Desi Adiyati2010071104FK UPH (Stase Bedah)

WOUND HEALING

Wound healing atau penyembuhan luka adalah suatu proses alami, baik secara selular maupun biokimia, yang dilakukan oleh tubuh untuk regenerasi jaringan dermis atau epidermis sebagai respon atas suatu jejas atau injuri.Proses ini secara garis besar terdiri dari 3 fase yang merupakan suatu urut-urutan tertentu dan dalam perjalanannya dapat saling tumpang tindih. Jika fase-fase ini tidak berjalan sebagaimana harusnya, maka luka tidak akan sembuh. Luka mungkin menjadi luka kronis seperti venous ulcer atau skar patologis seperti keloid. Fase-fase tersebut adalah: Fase Inflamasi Fase Proliferasi Fase Maturasi dan Remodeling

1. FASE INFLAMASI Fase inflamasi ditandai dengan terjadinya pembekuan darah (clotting) untuk mempertahankan hemostasis, pelepasan bermacam-macam faktor untuk menarik sel-sel yang akan memfagosit debris, bakteri, dan jaringan yang rusak, serta pelepasan faktor yang akan memulai proliferasi jaringan. Ketika jaringan terluka, maka darah akan kontak dengan kolagen. Hal ini memacu platelet untuk mensekresi faktor-faktor inflamasi. Platelet atau dikenal juga dengan trombosit, juga mengekspresi glikoprotein pada membran sel sehingga platelet tersebut dapat menempel satu sama lain, beragregasi, dan membentuk massa. Platelet adalah sel yang paling banyak terdapat segera setelah suatu luka terjadi. Platelet kemudian akan melepaskan faktor-faktor lainnya seperti protein ECM, sitokin, growth factor yang mempercepat pembelahan sel, dan faktor proinflamasi (serotonin, bradikinin, prostaglandin, prostasiklin, tromboksan, dan histamine) yang meningkatkan proliferasi dan migrasi sel ke daerah luka serta menyebabkan peningkatan permeabilitas. Segera setelah pembuluh darah berdilatasi, membran sel yang ruptur akan melepaskan tromboksan dan prostaglandin yang menyebabkan pembuluh darah berkontraksi untuk mencegah kehilangan darah sekaligus mengumpulkan faktor-faktor dan sel inflamasi lainnya. Vasokonstriksi ini berlangsung selama 510 menit, kemudian diikuti dengan vasodilatasi yang terjadi karena pelepasan histamin. Dengan terjadinya vasodilatasi maka akan terjadi ekstravasasi protein. Hal ini menyebabkan tekanan osmolar ekstravaskular meningkat dan air tertarik ke ekstravaskular sehingga jaringan menjadi edematous. Vasodilatasi ini juga memfasilitasi leukosit dari pembuluh darah untuk mencapai lokasi luka.

Setelah 1 jam luka terjadi, polymorphonuclear (PMNs) sampai pada lokasi luka dan menjadi sel predominan hingga 3 hari selanjutnya. PMNs tertarik ke lokasi luka karena adanya fibronektin, growth factors, neuropeptida, dan kinin. Netrofil akan memfagositosis debris dan bakteri, membunuh bakteri dengan cara melepaskan radikal bebas, membersihkan luka dari jaringan mati dengan mensekresi protease. Setelah netrofil menyelesaikan tugasnya, ia akan mengalami apoptosis dan didegradasi oleh makrofag. Leukosit lainnya yang memasuki lokasi luka adalah sel T-helper yang mensekresi sitokin. Sitokin menyebabkan sel T-helper membelah lebih banyak lagi sehingga terjadi proses inflamasi, vasodilatasi, dan peningkatan permeabilitas kapiler lebih hebat. Sel T-helper juga akan meningkatkan aktivitas makrofag. Makrofag akan menggantikan peran PMNs sebagai sel predominan. Platelet dan faktor-faktor lainnya menarik monosit dari pembuluh darah. Ketika monosit mencapai lokasi luka, maka ia akan dimatangkan menjadi makrofag. Peran makrofag adalah: Memfagositosis bakteri dan jaringan yang rusak dengan melepaskan protease. Melepaskan growth factors dan sitokin yang kemudian menarik sel-sel yang berperan dalam fase proliferasi ke lokasi luka. Memproduksi faktor yang menginduksi dan mempercepat angiogenesis Memstimulasi sel-sel yang berperan dalam proses re-epitelisasi luka, membuat jaringan granulasi, dan menyusun matriks ekstraselular. Fase inflamasi sangat penting dalam proses penyembuhan luka karena berperan melawan infeksi pada awal terjadinya luka serta memulai fase proliferasi. Walaupun begitu, inflamasi dapat terus berlangsung hingga terjadi kerusakan jaringan yang kronis.

