPeningkatan mutu pelayanan RS wajib eningkatan mutu pelayanan RS wajib diakreditasi minimal 3 diakreditasi minimal 3 tahuntahun sekalisekali

2)2) AAkreditasi RS kreditasi RS ygyg didimaksud dilakukan oleh lembaga maksud dilakukan oleh lembaga 2)2) AAkreditasi RS kreditasi RS ygyg didimaksud dilakukan oleh lembaga maksud dilakukan oleh lembaga independen dr dalam/luar negeri berdasarkan standar independen dr dalam/luar negeri berdasarkan standar akreditasi yg berlakuakreditasi yg berlaku

3)3) LLembaga independen sbgmana dimaksud pd ayat (2) embaga independen sbgmana dimaksud pd ayat (2) ditetapkan oleh Menteriditetapkan oleh Menteri

4)4) KKetentuan mengenai akreditasi RS dimaksud diatur etentuan mengenai akreditasi RS dimaksud diatur dgn Peraturan Menteridgn Peraturan Menteri

Pasal 3 :Ayat 3 RS wajib mengikuti akreditasi nasionalAyat 5 RS yg akan mengikuti akreditasi Ayat 5 RS yg akan mengikuti akreditasi

internasional harus sudah mendapatkan status akreditasi nasional

Ayat 7 RS terbaru yang telah memperoleh izinoperasional & beroperasi minimal 2 tahun wajib mengajukanpermohonan akreditasi

AKREDITASI RS DALAM PELAKSANAAN JKN

OPTIMALISASI AKREDITASI RS


41

SEBAGAI SALAH SATU KRITERIA DALAM KREDENSIALING UNTUK MEMILIH DAN MENETAPKAN FASKES YANG BEKERJASAMA

DENGAN BPJS KESEHATAN

6. PERAN PERSI DALAM NEGOSIASITARIF DENGAN BPJS KESEHATAN


42

PEMBAYARAN FASILITAS KESEHATAN(Amanat Perpres N0 12/2013 ttg JK)

DALAM HAL TDK ADA KESEPAKATAN ATAS BESARAN

BESARAN PEMBAYARAN KPD FASKES DITENTUKAN BERDASARKAN KESEPAKATAN BPJS KES DGN ASOSIASI FASKES DI

WILAYAH TSB DGN MENGACU PD STANDAR TARIF YG DITETAPKAN OLEH MENTERI


43

ASOSIASI FASKES DITETAPKAN OLEH MENTERI

DALAM HAL TDK ADA KESEPAKATAN ATAS BESARAN PEMBAYARAN, MENTERI MEMUTUSKAN BESARAN PEMBAYARAN

ATAS PROGRAM JAMINAN KESEHATAN YG DIBERIKAN

PROSES MENCAPAI KESEPAKATAN TARIF

NEGOSIASI BPJS KESEHATAN – ASOSIASI FASKES

KEMENKES MENETAPKAN STANDAR TARIF


44

KESEPAKATAN TARIF YANG AKAN DIBAYARKAN

NEGOSIASI BPJS KESEHATAN – ASOSIASI FASKES WILAYAH

PERAN PERSI SEBAGAI ASOSIASI FASKES DLM PENERAPAN TARIF JKN

• TURUT TERLIBAT DALAM PENYUSUNAN TARIF• BERFUNGSI MEWAKILI RS UNTUK MELAKUKAN

NEGOSIASI TARIF DGN BPJS KES TARIFREGIONALREGIONAL

• MENYEPAKATI HASIL NEGOSIASI TARIF DNGBPJS KESEHATAN

• TURUT MEMONITOR IMPLEMENTASI TARIF RSDALAM JKN


TERIMA KASIH46

1 kebijakan terkini implementasi jaminan kesehatan

Documents