MOLA HIDATIDOSA

LAPORAN KASUS

Oleh : dr.Yusni Waty Simbolon

Pembimbing : dr.Sudarmanto, Sp.Rad

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA

2013

ii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ......................................................................................... i

DAFTAR ISI ....................................................................................................... ii

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................ 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA .................................................................... 3

BAB III LAPORAN KASUS......................................................................... 11

BAB IV PEMBAHASAN ............................................................................. 15

BAB IV KESIMPULAN .............................................................................. 22

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................ 23

LAMPIRAN .......................................................................................................... 25

1

BAB I

PENDAHULUAN

Mola Hidatidosa adalah kehamilan abnormal ditandai dengan villi korialis

yang mengalami perubahan hidrofobik membentuk kelompok-kelompok menyerupai

buah anggur.1,2,3

Mola Hidatidosa ( MH ) merupakan salah satu tipe penyakit

trofoblas gestasional (Gestational Trophoblast Disease, GTD), yakni penyakit

berasal dari sel yang pada keadaan normal berkembang menjadi plasenta pada masa

kehamilan, meliputi berbagai penyakit yang berasal dari sel-sel trofoblast yang

diklasifikasikan World Health Organization sebagai mola hidatidosa parsial (Partial

Mola Hydatid, PMH), mola hidatidosa komplit ( Complete Mola Hydatid, CMH),

koriokarsinoma, mola invasif, dan placental site trophoblastic tumors.

Molahidatidosa adalah tipe GTD tersering ditemukan dan merupakan neoplasma

jinak dari sel trofoblast.1,2,4,5

Mola dianggap sebagai lesi prakanker karena 15-20%

dari mola hidatidosa lengkap (CMH) dan 1% dari mola hidatidosa parsial (PMH)

mengalami transformasi maligna.1,2,6

Insidensinya lebih banyak ditemukan di negara-negara Asia, Afrika, dan

Amerika latin jika dibandingkan dengan insidensi di Amerika Serikat, Australia dan

negara-negara di Eropa. Angka kejadian mola hidatidosa di Amerika Serikat ialah 1

kejadian kehamilan mola dari 1.000 - 1500 kehamilan. Insidensi mola di Asia

dilaporkan terjadi 2 kejadian kehamilan mola dari 1000 kehamilan. Di Timur Jauh

bahkan tercatat 1 kejadian dalam 90 kehamilan. Kehamilan mola dapat terjadi di

semua umur wanita hamil, angka kejadian tersering adalah pada wanita hamil berusia

kurang dari 20 tahun dan berusia antara 40 sampai 50 tahun.1,5,7,8

Persangkaan terhadap pasien GTD didasarkan adanya gejala klinis berupa

perdarahan pervaginam, pembesaran uterus yang tidak sesuai dengan usia kehamilan

disertai peningkatan kadar serum human chorionic gonadotrophyn ( hCG ). Simptom

kehamilan mola seperti pembesaran uterus, perdarahan pervaginam, hipertensi yang

2

diinduksi kehamilan, hiperemesis, anemia dan ketiadaan denyut jantung janin

tidaklah spesifik dan masih mungkin tidak muncul sebelum kehamilan trimester

kedua. Pemeriksaan ultrasonografi (US) merupakan modalitas pilihan dalam

penegakan diagnosis serta adanya peningkatan kadar serum hCG. Gambaran klasik

pemeriksaan US kasus kehamilan mola komplit menampilkan gambaran

“snowstorm”.4,5

Alasan pemilihan kasus ini karena merupakan kasus yang sangat jarang

didapatkan di instalasi radiologi. Tujuan pemilihan kasus ini agar kita dapat

mengetahui dan memahami gambaran mola hidatidosa dengan modalitas US paling

sederhana.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi dan fisiologi

Uterus adalah organ berongga yang tebal, berotot, panjang kurang lebih 7,5

cm dan lebar 5cm dengan berat 30 – 40 gram. Terletak dalam rongga panggul minor

di antara kandung kemih dan anus, ototnya disebut miometrium dan selaput lendir

yang melapisi bagian dalamnya disebut endometrium. Peritoneum menutupi sebagian

besar permukaan luar uterus, posisi uterus pada wanita dewasa bervariasi tergantung

dari kondisi kandung kencing dan rectum. Bagian bawah bersambung dengan vagina

dan di bagian atasnya tuba uterin masuk ke dalamnya. Ligamentum latum uteri

dibentuk oleh dua lapisan peritoneum, di setiap sisi uterus terdapat ovarium dan tuba

uterine. Uterus terbagi atas 3 bagian yaitu : fundus yang terletak di atas muara tuba

uterine; korpus uteri yang melebar dari fundus ke serviks; isthmus terletak antara

korpus dan serviks, bagian bawah uterus yang sempit disebut serviks. Rongga serviks

bersambung dengan rongga korpus uteri melalui ostium uteri interna dan bersambung

dengan rongga vagina melalui ostium uteri eksterna.9

Sekitar 5 hari setelah pembuahan terjadi dalam tuba fallopi, blastosit

mencapai uterus. Blastosit terdiri atas inner cells dan outer cells, inner cells dari

blastosit kemudian akan berkembang menjadi fetus. Bagian luar blastosit (outer

cells) dilapisi sel yang disebut trofoblast. Plasenta berkembang dari blastosit trofoblas