2. FASE PROLIFERASI Fase proliferasi dari penyembuhan luka dimulai kira-kira 23 hari setelah terjadinya luka, dan ditandai dengan adanya fibroblas di sekitar luka. Pada fase ini terjadi angiogenesis. Angiogenesis disebut juga sebagai neovaskularisasi, yaitu proses pembentukan pembuluh darah baru. Karena aktivitas fibroblas dan epitelial membutuhkan oksigen, angiogenesis adalah hal yang penting sekali dalam langkah-langkah penyembuhan luka. Jaringan dimana pembentukan pembuluh darah baru terjadi, biasanya terlihat berwarna merah (eritem) karena terbentuknya kapiler-kapiler di daerah itu. Seiring dengan terjadinya proliferasi fibroblas, populasi sel keratinosit dan endothelial serta produksi faktor-faktor pertumbuhan akan bertambah. Hal ini menstimulasi sel-sel proliferasi dan migrasi sel-sel endotelial ke daerah luka sehingga terjadi angiogenesis. Pembuluh darah yang baru terbentuk ini mengawali peningkatan jumlah fibroblas ke daerah luka untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan untuk memproduksi plasminogen activator dan collagenase.Setelah pembentukan jaringan cukup adekuat, migrasi dan proliferasi sel-sel endotelial menurun, dan sel yang berlebih akan mati dalam dengan proses apoptosis.

Seiring dengan angiogenesis, fibroblas mulai terkumpul di dalam luka. Fibroblas mulai memasuki daerah luka 2 5 hari setelah fase inflamasi luka berakhir, dan jumlahnya mencapai puncak pada 1 2 minggu setelah terjadinya luka. Pada akhir minggu pertama, fibroblas adalah sel utama dalam luka. Fibroplasia berakhir 2 sampai 4 minggu setelah luka terjadi.Pada 2 3 hari setelah terjadinya luka, fibroblas berproliferasi dan bermigrasi, sehingga nantinya menjadi sel utama yang menjadi matrix kolagen di dalam area luka. Fibroblas dari jaringan normal bermigrasi ke dalam area luka. Awalnya fibroblas menggunakan benang fibrin pada fase inflamasi untuk bermigrasi, melekat ke fibronectin. Lalu fibroblas mengendapkan substansi dasar ke dalam area luka yang selanjutnya akan ditempati oleh kolagen. Salah satu peranan penting dari fibroblas adalah menghasilkan kolagen. Fibroblas mulai menghasilkan kolagen pada hari ke-2 sampai hari ke-3 setelah terjadinya luka, dan mencapai kadar puncak pada minggu ke-1 hingga minggu ke-3. Produksi kolagen terus berlanjut secara cepat hingga 2 sampai 4 minggu.Deposisi kolagen sangatlah penting mengingat kolagen berperan dalam peningkatan kekuatan luka, sebelum jumlahnya menurun, satu-satunya yang membuat luka dapat berdekatan satu sama lain adalah fibrin fibronectin clot, yang tidak terlalu kuat untuk menahan suatu luka karena trauma.Formasi dari jaringan granulasi pada suatu luka terbuka menyebabkan terjadinya fase reepitelisasi, seperti halnya sel epitel bermigrasi melintasi jaringan yang baru untuk membentuk suatu barier diantara luka dan lingkunagn sekitar. Basal keratinosit dari tepi luka dan lapisan dermal, seperti folikel rambut, kelenjar keringat, dan glandula sebacea adalah sel yang paling bertanggung jawab untuk terjadinya fase epitelisasi pada penyembuhan luka. Mereka tumbuh dalam bentuk lembaran, melintasi luka dan berproliferasi pada tepi luka, dan berhenti bergerak ketika bertemudi tengah luka.

