Borang Portofolio

Nama Peserta: dr. Hanny Rusli

Nama Wahana: RSUD Bayu Asih Purwakarta

Topik: Diare Akut Dehidrasi Ringan

Tanggal (kasus): 15 Mei 2013

Nama Pasien: An. A No. RM:

Tempat Presentasi: RSUD Bayu Asih Purwakarta

Obyektif Presentasi:

Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Pasien anak perempuan, usia 6 bulan, datang ke IGD dengan keluhan mencret sejak 2 hari sebelumnya.

Tujuan: Menegakkan diagnosis diare dan menentukan derajat dehidrasi pada anak.

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data pasien: Nama:An. A Nomor Registrasi

Nama klinik: Ruang Mawar RSUD Bayu Asih Telp: - Terdaftar sejak: 15 Mei 2013

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis:

Sejak 2 hari sebelum datang ke IGD, pasien mencret kurang lebih 5-6 x per hari, kurang lebih sebanyak ¼ gelas belimbing setiap kali. Mencret berupa cairan kuning dan menyemprot tanpa lendir dan darah. Keluhan mencret disertai dengan muntah sakit 2x/hari sebanyak ¼ gelas setiap kali muntah berupa sisa susu. Keluhan diawali dengan batuk, pilek dan panas badan yang tidak begitu tinggi, hilang timbul, siang sama tinggi dengan malam. Pasien tampak rewel dan masih mau minum ASI. Keluhan penderita menjadi sesak, tampak lemah, lesu, kejang atau penurunan kesadaran tidak ada.

Pasien diasuh oleh ibunya sendiri, diberi minum ASI sesuka bayi dan terkadang ASI diberikan melalui botol susu jika ibu bepergian. Botol susu dicuci terlebih dahulu sebelum digunakan namun tidak direbus.

2. Riwayat Pengobatan: Pasien langsung berobat ke IGD RSUD Bayu Asih Purwakarta

3. Riwayat kesehatan/Penyakit: Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya

4. Riwayat keluarga: tidak anggota keluarga sakit seperti ini sebelumnya

5. Riwayat pekerjaan: -

6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN)

7. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus):

Tidak dilakukan imunisasi waktu kecil

8. Lain-lain: (diberi contoh : PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan TAMBAHAN YANG ADA, sesuai dengan FASILITAS WAHANA)

PEMERIKSAAN FISIK: (15/5/2013)

Kesadaran compos mentisNadi 124x/menit, regular; Respirasi 34x/menit; Suhu 36,5˚C; BB : 7,7 kg

Kepala : Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, air mata (+/+)mata cekung (-/-) Mulut : mukosa mulut basah, lidah basah

Pulmo : VBS Ka=Ki, Rh -/-, Wh -/-, cor: BJM, reg, murmur (-)Abdomen : Datar, lembut, BU meningkat (20x/menit)Ekstremitas : akral : hangat Capilary refill : < 2 detikKulit : Turgor kembali cepat

Daftar Pustaka: (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD,VANCOUVER, atau MEDIA ELEKTRONIK)

1. A. Yasmar. Diare Akut Pada Anak. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNPAD/RSHS.Bandung.

2. Behrman.R.E. Diarrhea Dalam Behrman R.E. Kliegman R.M. Jenson H.B. Nelson Textbook of Pediatric 17th edition.USA.WB Saunders Company.2004.

3. Garna H. Nataprawira H.M. Pedoman Diagnosis dan Terapi. Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNPAD/RSHS.Bandung.2005.

Hasil Pembelajaran:

1. Subjektif

Sejak 2 hari sebelum datang ke IGD, pasien mencret kurang lebih 5-6 x per hari, kurang lebih sebanyak ¼ gelas belimbing setiap kali. Mencret berupa cairan kuning dan menyemprot tanpa lendir dan darah. Keluhan mencret disertai dengan muntah sakit 2x/hari sebanyak ¼ gelas setiap kali muntah berupa sisa susu. Keluhan diawali dengan batuk, pilek dan panas badan yang tidak begitu tinggi, hilang timbul, siang sama tinggi dengan malam. Pasien tampak rewel dan masih mau minum ASI. Keluhan penderita menjadi sesak, tampak lemah, lesu, kejang atau penurunan kesadaran tidak ada. Pasien diasuh oleh ibunya sendiri, diberi minum ASI sesuka bayi dan terkadang ASI diberikan melalui botol susu jika ibu bepergian. Botol susu dicuci terlebih dahulu sebelum digunakan namun tidak direbus.

