LAPORAN KASUS

Low Back Pain (LBP) Viscerogenik

Disusun oleh:

Salma Rahmadati

1910221026

Pembimbing:

dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc

Kepaniteraan Klinik Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Pembangunan Nasional Veteran Jakarta

Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa

Periode 9 Desember 2019 – 12 Januari 2020

23

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus

Low Back Pain (LBP) Viscerogenik

Disusun Oleh:

Salma Rahmadati

1910221026

Diajukan Untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Kepaniteraan Klinik di Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSUD Ambarawa

Telah disetujui dan dipresentasikan

Desember 2019

Pembimbing,

dr. Nurtakdir Kurnia Setiawan, Sp.S, M.Sc

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama: D, Ny

Usia: 65 Tahun

Jenis Kelamin: Perempuan

Alamat: Panjang

Agama: Islam

Pekerjaan: Swasta

Status Pernikahan: Kawin

Tanggal Masuk: 23 Desember 2019

Tanggal Keluar: 26 Desember 2019

B. Anamnesis

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 23 Desember 2019, pukul 08.00 WIB, bertempat di Bangsal Dahlia RSUD Ambarawa.

· Keluhan Utama

Nyeri punggung bawah.

· Riwayat Penyakit Sekarang

Satu tahun yang lalu, pasien merasakan nyeri pada punggung bawah. Nyeri yang dirasakan tidak mengganggu aktivitas sehingga pasien merasa tidak perlu berobat ke dokter.

Satu minggu sebelum pasien masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan rasa nyeri pada punggung bawah kanan. Nyeri tersebut menjalar dari punggung bawah kanan sampai dengan lutut kanan. Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk jarum. Nyeri dirasakan hilang timbul dengan skala nyeri 5 dari 10. Nyeri pertama kali muncul pada saat pasien sedang duduk, dan memberat pada saat pasien berdiri dan berjalan.

Tiga hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluhkan dadanya terasa sesak. Pasien datang ke dokter keluarga dengan keluhan sesak napas dan mendapatkan obat sesak dari dokter tersebut.

Satu hari sebelum pasien masuk rumah sakit, pasien merasakan bahwa nyeri pada punggung bawah kanan memberat. Skala nyeri yang dirasakan pasien adalah 7 dari 10. Nyeri dirasakan terus-menerus. Rasa nyeri tidak berkurang saat pasien beristirahat. Rasa nyeri yang dirasakan pasien membuat pasien tidak bisa tidur. Karena pasien sudah tidak kuat menahan rasa nyeri tersebut, pasien datang ke IGD RSUD Ambarawa agar diperiksa dan diobati.

· Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien menggunakan KB spiral selama 37 tahun (sejak tahun 1982) dan hingga saat ini belum pernah dicopot. Pasien juga sering mengeluhkan sesak napas sejak masih kecil. Sesak napas terutama timbul pada saat pasien kepanasan, kelelahan, dan stres. Pasien didiagnosis menderita asma oleh dokter keluarga.

Pasien mengaku tidak pernah mengalami trauma pada daerah punggung dan penyakit ginjal. Riwayat kencing manis dan tekanan darah tinggi, serta penurunan berat badan yang drastis juga disangkal.

· Riwayat Penggunaan Obat

Pasien belum pernah mengonsumsi obat-obatan apa pun untuk mengatasi nyeri punggung bawah kanan yang ia rasakan. Saat ini, pasien sedang mengonsumsi obat-obatan untuk mengatasi sesak yang dikeluhkan oleh pasien. Obat-obatan tersebut didapatkan dari dokter keluarga tiga hari sebelum masuk rumah sakit dan terdiri dari dua tablet dengan nama yang tidak diketahui.

· Riwayat Penyakit Keluarga

· Riwayat penyakit serupa disangkal

· Riwayat penyakit kencing manis disangkal

· Riwayat tekanan darah tinggi disangkal

· Riwayat gangguan ginjal disangkal

· Riwayat tumor atau kanker disangkal

· Riwayat Pribadi dan Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang pekerja swasta. Sehari-hari, pasien lebih banyak beraktivitas dalam posisi duduk. Pasien juga jarang melakukan olahraga dan memiliki kebiasaan mengonsumsi makanan berlemak, seperti nasi padang dan gorengan.