dan merupakan organ pertama kehamilan yang berdiferensiasi. Trofoblast akan

berkembang menjadi bermacam sel yang ditemukan di placenta. Selain itu, trofoblast

plasenta memediasi terjadinya implantasi, merangsang produksi hormon kehamilan (

β-Human Chorionic Gonadotrophyn ), memberikan perlindungan sistem kekebalan

tubuh bagi janin dan meningkatkan aliran darah vaskuler dari ibu ke plasenta. Sel-sel

trofoblast yang terletak di kutub embrio blastosit mulai menembus mukosa rahim

pada hari ke-6. Hari ke-9 perkembangannya, blastosit tertanam lebih dalam ke

4

endometrium.Trofoblast memperlihatkan kemajuan besar dalam perkembangannya,

terutama di kutub embrio dimana vakuola muncul dalam syncytium (hari 9). Awal

bulan ke-2, trofoblas ditandai oleh sejumlah besar vili sekunder dan tersier yang

memberikan tampilan radial. Pada kutub embrio, vili banyak dan terbentuk dengan

baik sedangkan pada kutub seberangnya vili yang terbentuk sedikit dan kurang

berkembang. Awal bulan ke-4, plasenta memiliki dua komponen yaitu di kutub janin

terbentuk frondosum korion (chorionic plate) dan di kutub ibu dibentuk oleh desidua

basalis ( basal plate ) yang dijembatani oleh korda umbilikalis.8,10

Ketika plasenta

telah terbentuk sempurna akan terjadi koneksi penting antara ibu dan janin yang

sedang berkembang untuk memungkinkan pertukaran gas penting dan nutrisi. Satu-

satunya fungsi plasenta adalah untuk kelangsungan hidup janin.Ketika dilahirkan,

plasenta terdiri atas dua sisi yaitu sisi maternal dan sisi fetus. Sisi maternal akan

terlihat dengan permukaan yang tidak rata yang terdiri atas kotiledon-kotiledon dan

sisi fetus akan terlihat lebih halus dan mengkilap.10,11

Disamping berfungsi dalam

pemenuhan kebutuhan gas dan nutrisi bagi janin, plasenta menghasilkan hormon

steroid yaitu estrogen dan progesteron. Human chorionic gonadotrophyn ( hCG )

merupakan luteneizing hormone yang dihasilkan oleh syncytiotrophoblasts dari

plasenta di awal kehamilan, sebab itulah adanya hormon ini dalam darah dan urin

seorang wanita menjadi tanda awal adanya kehamilan. Saat plasenta menghasilkan

hormon-hormon steroid maka sekresi hCG segera mengalami penurunan.8,10

B. Etiopatologi

Penyebab terjadinya MH tidak diketahui dengan pasti, diperkirakan adanya

peranan kelainan kromosomal.5,12

Sel sperma membuahi ovum abnormal yang tidak

memiliki nukleus (atau kromosom) pada CMH. Penyebab terbentuknya ovum

abnormal tersebut tidak diketahui. Bila fertilisasi dengan kondisi tersebut

berlangsung, perkembangan normal tidak akan terjadi, tidak akan terbentuk chorion,

amnion atau korda umbilikalis dan fetus juga tidak terbentuk. Sebaliknya sel

5

trofoblast pembentuk plasenta akan berkembang pesat menjadi CMH.1,2

Embrio atau

janin pada PMH secara parsial berkembang tetapi biasanya tidak bertahan hidup

sampai rata-rata minggu kedelapan akan mati. Kebanyakan kehamilan dianggap-

berisiko tinggi dan dapat berakibat fatal terhadap ibu.8,12

CMH dapat berkembang setelah terjadinya abortus ataupun dari sisa-sisa sel

trofoblast setelah kehamilan aterm.12

Beberapa faktor resiko yang banyak disebutkan

yaitu usia kehamilan di atas 35 tahun dimana kemungkinan terjadi MH menjadi dua

kali lipat, usia setelah 40 tahun kemungkinannya menjadi 5-10 kali lipat (Moore).

Faktor resiko terhadap kehamilan sebelum usia 16 tahun juga meningkat (Vorvick).

Faktor lainnya adalah intake prekursor vitamin A ( beta karoten ), konsumsi protein

dan lemak hewani yang rendah diperkirakan erat kaitan terhadap terjadinya CMH,

paritas, riwayat pernah mengalami ataupun dalam keluarga mengalami kehamilan

mola dan kondisi tingkat sosioekonomi dan edukasi yang rendah. Faktor lainnya yang

sebenarnya belum jelas benar hubungannya antara lain penggunaan kontrasepsi oral

jangka panjang, golongan darah, pernah abortus dan kesulitan memiliki

keturunan.1,7,12

C. Klasifikasi dan epidemiologi

Mola hidatidosa terbagi atas dua tipe, yakni mola hidatidosa komplet (CMH)

dan mola hidatidosa parsial (PMH). Mola hidatidosa komplet dapat terjadi sebagai

hasil dari fertilisasi oleh 1 atau 2 sel sperma terhadap sel telur yang tidak memiliki

DNA ( an empty egg cell ) sehingga uterus tidak berisi jaringan fetus. Semua

kromosom nya berasal dari paternal. Pada mola hidatidosa komplet, vili khoriales

memiliki ciri khas menyerupai buah anggur dan secara total mengganti jaringan yang

semestinya terbentuk sebagai plasenta serta ditemukan hiperplasia tropoblastik.