2. Objektif

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien dalam keadaan sadar. Pemeriksaan tanda vital dalam batas normal. Pada pengukuran berat badan, panjang badan, dan lingkar kepala dalam batas normal sesuai usia. Pada pemeriksaan fisik bagian kepala ubun-ubun datar, mata tidak cekung, air mata +/+, mukosa mulut basah. Pada pemeriksaan turgor masih baik, akral hangat, dan refil kapiler <2 detik.

3. Assessment

Diare didefinisikan sebagai keluarnya tinja yang lunak atau cair tiga kali atau lebih dalam satu hari. Neonatus dinyatakan diare bila frekuensi buang air besar sudah lebih dari 4 kali, sedangkan untuk bayi berumur lebih dari 1 bulan dan anak bila frekuensinya lebih dari 3 kali. Klasifikasi diare ke dalam jenis akut dan kronis bersifat mutlak, tetapi diare harus berlangsung paling sedikit 14 hari untuk dapat dikatakan diare kronis, jadi diare akut adalah diare yang terjadi secara mendadak dan berlangsung kurang dari 14 hari ( bahkan kebanyakan kurang dari 7 hari ) dengan pengeluaran tinja yang lunak atau cair yang sering tanpa darah.

EtiologiEtiologi diare dapat dibagi dalam beberapa faktor :

1. InfeksiInfeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare. Infeksi enteral ini disebabkan oleh berbagai mikroba diantaranya:o Virus : Enterovirus, rotavirus, adenovirus. Virus merupakan penyeba tersering diare apada anak.

o Bakteri : Shigella, Salmonella, E.coli, Vibrio cholera, Campilobacter jejuni.

o Parasit : protozoa (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Balantidium coli), cacing ( Ascaris, Trichuris,

Strongiloides ) dan jamur ( Candida ).2. Faktor malabsorpsi : Malabsorpsi karbohidrat, lemak dan protein.3. Faktor makanan : Makanan besi, beracun, atau alergi terhadap makanan tertentu.4. Imunodefisiensi5. Faktor psikologis : Rasa takut dan cemas. Walaupun jarang dapat menimbulkan diare pada anak yang lebih besar.

KlasifikasiSecara klinis diare dapat dibedakan menjadi 3 yaitu :1. Diare akut yaitu diare yang terjadi mendadak pada anak yang sebelumnya sehat, berlangsung kurang dari 2 minggu.2. Disentri yaitu diare yang disertai darah dalam tinja. 3. Diare persisten yaitu diare yang terjadi lebih dari 14 hari yang merupakan kelanjutan dari diare akut.

Patogenesis1. Virus

Virus masuk ke dalam usus halus dan berkembang biak dalam epitel vili usus halus, menyebabkan kerusakan sel epitel dan pemendekan vili. Hilangnya sel-sel vili yang secara normal mempunyai fungsi absorpsi dan penggantian sementara oleh sel epitel berbentuk kripta yang belum matang, menyebabkan usus mensekresi air dan elektrolit. Kerusakan vili dapat juga dihubungkan dengan hilangnya enzim disakaridase, menyebabkan berkurangnya absorpsi disakarida terutama laktosa. Penyembuhan terjadi bila vili mengalami regenerasi dan epitel vilinya menjadi matang.2. Bakteri

Penempelan di mukosaBakteri yang berkembang biak dalam usus halus untuk menghindarkan diri dari penyapuan. Penempelan ini menyebabkan

pengurangan kapasitas penyerapan atau menyebabkan sekresi cairan. Toksin yang menyebabkan sekresi

Beberapa bakteri lain seperti V.cholerae mengeluarkan toksin yang menghambat fungsi sel epitel. Toksin ini mengurangi absorpsi natrium melalui vili dan meningkatkan sekresi klorida dari kripta, yang menyebabkan sekresi air dan elektrolit. Penyembuhan terjadi bila sel yang sakit diganti dengan sel yang sehat setelah 2-4 hari.