C. Anamnesis Sistem

· Sistem serebrospinal: riwayat trauma (-)

· Sistem kardiovaskular: nyeri dada (-), sesak saat beraktivitas (-)

· Sistem respirasi: sesak napas (+)

· Sistem gastrointestinal: nyeri perut (-), mual (-), muntah (-)

· Sistem muskuloskeletal: nyeri punggung bawah kanan menjalar sampai dengan

lutut kanan, riwayat trauma (-)

· Sistem integumen: tidak ada keluhan

· Sistem urogenital: kesulitan mengeluarkan urin (-); kesulitan menahan

buang air kecil (-)

D. Resume Anamnesis

Pasien perempuan berusia 65 tahun datang ke RSUD Ambarawa dengan keluhan nyeri pada punggung bawah kanan, seperti ditusuk-tusuk jarum. Keluhan dirasakan sejak satu minggu yang lalu. Rasa nyeri dirasakan menjalar dari punggung bawah sampai dengan lutut kanan. Pada awalnya, nyeri dirasa hilang timbul dengan skala nyeri 5 dari 10, namun, satu hari SMRS, nyeri dirasakan terus-menerus dengan skala nyeri 7 dari 10. Nyeri dirasa tidak berkurang walau pasien beristirahat. Nyeri yang dirasakan pasien membuat pasien mengalami kesulitan tidur. Pasien juga mengeluhkan sesak napas sejak empat hari SMRS. Sesak napas muncul ketika pasien merasakan nyeri pada punggung bawah kanan. Pasien menggunakan KB spiral sejak tahun 1982 dan sampai saat ini tidak pernah dicopot. Pasien mengaku pernah merasakan nyeri pada daerah punggung bawah sebelumnya, namun keluhan tersebut tidak mengganggu aktivitas dan sangat jarang dirasakan. Keluhan terakhir muncul sekitar satu tahun yang lalu. Riwayat asma diakui oleh pasien. Riwayat trauma, gangguan ginjal, tekanan darah tinggi, dan kencing manis disangkal. Saat ini pasien sedang mengonsumsi obat-obatan untuk mengatasi sesak napas yang dipreskripsikan oleh dokter keluarga pasien. Pasien lebih banyak beraktivitas dalam posisi duduk. Pasien mengaku jarang berolahraga, serta memiliki kebiasaan mengonsumsi makanan berlemak.

E. Diskusi Pertama

Menurut The International Association for the Study of Pain, nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan (Bahrudin, 2018). Nyeri dapat diukur menggunakan beberapa skala, salah satunya adalah numeric rating scale (NRS). NRS adalah skala yang terdiri dari empat kategori, yaitu tidak nyeri (0), nyeri ringan (1 s.d. 3), nyeri sedang (4 s.d. 6) dan nyeri berat (7 s.d. 10) (McCaffery and Beebe, 1989). Meminta pasien untuk menunjuk lokasi nyeri adalah sesuatu yang wajib dilakukan, namun jangan berasumsi bahwa lokasi nyeri adalah situs patologi (Solomon, Warwick and Nayagam, 2012).

Pada kasus ini, pasien mengeluhkan rasa nyeri pada punggung bawah kanan, di mana rasa nyeri tersebut dirasakan menjalar dari punggung bawah sampai dengan lutut kanan. Keluhan yang dirasakan oleh pasien disebut sebagai low back pain (LBP). LBP adalah rasa nyeri di punggung mulai dari vertebra torakal ke-12 sampai dengan lipatan bokong, dengan atau tanpa penjalaran ke kaki (Casser, Seddigh and Rauschmann, 2016).

1) Klasifikasi LBP

LBP dapat diklasifikasikan berdasarkan perjalanan klinis dan etiologi

· Perjalanan Klinis

· LBP Akut

LBP disebut sebagai akut jika timbul untuk pertama kalinya dalam kehidupan pasien, atau setelah interval bebas rasa nyeri setidaknya selama minimal enam bulan, dan berlangsung tidak lebih dari enam minggu.

· LBP Subakut

LBP disebut sebagai subakut jika berlangsung selama enam sampai dengan 12 minggu.

· LBP Kronis

LBP disebut sebagai kronis jika berlangsung selama lebih dari 12 minggu (Casser, Seddigh and Rauschmann, 2016).

· Etiologi

· Keterlibatan saraf

· LBP Spesifik

LBP yang disebabkan oleh gangguan neurologis antara vertebra thorakal 12 sampai dengan lipatan bokong.

· LBP Nonspesifik

LBP yang disebabkan bukan oleh gangguan neurologis antara vertebra thorakal 12 sampai dengan lipatan bokong (Paliyama, 2004).

· Sumber nyeri

Menurut Macnab, LBP dapat diklasifikasikan menjadi

· Viscerogenik

Kelainan pada traktus genitourinarius dan organ pelvis serta kelainan, baik intraperitoneal dan retroperitoneal, yang mengiritasi peritoneum posterior dapat menyebabkan LBP. Nyeri yang disebabkan oleh kelainan viscera biasanya tidak diperparah oleh aktivitas dan tidak berkurang dengan istirahat (Salter, 1999).