Sebanyak 1 dari 5 wanita akan mengalami persistensi jaringan mola dimana

kebanyakan menjadi mola invasif, tetapi dapat pula menjadi koriokarsinoma, suatu

bentuk ganas (kanker) dari GTD.1,2

6

Mola hidatidosa parsial terbentuk dari fertilisasi sel ovum normal oleh 2 sel

sperma dengan kariotipe triploid sehingga dapat ditemukan adanya jaringan fetus

yang selanjutnya bertumbuh menjadi janin dengan multiple anomali dan biasanya

dapat bertahan hidup selama beberapa minggu dan abortus yang tejadi kemudian

selalu disertai adanya jaringan janin. Hanya sebagian vili khoriales yang mengalami

perubahan hidrofobik sedangkan sebagian masih berupa jaringan placenta yang

normal.2,8

Insidensi MH disebutkan sebesar 1,1 per 1000 kehamilan, akan tetapi ada juga

literature yang mengatakan lebih spesifik untuk tiap 1000 kelahiran hidup. Insidensi

tersebut tidak dapat pula menjelaskan angka pasti untuk CMH maupun untuk PMH.

Penyebab kesulitan tersebut adalah masih sulitnya membedakan degenerasi

hidrofobik parsial atau komplit. Penyebab lainnya juga oleh karena adanya kerancuan

terhadap kemungkinan kelainan kromosom bawaan janin.3

Insidensi GTD secara

umum yang pernah dipublikasikan mulai dari yang terendah yaitu 0,5 per 1000

kehamilan di Amerika Serikat sampai yang tertinggi di Taiwan. Walaupun insidensi

secara pastinya bervariasi antara satu penelitian terhadap penelitian lainnya, insidensi

pada populasi Asia tetap selalu yang tertinggi dibandingkan dengan etnik lainnya.

Alasan tingginya insidensi pada populasi Asia belum sepenuhnya dapat dipahami

tetapi kemungkinan erat kaitannya dengan basis genetik, kondisi sosioekonomi dan

basis lingkungan. Distribusi usia yang sering dilaporkan adalah kehamilan pada usia

sebelum 20 tahun dan setelah 40 tahun.4

D. Manifestasi klinis

Tahap awal perkembangannya kehamilan mola menunjukkan karakteristik

klinis yang sulit dibedakan dengan gejala kehamilan normal. Kemudian pada

trimester 1 dan terutama selama trimester ke-2 sejumlah perubahan terjadi, yang

paling umum adalah perdarahan pervaginam berwarna kecoklatan yang sering

disertai dengan jaringan-jaringan menyerupai buah anggur, pembesaran ukuran uterus

biasanya lebih besar untuk usia kehamilan terutama pada kasus CMH (4 minggu lebih

7

tua), dan denyut jantung janin tidak ditemukan. Anemia terjadi pada kasus-kasus

prolonged bleeding yang ditandai dengan gejala fatique dan sesak nafas, pre-

eklampsi yang ditandai dengan hipertensi dapat terjadi sebelum usia kehamilan

kurang dari 24 minggu. Tanda lainnya yang dapat ditemukan pada kehamilan mola

adalah hipertiroid dan terbentuknya kista ovarium yang disebabkan tingginya kadar

β-hCG perdarahan terutama pada CMH.1,5,8

E. Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, hasil pemeriksaan fisik yang

ditemukan, pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, USG dan pemeriksaan

histologis. Trias temuan klinis pada mola hidatidosa komplit yaitu yang pertama

adanya pembesaran uterus yang tidak sesuai usia kehamilan, dimana biasanya lebih

besar 4 minggu dari usia sebenarnya, yang kedua adalah tanda adanya perdarahan

pervaginam dan yang ketiga adalah adanya peningkatan kadar β-hCG persisten

sampai melebihi usia kehamilan 9-12 minggu yang didapatkan melalui pemeriksaan

laboratorium dan sering mengakibatkan hiperemesis gravidarum dini. Pemeriksaan

laboratorium lainnya yang perlu dilakukan yaitu pemeriksaan darah lengkap, fungsi

pembekuan darah, fungsi tiroid.12,13

Pemeriksaan histologis memperlihatkan tidak adanya jaringan fetus pada mola

komplit, proliferasi trofoblastik yang nyata, villi koriales yang hidrofik dengan

kromosom 46,XX atau 46,XY. Temuan peningkatan faktor pertumbuhan antara lain

c-myc, epidermal growth factor dan c-eb B-2 jika dibandingkan pada plasenta yang

normal juga merupakan penanda mola komplit.14

F. Pemeriksaan Ultrasonografi

Kebanyakan mola sudah dapat dideteksi pada trimester awal kehamilan sebelum

onset tanda klasik muncul dengan bantuan alat penunjang ultrasonografi ( USG )

yang beresolusi tinggi. Karakteristik USG mola adanya gambaran badai salju

( snowstorm ) yang mengindikasikan villi koriales yang hidrofik. Pencitraan

8

ultrasonografi merupakan pemeriksaan pilihan untuk awal diagnosa untuk selanjutnya

diperkuat dengan hasil pemeriksaan laboratorium dengan nilai β-hCG yang tinggi ( >

