# berita acara tutup kas 2015

7/24/2019 # Berita Acara Tutup Kas 2015

1/8

INSPEKTORAT KOTA TANGERANG

REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN/OPNAME FISIK

KAS, PERSEDIAAN, PIUTANG DAN UTANG

Rekapitulasi hasil pemeriksaan/opname Kas, Persediaan, Piutang dan Utang dari Dana

Kapitasi JKN akhir Tahun Anggaran 201 oleh Tim Pemeriksa dari !nspektorat KotaTangerang pada "KTP Puskesmas #iledug Kota Tangerang adalah se$agai $erikut%

N

oUraian

&aldo 'enurut &elisih

(Rp)*uku/+aporan

(Rp)

pname "isik (Rp)

*ank Kas Tunai

1- &aldo Kas pada

*endahara

Penerimaan

0 0 0 0

2- &aldo Kas pada

*endahara

Pengeluaran

0 0 0 0

.- &aldo Kas pada

*endahara Dana

Kapitasi JKN

1-.2-2-0. 1-.2-2-0. 0 0

- &aldo Persediaan 0 0 0 0- &aldo Piutang Daerah 0 0 0 0

3- &aldo Utang Daerah 0 0 0 0J u m l a h 1-.2-2-0. 1-.2-2-0. 0 0

*erita a4ara untuk setiap pemeriksaan/opname Kas, Persediaan, Piutang dan Utang(terlampir)-

Demikian rekapitulasi ini di$uat untuk digunakan se$agaimana mestin5a-

'engetahui/men5etu6ui,

Kepala "KTP Puskesmas #iledug

drg. Iradani Yupitaningru, M.K!"

NIP. #$%&'#'( #$$(') * ''*

Ti P!!ri+"a

1- 7l8in 'ustika, &7 (Penga9as)

2- &ugeng Darma9an, &7 (Ketua Tim)

.- !5ep &ae:ul Ra4hman, &-!P, '' (Anggota Tim)

- 7ka ;anti, &7 (Anggota Tim)

-


2/8


Pada hari ini, Kamis tanggaltiga puluh satu $ulan Desember tahun Dua ri$u lima $elas(.1 = 12 >201), 5ang $ertanda tangan di $a9ah ini %

1- N a m a % 7l8in 'ustika, &7N ! P % 13.0.210.1001Ja$atan dalam Tim % Penga9as Pemeriksaan

2- N a m a % &ugeng Darma9an, &7N ! P % 1303010.1001Ja$atan dalam Tim % Ketua Tim

.- N a m a % !5ep &ae:ul Ra4hman, &-!P, ''N ! P % 130210.100.Ja$atan dalam Tim % Anggota Tim

- N a m a % 7ka ;anti, &7N ! P % 1.0112011012001Ja$atan dalam Tim % Anggota Tim

N a m a % &PT/!R*AN !?/201 dan 00/1>&PT/!R*AN !?/201 tanggal 21 Desem$er 201, dan setelahmemperlihatkan &urat *ukti Diri, kami melakukan pemeriksaan setempat pada %

N a m a % drg- @erningrum Dess5lindra

N ! P % 1121 20012 2 00.

Ja$atan % *endahara Dana Kapitasi JKN "KTP Puskesmas #iledug

Nama &KPD % Dinas Kesehatan Kota Tangerang

;ang $erdasarkan Keputusan alikota Tangerang Nomor % 00/K7P-2-2>DPKD/201 tanggal

2 Agustus 201, telah ditun6uk se$agai Bendahara Dana Kapitasi JKN FKTP Puskesmas

Ciledugpada Dinas Kesehatan Kota Tangerang Tahun Anggaran 201-

*erdasarkan hasil pemeriksaan/opname kas serta $ukti>$ukti 5ang $erada dalam pengurusann5a,kami menemukan ken5ataan se$agai $erikut %

Jumlah 5ang kami hitung di hadapan Pe6a$at terse$ut adalah %

a- Uang kertas dan uang logam Rp N!@!+

$- &aldo Rekening *ank Ja$ar/*ank +ainn5a Rp 1-.2-2-0.

4- &P2D/#ek/*il5et Biro/Alat Pem$a5aran lain Rp N!@!+

e- Jumlah &aldo Kas "isik (aC$C4) Rp NIHIL

:- Jumlah &aldo menurut *uku Kas Umum (*KU) Rp 1-.2-2-0.