Invasi mukosaShigella dapat menyebabkan diare berdarah (disenteri) melalui invasi dan perusakan sel epitel mukosa di sebagian besar

kolon. Invasi ini diikuti dengan pembentukan mikroabses dan ulkus superfisial yang menyebabkan adanya sel darah merah dalam tinja. Toksin yang dihasilkan kuman ini menyebabkan kerusakan jaringan dan juga sekresi air dan elektrolit dari mukosa. Shigellosis menimbulkan tanda radang akut meliputi nyeri perut, demam, kejang, letargis dan prolas rektum.

Infeksi virus dan bakteri tidak selamanya akan menyebabkan terjadinya diare karena tubuh mempunyai mekanisme pertahanan tubuh. Jika bahan-bahan yang berbahaya dapat menembus barier mekanisme daya tahan tubuh dan dapat masuk ke dalam sirkulasi sistemik, maka akan terjadi berbagai reaksi.

PatofisiologiMenurut patofisiologinya diare dibedakan dalam beberapa kategori yaitu diare osmotik, sekretorik dan diare karena gangguan motilitas usus. Diare osmotik terjadi karena terdapatnya bahan yang tidak dapat diabsorpsi oleh usus akan difermentasi oleh bahteri usus sehingga tekanan osmotik di lumen usus meningkat yang akan menarik cairan. Diare sekretorik terjadi karena toxin dari bakteri akan menstimulasi c AMP dan cGMP yang akan menstimulasi sekresi cairan dan elektrolit. Sedangkan diare karena gangguan motilitas usus terjadi akibat adanya gangguan pada kontrol otonomik,misal pada diabetik neuropathi, post vagotomi, post reseksi usus serta hipertiroid.

Manifestasi KlinisAwalnya bayi dan anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan mungkin meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada,

kemudian timbul diare. Tinja cair dan mungkin disertai lendir atau darah. Warna tinja dapat berubah jadi kehijau-hijauan yang disebabkan bercampurnya tinja dengan empedu. Anus dan sekitarnya lecet karena tinja menjadi asam. Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare. Bila telah banyak kehilangan cairan dan elektrolit terjadilah gejala dehidrasi. Tanda-tanda klinis yang timbul apabila penderita jatuh ke dalam dehidrasi adalah : rasa haus, elastisitas ( turgor dan tonus ) kulit menurun, bibir dan mukosa kering, mata cekung, air mata tidak keluar, ubun-ubun besar cekung, oliguri, bahkan dapat anuria, tekanan darah rendah, takikardia, kesadaran menurun.

Menurut banyaknya cairan yang hilang, diare dibagi atas :1. Diare tanpa dehidrasi

Penderita yang tanpa tanda dehidrasi juga mengalami defisit cairan, tetapi hanya kurang dari 5 % BB.2. Diare dengan dehidrasi ringan-sedang

Dehidrasi ringan-sedang terjadi kehilangan cairan 5-10 % BB. Dehidrasi ringan kehilangan cairan sekitar 5-6%, biasanya ditandai dengan meningkatnya rasa haus dan gelisah. Turgor kulit mungkin sedikit berkurang. Gejala lain yang berhubungan dengan dehidrasi mungkin tidak ada. Diare dengan dehidrasi sedang kehilangan cairan sekitar 7-10 % BB, menyebabkan anak menjadi gelisah atau rewel. Matanya agak cekung serta mulut dan lidah kering. Ada peningkatan rasa haus, anak akan minum dengan lahap bila ditawarkan minuman. Cubitan kulit kembali agak lambat. Nadi radialis teraba tetapi cepat, dan ubun-ubun kecil pada bayi lebih cekung pada biasanya.

