Perbaikan dan Rekonstruksi Satu-Tahap Defek Tulang Kraniomaxillofasial

Jianhua Wang Chao Hu Gang Zhang, Songbo Qiu, Juni Cai, Xiaobo Wu, Zhao Xiang,Yinghui Tan

Departemen Bedah Mulut & Maksilofasial, Rumah Sakit Xinqiao, Universitas Kedokteran Militer Ketiga, Chongqing, Cina.

ABSTRAKTujuan:Cedera kraniomaxillofacial berat dan tumor craniomaxillofacial dapat menyebabkan cacat dan kelainan tulang kraniomaxillofacial.Serius mempengaruhi penampilan dan kualitas hidup pasien.Jadi perbaikan dan rekonstruksi satu-tahap cacat tulang kraniomaxillofacial adalah sangat penting.Studi pada saat ini merangkum pengalaman klinis perbaikan dan rekonstruksi kerusakan tulang kraniomaxillofacial satu tahapBahan dan Metode:Data dalam perbaikan dan rekonstruksi satu tahap kerusakan tulang kraniomaxillofacial dilakukan pada 13 pasien daripada 34 pasien secara retrospektif dengan luka kraniomaxillofacial atau tumor yang menerima perawatan di departemen rawat jalan antara Januari 2002 dan Maret 2011. Indikasi dan pendekatan bedah dieksplorasi setelah dua kasus tipikal ditemui Hasil: Perbaikan dan rekonstruksi kerusakan tulang sesuai untuk pasien dengan cedera kraniomaxillofacial dan eksisi tumor jinak kraniomaxillofacial.Tulang autogenous yang berdekatan dan bahan buatan (seperti piring titanium, titanium mesh, dan sebagainya) bekerja dengan baik untuk perbaikan kerangka tulang kraniomaxillofacial dan pemulihan wajah.Kesimpulan: Indikasi bedah harus benar-benar dipilih dalam perbaikan dan rekonstruksi cranio- satu tahap defek tulang maksilofasial dan kelainan bentuk.Selain itu, penerapan tulang autogenous dan bahan buatan adalah pilihan yang baik dalam memulihkan fitur kraniofasial.

Kata kunci:Kraniomaxillofacial;Defek tulang;Perbaikan dan Rekonstruksi.

1. Pendahuluan

Cedera parah dan tumor kraniomaxillofasial dapat menyebabkan defek tulang kraniomaxillofasial.Mengingat kerusakan tulang dan deformitas yang disebabkan oleh cedera atau reseksi tumor memiliki potensi risiko dan sangat mempengaruhi kualitas hidup pasien, perbaikan dan rekonstruksi kerusakan selama tahap awal setelah cedera atau segera setelah operasi adalah sangat penting [1,2].Namun, kraniomaxillofasial kompleks sendiri memiliki struktur anatomi sangat rumit yang melibatkan beberapa daerah anatomi, struktur penting, dan organ (seperti arteri karotis,vena, saraf kranial, dansebagainya).Selain itu, selama pengobatan, defek pada dura mater otak dan jaringan kompleks kraniomaxillofacial, serta bingkai kraniofasial dan kebutuhan kontur wajah untuk diperbaiki dan direkonstruksi untuk mencegah komplikasi bedah. Sementara itu, fungsi maksilofasial dilindungi atau dipulihkan [3,4].Dengan demikian, operasi kraniomaxillofasial adalah sulit dan prosedur berbahaya dengan tantangan klinis besar dan membutuhkan kerjasama interdisipliner, termasuk bedah saraf, bedah mulut dan maksilofasial, dan sebagainya[5,6].Meskipun perbaikan segera defek kraniomaksilofasial setelah cedera memiliki keuntungan besar, risiko dan kemungkinan radioterapi setelah reseksi tumor kraniomaxillofacial malignan memaksa ahli bedah untuk mempertimbangkan penuh indikasi untuk pembaikan segera pasca operasi perbaikan satu tahap [1,5], serta penggunaan bahan defek-perbaikan [7-9].Penelitian sekarang merangkumi 13 kasus perbaikan dan rekonstruksi defek tulang kraniomaxillofasial.