Rasa nyeri timbul dari jaringan atau organ yang persarafannya berhubungan secara segmental dengan jaringan superfisial daerah lumbosakral, dan nyeri jenis ini disebut juga sebagai nyeri alih (referred pain) tanpa perubahan struktural pada tulang belakang dan jaringan terkait. Saat ini penjelasan yang paling diterima mengenai mekanisme dari nyeri alih adalah teori konvergensi-proyeksi. Menurut teori ini, dua tipe aferen yang masuk ke segmen spinal (satu dari kulit dan satu dari otot dalam atau viscera) berkonvergensi ke sel-sel proyeksi sensorik yang sama (misalnya sel proyeksi spinotalamikus). Karena tidak ada cara untuk mengenal sumber asupan yang sebenarnya, otak secara salah memproyeksikan sensasi nyeri ke daerah somatik (dermatom) (Hamdan and Saeed, 2002).

Pada praktik klinis, LBP yang merupakan nyeri alih paling sering dijumpai dalam konteks ginekologis. Saraf simpatik dari pleksus hipogastrik inferior (T10 s.d. L1) memasok uterus dan serviks, oleh karena itu, nyeri yang berasal dari uterus biasanya dialihkan ke daerah umbilikus, pangkal paha, dan pinggul. Namun, penelitian Schliep et al. (2015) menyatakan bahwa nyeri yang dialihkan dari uterus tidak hanya dialihkan ke daerah umbilikus, pangkal paha, dan pinggul, namun juga ke bagian dalam paha, tentu dengan angka kejadian yang lebih sedikit.

· Vaskulogenik

Kelainan pada aorta descendens dan arteri iliaka, seperti oklusi vaskular, dapat menyebabkan nyeri yang berproyeksi ke punggung (Salter, 1999).

· Neurogenik

Infeksi dan neoplasma yang melibatkan baik korda spinalis maupun cauda equina dapat menyerupai herniasi diskus (Salter, 1999).

· Spondilogenik

LBP spondilogenik dapat didefinisikan sebagai nyeri yang berasal dari tulang belakang dan struktur yang terkait. Rasa nyeri diperparah oleh aktivitas dan sedikit banyak berkurang saat istirahat. Diagnosis LBP spondilogenik dapat dipertimbangkan jika pasien memiliki riwayat masalah tulang belakang seperti degenerasi diskus intervertebralis, keluhan serupa sebelumnya, atau trauma pada tulang belakang. Pemeriksaan penunjang biasanya membuktikan bahwa proses patologis terletak di tulang belakang atau struktur terkait. Rasa nyeri dapat berasal dari kelainan pada komponen tulang dari kolumna vertebrae (osseus lesions) dan struktur yang berkaitan (soft tissue lesions). Nyeri radikuler klasik biasanya terasa tajam dan menjalar dari punggung bawah ke kaki. Batuk, bersin, atau kontraksi sukarela otot abdomen menyebabkan penderita LBP spondilogenik merasakan nyeri yang tersebut (Salter, 1999; Hamdan and Saeed, 2002).

· Psikogenik

LBP yang disebabkan oleh gangguan psikologis yang dialami pasien (Salter, 1999).

2) Etiologi LBP

· Trauma

· Herniasi diskus intervertebralis lumbal

Herniasi diskus intervertebralis lumbal terjadi ketika diskus intervertebral runtuh dan menjepit saraf pada bagian anterior.

· LBP muskular/fascial

LBP muskular akut terjadi ketika tekanan ekternal, seperti tabrakan dengan orang lain atau ketika mengangkat beban berat, melukai otot dan fascia.

· LBP yang berhubungan dengan fraktur

Fraktur vertebra dapat terjadi karena baik karena trauma maupun bukan trauma, seperti pada osteoporosis.

· Inflamasi

· Tuberculous Spondylitis atau Purulent Spondylitis

Tuberculous Spondylitis atau Purulent Spondylitis terjadi ketika basil tuberkel atau bakteri piogenik menghancurkan badan vertebra atau diskus intervertebralis.

· Ankylosing Spondylitis

Ankylosing Spondylitis adalah penyakit reumatik dengan faktor rheumatoid negatif di mana vertebra saling menempel seperti bambu.

· Tumor

Tumor ganas terkadang bermetastasis ke vertebra lumbar, dan metastasis luas ke vertebra lumbar adalah salah satu gambaran patologis multiple myeloma.

· Degenerasi

· Degenerasi diskus intervertebralis

· Spondylosis deformans

Spondylosis adalah penyakit degeneratif tulang belakang. Spondylosis disebabkan oleh proses degenerasi yang progresif pada diskus intervertebralis, yang mengakibatkan makin menyempitnya jarak antar vertebra sehingga mengakibatkan terjadinya osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebralis dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri pada spondylosis disebabkan oleh terjadinya osteoartritis dan tertekannya radiks oleh kantong durameter yang mengakibatkan iskemik dan radang (Harsono, 2005).

· Hernia nucleus pulposus (HNP)

Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol yang kemudian menekan ke arah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang robek. Dasar terjadinya HNP adalah degenerasi diskus intervertebralis.