3. Diare dengan dehidrasi beratPenderita dengan dehidrasi berat mempunyai defisit cairan sama dengan atau lebih dari 10 % BB. Biasanya terdapat letargis,

stupor atau bahkan koma. Mata sangat cekung, tanpa air mata, mulut dan lidah sangat kering, pernafasan cepat dan dalam. Bila kesadarannya menurun, penderita mungkin minum hanya sedikit sekali atau tidak sama sekali. Cubitan kulit kembali sangat lambat (> 2 detik). Nadi femoral sangat cepat dan nadi radialis mungkin sangat cepat dan tidak teraba. Pada bayi, ubun-ubun kecil sangat cekung. Penderita mungkin tidak kencing selama 6 jam atau lebih. Bila ada syok hipovolemik, tekanan darah sistolik rendah atau tidak teraba, lengan dan kaki dingin, kuku mungkin biru.

DiagnosisBerdasarkan definisi diare akut, diagnosis ditegakkan jika terdapat buang air besar encer dengan frekuensi lebih dari 3 kali. Jika

disertai buang air besar disertai darah maka didiagnosis dengan disenteri. Pada pasien diare harus ditentukan apakah tanpa dehidrasi atau dengan dehidrasi serta derajat dehidrasinya.Penilaian derajat dehidrasi : Penilaian A B CLihat : Keadaan umum

Mata Air mata Mulut dan lidah Rasa haus

Baik, sadar

NormalAdaBasahMinum biasa, tidak haus

Gelisah, rewel *

CekungTidak adaKeringHaus, ingin minum banyak *

Lesu, lunglai, atau tidak sadar *

Sangat cekung dan keringTidak adaSangat keringMalas minum atau tidak bisa minum *

Periksa turgor kulit Kembali cepat Kembali lambat* Kembali sangat lambat*

Derajat dehidrasi

TANPA DEHIDRASI

DEHIDRASI RINGAN/SEDANGBila ada 1 tanda * + 1 atau lebih tanda

DEHIDRASI BERATBila ada 1tanda * + 1 atau lebih tanda lain

lainTerapi Rencana A Rencana B Rencana C

Pemeriksaan laboratorium1. Pemeriksaan tinja

a. Maskroskopis dan miskroskopisb Biakan kuman dan tes resistensi terhadap antibiotikac. PH

2. Pemeriksaan darah a. Darah rutinb. Elektrolitc. Analisa gas darah

PenatalaksanaanPrinsip penatalaksanaan diare :

- Mencegah dehidrasi- Rehidrasi- Meneruskan makan dan ASI

Tujuan penatalaksanaan diare adalah untuk mengkoreksi kekurangan cairan elektrolit secara cepat dan kemudian mengganti cairan tubuh yang hilang sampai diarenya berhenti. Pengganti cairan dapat secara oral atau intravena untuk penderita dengan dehidrasi berat.

Pemberian Cairan1. Diare akut tanpa dehidrasi ( rencana terapi A )

Mengganti cairan yang keluar sesegera mungkin dengan minum lebih banyak dari yang keluar. Cara minum sedikit demi sedikit, diberikan dengan sendok dalam posisi anak dudu atau setengah duduk. Cairan yang dapat diberikan adalah oralit, cairan rumah tangga lain seperti larutan gula, garam, air tajin. Penanganan diare akut tanpa dehidrasi sebagai berikut ;

a.Pemberian cairan untuk mencegah dehidrasi Pemberian cairan : 10 cc/kg BB / BAB encer atau muntah, atau : Umur < 12 bulan : 50 – 100 ml setiap mencret Umur 1 – 5 tahun : 100 – 200 ml tiap mencret Umur > 5 tahun : 200 – 300 ml tiap mencret

b. Pemberian makanan untuk mencegah kurang giziAnak tetap diberikan makan dengan prinsip mudah dicerna dan mudah diserap, tidak berserat dan tidak merangsang, diberikan dengan porsi kecil dengan frekuensi sesering mungkin

2. Diare akut dengan dehidrasi ringan- sedang ( rencana terapi B ) - Upaya rehidrasi :

Cairan oralit 75 mg/kg BB dalam 3 jam pertama, setelah 3 – 4 jam nilai kembali dengan menggunakan bagian penilaian, kemudian pilih rencana terapi A,B,C untuk melanjutkan pengobatan. Dapat juga diberikan berdasarkan umur, jika berat badan tidak diketahui, yang sesuai dengan tabel di bawah ini :

