*TES LABORATORIUMpada

PENYAKIT GINJAL

*

*GINJAL , penampang membujurStephen JM cs, Patholphysiology of Disease ,An introduction to cliniical medicine 2003

*

*NEFRON Jumlah nefron dalam satu ginjal = 1 juta

Setiap nefron terdiri dari : glomerulus filtrasi tubulus reabsorpsi dan sekresi

*

*

*

*GINJAL DANSALURAN KEMIHBAGIAN BAWAHStephen JM cs, Patholphysiology of Disease ,An introduction to cliniical medicine 2003

*

*TUJUAN PEMERIKSAAN LABORATORIUMPADA PENYAKIT GINJAL 1. Membantu menemukan etiologi penyakit 2. Mengetahui fase awal dari gagal ginjal 3. Mengikuti perjalanan penyakit

*

*Pemeriksaan laboratorium penyaringuntuk penyakit ginjal 1. Pemeriksaan urine 2. Darah rutin 3. Urea, kreatinin, Na, K, Cl, P, Ca, asam urat

*

*Pemeriksaan konfirmasi 1. Ekskresi protein 24 jam 2. Kreatinin serum ( serial ) 3. Klirens kreatinin ( GFR ) 4. Kultur urine

*

*CARA MENGUKUR GFR 1. Klirens Kreatinin nilai klirens kreatinin = GFR

2. Kadar NPN (nonprotein nitrogen) serum peningkatan NPN ~ penurunan GFR

non protein nitrogen : kreatinin, urea, asam urat, guanidin, cyanate, dan middle molecule

*

*RumusKlirens kreatininU x V x 1,73 ml/menitPLPT

U = Kadar kreatinin dlm urine 24 jam(mg/dl)P = Kadar kreatinin dlm serum (mg/dl)V = Volume (prod) urine permenit (ml/mnt)LPT = Luas Permukaan Tubuh (m2)Normal O : 117 + 20O+ : 108 + 201,73 =lpt standar dalam m2 ( BB = 70 kg TB = 1,7 m )

*

*

NomogramDu Bois ( DEWASA )

Berat badan ( kg )

Luas permukaan tubuh ( m2 )

Tinggi badan ( cm )Dr.med. PuruhitoDasar-dasar pemberian cairan dan elektrolit pada kasus kasus bedah

*

*PEMERIKSAAN KLIRENS KREATININ 1. Mengumpulkan urine selama 24 jam ( harus tepat ) 2. Mengukur volume urine 24 jam untuk menentukan volume (produksi) urine permenit 3. Mengambil contoh darah untuk penentuan kreatinin serum 4. Periksa kadar kreatinin urine yg tertampung dlm satuan mg/dl 5. Mengukur tinggi dan berat badan untuk menentukan luas permukaan tubuh ( nomogram Du Bois ) 6. Menghitung klirens kreatinin dengan rumus

*

*Rumus(Cockroft-Goult)

Klirens kreatinin (ml/mnt)

(140-umur) x berat badan X (0,85 jika wanita) 72 X kreatinin serum

*

*Hubungan antara klirens kreatinin dan kadar kreatinin serum

0 30 60 90 120 ml/mn Klirens kreatinin

6

5

4

3

2

1

0 0,5 1 1,5 2 JUTA Jumlah nefron

Kreatinin serum

*

*Penyakit ginjal primerPenyakitGinjal SekunderBerlangsung lamaMikrobiologiBiakan urinHematologiUrinalisisSpecies bakteripenyebab infeksisaluran kemih+-+-BUKANGGKBUKANGGKKimia DarahUreum Kreatinin TKK GGK

Ket : + bila menunjukkan gambaran urinalisis/hematologi GGK- bila tidak menunjukkan gambaran urinalisis/hematologi GGKALGORITME

*

*Rutin urinalisisNon invasif diagnosisPetunjuk penyakit yang tak terdeteksi :

-glomerulonefritis-renal failure-hipertensi nefropatiMudah dikerjakan di tempat praktek, laboratorium, rumah, RS.

*

Macroscopic / PhysicalChemical (Urine Dipstick)MicroscopicCultureCytologicalTargeted

Types of Urine Analysis

*

TUJUAN PEMERIKSAAN KIMIA URINInformasi mengenai faal organ & metabolisme tubuhMembantu menegakkan diagnosisMengikuti perjalanan penyakit & hasil pengobatan Mendeteksi kelainan yang asimptomatik.