100,000 mIU per milliliter ) dan dari hasil pemeriksaan histopatologi.8.14,15

Pemeriksaan doppler arteri intrauterin pada kehamilan normal menunjukkan

bentuk gelombang impedansi tinggi dengan kecepatan diastolik rendah selama

trimester pertama. Aliran dengan impedansi rendah hanya muncul di lokasi

implantasi , mungkin terkait dengan invasi vaskular fisiologis jaringan trofoblas. Saat

kehamilan berlanjut sampai trimester kedua invasi lebih lanjut arteri oleh jaringan

trofoblas terjadi, hal tersebut akan berlanjut mereduksi impedansi vaskular. Pada

trimester ketiga, invasi vaskular fisiologis berkembang sedemikian rupa dengan

kecepatan tinggi, pola aliran impedansi rendah. Pada kehamilan mola , invasi arteri

miometrium oleh jaringan trofoblas juga terjadi , tetapi proses ini didominasi oleh

proliferasi trofoblas yang abnormal.Pemeriksaan doppler menunjukkan kecepatan

aliran yang tinggi, impedansi aliran rendah pada trimester awal dan kedua. Meskipun

adanya jaringan mola pada ultrasonografi skala abu-abu, dikombinasikan dengan

tingkat hCG meningkat, merupakan diagnostik mola hidatidosa, temuan doppler

memberikan peranan penting dalam konfirmasi diagnosis.8

G. Penatalaksanaan

Suction curettage adalah metode penanganan optimal untuk evakuasi jaringan

mola terutama bagi wanita yang masih ingin mempertahankan fungsi organ

reproduksinya. Tindakan ini juga memperkecil secara signifikan kemungkinan

terjadinya perdarahan hebat, infeksi dan resiko tertahannya residu jaringan mola

dibandingkan dengan metode induksi oksitosin maupun prostaglandin. Antigen RhD

yang ditemukan pada trofoblast diatasi dengan pemberian Rh immune globulin pada

pasien Rh negative bersamaan dengan tindakan kuretase. Pasien-pasien yang tidak

menginginkan kehamilan lagi dilakukan tindakan histerektomi. Tindakan

histerektomi sendiri tidaklah menutup kemungkinan terjadinya metastase walaupun

histerektomi sudah cukup untuk menghambat perkembangan invasi lokalis.

9

Monitoring kadar hormon β-hCG paska kuretase sampai tidak terdeteksi selama 3

minggu atau 6 bulan berturut-turut sangat dibutuhkan untuk memastikan tidak

terjadinya persistent gestational trophoblastic neoplasia1,14

H. Komplikasi dan Prognosis

Pasien yang didiagnosis dengan kehamilan mola harus dievaluasi untuk

kemungkinan terjadinya komplikasi medis seperti anemia, toksemia, atau

hipertiroidisme. Semua pasien harus menjalani pemeriksaan fisik lengkap dan

pemeriksaan laboratorium rutin, termasuk penentuan golongan darah, fungsi tiroid,

hati, dan ginjal.14

Pemeriksaan radiologis x-rays, magnetic resonance imaging dan

computed tomography thorax, pelvis, otak dan abdomen juga sangat dibutuhkan

untuk mengevaluasi kemungkinan terjadinya metastase jauh.1,12

Data yang pernah

didapatkan dari beberapa sentra disebutkan terjadinya rekurensi peningkatan kadar β-

hCG sebesar kurang dari 1% pada pasien yang telah dinyatakan bebas selama 6

bulan berturut-turut.14

Mola dianggap sebagai lesi prakanker karena 15-20% dari mola hidatidosa

lengkap (CMH) dan 1% dari mola hidatidosa parsial (PMH) mengalami transformasi

maligna.1,2,6

Jaringan trofoblas menginvasi sistem pembuluh darah ibu dan dapat

diangkut ke organ ekstrauterine lokal seperti vagina dan panggul, tetapi dapat

mencapai organ yang lebih jauh seperti paru-paru dan otak. Metastase yang sangat

langka yaitu ke sumsum tulang belakang dan jaringan paraspinal juga pernah

dilaporkan. Metastase ekstrauterin biasanya terdeteksi secara klinis beberapa bulan

setelah evakuasi kehamilan mola. Koriokarsinoma biasanya dapat mencapai hitungan

tahun paska evakuasi kehamilan mola baru terdeteksi secara klinis.4

Di Amerika Serikat, sebagian besar pusat kanker menggunakan sistem skor

persistent gestational trophoblastic neoplasia

berdasarkan pada beberapa faktor

resiko ( akan ditampilkan dalam bentuk tabel pada lampiran ). Wanita dengan skor

kurang dari atau sama dengan 6 memiliki prognosis yang baik dan berespon sangat

10

baik dengan kemoterapi. Wanita dengan skor 7 diperkirakan memiliki prognosis

buruk, respon terhadap kemoterapi kurang walaupun tumor belum menyebar luas.1

11

BAB III

LAPORAN KASUS

Dilaporkan seorang wanita, umur 43 tahun, datang ke RSUD Tuapejat

Mentawai tanggal 28 februari 2013 pukul 17.00 WIB, dengan keluhan utama keluar

darah dari organ kewanitaan sejak bulan desember ( lk 2 bulan lalu ) dan semakin

banyak dalam 3 hari belakangan sampai harus berganti sarung 4 kali dalam sehari.