Umur < 1 tahun 1-5 tahun > 5 tahun DewasaJumlah oralit 300 ml 600 ml 1200 ml 2400 ml

3. Diare akut dengan dehidrasi berat (rencana terapi C) Mulai diberi cairan IV segera. Bila penderita bisa minum, berikan oralit sewaktu cairan IV dimulai. Beri 100 ml/kgBB cairan ringer laktat dibagi sbb :

Umur 30 ml/kgBB 70 ml/kgBB< 1 tahun> 1 tahun

1 jam pertama½ jam pertama

5 jam berikutnya2 ½ jam berikutnya

a.Nilai kembali penderita tiap 1-2 jam. Bila rehidrasi belum tercapai, percepat tetesan intravena.b. Juga berikan oralit ( 5 ml/kgBB/jam ) bila penderita bisa minum, biasanya setelah 3 – 4 jam ( bayi ) atau 1 – 2 jam

( anak ) c.Setelah 6 jam ( bayi ) atau 3 jam ( anak ), nilai bagi penderita menggunakan bagan penilaian kemudian pilih rencana

pengobatan selanjutnya.

Pengobatan medikamentosaPengobatan yang tepat terhadap kasus diare diberikan setelah kita mengetahui penyebab pasti, dengan ditemukan kista/parasit

dalam tinja atau bila ditemukan bakteri usus patogen dalam kultur tinja.Sebagian besar kasus diare tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotika oleh karena pada umumnya sembuh sendiri (self

limiting). Antibiotik hanya diperlukan pada sebagian kecil penderita diare misalnya kholera shigella, karena penyebab terbesar dari diare pada anak adalah virus (Rotavirus). Kecuali pada bayi berusia di bawah 2 bulan karena potensi terjadinya sepsis oleh karena bakteri mudah mengadakan translokasi kedalam sirkulasi, atau pada anak/bayi yang menunjukkan secara klinis gajala yang berat serta berulang atau menunjukkan gejala diare dengan darah dan lendir yang jelas atau segala sepsis. Anti motilitis seperti difenosilat dan loperamid dapat menimbulkan paralisis obstruksi sehingga terjadi bacterial overgrowth, gangguan absorpsi dan sirkulasi. Beberapa antimikroba yang sering dipakai antara lain

Kolera: Tetrasiklin 50mg/kg/hari dibagi 4 dosis (2 hari) atau Furasolidon 5mg/kg/hari dibagi 4 dosis (3 hari) Shigella : Trimetroprim 5-10mg/kg/hari dibagi 2 dosis (5hari), Sulfametoksasol 25mg/kg/hari dibagi 2 dosis (5 hari), Asam

Nalidiksat : 55mg/kg/hari dibagi 4 (5hari)  Amebiasis: Metronidasol 30mg/kg/hari dibari 4 dosis 9 5-10 hari). Untuk kasus berat berikan Dehidro emetin hidrokhlorida 1-1,5

mg/kg (maks 90mg)(im) s/d 5 hari tergantung reaksi (untuk semua umur) Giardiasis : Metronidasol 15mg.kg/hari dibagi 4 dosis ( 5 hari )

Komplikasi Akibat yang dapat ditimbulkan diare akut adalah dehidrasi ,asidosis metabolik, gangguan elektrolit (hipoglikemia, hipokalemi), gangguan sirkulasi.

PlanA. Diagnosis

Diagnosis kerja : Diare Akut ec Rotavirus tanpa dehidrasi

B. Pengobatan- Tirah baring- Monitor suhu, respirasi, nadi.- Rencana terapi A- Diet ASI 720 kkal/hr (± 1028 cc/hr)- Berikan cairan oralit 50 ml setiap BAB jika mencret, dan diteruskan pemberian ASI oleh ibunya.

Medikamentosa : - Parasetamol 10-15 mg/kgBB/demam, bila suhu > 38,5°C- Vit BC- Zinc 10 mg 1x1

C. Edukasi- Penyuluhan Higiene pribadi dan sanitasi lingkungan