S!2i"i3 N!gati4 /P5"iti4 Rp NIHIL

*endahara Dana Kapitasi JKN, Tim Pemeriksa %

1- 7l8in 'ustika, &7 Penga9asdrg. H!rningru D!""62indra

NIP. #$7*#& *''#* * '') 2- &ugeng Darma9an, &7 Ketua Tim

'engetahui % .- !5ep &ae:ul Ra4hman, &-!P, '' Anggota TimKuasa Pengguna Anggaran,

Dana Kapitasi JKN - 7ka ;anti, &7 Anggota Tim

-


3/8


A. Sa2d5 Ka" !nurut -u+u Ka" Uua- &aldo kas posisi .1 Desem$er 201 Rp -30-.$- Jumlah Penerimaan Kas TA 201 (Januari>Desem$er) Rp 2-0-211-24- Jumlah Pengeluaran Kas TA 201 (Januari>Desem$er) Rp 1--.-31

d- &aldo Kas menurut *uku Kas Umum (*KU) Rp #.7)*.&8*.'$)

-. Sa2d5 Ka" !nurut Fi"i+ a- Uang kertas E Rp 100-000,00 > +em$ar Rp 0$- Uang kertas E Rp 0-000,00 > +em$ar Rp 04- Uang kertas E Rp 20-000,00 > +em$ar Rp 0d- Uang kertas E Rp 10-000,00 > +em$ar Rp 0e- Uang kertas E Rp -000,00 > +em$ar Rp 0

:- Uang kertas E Rp 2-000,00 > +em$ar Rp 0g- Uang kertas E Rp 1-000,00 > +em$ar Rp 0h- Uang logam E Rp 1-000,00 > Keping Rp 0i- Uang logam E Rp 00,00 > Keping Rp 0

6- Uang logam E Rp 200,00 > Keping Rp 0k- Uang logam E Rp 100,00 > Keping Rp 0

l- Jumlah Uang Tunai (asampai dengank) Rp 0m- &aldo Rekening *ank Ja$ar/*ank +ainn5a Rp #.7)*.&8*.'$)n- &P2D/#ek/*il5et Biro/Alat Pem$a5aran +ainn5a Rp 0

o- Jumlah &aldo Kas menurut :isik (lCmCn) 9 Rp #.7)*.&8*.'$)S!2i"i3 P5"iti4/N!gati4 A:-1 9 Rp 0

Keterangan Selisih :

Tangerang, .1 Desem$er 201

*endahara Dana Kapitasi JKN"KTP Puskesmas #iledug

drg. H!rningru D!""62indraNIP. #$7*#& *''#* * '')

'engetahui,Kuasa Pengguna Anggaran Dana Kapitasi JKN,

"KTP Puskesmas #iledug

drg. Iradani Yupitaningru, M.K!"

NIP. #$%&'#'( #$$(') * ''*

-ERITA AARA PEMERIKSAAN PERSEDIAAN

Pada hari ini, Kamis tanggaltiga puluh satu $ulan Desember tahun Dua ri$u lima $elas(.1 = 12 >201) 5ang $ertanda tangan di $a9ah ini %


4/8


1- N a m a % 7l8in 'ustika, &7


5/8


N ! P % 13.0.210.1001Ja$atan dalam Tim % Penga9as Pemeriksaan

2- N a m a % &ugeng Darma9an, &7N ! P % 1303010.1001Ja$atan dalam Tim % Ketua Tim

.- N a m a % !5ep &ae:ul Ra4hman, &-!P, ''N ! P % 130210.100.Ja$atan dalam Tim % Anggota Tim

- N a m a % 7ka ;anti, &7N ! P % 1.0112011012001Ja$atan dalam Tim % Anggota Tim

- N a m a %

&PT/!R*AN !?/201 dan 00/1>&PT/!R*AN !?/201 tanggal 21 Desem$er 201, dan setelah

memperlihatkan &urat *ukti Diri, kami melakukan pemeriksaan setempat pada %

N a m a % +ut:i, AmT7

N ! P % 1023 20030 1 00

Ja$atan % Pengurus *arang Pem$antu

Nama &KPD % Dinas Kesehatan Kota Tangerang

;ang $erdasarkan Keputusan &ekretaris Daerah Kota Tangerang Nomor % 00/Kep-2>

DPKD/201 tanggal 0 Januari 201, telah ditun6uk se$agai P!nguru" -arang pada Dinas