· Lumbar non-spondylolytic spondylolisthesis

Spondylolisthesis adalah kondisi tulang belakang yang salah satu ruasnya bergeser ke depan atau belakang dari ruas dibawahnya. Spondylolisthesis dapat menyebabkan kelainan struktur tulang belakang, penekanan pada nerve roots, dan kerusakan pada facet joint (Ilham, 2011). Hal ini jarang terjadi pada pasien dengan usia dibawah 50 tahun dan pergeseran paling sering terjadi pada L4-L5 (Jacobsen, 2007). Spondylolisthesis dapat disebabkan oleh spondylolysis, yaitu fraktur stress pada vertebra. Lumbar non-spondylolytic spondylolisthesis adalah spondylolisthesis yang bukan disebabkan oleh spondylolysis.

· Penyebab Lain

LBP juga dapat disebabkan oleh penyakit pada organ intraabdomen, seperti hati, kantung empedu, dan pancreas. Rasa sakit juga dapat bersumber dari organ abdomen posterior, seperti uterus, ovarium, dan vesika urinaria (Hayashi, 2004).

3) Faktor Risiko LBP

· Usia

Dari berbagai studi epidemiologik, kejadian LBP meningkat dan mencapai puncakya pada usia sekitar 55 tahun. Pada umumnya keluhan otot skeletal mulai dirasakan pada usia kerja 25-65 tahun. Keluhan pertama biasanya dirasakan pada usia 35 tahun dan tingkat keluhan akan terus meningkat sejalan dengan bertambahnya umur. Hal ini terjadi karena pada umur setengah baya, kekuatan dan ketahanan otot mulai menurun, sehingga resiko terjadi keluhan otot meningkat. Selain itu, mekanisme seluler dasar yang menjaga homeostasis jaringan semakin memburuk seiring dengan terjadinya penuaan, akibatnya, respons terhadap stress menjadi tidak adekuat dan jaringan pun rusak (Litwic et al., 2013)

· Jenis Kelamin

Laki-laki dan wanita mempunyai risiko LBP yang sama sampai usia sekitar 60 tahun. Diatas 60 tahun wanita mempunyai risiko LBP yang lebih besar karena cenderung mengalami osteoporosis. Walaupun masih ada pebedaan pendapat dari beberapa ahli tentang pengaruh jenis kelamin terhadap resiko keluhan otot skeletal, namun beberapa hasil penelitian secara signifikan menunjukan bahwa jenis kelamin sangat mempengaruhi tingkat resiko keluhan otot. Hal ini terjadi karena secara fisiologis, kemampuan otot wanita memang lebih rendah dari pada pria.

· Psikologis

Faktor psikologis memegang peran penting dalam kejadian LBP. Orang-orang dengan afektivitas negatif, menerima dukungan sosial yang rendah di tempat kerja, memiliki gangguan cemas, dan/atau depresi lebih rentan mengalami LBP.

· Berat dan Tinggi Badan

Beberapa penelitian membuktikan bahwa terdapat hubungan antara kejadian LBP dengan tinggi badan. Orang-orang dengan tinggi badan yang besar lebih berisiko mengalami ketidakstabilan diskus akibat beban eksternal. Hubungan juga ditemukan antara berat badan dengan kejadian LBP, di mana orang-orang dengan BMI besar lebih berisiko mengalami LBP dibanding yang tidak.

· Pekerjaan

Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban berat sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab serta penanggulangan keluhan ini. Mengangkat beban berat lebih dari 25 kg sehari akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri pinggang.

· Aktivitas atau Olahraga

Sikap tubuh yang salah merupakan penyebab nyeri pinggang yang sering tidak disadari oleh penderitanya, terutama sikap tubuh yang menjadi kebiasaan. Kebiasaan seseorang, seperti duduk, berdiri, tidur, atau mengangkat beban pada posisi yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang. Contoh posisi duduk yang salah misalnya pada pekerja kantoran yang terbiasa duduk dengan posisi punggung yang tidak tertopang pada kursi, atau seorang mahasiswa yang seringkali membungkukkan punggungnya pada waktu menulis. Sedangkan, posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk ke muka. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak menopang spinal. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat tidur yang bagian tengahnya lentur. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah, seharusnya beban tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu.

· Faktor Risiko Lain

Merokok dikatakan dapat meningkatkan resiko terjadinya nyeri pinggang bawah pada usia muda. Kebiasaan merokok dapat meningkatkan keluhan otot, karena menurunkan kapasitas paru-paru sehingga kemampuannya untuk mengkonsumsi oksigen menurun (Duthey, 2013).