2. Data dan Metode

Antara Januari 2002 dan Maret 2011, 34 pasien dengan cedera kraniomaxillofasial atau tumor menerima pengobatan di Rumah Sakit Xinqiao, Universitas Kedokteran Militer Ketiga, China, 23 di antaranya dengan luka tulang atau tumor jinak, dimana 13 telah menerima perbaikan dan rekonstruksi kerusakan tulang kraniomaxillofasial.Sepuluh laki-laki dan tiga perempuan (usia 19-67 tahun) yang terlibat dalam penelitian ini.Di antara mereka, 10 menderita dari cedera kecelakaan lalu lintas dan 3 dari pengerasan fibroma tulang kraniofasial.Semua 10 pasien yang memiliki cedera external didiagnosis dengan frontal, temporal, jugal, lengkungan zygomatic, dan fraktur tulang supramaxillary. Mengingat derajat yang berbeda gabungan cedera kraniocerebral, perawatan yang diberikan kepada pasien di departemen bedah saraf dari rumah sakit setempat (tidak ada operasi craniocerebral dilakukan).Setelah cedera kraniocerebral telah stabil, pasien dipindahkan ke departemen kami.Selain pemeriksaan rutin sistem saraf dan wilayah oromaxillofacial, pasien juga menjalani pemeriksaan sinar-X kraniofasial, computed tomography (CT), dan tiga-dimensi (3D)-CT. Deteksi ECT dilakukan untuk pasien dengan kebocoran serebrospinalis.Operasi yang dilakukan di bawah anestesi umum pada penentuan lingkup defek tulang kraniofasial.Semua operasi yang dilakukan menggunakan pendekatan insisi korona trans-kulit kepala.Untuk pasien dengan luka eksternal, insisi tambahan melalui ruang depan rongga mulut atau di tepi infraorbital dibuat-kegiatan cording ke lokasi fraktur maksilofasial untuk mengekspos kraniofasial daerah luka dengan cukup. Reposisi dan fiksasi segmen fraktur maksilofasial dilakukan, diikuti dengan kraniotomi pada fraktur tengkorak atau daerah yang nyeri.Untuk pasien dengan fraktur tulang,fraktur tulang tersebut di reposisi dan difiksasikan, dan untuk pasien dengan defek tulang, koreksi bentuk tambahan dari rim supraorbital dilakukan dengan menggunakan titanium microplates. Untuk satu kasus ossifikasi fibroma, fragmen daridaerah kranial dan supraorbital dikoreksi setelah reseksi massa tumor, reposisi setelah direbus selama 30 menit, dan kemudian difiksasi secara internal menggunakan piring titanium.Untuk dua kasus ossifikasi fibroma, defek frontal dan supraorbital diperbaiki dengan jala titanium setelah reseksi massa tumor.Selain itu, untuk kasus dengan rhinorrhea serebrospinal, cedera serebraldura mater diperbaiki secara bersamaan selama operasi dijalankan.

