Dra. Noortiningsih, M.Biomed.

Gangguan fungsi ginjal

Anatomi ginjal & saluran kemih• Ginjal menjalankan fungsi vital sebagai pengatur

volume dan komposisi kimia darah dan lingkungan dalam tubuh dg mengekskresikan zat terlarut dan air secara selektif.

• Jika oleh suatu hal ginjal gagal menjalankan fungsinya maka akan terjadi kematian dalam waktu 3-4 minggu.

• Fungsi vital ginjal : filtrasi plasma darah melalui glomerulus, diikuti reabsorbsi sejumlah zat terlarut dan air dalam jumlah yg sesuai di sepanjang tubulus ginjal, kelebihan zat terlarut dan air diekskresikan keluar tubuh sebagai urine melalui sistem pengumpul urine.

Ginjal

• Bersifat metanefros• Letak retroperitoneal di kiri kanan kolumna vertebralis• Puncaknya setinggi vertebra T-12 dan ujung bawah kira-

kira setinggi vertebra L-3• Yang kanan lebih rendah dari yang kiri karena adanya

hepar• Ukuran : + 12 X 6 X 4 cm ;

Berat : antara 160-175 g• Dibedakan : Korteks (bagian luar)

dan Medulla (bagian dalam)• Satuan fungsional ginjal ialah nefron

Posisi ginjal

Struktur Ginjal

Struktur Ginjal

Nefron

*Glomerulus &

*Tubulus

Glomerulus

• Letak di bagian korteks, dibedakan atas ;– Glomerulus kortikal ; letak di 2/3 bagian

korteks sebelah luar, jumlahnya kurang lebih 85 % dari jumlah total glomerulus

– Glomerulus juxtamedulla ; letaknya di 1/3 bagian korteks sebelah dalam, jumlahnya kurang lebih 15 % dari jumlah total (1,2 juta pada setiap ginjal)

Glomerulus, t.a. :

– Kapiler glomerulus ; Merupakan anyaman ruwet kapiler yg fungsinya untuk menyaring/filtrasi. Kapiler-kapiler ini memiliki keistimewaan bahwa sel-sel endoteliumnya memiliki pori, diluarnya dibatasi membran basalis.

– Kapsula Bowman ; bentuknya seperti mangkuk memilki 2 lapisan yaitu lamina parietalis dan lamina viseralis. Lamina parietalis menempel pd dinding yg membentuk glomerulus. Lamina viseralis t.a. sel-sel yg memiliki lanjutan-lanjutan spt rakit saling beranyaman, membentuk saringan yg disebut membran podosit.

Glomerulus

Glomerulus

Proses yg berlangsung -----> filtrasi. • Jika di sebelah atas sel-sel endothelium

(di dalam pembuluh darah) terdpt darah maka terjadi filtrasi yg dibentuk oleh :

• sel-sel endothelium kapiler• membran basalis• lamina viseralis

• Ketiga lapisan membentuk membran filtrasi

Tubulus

Proses yg berlangsung reabsorbsi & sekresi• Letak di bagian medula• Terdiri atas :

• Tubulus proksimal : memiliki ‘brush border’ yaitu tonjolan sitoplasma yang disebut mikrovilli, yang menyebabkan luas permukaan keseluruhan tubulus proksimal meningkat hingga 50-60 m2, banyak mitokondria, lipatan-lipatan membran basalis, dan berbagai enzim.

• Ansa Henle : pars desendens tidak mengandung ‘brush border’, sel-sel lebih kecil ; pars asendens, sel-sel seperti pada tubulus proksimal, banyak mitokondria

• Tubulus distal : memiliki mitokondria yang besar, lipatan membran basalis lebih nyata tetapi sedikit mikrovilli dibandingkan dengan tubulus proksimal.

Tubulus Ginjal

Perdarahan Ginjal

• Setiap ginjal mendapat perdarahan melalui arteria renalis yang merupakan cabang langsung aorta abdominalis setinggi vertebra L-1. – Sistem Arteri : Arteria renalis bercabang-cabang lagi menjadi cabang

anterior dan posterior ---> a. interlobaris ---> a. arcuata ---> a. interlobularis ---> arteriola aferen ---> kapiler glomerulus ---> arteriola eferen ---> kapiler peritubuler/vasa recta.