Pasien menderita nyeri punggung bawah kanan yang menjalar sampai dengan lutut sejak satu minggu yang lalu. Karakteristik nyeri yang dirasakan pasien adalah seperti ditusuk-tusuk jarum. Nyeri menetap dan tidak berkurang walaupun pasien istirahat. Pasien menggunakan IUD sejak tahun 1982 dan belum pernah dicopot sampai saat ini. Pasien mengaku pernah mengalami nyeri punggung bawah sekitar satu tahun lalu. Namun, rasa nyeri tersebut tidak mengganggu aktivitas pasien. Berdasarkan teori yang telah dijabarkan sebelumnya, pasien diduga menderita LBP non spesifik viscerogenik yang berasal dari kelainan pada pelvic viscera atau LBP spesifik yang melibatkan nervus ischiadicus.

Nyeri yang tidak berkurang saat istirahat adalah karakteristik dari LBP viscerogenik. Penggunaan IUD oleh pasien memperkuat dugaan tersebut. Penggunaan IUD diasosiasikan dengan beberapa efek samping, di antaranya adalah meningkatkan risiko infeksi traktus genital atas dan pelvic inflammatory disease (PID). Selain itu, IUD juga dapat tertanam pada dinding uterus.

Namun, pasien merasa bahwa rasa nyeri menjalar dari punggung bawah kanan sampai dengan lutut dan terasa seperti ditusuk-tusuk jarum, di mana nyeri yang demikian disebut sebagai nyeri radikuler. Nyeri radikuler adalah karakteristik dari LBP spondylogenik dan neurogenik (LBP spesifik). Usia, jenis kelamin dan pekerjaan pasien meningkatkan risiko LBP spesifik pada pasien.

F. Diagnosis Sementara

· Diagnosis klinik: LBP acute on chronic

· Diagnosis topik : pelvic viscera, nervus ischiadicus

· Diagnosis etiologi:

· LBP non spesifik

· LBP Viscerogenik Uterus

· Ischialgia (radiculoneuropathy entrapment)

· Diagnosis tambahan: Asma

G. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 23 Desember 2019, pukul 08.00 WIB di Bangsal Dahlia RSUD Ambarawa.

· Status Generalis

Keadaan umum: tampak sakit sedang

Kesadaran: compos mentis [GCS: E4V5M6]

· Tanda Vital

Tekanan darah: 130/80 mmHg

Frekuensi nadi : 82 x/menit

Laju pernapasan: 20 x/menit

Suhu : 36.7˚C

SpO2: 92%

· Status Internus

Kepala: normocephal

Mata: konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor

(3mm/3mm), refleks pupil direk (+/+), refleks pupil indirek

(+/+), refleks kornea (+/+), ptosis (-)

Hidung: napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-), septum deviasi (-/-)

Telinga: serumen (-/-), sekret (-/-), nyeri ketok mastoid (-/-)

Mulut: bibir sianosis (-), karies dentis (-), atrofi papil lidah (-),

lidah deviasi -

Leher: simetris, pembesaran KGB (-), tiroid (dalam batas normal),

Thorax:

Cor:

· Inspeksi: tidak tampak ictus cordis

· Palpasi: ictus cordis tidak teraba

· Perkusi: batas jantung dalam batas normal

· Auskultasi: bunyi jantung I & II (+) normal, bising (-), gallop (-)

Pulmo:

Depan

Dextra

Sinistra

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Pergerakan simetris,

retraksi (-)

Vokal fremitus normal kanan = kiri

Sonor seluruh lapang paru

SD paru vesikuler (+),

suara tambahan paru: wheezing (-), ronki (-)

Pergerakan simetris,

retraksi (-)

Vokal fremitus normal

kanan = kiri

Sonor seluruh lapang paru

SD paru vesikuler (+),

suara tambahan paru: wheezing (-), ronki (-)

Abdomen:

· Inspeksi: dinding abdomen rata, perabaan supel, spider nevus (-).

· Auskultasi: bising usus (+) normal

· Perkusi: timpani seluruh regio abdomen, ascites (-)

· Palpasi: nyeri tekan (+) pada regio suprapubis, hepar & lien tak teraba

Ekstremitas :

· Atas: Oedem (-/-), CRT (<2 dtk), Akral dingin (-/-)

· Bawah: Oedem (-/-), CRT (< 2 dtk), Akral dingin (-/-)

· Status Psikiatrik

Tingkah laku : normoaktif

Perasaan hati: normoritmik

Orientasi: orientasi orang, waktu, dan tempat baik

Kecerdasan: dalam batas normal

Daya ingat: dalam batas normal

· Status Neurologis

Sikap tubuh: Simetris

Gerakan abnormal: -

Pemeriksaan saraf kranial

NERVUS CRANIALIS

Kanan

Kiri

N.I

Daya Penghidu

Normal/Normal

N.II

 

 

Daya Penglihatan

Normal/Normal

Penglihatan Warna

Normal/Normal

Lapang Pandang

Normal/Normal

N.III

 

 

 

 