Dengan demikian onset dari migrasi ini bervariasi dan mungkin terjadi sehari setelah luka terjadi. Sel pada tepi luka berproliferasi pada hari ke dua dan ke tiga setelah luka untuk kelangsungan proses migrasi sel.Jika membran basalis tidak rusak, sel epitel digantikan dalam 3 hari oleh bagian-bagian dari membran basalis dan sel yang bermigrasi dari stratum basalis, dengan cara yang sama pada kulit yang tidak mengalami luka.Namun bagaimanapun, jika membran basalis di sekitar luka mengalami kerusakan, reepitelisasi pasti terjadi di sekitar tepi luka dan dari lapisan kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat dan kelenjar sebacea yang melintasi dermis yang berhubungan dengan keratinosit yang hidup. Jika luka yang terjadi sangat dalam, kemungkinan besar lapisan kulit juga akan mengalami kerusakan, sehingga migrasi sel hanya akan terjadi pada tepi luka.Sekitar 1 minggu setelah terjadinya penyembuhan luka, firoblas berdiferensiasi menjadi myofibroblas dan luka mulai menyusut. Pada luka yang dalam puncak penyusutan terjadi dalam 5 15 hari setelah terjadinya luka. penyusutan dapat berakhir dalam beberapa minggu, dan berlanjut bahkan setelah luka mengalami re-epitelisasi. Jika pengerutan berlanjut terlalu lama, hal ini akan menuju pada kerusakan dan malfungsi.Pengerutan terjadi untuk mengurangi bentuk yang berlebihan dari penyembuhan luka. Luka yang besar akan menjadi 40 80 % lebih kecil setelah terjadinya pengerutan. Kecepatan pengerutan dalam penyembuhan luka terjadi 0.75 mm per hari, tergantung pada seberapa besar jaringan luka yang hilang. Penyusutan biasaya tidak terjadi secara simetris, namun kebanyakan penyembuhan luka memiliki aksis pengerutan yang dapat dimasuki lembaran - lembaran sel kolagen. Pada awalnya, pengerutan terjadi tanpa keterlibatan myofibroblas. Fibroblas baru distimulasi oleh growth factor yang akan berdiferensiasi menjadi myofibroblas. Myofibroblas yang mirip sel otot polos bertanggung jawab pada kontraksi. Myofibroblas mengandung aktin yang serupa ditemukan di dalam sel otot polos.

3.. FASE MATURASI DAN REMODELLINGSaat kadar produksi dan degradasi kolagen mencapai keseimbangan, maka mulailah fase maturasi dari penyembuhan jaringan luka. Fase ini dapat berlangsung hingga 1 tahun lamanya atau lebih, tergantung dari ukuran luka dan metode penutupan luka yang dipakai. Selama proses maturasi, kolagen tipe III yang banyak berperan saat fase proliferasi akan menurun kadarnya secara bertahap, digantikan dengan kolagen tipe I yang lebih kuat. Serat-serat kolagen ini akan disusun, dirangkai, dan dirapikan sepanjang garis luka.

Kekuatan susunan kolagen akan bertambah seiring dengan perjalanan waktu. Setelah 3 bulan, rata-rata kekuatan jaringan ini mencapai 50% dari kekuatan jaringan normal, dan akan terus bertambah hingga maksimal 80% dari kekuatan jaringan normal. Lama kelamaan aktivitas pada lokasi luka berkurang, sehingga luka pun menjadi tidak eritematous karena pembuluh darah yang tidak lagi dibutuhkan untuk kelangsungan proses penyembuhan luka akan dihilangkan secara apoptosis.