Darah terkadang disertai dengan gumpalan-gumpalan daging berwarna agak bening,

coklat dan merah dengan tekstur lembek. HPHT os tanggal 21 Oktober 2012 dan

sejak bulan November rutin pemeriksaan antenatal care di wilayah kerja Puskesmas

Sikakap oleh bidan desa di posyandu setempat. Os merasa kehamilan ini membuat

perutnya membesar sangat cepat, jika dibandingkan dengan 7 kehamilan sebelumnya

mirip dengan usia kehamilannya saat bulan ke 6-7. Os juga merasa aneh dengan tidak

adanya gerakan bayi yang dikandungnya, hal tersebut sudah pernah dikeluhkan

kepada Bidan.

Lima hari sebelum dirujuk ke RSUD Tuapejat ( 23 – 02 – 2013 ), os merasa

perut bagian bawah tidak nyaman seperti mau melahirkan yang diikuti kemudian

dengan keluarnya jaringan bergumpal berwarna agak keputihan yang ditimbang oleh

Bidan seberat kurang lebih 1.700 gram. Sejak itu pasien kemudian diobservasi di

Poskesdes oleh Bidan dan oleh karena darah yang keluar dari vagina serta terkadang

disertai jaringan-jaringan seperti daging masih berlangsung maka diputuskan untuk

dirujuk.

Anamnese dan pemeriksaan fisik untuk status kebidanan yang dilakukan

dokter triage dan bidan di RSUD Tuapejat dijelaskan sebagai berikut : wanita dengan

G8P7A0 AH7, HPHT 21 Oktober 2012, Taksiran Persalinan 28 Juli 2013, kesadaran

compos mentis, tekanan darah 100/70 mmHg, heart rate 78 kali/menit, respiratori rate

20 kali/menit, suhu 36°C, mata anemia (+), iketrik (-), suara nafas vesikuler normal,

abdomen soepel dengan TFU 4 jari di bawah pusat (perkiraan usia kehamilan 22

12

minggu ). Pemeriksaan inspekulo yang dilakukan tampak adanya darah di vagina

dengan porsio uteri tampak terbuka. Kemudian setelah dilakukan pemeriksaan

kehamilan metode rapid test (test pack untuk mendeteksi β hCG pada urin) dan

didapatkan hasil yang positif, pasien dikonsulkan untuk pemeriksaan ultrasonografi

kebidanan ke Instalasi Radiologi dengan kiriman klinis sebagai abortus inkompletus.

Pemeriksaan laboratorium darah rutin menunjukkan hasil dalam batas normal kecuali

nilai hemoglobin sebesar 8,9 mmHg.

Pemeriksaan USG kemudian dilakukan pada hari yang sama dengan alat USG

skala abu-abu, transduser yang digunakan adalah transduser melengkung berfrekuensi

5 MHz. Hasil pemeriksaan USG skala abu-abu adalah

Tampak adanya massa solid intrauterine, batas tegas, tepi ireguler dengan lesi

anekoik multipel menyebar ukuran bervariasi yang memberikan gambaran

snow storm terutama pada US real time.

Tampak myometrium aspek posterior dengan batas yang mengabur dengan

lesi.

Tak tampak adanya janin intrauterin.

Kesan : Suspek mola hidatidosa

Saran : dilakukan pemeriksaan foto thorax proyeksi PA

Pemeriksaan selanjutnya hasil dari pemeriksaan foto sinar X thorax proyeksi

Postero-Anterior ( PA ) adalah :

Pulmo dan besar jantung normal

Tak tampak gambaran pulmonal metastase.

13

Foto USG pasien :

14

Foto Thorax PA pasien :

Pertimbangan komplikasi perdarahan serta belum ada pembuktian secara

histologis sebagai baku emas penegakkan diagnosa mola hidatidosa, maka pasien

dirujuk ke RSUP Propinsi Sumatera Barat di Padang. Kuretase dan pengambilan

sampel guna pemeriksaan histopatologi di RSUP Padang memberikan diagnosa

defenitif sebagai kasus mola hidatidosa.

18

BAB IV

PEMBAHASAN

Selama dekade terakhir kemajuan teknologi bidang radiologi dengan

pengenalan modalitas pencitraan mengubah evaluasi panggul perempuan oleh

ginekologis. Ultrasonografi (USG) ginekologis pertama kali digunakan oleh Donald

Etal tahun 1958 untuk mendiagnosis massa abdomen. Ultrasonografi merupakan

modalitas pemeriksaan pelengkap yang penting dalam mengevaluasi massa panggul.