HASIL HARUS TELITI, TEPAT, CEPAT DAN DAPAT DIPERCAYA.

*A review of Bayers unique proprietary hematological methods now on the ADVIA 120

*Rutin Urinalisis meliputi

Gross exam/makroskopisDipstikMikroskopisWarnapHSelKekeruhanBJSilinder(Bau)ProteinBakteriGlukosaYeastSdmParasitSDPKristal Keton Artefak NitritUrobilinogenBilirubin

*

*SAMPEL URINE 1.Urine sesaat : urine acak (random) 2.Urine pagi : urine pertama di pagi hr Paling baik untuk urinalisis :- lebih kental- pH rendahUrine segar ( < 1 jam dr penampungan)Urine Post Prandial : 1 - 3 jam stlh makanUrine 24 jam :06.0006.00

dibuang ditampung

*

*Spesimen (clean catch midstream)mencegah kontaminasi

dapat dipakai kultur

Cara : bersihkan genetalia eksterna dengan antiseptik ringan (benzalkonium hydrochloride).

Buang porsi pertama urine dan tampung porsi tengah, lakukan pada saat urin memancar.

*

*Cuci tanganBuka wadah urine dan letakkan tutup menghadap ke atasPertama buang sedikit urine (awal), kemudian isi wadah sesuai kebutuhan, dan buang urine sisanyaTutup wadah tanpa menyentuh sisi dalam tutup

*

*Urinalisis dalam praktekPra analitik:

pencatatan; sampling ; penyimpananAnalitik:

Makroskopis; Dipstik; Mikroskopis.Post analitik:

pencatatan dan pelaporan

*

*Perubahan saat penyimpananPerubahan sel leukosit, eritrosit, silinder PH (pembtkan amoniak krn degradasi urea oleh bakteri)Bakteri kontaminan Degradasi glukosa dan nitritOksidasi bilirubin dan urobilinogen trtm sinar matahari

*

*The change if quiet sample

*

*penyimpananPenyimpanan:lemari es , agar tetap segar dalam waktu >1 jamSuhu 4 - 8 CMinimalisasi perubahan komposisi urine

Kunci minimalisasi positif dan negatif palsu :urine segar paling baikUrine pagi

Dapatkan/ambil sampel baru apabila :- urine dalam suhu kamar > 1 jam- urine dalam lemari es > 4 jam

*

*WadahWadah /kontainer/cup mulut lebar dengan tutup. Lebih baik dispossibleHindari sisa detergen: positip palsu pada glukosa ; protein dan sdm pd dipstik

*

*Analisis Urine dengan Carik Celup / Uji / Dipstik Carik Uji :Merupakan secarik plastik sebelah sisi dilekati dengan 1-10 lapis kertas isap/bahan penyerap lain yang mengandung reagen spesifik terhadap zat yang akan diperiksa.

Prinsip :bila dalam urine mengandung zat yang diperiksa perubahan warna.

Intensitas Warna dapat diukur secara :1. Visual2. Fotometer refleksi ( Reflactan photometer )

*

*dipstikDipstik bervariasi, yg kecil-besar ; butuh kontrol utk menjaga bahwa dipstik masih berfungsi bagus.Gunakan urin segar yg belum disentrifus (homogen)Tanggal kadaluarsaSesuai petunjuk (waktu)Tertutup rapat(matahari)Suhu kamarBahan pengering (+)Qualitay control

*

*DipstikQuality control periodik bila perluCelupkan kedalam urine (1 detik) Tarik kembali/tiriskanBaca dengan urin analiserBaca dengan visual (waktu perhatikan)

*

*Urine dipstik urine segar, belum di centrifus, campur dengan baik , dipstik tertutup rapat jauh dari sinar matahari, suhu simpan suhu kamar, ED baik , bahan pengering masih ada, bila tidak akurasi akan berkurang . Quality control periodik bila perlu. Bisa dibeli ditempat suplier

Bisa diperoleh banyak dalam 2 menit; baca sesuai petunjuk waktu utk mencegah positip /negatip palsu

Glukosa: 30Protein 60Keton: 40Sdm:60Bj:45Urobilinogen:60pH:60Nitrit: 60Leukosit: 2 menit

*

*Kegunaan carik uji antara lain :1.Pemeriksaan rutin2.Memantau pengobatan3.Memantau sendiri4.Tes penyaringCara kerja :CelupSekaBacaVisual ( gambar 3 )Fotometer Refleksi