Ptosis

-/-

Gerakan mata ke medial

Normal/Normal

Gerakan mata ke atas

Normal/Normal

Gerakan mata ke bawah

Normal/Normal

Ukuran Pupil

+ (3 mm)

+ (3mm)

Reflek cahaya Langsung

+

+

Reflek cahaya konsensuil

+

+

Strabismus divergen

-/-

N.IV

 

 

 

Gerakan mata ke lateral bawah

+/+

Strabismus konvergen

-/-

Menggigit

Normal/Normal

Membuka mulut

Normal/Normal

N.V

 

 

Sensibilitas muka

Normal/Normal

Reflek kornea

+

+

Trismus

-/-

N.VI

 

Gerakan mata ke lateral bawah

+/+

Strabismus konvergen

-/-

N.VII

 

 

 

 

 

 

 

Kedipan mata

Normal/Normal

Lipatan nasolabial

Simetris/simetris

Sudut mulut

Simetris/simetris

Mengerutkan dahi

Normal/Normal

Menutup mata

Normal/Normal

Meringis

Normal

Menggembungkan pipi

Normal/Normal

Daya kecap lidah 2/3 depan

Normal/Normal

N.VIII

Mendengar suara berbisik

+/+

Mendengar detik arloji

+/+

Tes Rinne

Tidak dilakukan

Tes Schawabach

Tidak dilakukan

Tes Weber

Tidak dilakukan

N.IX

Arkus Faring

Normal/Normal

Daya kecap lidah 1/3 belakang

Normal/Normal

Reflek muntah

+

Sengau

–

Tersedak

–

N.X

Denyut nadi

82x/mnt regular

Arkus Faring

Simetris/simetris

Bersuara

Normal/Normal

Menelan

Normal/Normal

N.XI

Memalingkan kepala

Normal/Normal

Sikap bahu

Normal/Normal

Mengangkat bahu

Normal/Normal

Trofi otot bahu

Eutrofi/Eutrofi

N.XII

Sikap Lidah

Normal/Normal

Artikulasi

Normal/Normal

Tremor Lidah

-/-

Menjulurkan Lidah

Normal/Normal

Trofi otot lidah

Eutrofi/Eutrofi

Fasikulasi Lidah

-/-

Pemeriksaan motorik

G

B

B

K

5

5

Tn

N

N

B

B

5

5

N

N

RF

+

+

RP

-

-

Tr

Eu

Eu

+

+

-

-

Eu

Eu

Cl

-

-

-

-

Pemeriksaan fungsi vegetatif

Miksi: BAK normal

Defekasi : BAB normal

Pemeriksaan khusus

Posisi terlentang:

· Test Lasegue: -/-

· Test Cross Lasegue : -/-

· Test Naffziger: -/-

· Test Valsava: -/-

· Test Doorbell: -/-

Posisi telungkup

· Nyeri tekan otot paravertebra VL4,5 – VS1: -

Posisi duduk:

· Nyeri ketok CVA: -/-

H. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Satuan

Hematologi

Hemoglobin

14,2

11,7-15,5

g/dl

Leukosit

6,71

3,6-11,0

ribu

Eritrosit

4,44

3,8-5,2

Juta

Hematokrit

39,8

35-47

%

Trombosit

221

150-400

Ribu

MCV

89,5

82-98

MCH

32,0

27-32

Pg

MCHC

35,7

32-37

g/dL

RDW

10,7

10-16

%

MPV

6,17

7-11

mikro m3

Limfosit

2,07

1,0-4,5

10^3/mikro

Monosit

0,536

0,2-1,0

10^3/mikro

Eosinofil

0,348

0,04-0,8

10^3/mikro

Basofil

0,084

0-0,2

10^3/mikro

Neutrofil

3,67

1,8-7,5

10^3/mikro

Limfosit%

31

25-40

%

Monosit%

7,99

2-8

%

Eosinofil%

5,18

2-4

%

Basofil%

1,25

0-1

%

Neutrofil%

54,7

50-70

%

PCT

0,137

0,2-0,5

%

PDW

18,4

10-18

%

Kimia Klinik

Glukosa Sewaktu

120 (H)

74-106

mg/dL

SGOT

34

0-35

IU/L

SGPT

25

0-35

IU/L

Ureum

28

10-50

mg/dL

Kreatinin

0,85 (H)

0,45-0,75

mg/dL

HDL

HDL DIRECT

51

37-92

mg/dL

LDL-CHOL

144,8

<150

mg/dL

Asam Urat

7,23 (H)

2-7

mg/dL

Cholesterol

228

<200

Dianjurkan 200-239

Risiko Sedang >=240 Risiko tinggi

mg/dL

Trigliserida

161 (H)

70 – 140

mg/dL

Rontgen Vertebrae Lumbosakral AP/Lat

Kesan:

· Alignment lordotik

· Osteofit VL 1

· Tak tampak kompresi maupun listesis

· Tak tampak penyempitan diskus intervertebralis

· Sakralisasi VL 5

· IUD spiral dalam cavum pelvis

I. Diskusi Kedua

Pada pemeriksaan khusus Lasegue, Cross Lasegue, Valsava, Naffziger dan Doorbell, ditemukan negative. Temuan tersebut mengindikasikan bahwa nyeri yang dikeluhkan pasien adalah nyeri alih atau referred pain yang didasari oleh patologi visceral.