Dalam beberapa kasus jenis tumor, USG dapat mendeteksi dan membedakan asal dan

posisi massa panggul.16

WHO merekomendasikan USG sebagai modalitas dasar

radiologi yang penting terutama untuk negara-negara sedang berkembang. USG

digambarkan sebagai teknologi berkelanjutan untuk negara berkembang dengan

sumber daya rendah, karena harga yang relatif murah , biaya pemeliharaan relatif

rendah, memiliki portabilitas luas, dan daya tahan dibandingkan dengan semua

modalitas pencitraan radiologi lainnya. Pada akhirnya outcome yang diharapkan oleh

WHO untuk negara berkembang adalah mengurangi angka kematian ibu dan

perinatal.17

Namun kelemahan dari sonografi termasuk keterbatasan teknis yang

disebabkan oleh keterbatasan kemampuan alat tergantung dari spesifikasi alat USG

berbagai tipe, keterampilan operator. Kekurangan tadi tentunya akan sangat

mempengaruhi kemampuan menampilkan karakteristik suatu penyakit atau massa

panggul baik pemindaian USG Mode-B maupun pemindaian USG real time.16

Mola Hidatidosa adalah kehamilan abnormal ditandai dengan villi korialis

yang mengalami perubahan hidrofobik membentuk kelompok-kelompok menyerupai

buah anggur.1,2,3

Persangkaan klinis kasus mola hidatidosa adalah munculnya trias

klasik adanya pembesaran uterus yang tidak sesuai usia kehamilan, dimana biasanya

lebih besar 4 minggu dari usia sebenarnya, yang kedua adalah tanda adanya

19

perdarahan pervaginam dan yang ketiga adalah adanya peningkatan kadar β-hCG

persisten sampai melebihi usia kehamilan 9-12 minggu.12,13

Pasien datang dengan keluhan keluar darah dari organ kewanitaan sejak

kurang lebih selama 2 bulan dengan pola hilang timbul dan merasa pembesaran

perutnya yang sangat cepat dan dibandingkan dengan kehamilannya sebelumnya

seperti kehamilan berusia 6-7 bulan. Pemeriksaan pendukung lainnya yang dilakukan

di bangsal kebidanan dengan tes pack membuktikan masih tingginya kadar β-hCG di

usia kehamilan os yang telah memasuki usia >12 minggu (berdasarkan HPHT).

Berdasarkan perhitungan HPHT pasien, usia kehamilannya adalah 20 minggu. Pada

pemeriksaan fisik ditemukan TFU 4 jari di bawah pusat, diperkirakan usia kehamilan

adalah 22 minggu (Mochtar & Lutan, 2002). Lima hari sebelum dirujuk ke RSUD

Tuapejat, os merasa perut bagian bawah tidak nyaman seperti mau melahirkan yang

diikuti kemudian dengan keluarnya jaringan bergumpal berwarna agak keputihan

yang ditimbang oleh Bidan seberat kurang lebih 1.700 gram. Dapat diasumsikan

bahwa enam hari sebelumnya TFU lebih tinggi dari 4 jari di bawah pusat. Trias klinis

adanya kehamilan mola terpenuhi sehingga dapat disangkakan.

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan terhadap os ditemukan kadar

hemoglobin darah sebesar 8,9 mmHg. Hal ini menandakan telah terjadi anemia yang

disebabkan prolonged bleeding.

CMH sulit dibedakan dengan awal kehamilan normal atas dasar gejala dan

tanda klinis. Kadar β-HCG yang masih positif dalam urin, adanya perdarahan

pervaginam serta anemia bukanlah tanda yang spesifik. Gerakan janin yang tidak

dirasakan terkadang lebih bersifat subjektif dan tidak spesifik dan dalam beberapa

kasus kehamilan normal beberapa penilaian klinis tersebut masih mungkin akan

muncul pada usia kehamilan sampai trimester kedua.15

Trias klinis dengan atau tanpa

anemia masih dapat ditemukan pada abortus inkompletus dengan adanya retensi hasil

konsepsi dalam rahim.17

20

USG adalah pemeriksaan pilihan untuk diagnosis awal. CMH memberikan

gambaran sonografi klasik dalam skala abu-abu, yaitu gambaran badai salju

( snowstorm appearance ) yang mengindikasikan villi koriales yang hidrofik.

Tampilan badai salju tersebut memberikan gambaran massa solid heterogen di

endometrium dengan lesi-lesi anekoik yang merupakan tampilan vili koriales yang

membengkak dan berisi cairan (hidrofobik). Lesi-lesi anekoik tersebut memiliki

diameter antara 1 sampai 30 mm, Ukuran vili koriales berbanding lurus dengan usia

kehamilan mola tersebut. Gambaran tersebut akan tampak pada CMH trimester

kedua, sedangkan awal CMH masih akan sulit dibedakan awal kehamilan.