Kesehatan Kota Tangerang Tahun Anggaran 201-

*erdasarkan hasil pemeriksaan/opname kas serta $ukti>$ukti 5ang $erada dalam pengurusann5a,

kami menemukan ken5ataan se$agai $erikut %

Jumlah 5ang kami hitung di hadapan Pe6a$at terse$ut adalah %

a- Jumlah saldo menurut $uku/laporan 0 $uah Rp $- &aldo menurut pemeriksaan/opname :isik 0 $uah Rp

S!2i"i3 ' ;ua3 Rp

Keterangan : Daftar rincian hasil pemerisaan!"pname fisi #terlampir$%

Pengurus *arang Pem$antu, Tim Pemeriksa %

Puskesmas #iledug1- 7l8in 'ustika, &7 Penga9as

Lut4i, ATE 2- &ugeng Darma9an, &7 Ketua Tim

NIP. #$78'7*% *''%'( # ''&.- !5ep &ae:ul Ra4hman, &-!P, '' Anggota Tim

'engetahui %Kuasa Pengguna *arang Dana Kapitasi JKN, - 7ka ;anti, &7 Anggota Tim

"KTP Puskesmas #iledug-


6/8


DAFTAR HASIL PEMERIKSAAN/OPNAME FISIK PERSEDIAANNAMA UPT Pu"+!"a" i2!dug

N5. Naa P!r"!diaan SatuanM!nurut Lap5ran M!nurut P!!ri+"aan/Opna! Fi"i+ S!2i"i3

?olume @rg satuan Nilai ?olume @rg satuan Nilai ?olume @rg satuan Nilai

# * . 3 10 11 12

# #D>R ( *oF !si 2 ) *oF 3200 .1000 3200 .1000 0 0 0

2 *allpoint "aster #>3 +usin 3 21 102 3 21 102 0 0 0

. !si steples @D 'aF 10 (pak !si 10 $uah) Pak 3 00 200 3 00 200 0 0 0

!si steples @D 'aF 1(Pak !si 10 $uah) Pak 00 22000 00 22000 0 0 0

*inder 4lips No- 1 (pak isi 12) Pak 1 3100 3100 1 3100 3100 0 0 03 Kertas @?& "olio 0 gr Rim . .000 11000 . .000 11000 0 0 0

Kertas @?& Kuarto 0 gr Rim 1 .00 .00 1 .00 .00 0 0 0

Paper Klip Pak 1000 000 1000 000 0 0 0

'ap :olio ( pak isi 0 ) Pak 2. 100 .100 2. 100 .100 0 0 0

10 Pensil +usin 1 000 000 1 000 000 0 0 011 Pita mesin tik elektrik *rother *uah 2 000 0000 2 000 0000 0 0 0

12 Pita printer komputer *uah 1 0000 0000 1 0000 0000 0 0 0

1. &pidol Permanen +usin 00 200 00 200 0 0 0

1 Kalkulator *uah 1 3000 3000 1 3000 3000 0 0 0

1 *langko &urat Keterangan &akit *uku 13 3000 3000 13 3000 3000 0 0 0

13 *langko &urat Keterangan &ehat *uku 1 3000 3000 1 3000 3000 0 0 01 &urat tanda setoran *lok 1. 11000 1.000 1. 11000 1.000 0 0 0

1 +em$ar Disposisi Rim 000 0000 000 0000 0 0 0

1 *uku Resep *lok 0 00 ..000 0 00 ..000 0 0 0

20 "ormat surat ru6ukan *uku 3000 20000 3000 20000 0 0 0

21 @?& "olio Kop Puskesmas Rim 1 000 000 1 000 000 0 0 0

22 Kaspos Rkp . *uku 22 0000 0000 22 0000 0000 0 0 02. K9itansi Rkp *lok 20 .000 310000 20 .000 310000 0 0 0

Jumlah 2202 2202 0

Permasalahan lain di lapangan 5ang perlu diin:ormasikan %

GGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGGG

'engetahui/'en5etu6ui,

Kuasa Pengguna *arang Dana Kapitasi JKN


Pengurus *arang Pem$antu,

Puskesmas #iledug

drg. Iradani Yupitaningru, M.K!" Lut4i

NIP. #$%&'#'( #$$(') * ''* NIP.#$7%'7*% *''%'( # ''&


7/8


SURAT PERNYATAAN

;ang $ertanda tangan di$a9ah ini %

Nama % +ut:i, AmT7N!P % 1023 20030 1 00

Ja$atan % *endahara Dana Kapitasi JKN "KTP Puskesmas #iledugNama &KPD % Dinas Kesehatan Kota Tangerang