– Sistem Vena : memiliki pola seperti sistem arteri : Setelah kapiler ---> venula ---> v. interlobularis ---> v. arcuata ---> v. interlobaris ---> v. renalis

– Arteriola eferen pd glomerulus kortikal membentuk kapiler peritubuler yg meliputi tubulus di daerah korteks.

– Arteriola eferen glomerulus juxtamedulla membentuk berkas pembuluh yg lurus (vasa recta) yg masuk ke dalam jaringan medulla mengikuti jalannya Ansa Henle (yg panjang) kemudian membalik ke korteks bermuara ke dalam susunan vena.

– Seluruh permukaan kapiler ginjal pada orang dewasa normal, + 12 m2, sama dg permukaan seluruh tubulus ginjal.

Persarafan Ginjal

• Terutama berasal dari sistem saraf simpatis (Nervus splanchnicus), keluar dari T-12 - L-2.

• Serabut eferen menuju ke pembuluh ginjal (arteriola aferen dan eferen), terutama bersifat vasokonstriktor.

• Juga ada serabut-serabut yg berakhir di dekat sel macula densa dan sel juxstaglomerulus, yg bersifat noradrenergik

Proses filtrasi

• Dg berbagai cara pemeriksaan (mikropunksi, ‘clearance’, teknik ‘stopflow’) dapat dikemukakan bahwa ada 3 proses yg berlangsung di dalam nefron, yaitu :

• Di Glomerulus ----------> - Filtrasi • Di Tubulus ---------------> - Reabsorbsi

- Sekresi • Dengan teknik mikropunksi dpt dibuktikan bahwa cairan

yg dibentuk di dlm kapsula Bowman menyerupai cairan ultrafiltrasi plasma (cairan plasma tanpa protein).

• Susunan elektrolit cairan filtrat hampir sama dg susunan elektrolit plasma.

• Hal ini menunjukkan adanya proses filtrasi.

Proses filtrasi dipengaruhi oleh :

• Tekanan filtrasi

• Luas permukaan filtrasi

• Permeablitas membran filtrasi.

Tekanan filtrasi ditentukan oleh :

• Yg mendorong filtrasi ; tekanan hidrostatik di kapiler glomerulus

• Yg melawan filtrasi ; tekanan hidrostatik di kapsula Bowman dan tekanan koloid osmotik (tekanan onkotik) protein plasma. Tekanan-tekanan tersebut dikenal sebagai ‘Starling forces’.

Tekanan hidrostatik

* Tek.hidrostatik di kapiler glomerulus bergantung kpd :• Tekanan darah sistemik• Diameter arteriola aferen dan eferen (konstriksi/dilatasi)

* Tekanan hidrostatik di kapsula Bowman bergantung kepada :

• Keadaan ureter (mis ; obstruksi, dll)• Keadaan ginjal (edema dan kapsula fibrosa ginjal yg ketat)

* Tekanan onkotik atau koloid osmotik protein plasma bergantung kepada :

• Konsentrasi protein plasma (faktor kecil)

Luas permukaan filtrasi ditentukan oleh :

• Jumlah nefron yg berfungsi (dapat berkurang karena penyakit yg menimbulkan kerusakan nefron atau krn dilakukan pengangkatan ginjal/nefrektomi partial)

Permeabilitas membran filtrasi ditentukan oleh :

• Jumlah pori per nefron

• Tebal membran

Membran filtrasi t.a. :

• Endotelium kapiler glomerulus, memiliki pori dg Ø + 100 nm

• Membran basalis

• Epitelium kapsula Bowman t.a. podosit dg pseudopodia, dg kaki yg membentuk celah yg lebarnya + 25 nm yg tertutup oleh suatu membran yg tipis.

Membran filtrasi

• Membran glomerulus dg mudah melewatkan molekul-molekul dg Ø < 4 nm yg bersifat netral.

• Molekul-molekul dg Ø > 8 nm tdk dpt lewat. • Selain diameter, muatan listrikpun mempengaruhi

kemudahan filtrasi. • Bahan-bahan bermuatan positif dg Ø yg sama lebih

mudah melewati membran dp yg netral, sedangkan yg bermuatan negatif sukar melewati membran.

• Membran filtrasi mengandung protein yg bermuatan negatif yg akan menghambat lewatnya bahan-bahan yg bermuatan serupa (negatif).

• Pada peradangan ginjal muatan membran dpt hilang shg albumin dpt melaluinya dan mengakibatkan albuminuria.