3. Kasus Laporan

3.1. Kasus 1

Seorang pasien laki-laki 36 tahun itu dirawat di rumah sakit kami untuk pengobatan sisi kanan kraniomaxillofacial deformitas, gangguan oklusal, dan pembatasan pembukaan mulut setelah cedera eksternal dua bulan sebelumnya.Sisi kanan kepala dan wajah cedera yang disebabkan oleh kecelakaan sepeda motor, dan dalam keadaan koma selama lebih dari 10 jam.Pasien menerima perawatan di sebuah rumah sakit lokal setelah pengobatan darurat, dan luka wajah yang dijahit setelah debridement.Setelah masuk ke rumah sakit kami, pasien sadar tapi dengan wajah deformitas(Gambar1 (a)).Beberapa bekas luka jaringan lunak luka hadir di daerah frontal, orbital, dan zygomatic, dan fistula orificium dibentuk pada daerah supraorbital yang ditempatkan dengan strip drainase di dalam.Daerah orbital kanan dan daerah zygomatic tenggelam dan bola mata bergeser ke bawah.Bola mata kanan itu berhenti berkembang tanpa cahaya persepsi.CSF rhinorrhea ditemukan dan cairan bening memancarkan dari rongga hidung pada interval.Mulutnya pembukaan terbatas dengan pembukaan maksimum 1,0cm dan gangguan oklusal ditemukan.Foto rontgen kraniofasial, CT, dan 3D-CT rekonstruksi ditampilkan fraktur komunitif, transposisi segmen fraktur, dan beberapa hilangnya tulang pada frontal kanan, nasal, zygomatic, dan tulang supramaxillary(Gambar1 (b)).Deteksi ECT konfirmasi CSF rhinorrhea di dasar tengkorak anterior (Gambar1 (c)).Operasi itu dilakukan setelah tidak adanya kontraindikasi operasi dikonfirmasi melalui pemeriksaan seluruh tubuh.Sebuah pendekatan gabungan dari trans-kulit kepala insisi koronal, insisi melalui vestibulum supramaxillary dalam rongga mulut, dan insisi di tepi infraorbital dipakai untuk mengekspos segmen kraniofasial retak(Gambar1 (d)). Segmen zygomatic dan supramaxillary yang retak direposisi, dan fixasi secara internal menggunakan titanium microplates.Titanium microplates dibentuk sesuai dengan bentuk tepi supraorbital yang tepat dan tetap untuk merekonstruksi kontur orbit(Gambar1 (e)).Kraniotomy dilakukan pada parietalis daerah kanan tulang frontal.Flaps tulang dibuka, anterior dasar tengkorak diisolasi luar dura mater, dan situs rhinorrhea cerebrospinal diperbaiki dengan musculares fasia.Fragmen frontal dan penutup tulang direposisi dan difiksasi secara internal menggunakan titanium microplates(Gambar1 (f)).Setelah operasi, serebrospinal rhinorrhea sudah tidak ada,pembukaan dan oklusi mulut pada dasarnya kembali normal, dan pemulihan wajah pasien adalah memuaskan. (Gambar1(g)dan(h)).

3.2. Kasus 2

Seorang pasien laki-laki 19 tahun yang menderita deformitas wajah sisi kiri selama lebih dari sepuluh tahun dirawat di rumah sakit untuk pengobatan.Pada waktu pasien masuk, pemeriksaan menunjukkan yang frontal kiri dan temporal menonjol.Volume adalah 10 cm x 8 cm x 4 cm dengan batas jelas.Bola mata kirinya menonjol dan bergeser kebawah, namun visi dan gerakan ekstraokular yang normal(Gambar2 (a)dan(b)).Foto Rontgen, CT, dan 3D-CT rekonstruksi menunjukkan perubahan yang luas pada kiri frontal, temporal, dan tulang sphenoid, tulang frontal menonjol jelas, dan lesi kistik teratur ditemukan didalam massa(Gambar2 (c)).Digital subtraction angiografi menunjukkan bahwa pembuluh darah kraniofasial kiri adalah normal dan tidak ada perubahan aliran darah yang abnormal ditemukan. Berdasarkan hasil di atas, ia didiagnosis dengan ossifikasi fibroma kraniofasial sinistra.Setelah konfirmasi tidak adanya kontraindikasi operasi menggunakan pemeriksaan seluruh tubuh, operasi itu dilakukan di bawah anestesi umum.Sebuah pendekatan insisi koronal trans-kulit kepala dipakai untuk mengekspos frontal, temporal, dan daerah supraorbital kiri(Gambar2 (d)).Osteotomy dilakukan sekitar massa setelah kraniotomi.Fragmen dari frontal yang telah diperluaskan dan tulang supraorbital dibawa keluar (Gambar2 (e)),dikoreksi menurut morfologi dari frontal kontralateral dan tulang supraorbital, direbus selama 30 menit, reposisi, dan difiksasi menggunakan titanium microplates(Gambar2 (f)).Setelah operasi, pasien memiliki penyembuhan luka yang baik dan wajahya kelihatan lebih baik(Gambar2 (g)dan(h)).Pemeriksaan pada dua bulan setelah operasi menunjukkan pemulihan wajah yang memuaskan