Gambaran USG PMH akan menampilkan plasenta yang membesar dengan

lesi-lesi anekoik terlokalisir, sehingga masih ditemukan bagian plasenta yang

memberikan ekogenitas yang normal. Janin biasanya nonviable atau abnormal dan

menunjukkan tanda-tanda kelainan terkait gen triploidy, yang meliputi beberapa cacat

bawaan dan pertumbuhan yang abnormal.8,15

Mola invasif pada pemeriksaan USG skala abu-abu dicurigai apabila tampak

adanya nodul jaringan lunak di myometrium. Identifikasi dengan doppler akan

menampilkan area kistik fokal disertai bagian-bagian tertentunya yang berwarna di

dalam myometrium.4 Mola invasif, disebut juga dengan "chorioade- noma

destruens,". Umumnya merupakan bentuk dari persistensi trofoblast, hampir mirip

dengan choriocarcinoma, dapat muncul de novo ataupun ikutan setelah , kehamilan

normal, missed abortion, kehamilan ektopik ataupun kehamilan mola. Pasien

biasanya datang dengan keluhan perdarahan berkepanjangan dan kadar β-hCG yang

tinggi.2

Choriocarcinoma adalah GTD yang paling parah dan merupakan kehamilan

mola yang sangat ganas. Bentuk ini sangat tipikal dengan adanya metastase jauh,

termasuk paru-paru, ginjal, otak, hati dan vagina. Metastase ini dapat menyebar

secara hematogen, sistem limfatik ataupun konduksi secara langsung.2

21

Modalitas US tranvaginal menjadi modalitas pilihan yang lebih baik

dibandingkan dengan US tranabdominal. Dimana dapat memvisualisasikan massa

dalam kanal endometrium dengan sangat baik. Dalam beberapa penelitian dilaporkan

dapat memvisualisas adanya rekurensi lokal.

Kista theca lutein bilateral sering ditemukan pada kasus – kasus kehamilan

mola, terdapat pada 30-50% kasus. Ukuran kista berukuran antara 4-8 cm. Kista

membutuhkan waktu selama 4 bulan untuk berkurang setelah operasi evakuasi

kehamilan mola. Pertumbuhan kista ini berhubungan dengan tingginya kadar β-

BhCG.2

Hasil pemeriksaan USG skala abu-abu intraabdominal dengan transduser

melengkung 5 mHz yang dilakukan terhadap os menampilkan gambaran khas USG

CMH yaitu ditemukannya gambaran massa solid intrauterin dengan lesi anekoik

multipel ukuran bervariasi yang memberikan tampilan snow storm appearance. Tak

ditemukan adanya gambaran plasenta normal maupun adanya janin, sehingga

menyingkirkan diagnosis PMH. Temuan ini menguatkan persangkaan CMH pada

pasien.

Temuan adanya batas yang mengabur antara lesi dan myometrium aspek

posterior pada hasil USG pasien mengarahkan ke mola invasif ataupun kemungkinan

koriokarsinoma yang belum dapat disingkirkan. Karena keterbatasan modalitas USG

yang tersedia sehingga tidak dapat dilakukan pemeriksaan doppler sehingga diagnosa

radiologis yang ditegakkan adalah suspek ( persangkaan ) dengan saran dilakukan

foto thorax PA. Foto thorax PA os yang tidak menampilkan adanya pulmonal

metastase untuk menyingkirkan adanya choriocarcinoma.

22

BAB V

SIMPULAN

Telah dilaporkan seorang wanita, 43 tahun, dengan keluhan keluar darah dari

organ kewanitaan sejak lk 2 bulan, terkadang disertai dengan gumpalan-gumpalan

daging berwarna agak bening, coklat dan merah dengan tekstur lembek. Os

dinyatakan hamil sejak 21 Oktober 2012. Os merasa perutnya membesar sangat cepat

dan tidak adanya gerakan bayi yang dikandungnya. Lima hari sebelum masuk RS

mengalami gejala mirip keguguran tetapi tanpa ada janin yang keluar selanjutnya

perdarahan terus berlangsung dan selalu beserta daging yang lembek bentuk bulat-

bulat. Hasil pemeriksan fisik dan periksa dalam oleh dokter triage ditegakkan dengan

diagnosa abortus inkomplitus dengan status obstetric : G8P7A0 AH7 , TFU 4 jari di

bawah pusat (perkiraan usia kehamilan 22 minggu).

Pada pemeriksaan USG intraabdominal, tampak gambaran snow storm

appearance intrauterin, dikesankan sebagai suspek mola hidatidosa. Pemeriksaan foto

thorax normal, pemeriksaan rapid test hCG (+) pada usia kehamilan > 12 minggu

memperkuat diagnosa persangkaan mola hidatidosa. Hasil pemeriksaan histopatologi

ditegakkan sebagai suatu kehamilan mola.

Gambaran ultrasonografi skala abu-abu mola hidatidosa khas adalah sebagai

massa solid endometrium intrauterin yang tampak hiperekoik dengan lesi anekoik

multipel, ukuran bervariasi dan menyebar dengan tampilan snow storm appearance.

Pencitraan ultrasonografi skala abu-abu merupakan pemeriksaan pilihan awal dan

sederhana dalam menegakkan diagnosa untuk selanjutnya diperkuat dengan hasil

pemeriksaan β-hCG yang tinggi di usia kehamilan >12 minggu. Diagnosa definitif

ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologi.

23

DAFTAR PUSTAKA

1. American Cancer Society. Gestational Trophoblastic Disease. Available from:

www.cancer.org. ( 20 Maret 2013 )

2. McLennan M.K. Molar pregnancy (hydatidiform mole; gestational

trophoblastic disease. JANVIER 1999; 45: 49-62

3. Sellmyer MA, Desser TS, Maturen KE, Jeffrey B, Kamaya A. Physiologic,

Histologic, and Imaging Features of Retained Products of Conception.