*

*Laporan Hasil Urinalisis

*

*Urinalisis (Makroskopis)Warna (Color)Kekeruhan (turbidity)Bau (odor)

*

*JUMLAH URINE( Produksi Urine per 24 jam) Bayi : 30 - 500 ml Anak (1-14 th) : 500 - 1400 ml Dewasa : 600 - 1600 ml

anuria : 100 ml oliguria : 100 - 600 ml poliuria : > 1600 ml

*

WARNA

WARNAPENYEBABKuning terang

Kuning tua

Kuning sawo / coklat

Kuning - Orange

Yellow-green/brown

Green

Blue-green

Pink

Merah

Hitam / BrownPolyuria , diabetes insipidus , Diabetes mellitus

Concentrated specimen / pagi pertama / post exercise, riboflavin

Dehydration from fever or burns

Bilirubin, Phenazopyridine, Nitrofurantoin, Phenindione

Bilirubin oxidasi ( biliverdin )

Pseudomonas infection

Amitriptyline, Methocarbamol, Indican

RBC

Hemoglobin, Myoglobin, Porphyrins, Rifamisin

RBCs oxidized to methemoglobin, Methemoglobin, alkaptonuria, Argyrol (antiseptic), Methyldopa or levodopa, Metronidazole

*

*BauAmoniak : bakteri kontaminanBuah: ketonKhas : Phenil ketonuri, makanan dan antibiotikBau busuk : keganasan, inflamasi/pus, spesimen lama.

Buih : - Normal putih - Mudah berbuih protein - Kuning pigmen empedu (bilirubin) phenylazodiaminopyridin

*

*KekeruhanNormal jernih/tidak keruhBerawan: bakteri, leukosit dan kristal; bisa karena disimpan dalam lemari es (presipitasi kristal), putar ulang urine, asamkan atau kembalikan suhu kamarKeruh /kabut/kabur: dari vagina/benang mukusWarna susu: gelembung lemak/oval fat bodies/OFB; nefrotik sindrom; kolesterol tinggi

*

*Contoh hsl tes kimia pd urinalisis

NoPemeriks KimiaNilai RujukanContoh AbnormalTes Dx. Al :1.KejernihanJernihKeruh: -berawan-gelap-mukus- busukPyuria, porfirin.2.BauTak berbau-busuk atau amoniakal.-sesuaikan dg 3-13 dan hsl sed.3.WarnaKuning mudaKuning tua-coklatMerah, coklat-tes faal hati, ginjal-ok rifamp

4.pH4,5 8,0< diet prot, asidosis> Diet sayur, alkalosis, inf.-pH drh 5-kp biakan kuman5.Berat Jenis1.010 1.020Pekat, DM, encer D incipidus- Glukosa drh6.Glukosanegatif+ DM (>15mg/dl)-glukosa drh/TTG

*

*Contoh hsl tes kimia pd urinalisis

NoPemeriks KimiaNilai RujukanContoh AbnormalTes Dx. Al :7.Benda Ketonnegatif+ puasa, diet lemak ketoasidosis- Glukosa darah.8.Proteinnegatif- protein > 0,5g/hr+ albumin: peny ginjal globulin: MM-tes faal ginjal-tes drh/sutul9.Bilirubinnegatif+ pd obstruks bilier- Pd ikt hemolitik-tes faal hati

10.UrobilinogenNegatif atau ++ pd ggn hati- Pd obstruks bilier.-tes faal hati11.Nitritnegatif+ inf. Sal kemih-sed urine-biakan kuman12.Leukositnegatif+ inflamasi, infeksi-sed urine13.Eritrositnegatif+ Peny ginjal dan sal kemih, mis: nephritis-tes faal ginjal

*

PERUBAHAN PENUNDAAN

ParameterPenyebabWarna??Oxidation or reduction of metabolitesKejernihanBacterial growth & precipitation of amorphous BauBacterial multiplication or breakdown of urea to ammoniapHBreakdown of urea to ammonia by urease-producing bacteria/loss of CO2GlukosaGlycolysis and bacterial useKetonVolatilization and bacterial metabolismBilirubinExposure to light/photo oxidation to biliverdinUrobilinogenOxidation to urobilinNitriteMultiplication of nitrate-reducing bacteriaRBC, WBC, CastDisintegration in dilute alkaline urineBacteriaMultiplication