4. Diskusi

Tujuan perbaikan dan rekonstruksi kraniomaxillofasial adalah untuk mencegah timbulnya komplikasi pasca operasi dan mengembalikan kraniofasial dan fungsi [1,2,10], di mana pemulihan wajah dan fungsi pada standar yang lebih tinggi.Secara teori, semua pasien dengan defek yang disebabkan oleh cedera kraniomaxillofasial dapat mengalami perbaikan dan rekonstruksi.Dengan demikian, cedera kraniomaxillofasial dapat dianggap sebagai indikator operasi untuk perbaikan tulang kraniomaxillofasial dan rekonstruksi.Namun, untuk pasien dengan tumor kraniomaxillofasial, perbaikan dan rekonstruksi satu-tahap harus ditentukan sesuai dengan sifat tumor, jangkauan, risiko operasi, dan sebagainya. Kraniomaxillofasial kompleks memiliki struktur anatomi yang sangat rumit dimana tumor dasar tengkorak tumbuh ke arah kraniomaxillofasial kompleks atau maksilofasial memasuki dasar tengkorak dapat merusak beberapa daerah anatomi dan menyerang banyak struktur penting dan organ.Komplikasi jelas lebih mungkin dengan tumor ganas.Meskipun secara teori, tumor ganas juga dapat dipotong seluruhnya sekitar jaringan normal, mencapai mantan radikal klinis ketika tumor mendekati struktur seperti sinus kavernosa, arteri karotis, saraf optik, dan sebagainya adalah sulit.Di bawah-kondisi tersebut, melakukan perbaikan satu tahap dan rekonstruksi akan menjadi tidak penting.Sebaliknya, prosedur tersebut kemungkinan akan meningkatkan risiko operasi cedera yang lebih berat.Solusi terbaik adalah untuk melakukan perbaikan elektif atau ditunda dan rekonstruksi.Namun, apakah elektif atau tunda operasi dapat dilakukan atau tidak tergantung pada perkembangan tumor berdasarkan pengobatan berturut-turut dikombinasi seperti radioterapi, kemoterapi, dan seterusnya [11,12].Meskipun beberapa studi telah melaporkan perbaikan dan rekonstruksi satu-tahap setelah reseksi tumor ganas, sebagian besar telah berfokus pada kedua permukaan luka perbaikan di dasar tengkorak dengan jaringan lunak yang berdekatan atau flaps kulit jauh, atau perbaikan dari dura mater otak untuk mencegah kebocoran cerebrospinal [3,4,13].Sedangkan untuk mencegah timbulnya komplikasi pasca operasi di operasi ini, hubungan antara cavum kranial dan rongga hidung terputus.Dengan demikian, perbaikan satu -tahap tidak dianggap cocok untuk defek tulang setelah reseksi tumor ganas kraniomaksilofasial.Studi pada saat ini, lima pasien dengan luka kraniomaxillofasial dan dua dengan tumor jinak diberi bersamaan perbaikan dan rekonstruksi satu tahap defek tulang kraniomaxillofasial selama operasi.Dari 14 pasien dengan tumor ganas, 8 menerima pengobatan operasi, selama perbaikan satu-tahap hanya terbatas pada perbaikan dari defek dura mater otak dan jaringan lunak basis kranii. Dalam praktek klinis, perbaikan dan rekonstruksi defek tulang kraniomaxillofasial adalah salah satu masalah umum untuk ahli bedah dentofasial, ahli bedah saraf, atau ahli bedah plastik.Sebuah metode yang umum digunakan melibatkan determinasi dari jangkauan dan kontur kraniomaxillofasial yang cedera tulang dan defek melalui deteksi CT dan 3D-CT rekonstruksi [14].Pendekatan insisi koronal trans-kulit kepala dengan insisi wajah dan mulut vestibular dipakai untuk mengekspos daerah operasi ekstensif. Kemudian, jaringan tulang autogenous (seperti tulang piring tengkorak piring, tulang iliaka, tulang rusuk, dan sebagainya) atau bahan buatan(seperti titanium mesh, piring titanium, Medpor, dll) diterapkan untuk memperbaiki frame dan konfigurasi defek tulang kraniomaxillofasial, dan untuk merekonstruksi