Laju Filtrasi Glomerulus = LFG

Laju Filtrasi Glomerulus (LFG)(GFR = Glomerular Filtration Rate)

• Volume cairan plasma yg difiltrasi per menit disebut LFG (GFR).

• Faktor-faktor yg mempengaruhi proses filtrasi juga akan mempengaruhi LFG.

• Perubahan pd besar arus plasma ginjal juga akan memiliki efek pada LFG.

Autoregulasi di ginjal• Peristiwa ini serupa dg yg berlangsung di organ lain.• Jika pd seekor anjing ginjalnya diperfusi dg tekanan antara

90-220 mmHg, mk tahanan pembuluh-pembuluh ginjal berbanding lurus dg tekanan perfusi shg jumlah arus darah ginjal akan relatif tetap (tdk banyak berubah). Dg dmk LFG juga relatif tetap.

• Teori-teori telah banyak diajukan untuk menerangkan peristiwa autoregulasi tsb, tetapi mungkin yg dpt dianggap paling sesuai ialah teori miogenik.

• Autoregulasi msh dpt berlangsung pd ginjal dg denervasi a/ yg diisolasi ttp akan dihambat jika diberi bahan yg menyebabkan kelumpuhan otot polos pembuluh arteriola

• Hal ini mungkin merupakan jawaban otot polos arteriola aferen thd regangan. Dg kata lain, autoregulasi akan dihambat jika otot polos pembuluh darah arteriola ginjal (arteriola aferen) dirusak.

Nilai normal LFG

• Pada pria, rata-rata = 125 mL/menit

• Pada wanita rata-rata = 110 mL/menit (10 % lebih rendah)

Prinsip dasar fungsi tubulus

• Walaupun filtrasi di glomerulus mrpk langkah pertama pd pembentukan kemih, proses tsb tdk banyak pengaruhnya thd hasil akhir fungsi ginjal, yaitu dlm mengatur imbangan elektrolit tubuh.

• Pada keadaan normal atau patologis, di glomerulus akan dibentuk cairan filtrasi dg volume dan susunan yg relatif tetap. Sementara itu homeostasis tubuh secara keseluruhan hanya dpt dipertahankan dg mengolah/ memproses cairan ultrafiltrasi tsb melalui sistem tubulus, yg menyesuaikan kecepatan ekskresi air & zat yg terlarut di dlmnya.

• Banyak zat yg diambil dari cairan filtrasi oleh tubulus, selain itu pd keadaan tertentu zat-zat lain ditambahkan kpd cairan tubulus tsb melalui sekresi tubulus. Karena itu pd umumnya fungsi tubulus melibatkan 2 macam proses :

• Reabsorbsi : pengambilan cairan dan zat yg terlarut melalui atau ke dlm dinding tubulus.

• Sekresi : pemindahan zat-zat terlarut (solutes) dari ruang peritubuler atau sel-sel tubulus ke dlm cairan tubulus.

Transport melalui membran

• Proses reabsorbsi & sekresi merupakan proses transport melalui membran biologik yg dpt dibagi menjadi :– Transport aktif : membutuhkan suplai energi

langsung yg berasal dari reaksi biokimia di dlm sel tubulus.

– Transport pasif : semata-mata bergantung kpd gaya-gaya fisika.

Transport aktif• Transport aktif molekul kecil (mikromolekul) yg mencakup zat terlarut yg

bersifat elektrolit maupun yg bersifat nonpolar, pd dasarnya ialah transport melalui membran yg berlangsung melawan :

• Beda (gradient) konsentrasi• Beda (gradient) muatan listrik• Keduanya

• Energi yg diperlukan untuk mengikat zat yg diangkut dan untuk mengatasi gradient elektrokimia, didptkan dari reaksi biokimia yg berlangsung di dlm sel tubulus ybs.

• Transport aktif molekul besar (makromolekul) melibatkan proses yg disebut pinositosis (endositosis/eksositosis larutan/cairan)

• Adanya mitokondria dlm jumlah besar pd sistem tubulus (t. proksimal, ansa Henle, t. distal, dan duktus colligens) menunjukkan adanya proses metabolisme yg intensif yg erat hubungannya dg suplai energi untuk transport aktif.

• Transport aktif berlangsung di t. proksimal, ansa Henle asendens, t. distal, dan juga di duktus colligens.