*

*PEMERIKSAAN MIKROSKOPISSEDIMEN URINE SYARAT: - urine pagi - urine segar ( < 60 menit sesudah penampungan ) Urine diputar ( sentrifuse ) : 1500 rpm, 5 menit Sedimen dilihat dengan mikroskop

1. sel darah ( eritrosit, lekosit) 2. sel epitel 3. torak ( silinder, cast ) 4. kristal 5. lain-lain ( bakteri, jamur, sel ganas )

*

*Teknik

Campur urine sampai rata

10 ml 12 mlUrinePusingkan Supernatan1500-2000 rpmdibuang( 5 menit )

Lihat dengan mikroskopSisa Sinar minimal 1 ml (Kondensor diturunkan ResuspensiDiafragma Mikroskopdikecilkan ).

*

TAHAP I : lensa obyektif 10X / lapang pandang lemah (LPL) / low power field (LPF) identifikasi benda besar silinder dan kristalTAHAP II : lensa obyektif 40X / lapang pandang kuat (LPK) atau high power field (HPF)identifikasi < kecil eritrosit, lekosit, epitel, ragi, bakteri, Trichomonas, sperma.

*

Epithel CastsIndividual LeukocytesLeukocyte CastsIndividual ErythrocytesErythrocyte CastsIndividual EpithelSignificance of Cellular CastsBacterial CastsIndividual Bacterial

*

Hematuria mak & mik.Hematuria mikroskopik > 5 eritrosit/LPK. nefropati diabetik, hipertensi, dan ginjal polikistik. Persisten & berulang Hematuria persisten perdarahan glomerulus ginjal.

Eritrosit dismorfik :ukuran heterogen, hipokromik, terdistorsi , sering tampak gumpalan kecil tidak beraturan tersebar di membran sel. terdistorsi saat melalui struktur glomerulus yang abnormal. penyakit glomerular glomerulonefritis.

*

bulat, berinti, granuler, ukuran 1,5 2 kali eritrosit. Biasanya neutrofil / PMN. leukosituria / piuria ISK bagian atas /bawah, sistitis, pielonefritis, glomerulonefritis akut. febris, dehidrasi, stress

kontaminan vagina, infeksi serviks, meatus uretra eksterna pria.leukemia kecepatan ekskresi leukosit meningkat ok perubahan permeabilitas membran glomerulus /perubahan motilitas leukosit.

*

bulat /oval, > dari leukosit, inti bulat /oval besar, bergranula Meningkat :Sindrom nefrotikdegenerasi saluran kemih, jumlah sel tubulus 13 / LPK penyakit ginjal aktiv nefritis, nekrosis tubuler akut, infeksi virus pada ginjal, penolakan transplnatasi ginjal, keracunan salisilat.

*

squamous, caudate transitional,and RTE cellsEpitel Transisional : spherical, polyhedral, caudateTransisional spherical

*

*

*

*

glomerulustubulus proksimalistikungan Henletubulus distalisduktus koligentesmuara nefron lain

torak

Tamm Harsfall mucoproteindibentuk oleh sel-sel tubulus

*

*

kontaminan / infeksi jamur sejati. ragi memiliki kecenderungan bertunas. Paling sering Candida dapat menginvasi kandung kemih, uretra, atau vagina.

Ukuran bervariasi 1-2 kali diameter leukosit. Identifikasi flagella dan pergerakannya yang tidak menentu.

*

Bakteri berpotensi berkembang biak di urine pada suhu kamar Banyaknya mikroba flora normal vagina /meatus uretra eksternal kontaminan dalam wadah pengumpul, kontaminasi tinja, dalam urine yang dibiarkan lama.infeksi di saluran kemih.

*

TrichurisYeasts pseudohyphaeMicrofilaria

*

Sering kristal calcium oxallate, triple phosphate, asam urat. Nilai klinik jumlah berlebih & predisposisi infeksiBatu di saluran kemih menimbulkan jejas fragmen sel epitel terkelupas. Pembentukan batu dapat disertai kristaluria, & kristaluria tidak harus disertai pembentukan batu.

*

Acidic CrystalsCalcium Oxalate Dihydrate CystineTryosine Amorphous Urates Sodium UrateLeucineUric Acid

*

Alkaline CrystalsTriple phosphates (Struvite)Calcium CarbonateAmorphous PhosphateAmmonium BiurateDicalcium Phosphate

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

**A review of Bayers unique proprietary hematological methods now on the ADVIA 120

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*