Berdasarkan kesan dari foto rontgen vertebra lumbosakral posisi anteroposterior atau lateral, pasien tidak terbukti menderita spondylosis maupun spondylolisthesis karena tidak tampak kompresi maupun listesis serta tidak tampak penyempitan diskus intervertebralis, namun, ditemukan IUD jenis lippes loop dalam cavum pelvis. Temuan ini, ditambah dengan adanya nyeri tekan pada regio suprapubis, mengindikasikan bahwa terdapat gangguan pada cavum pelvis pasien akibat penggunaan IUD jangka panjang. Meskipun demikian, penyebab pasti dari LBP yang diderita oleh pasien belum dapat dipastikan karena diperlukan pemeriksaan penunjang lain, yaitu USG abdomen.

J. Diagnosis Akhir

· Diagnosis klinik: LBP acute on chronic

· Diagnosis topik : pelvic viscera

· Diagnosis etiologi : LBP viscerogenik uterus

· Diagnosis tambahan: Asma

K. Penatalaksanaan

· Medikamentosa

· Inj. Ketorolac 2 x 30 mg

· Inj. Ranitidine 2 x 1

· Inj. Mecobalamine 1 x 500 mg

· Inj. Diazepam 2 x 2

· PO Amitriphilin 2 x ½

· Planning

· USG Abdomen

L. Prognosis

· Death: bonam

· Disease: bonam

· Disability: bonam

· Discomfort: dubia ad bonam

· Dissatisfaction: dubia ad bonam

M. Diskusi ketiga

· Ketorolac 2 x 30 mg

Ketorolac merupakan salah satu jenis obat antiinflamasi non steroid (NSAID). Indikasi penggunaan ketorolac adalah untuk inflamasi akut dalam jangka waktu penggunaan maksimal lima hari, untuk meredakan nyeri sedang sampai dengan berat. Pada kasus ini, ketorolac digunakan untuk meredakan nyeri yang dirasakan oleh pasien.

· Ranitidin 2 x 1amp

Diberikan sebagai gastroprotektor dan mencegah efek samping obat lain. Ranitidin merupakan suatu antagonis histamin pada reseptor H2 yang menghambat kerja histamine secara kompetitif pada reseptor H2 sehingga mengurangi sekresi asam lambung.

· Mecobalamin 1 x 500mg

Mecobalamin merupakan salah satu vitamin B12 yang paling aktif di daam tubuh. Vitamin B12 mempunyai efek antinosiseptif. Vitamin B12 mampu memperbaiki keluhan-keluhan somatik nyeri dan parestesi, serta mampu memperbaiki gejala-gejala otonom. Studi Mauro dkk. Menunjukkan bahwa suplementasi mecobalamine 1000 ug sekali sehari selama dua minggu dapat memperbaiki skala nyeri (VAS) maupun indeks kualitas hidup pasien LBP (low back pain) lebih bermakna dibandingkan plasebo.

· Diazepam 2 x 2 mg

Diazepam merupakan turunan bezodiazepin. Kerja utama diazepam yaitu potensiasi inhibisi neuron dengan asam gamma-aminobutirat (GABA) sebagai mediator pada sistem saraf pusat. Diazepam diberikan sebagai muscle relaxant pada kasus ini.

· Amitriphilin 2 x ½

Amitriptilin merupakan antidepresi trisiklik. Amitriptilin bekerja dengan menghambat pengambilan kembali neurotransmiter di otak. Amitriptilin mempunyai dua gugus metil, termasuk amin tersier sehingga lebih resposif terhadap depresi akibat kekurangan serotonin. Senyawa ini juga mempunyai aktivitas sedatif dan antikolinergik yang cukup kuat. Diindikasikan untuk pasien dengan gejala utama depresi terutama bila berkaitan dengan  kecemasan, tegang, atau kegelisahan.

N. Lampiran

Tanggal

Catatan

24 Desember 2019

S

Pasien masih merasakan sakit di kaki kanan, namun intensitasnya sudah berkurang. Pasien sudah bisa tidur. Pasien mengaku masih merasa sesak dan batuk.