• Transport aktif ada yg berlangsung dg perantaraan suatu zat pengangkut (carrier mediated transport).

• Contoh transport aktif : PAH (Para-aminohippuric acid) ---> sekresi Glukosa, asam amino -------------------> reabsorbsi

Transport aktif• Reabsorbsi & sekresi aktif biasanya ada batas maksimumnya. Kemampuan

tubulus untuk melakukan reabsorbsi atau sekresi aktif akan mencapai maksimum (Tm), sebagai akibat :

• Jumlah carrier yang terbatas• Jumlah energi yang terbatas

• Jenis transport aktif tsb dpt dihambat secara kompetitif oleh zat lain yg menggunakan carrier yg sama atau secara non-kompetitif oleh zat yg menghambat suplai energi.

• Contoh : Reabsorbsi glukosa dihambat oleh zat phloridzin Sekresi PAH dihambat oleh zat probenecid• Kemampuan reabsorbsi & sekresi aktif sel-sel tubulus juga ada yg dibatasi

oleh peningkatan ‘gradient’ elektrokimia, yg melawan transport aktif tsb. Dg berlangsungnya proses reabsorbsi/sekresi aktif, konsentrasi zat menurun di sisi tempat pengambilan zat untuk diangkut dan meningkat terus di sisi lain dari membran. Hal ini menciptakan ‘gradient’ elektrokimia yg akan melawan transport selanjutnya (melambatkan atau bahkan menghentikan).

• Contoh : transport elektrolit, seperti ion Na dan ion Cl.

Reabsorbsi glukosa• Reabsorbsi glukosa berlangsung di segmen awal tubulus proksimal

dan dikaitkan dg reabsorbsi ion Na, menggunakan carrier yg sama (symport).

• Pd kadar glukosa darah normal yaitu P.G normal pd keadaan puasa = 70-100 mg/dL, semua glukosa yg difiltrasi (F.G. = P.G. X LFG atau 100/100 X 125 mg/menit), akan direabsorbsi.

• Jika kadar glukosa plasma meningkat, mula-mula kecepatan yg direabsorbsi berbanding lurus dg kecepatan yg difiltrasi, sampai tercapai ambang ginjal. Pada peningkatan P.G. selanjutnya, kecepatan reabsorbsi masih meningkat (tetapi tidak linear) sampai tercapai Tm.G. (transport maksimum glukosa).

• Ambang ginjal suatu zat yg direabsorbsi (misalnya glukosa) ialah konsentrasi plasma pada mana zat tersebut terdpt dlm kemih dg jumlah yg melebihi jumlah kecil yg biasa diekskresi.

Reabsorbsi glukosa• Ambang ginjal untuk glukosa = 180 mg/dL (plasma darah vena) 200 mg/dL (plasma darah arteri)• Tm glukosa = 375 mg/menit (pria) dan 300 mg/menit (wanita)• Transport glukosa mrpk contoh transport aktif sekunder. Glukosa

masuk ke dlm sel-sel tubulus bersama ion Na yg berdifusi mengikuti gradient elektrokimianya. Kemudian ion Na secara aktif dipompa dari dlm sel ke ruang interseluler lateral sedangkan glukosa keluar sel dg cara difusi biasa. Energi untuk transport aktif glukosa dari lumen tubulus ke dlm sel diperoleh dari Na-K-ATP-ase yg memompa ion Na ke luar sel.

• Symport memiliki afinitas khusus thd D-isomer glukosa, karena itu reabsorbsi D-glukosa lebih cepat dp L-glukosa. Phloridzin bersaing dg reabsorbsi glukosa krn mengikat symport tsb.

Transport pasif• Menurut definisi, transport pasif ialah proses pemindahan molekul-molekul

melalui suatu membran mengikuti/searah dg gradient kimia dan/atau gradient listrik, yg tdk memerlukan energi langsung yg berasal dari sel-sel tubulus tsb.

• Arah proses difusi bergantung pada :– Arah beda konsentrasi atau beda antara muatan listrik di kedua sisi

membran– Sifat dinding tubulus yaitu permeabilitasnya

• Difusi non-ionik (diffusion trapping) ialah difusi mengikuti gradient pH. Mungkin disebabkan oleh sifat hidrofobik sebagian besar membran sel, asam atau basa lemah dlm bentuk tdk terionisasi lebih mudah menembus membran sel (membran tubulus lebih permeabel untuk asam atau basa yg tidak berdissosiasi).