imej kraniofasial [5,7,15,16].Dengan perkembangan bahan perbaikan, metode perbaikan dan teknik-teknik bedah, teori, dan metode untuk perbaikan dan rekonstruksi kraniomaxillofasial juga telah berkembang pesat[17].Selain dari studi eksperimental dasar tentang perbaikan dan regenerasi jaringan tulang melalui eksperimen sel dan teknik stem cells, penelitian klinis pada penerapan perbaikan individual tulang kraniomaxillofasialis berdasarkan teknik prototyping cepat juga telah berkembang, dan beberapa laporan pada aplikasi klinis telah dipublikasi.Metode ini meliputi prosedur berikut ini: pencitraan 3D untuk merekonstruksi model defek kraniomaxillofasial atau perubahan patologis,akurat menentukan kondisi patogen dan rencana pengobatan operatif individual;berdasarkan bentuk dibantu komputer dan teknik pembuatan, individu vidualized titanium prosthetic untuk defek kraniomaxillofasialis dibuat;dan kemudian ditanamkan ke dalam daerah tulang yang defek [18].Meskipun perbaikan tulang kraniofasial individual berdasarkan teknik prototyping cepat memiliki kelebihan yang perbaikan akurat dan manipulasi mudah selama operasi, biaya tinggi, dengan demikian, hal ini tidak diterapkan untuk sebagian besar pasien [7,19,20].Selain itu, untuk berbagai defek tulang kraniomaxillofasial atau lesi neoplastik, terutamanya melibatkan basis kranii atau komplikasi lainnya struktur tulang, ketidaksesuaian antara alat prosthetic dirancangin vitrodan keadaan aktual yang sedang berlangsung bisa terjadi selama operasi.Ketika ketidaksesuaian terjadi, melakukan operasi sesuai dengan bentuk pra operasi ini tidak dianjurkan.Solusi mungkin untuk melakukan perbaikan yang tepat dan konstruksi disesuaikan dengan kondisi intraoperative dikombinasikan dengan pengalaman klinis berdasarkan deteksi pra operasi, diagnosis, dan bentuk.Untuk operasi tumor tulang kraniomaxillofasial, melakukan perbaikan dan rekonstruksi menggunakan bahan autogenous dan buatan berdasarkan lingkup reseksi dan kondisi yang sedang berlangsung akan lebih praktis [5,21].Tulang buatan terutama berlaku untuk pasien dengan cacat tulang di area yang luas, pemulihan morfologi lebih baik, tetapi biaya relative mahal.Tulang autogenous terutama berlaku untuk pasien dengan tumor jinak kraniofasial, dan itu mudah diperoleh, tapi tidak cocok untuk pasien dengan defek tulang di area yang luas.Dalam penelitian ini, fragmen kraniofasial dari pasien dengan cedera kraniofasial disisihkan.Fragmen ini direposisi dan difiksasi, dan defek telah diperbaiki dengan menggunakan tulang autogenous yang berdekatan atau bahan buatan.Untuk pasien dengan tumor kraniofacial, untuk menjaga keamanan intraoperatif, tumor dieksisi dengan margin bedah yang cukup dan bingkai kraniofasial dibangun kembali melalui pembaikan bentuk defek tulang tengkorak yang luas setelah inaktivasi fisik fragmen patologis, serta sebagai perbaikan menggunakan bahan buatan.Hasil yang baik dicapai pada semua pasien.Luka pada semua pasien sembuh setelah operasi satu tahap tanpa komplikasi, dan pemulihan imej kraniofasial mereka amat memuaskan. Singkatnya, indikasi operasi harus dipilih secara ketat untuk penentuan perbaikan dan rekonstruksi kerusakan tulang kraniofasial satu-tahap dan deformitas sebelum operasi.Perbaikan rekonstruksi satu-tahap terutama berlaku untuk pasien dengan cedera kraniofasial dan tumor jinak.Selain itu,penggunaan tulang autogenous dari daerah yang terluka atau daerah yang berdekatan dibantu dengan bahan buatan yang aman, ekonomis, dan praktis untuk perbaikan dan rekonstruksi.