O

Keadaan umum: sakit sedang

Kesadaran: compos mentis

Tanda vital:

TD: 130/70 | SpO2: 97% | FN: 75 | RR: 20 | Suhu: 36,5˚C

Ekstremitas:

Test lasegue: +//-

A

LBP Non Spesifik dd Spesifik

P

Inj. Ketorolac 2 x 30 mg

Inj. Ranitidine 2 x 1 amp

Inj. Mecobalamin 1 x 500 mg

Inj. Diazepam 2 x 2 mg

PO. Amitriphilin 2 x ½

25 Desember 2019

S

Pasien mengatakan intensitas nyeri di kaki kanan lebih rendah dibandingkan kemaren. Pasien masih mengeluhkan batuk dan sesak.

O

Keadaan umum: sakit sedang

Kesadaran: compos mentis

TD: 120/90 | SpO2: 98% | FN: 78 | RR: 20 | Suhu: 36,5˚C

A

LBP Non Spesifik dd Spesifik

P

Inj. Ketorolac 2 x 30 mg

Inj. Ranitidine 2 x 1 amp

Inj. Mecobalamin 1 x 500 mg

Inj. Diazepam 2 x 2 mg

PO. Amitriphilin 2 x ½

26 Desember 2019

S

Sakit di punggung kanan bawah hanya dirasakan ketika pasien berjalan. Pasien masih mengeluhkan sesak, namun intensitasnya lebih rendah dibanding kemarin. Batuk (+). Pasien tidak mengalami kesulitan tidur.

O

Keadaan umum: sakit sedang

Kesadaran: compos mentis

TD: 100/70 | SpO2: 96% | FN: 63 | RR: 20 | Suhu: 36,7˚C

Ekstremitas:

Test Lasegue: -//-

A

LBP Non Spesifik

P

Inj. Ketorolac 2 x 30 mg

Inj. Ranitidine 2 x 1 amp

Inj. Mecobalamin 1 x 500 mg

Inj. Diazepam 2 x 2 mg

PO. Amitriphilin 2 x ½

3 Januari 2020

S

Pasien sudah tidak merasakan nyeri punggung bawah. Pasien juga tidak mengalami kesulitan tidur. Tidak ada keluhan lain.

O

Keadaan umum: baik

Kesadaran: compos mentis

TD: 150/90 | SpO2: 96% | FN: 63 | RR: 20 | Suhu: 36,7˚C

A

LBP Non Spesifik

P

PO Gemfibrozil 1*1

PO Allopurinol 1*100 mg

PO Ranitidine 2*1

PO Renadinac 2*50 mg

PO Amitriphilin 2*1/2

PO Omeprazole 1*1

Dikembalikan ke FKTP 1 dengan rencana USG Abdomen dan dikonsulkan ke Sp.OG.

DAFTAR PUSTAKA

Bahrudin, M. (2018) ‘Patofisiologi Nyeri (Pain)’, Saintika Medika, 13(1), p. 7. doi: 10.22219/sm.v13i1.5449.

Casser, H. R., Seddigh, S. and Rauschmann, M. (2016) ‘Akuter lumbaler Rückenschmerz: Diagnostik, differenzialdiagnostik und therapie’, Deutsches Arzteblatt International, 113(13), pp. 223–233. doi: 10.3238/arztebl.2016.0223.

Duthey, B. (2013) ‘Background Paper 6.24 Low back pain’.

Hamdan, T. A. and Saeed, M. A. M. (2002) ‘Non-spondylogenic low back pain’, Basrah Journal of Surgery.

Hayashi, Y. (2004) ‘Classification , Diagnosis , and Treatment of Low Back Pain’, The Journal of the Japan Medical Association, 47(5), pp. 227–233.

Litwic, A. et al. (2013) ‘Epidemiology and burden of osteoarthritis’, British Medical Bulletin, 105(1), pp. 185–199. doi: 10.1093/bmb/lds038.

McCaffery, M. and Beebe, A. (1989) Pain: Clinical Manual for Nursing Practice. The University of Michigan: Mosby. Available at: https://books.google.co.id/books?id=95BtAAAAMAAJ.

Paliyama, M. J. (2004) ‘Perbandingan Efek Terapi Arus Interfensi dengan TENS dalam pengurangan nyeri pada penderita Nyeri Punggung Bawah Muskuloskeletal’, pp. 16–17.

Salter, R. B. (1999) Textbook of Disorders and Injuries of the Musculoskeletal System: An Introduction to Orthopaedics, Fractures, and Joint Injuries, Rheumatology, Metabolic Bone Disease, and Rehabilitation. Williams & Wilkins. Available at: https://books.google.co.id/books?id=oa6fDFuX-I8C.

Schliep, K. C. et al. (2015) ‘Pain typology and incident endometriosis’, Human Reproduction, 30(10), pp. 2427–2438. doi: 10.1093/humrep/dev147.

Solomon, L., Warwick, D. and Nayagam, S. (2012) Apley’s System of Orthopaedics and Fractures. 9th edn. Boca Raton: CRC Press.