• Contoh zat yang ditransport secara pasif : - Reabsorbsi : air, ion Cl (kecuali di ansa Henle pars asendens), urea - Sekresi : NH3

Ringkasan fungsi nefron

• Dalam memperlakukan cairan maupun zat terlarut, fungsi tubulus dpt dibagi menurut 3 komponen fungsi utama :

• Sistem tubulus proksimal• Sistem Ansa Henle• Nefron distal (tubulus distal dan duktus

colligens)

Di tubulus proksimal berlangsung,

• Reabsorbsi isoosmotik sebagian besar cairan yg difiltrasi di glomerulus (sekurang-kurangnya 60-70 %)

• Reabsorbsi sempurna komponen-komponen cairan filtrasi yg penting untuk nutrisi, spti glukosa, protein, asam amino, asam askorbat, dll

• Reabsorbsi zat lain spt fosfat atau sulfat (direabsorbsi lebih cepat dp air). Reabsorbsi urea dan asam urat direabsorbsi lebih lambat dp air

• Sekresi senyawa organik, yg merupakan zat pengatur humoral atau hasil metabolismenya (histamin dan steroid yg dikonyugasi) atau zat-zat yg ditemukan dlm keadaan patologis spt uremia (derivat asam hipurat, asam benzoat, dan kreatinin)

Di Ansa Henle berlangsung,

• Ansa Henle mrpk struktur khas pd ginjal yg mampu membentuk kemih pekat.

• Lokasi ansa Henle di antara tubulus proksimal dan tubulus distal, memiliki 2 fungsi utama :– Pembentukan cairan yg encer yg akan diekskresi sbg kemih

akhir (final urine) yg encer atau dipekatkan di segmen distal– Pembentukan interstisium medula yg hiperosmolar sbg syarat

untuk pemekatan kemih di duktus colligens

• Cairan dg susunan yg relatif konstan didapatkan pada akhir tubulus proksimal dan akhir ansa Henle.

Nefron distal• Memegang peranan utama dlm pengaturan tepat/halus susunan kemih

akhir yg meliputi hal-hal sbb :– Pemekatan kemih (dikendalikan oleh ADH)– Pengaturan akhir ekskresi ion Na dan ion K (dg aldosteron sbg faktor

pengatur utamanya)– Pengaturan pH kemih akhir (dg perantaraan proses-proses yg

melibatkan sekresi ion H dan/atau NH3)• Di nefron distal berlangsung proses reabsorbsi air, urea dan ion Na, serta

proses sekresi ion-ion K dan H.

• Susunan segmental fungsi reabsorbsi tubulus ginjal pd umumnya serupa dg susunan di saluran pencernaan.

• Segmen proksimal (tubulus proksimal/usus halus) melibatkan reabsorbsi cairan & metabolit dlm jumlah besar (bulk), sedangkan segmen distal (duktus colligens/usus besar) melibatkan fungsi-fungsi yg ditujukan pd penyesuaian akhir ekskresi cairan & zat padat.

Prosedur diagnostik pada gangguan ginjal

• Uji diagnostik yg lazim digunakan untuk mendeteksi adanya gangguan dan evaluasi fungsi ginjal :

• Metode yg bersifat biokimia• Metode morfologis

• Uji ini penting untuk mendeteksi adanya penyakit ginjal, karena banyak penyakit ginjal serius yg tidak menimbulkan gejala sampai fungsi ginjal sudah sangat terganggu.

• Uji kimia terhadap urine menggunakan carik kertas dapat mendeteksi zat-zat ; glukosa, aseton, bilirubin, protein, dan darah.