Dengan ini men5atakan kepada Tim !nspektorat Kota Tangerang $ah9a %

1- Seluruh transaksi penerimaan periode tahun anggaran 201 telah di$ukukan

pada *uku Kas Umum (*KU) sampai dengan akhir tahun anggaran 201 atau

tanggal pemeriksaan/opname :isik kas dan telah dilaporkan dalam laporan

pertanggung6a9a$an *endahara Dana Kapitasi JKN sampai dengan akhir tahun

anggaran 201H

2- Saldo kas fisik 5ang ditun6ukkan/diperlihatkan kepada Tim Pemeriksa (Tim

!nspektorat) adalah $enar>$enar seluruh saldo kas :isik akhir tahun anggaran 201

5ang dikuasai oleh *endahara Dana Kapitasi JKN disetorkan ke Rekening

*endahara Dana Kapitasi JKN "KTP Puskesmas #iledug dan tidak ada lagi saldo

kas :isik 5ang disem$un5ikan di tempat>tempat tertentuH

Demikian pern5ataan ini sa5a $uat dengan se$enar>$enarn5a se$agai dasar

pemeriksaan/opname kas :isik akhir tahun anggaran 201 dan apa$ila pern5ataan ini

tidak $enar, maka sa5a $ersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan 5ang

$erlaku-

'engetahui %

Kuasa Pengguna Anggaran

Dana Kapitasi JKN "KTP Puskesmas

#iledug


;ang 'em$uat Pern5ataan

*endahara Dana Kapitasi JKN


drg. Iradani Yupitaningru, M.K!" drg. H!rningru D!""62indra

NIP. #$%&'#'( #$$(') * ''* NIP. #$7*#& *''#* * '')

SURAT PERNYATAAN


8/8


;ang $ertanda tangan di$a9ah ini %

Nama % +ut:i, AmT7N!P % 1023 20030 1 00

Ja$atan % Pengurus *arang Pem$antu/Pengelola PersediaanNama UPT % "KTP Puskesmas #iledug

Dengan ini men5atakan kepada Tim !nspektorat Kota Tangerang $ah9a %

1. Seluruh arang persediaan periode Tahun Anggaran 201 telah di$ukukan pada

laporan persediaan $arang sampai dengan akhir Tahun Anggaran 201 atau

tanggal pemeriksaan/opname :isik persediaan sampai dengan akhir Tahun

Anggaran 201H

1- !aporan Persediaan Barang 5ang ditun6ukkan/diperlihatkan kepada Tim

Pemeriksa (Tim !nspektorat) adalah $enar>$enar laporan persediaan akhir Tahun

Anggaran 201 5ang dikuasai oleh Pengurus *arang Pem$antu Puskesmas

#iledug dan tidak ada lagi persediaan $arang 5ang disem$un5ikan di tempat>

tempat tertentuH

Demikian pern5ataan ini sa5a $uat dengan se$enar>$enarn5a se$agai dasar

pemeriksaan/opname persediaan :isik akhir Tahun Anggaran 201 dan apa$ila

pern5ataan ini tidak $enar, maka sa5a $ersedia dikenakan sanksi sesuai dengan

ketentuan 5ang $erlaku-

'engetahui %

Kuasa Pengguna *arang,

Dana Kapitasi JKN "KTP Puskesmas

#iledug


;ang 'em$uat Pern5ataan

Pengurus *arang Pem$antu

Puskesmas #iledug

drg. Iradani Yupitaningru, M.K!" Lut4i, ATENIP. #$%&'#'( #$$(') * ''* NIP. #$78'7*% *''%'( # ''&

# berita acara tutup kas 2015

Documents