RadioGraphics 2013; 33:781–96

4. Zhou Q, Lei XY, Xie Q, Cardoza JD. Sonographic and Doppler Imaging in

the Diagnosis and Treatment of Gestational Trophoblastic Disease. J

Ultrasound Med 2005; 24:15–24

5. Betel C, Atri M, Arenson AM, Khalifa M, MD, Osborne R, MD, Tomlinson

G. Sonographic Diagnosis of Gestational Trophoblastic Disease and

Comparison With Retained Products of Conception. J Ultrasound Med 2006;

25:985–93

6. Mott DD. Hydatidiform Mole Imaging. Available from:

http://www.medscape.org/. ( 20 Maret 2013 )

7. Bugti QA, Baloch N, Baloch MA. Gestational Trophoblastic Disease in

Quetta. Pakistan J. Med. Res. 2005; 44(2): 92-5

8. Green CL, Angtuaco TL, Shah HR, Parmley TM. Gestational Trophoblastic

Disease: A Spectrum of Radiologic Diagnosis. RadioGraphics 1996; 16:1371-

84

9. Anonymous. The Uterus. Available from:

http://education.yahoo.com/reference/gray/subjects/subject/268. (1 April

2013)

10. Wilson B. Sonography of the Placenta And Umbilical Cord. Radiologic

Technology 2008; 79( 4): 333S-45S

11. Anonymous. Developmental Of The Plasental Villi. Available from:

http://www.embryology.ch/anglais/fplacenta/villosite01.html. (1 Maret 2013)

12. Anonymous. Hydatidiform-Mole. Availabel from:

http://guideline.gov/content.aspx?id=15781&search=(gestational+trophoblasti

c+disease+or+hydatidiform+moles+or+molar+pregnancy)+and+ultrasound .

(1 Maret 2013)

13. Anonymous. . Available from:

http://www.learningradiology.com/archives2010/COW%20425-

Molar%20Pregnancy/molecorrect.htm. (1 Maret 2013)

14. Berkowitz RS, Goldstein DP. Molar Pregnancy. N Engl J Med

2009;360:1639-45

24

15. Lazarus E, Hulka CA, Siewert B, Levine D. Sonographic Appearance of Early

Complete Molar Pregnancies. J Ultrasound Med 1999: 18:589–93

16. Wani S, Hammad MK. Ultrasonography In Diagnostic Evaluation Of

Ginaecology Pelvic Mass. JK-Practitioner 2002; 9(4): 239-41

17. Wiafe YA, Odoi AT, Dassah ET. The Role of Obstetric Ultrasound in

Reducing Maternal and Perinatal Mortality. Komfo Anokye Teaching

Hospital Ghana

18. Williams PL, Laifer-Narin SL, Ragavendra N. US of Abnormal Uterine

Bleeding. RadioGraphics 2003; 23:703–18

25

Gambar 1 . USG transabdominal

menampilkan lesi hiperekoik dengan

multipel lesi anekoik di endometrium,

myometrium dapat divisualisaikan

dengan baik.8

Gambar 2. Gambaran invasif mola ke

myometrium aspek posterior (kepala

panah)8

LAMPIRAN

26

Gambar 3. Lesi hiperekoik di endometrium dengan multipel lesi anekoik dalam berbagai ukuran yang menampilkan gambaran snow storm.

14

Gambar 4. Gambaran Partial Mola

Hydatid trimester 1.14

Gambar 5. US transvaginal tanpa dan dengan doppler pasien yang sama, pada doppler tampak adanya invasi pada myometrium dengan gambaran pembuluh-pembuluh darahnya.

5

27

Gambar 6. Gambar USG potongan longitudinal menampilkan adanya

gestational sac dengan bentuk ireguler berada di segmen inferior

uterus pada kasus abortus yang sedang berlangsung.18

Gambar 7. Gambar usg potongan sagital wanita post partus 3 hari sebelumnya

menampilkan adanya penebalan endometrium yang heterogen, pada

pemeriksaan doppler tampak low-resistance arterial flow . Pemeriksaan

histopatologi membuktikan sebagai sisa-sisa hasil konsepsi yang tertinggal.18

conception.

28

Gambar 6. Skema perkembangan gestasional mulai pembuahan, perkembangan

blastosit, trophoblast dan janin pada trimester 1.8

29

Gambar 7. Foto thorax penderita GTD

menampilkan multipel nodul yang

diperkirakan adalah darah, pada

pemeriksaan histopatologi terbukti

sebagai choriocarcinoma.8

Tabel scoring prognosis di USA.1

30

Tabel 1. Diagnosa banding CMH post trimester satu

Parameter CMH PMH Mola Invasif Sisa

konsepsi

1 Temuan USG

skala abu-abu

Massa

hiperekoik

dengan

komponen

kistik multipel

di

endometrium.

Plasenta

normal (-)

Janin (-)

Massa

hiperekoik

dengan

komponen

kistik

multipel di

endometrium.

Plasenta

normal (+)

Janin (+)

Massa solid

di

myometrium

dengan

komponen

kistik berisi

pembuluh

darah

Penebalan

heterogen

endometrium

2 Kista theca

lutein

++ +/- ++ -

3 Kadar β-hCG >

12 minggu usia

kehamilan

Tinggi Tinggi Tinggi Tak

terdeteksi