• Uji carik celup untuk mengukur pH

• Yg penting ialah deteksi adanya protein atau darah di dalam urine, BJ, dan pemeriksaan mikroskopis

Proteinuria : Orang dewasa normal mengekskresi protein dalam urin dari sedikit – 150 mg/hari, terutama albumin. Jika > 150 mg/hari dianggap patologis Nilai ; 0 sampai 4+

Tingkat dipstick Konsentrasi protein mg/dL

0Samar1+2+3+4+

0 – 55 - 20301003001000

• Proteinuria persisten dimasukkan dalam penyakit ginjal

• Proteinuria glomerular berkaitan dg sejumlah penyakit ginjal yg melibatkan glomerulus

• Albuminuria lazim terjadi pada berbagai jenis glomerulonefritis

Gangguan fungsi/penyakit ginjal, dpt digolongkan :

1. Penyakit peradangan ginjal bilateral (nefritis)

2. Penyakit degeneratif ginjal bilateral (nefrosis)

3. Penyakit pembuluh arteriel ginjal (nefrosklerosis)

4. Penyakit bawaan/kongenital

Akibat gangguan fungsi ginjal a.l. :

1. Proteinuria, disebabkan peningkatan permeabilitas kapiler glomerulus, atau disebabkan hilangnya muatan negatif membran glomerulus. Sebagian besar protein yg ditemukan dlm kemih adalah albumin albuminuria

2. Hilangnya kemampuan membentuk kemih pekat/encer. Gejala poliuria & nocturia. Disebabkan berkurangnya jumlah nefron yg berfungsi. Jk salah satu ginjal diangkat/ dibuang, mk jumlah nefron yg berfungsi tinggal ½ nya, sedangkan jmlh osmol bahan-bahan yg harus diekskresi tdk menurun sampai ½ nya. Mk setiap nefron harus mengekskresi bahan yg memiliki keaktifan osmotik dg jumlh lebih besar dp biasa, shg terjadi diuresis osmotik. Osmolaritas kemih mendekati osmolaritas plasma. Jk jmlh nefron menurun akibat penyakit ginjal mk akan terjadi hal yg sama. Tapi jika sebagian besar nefron mengalami kerusakan, mk akan timbul oligouria atau bahkan anuria.

3. Uremia, timbul jk hasil pemecahan metabolisme protein menumpuk dlm darah. Pada uremia menahun, anemia mrpk gejala yg menonjol krn fungsi eritropoetik ginjal tertekan. Zat-zat yg menyebabkan gejala uremia dpt dibuang melalui proses dialisis.

4. Asidosis, pd penyakit ginjal menahun sering terjadi kegagalan dlm mengekskresi hasil metabolisme yg bersifat asam, akibatnya ialah asidosis. Timbul karena jmlh ion H yg diekskresi menurun disebabkan gangguan pembentukan amonia oleh sel tubulus.

5. Retensi natrium dan edema; pd penyakit ginjal sering terjadi retensi natrium dan edema, disebabkan oleh penurunan jmlh natrium yg difiltrasi (pd glomerulonefritis), atau adanya peningkatan sekresi aldosteron melalui pengaktifan sistem renin-angiotensin (pd nefrosis), atau adanya kegagalan jantung yg menyertai penyakit ginjal.

Beberapa pemeriksaan fungsi ginjal

1. Pemeriksaan kemih (vol 24 jam, BJ, analisis kimia/urinalisis)

2. Pemeriksaan kimia darah (kreatin, kreatinin, ureum)

3. Pemeriksaan fungsi glomerulus dan tubulus (LFG, fungsi pemekatan/ pengenceran)

4. Pemeriksaan radiologis (scanning, IVP)5. Biopsi ginjal

• IVP = Intravena pyelography dg melakukan injeksi media kontras melalui vena.

• Pada saat media kontras diinjeksikan melalui pembuluh vena tangan pasien, media kontras akan mengikuti peredaran darah & dikumpulkan dalam ginjal dan traktus urinarius, shg ginjal & traktus urinarius menjadi berwarna putih.

• Dengan IVP, radiologist dapat melihat dan mengetahui anatomi serta fungsi ginjal, ureter dan vesika urinaria.

Tujuan Pemeriksaan IVP• Membantu mengetahui adanya kelainan pada sistem

urinaria, dg melihat kerja ginjal dan sistem urinaria. • Pemeriksaan ini digunakan untuk mengetahui gejala

seperti hematuria dan sakit pada daerah punggung.• Dengan IVP dpt diketahui adanya kelainan pada sistem/

traktus urinaius, seperti adanya : • batu ginjal • pembesaran prostat• tumor pada ginjal, ureter dan vesika urinaria.

TUGAS

• Nefritis

• Nefrosis

• Nefrosklerosis

• Pyelonefritis

• Glomerulonefritis

• Batu ginjal

• Penyakit gagal ginjal (akut dan kronis), gejala, penyebab, dan pencegahannya

noortiningsih.unas@yahoo.com