PANITIA

PELATIHAN KEPEMIMPINAN PUTRA SUNDA 9

Gerakan Masyarakat Jawa Barat

Sekretariat : Jl : Sumur Bandung No. 4 Bandung 40132

FORMULIR PENDAFTARAN

Form 1.1 Biodata Pribadi

NAMA LENGKAP

TEMPAT/TGL LAHIR

NO. KTP

JENIS KELAMIN

AGAMA

PEKERJAAN

ALAMAT ASAL

ALAMAT SEKARANG

NO HP (wajib diisi)

NO TELP RUMAH

EMAIL

BLOG/SITUS WEB*

HOBBY

GOL. DARAH

TINGGI BADAN

UKURAN BAJU

BERAT BADAN

UKURAN SEPATU

MOTTO HIDUP

**Form izin orang tua, pas foto, beserta persyaratan lain akan saya sertakan

langsung ke panitia ketika proses registrasi peserta PKPS 9.

Form 2.1 Biodata Keluarga

ANGGOTA KELUARGA

NAMA

JENIS KELAMIN

USIA

PEKERJAAN

KETERANGAN

AYAH

IBU

KAKAK

ADIK

Form 2.2 Riwayat Pendidikan

No.

Jenjang Pendidikan

Nama Sekolah/Kampus

Kota

Tahun Masuk/Keluar

Keterangan

1.

TK

2.

SD

3.

SMP

4.

SMA

5.

Kuliah

6.

Lain-lain

Form 2.3 Pengalaman Organisasi

No.

Organisasi

Bidang Organisasi

Posisi/Jabatan

Tahun Aktif

Keterangan

1.

2.

3.

4.

5.

Form 2.4 Riwayat Kesehatan

No.

Penyakit yang pernah/sedang diderita

Kondisi

Tahun

Keterangan

1.

-

2.

3.

Form 3.1 Pertanyaan

1. Motivasi mengikuti kegiatan PKPS 9

2. Kondisi Jawa Barat dan Harapan Masa Depan bagi Jawa Barat

3. Apakah anda pernah mengetahui mengenai Pelatihan Kepemimpinan Putra Sunda / Gerakan masyarakat Jawa Barat sebelumnya : Ya / Tidak

Bila pernah, darimana anda mengetahuinya

Form 4.1 Pernyataan

Dengan ini saya menyatakan pernyataan yang diberikan dalam formulir ini adalah benar adanya. Apabila ditemukan bahwa data yang saya isikan tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari kegiatan pelatihan.

FORM IZIN ORANG TUA / WALI*

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah orang tua / wali dari

Nama

:

Tempat/tgl lahir:

Alamat

:

Memberikan izin kepada yang bersangkutan untuk mengikuti seluruh kegiatan Pelatihan Kepemimpinan Putra Sunda 9.

,

*form izin orang tua, pas foto, beserta persyaratan lain akan saya sertakan langsung ke panitia ketika proses registrasi peserta PKPS9.

FOTO

TERBARU

3 X 4**

Kontak Person : Rekha : 083824105762 - Neni : 085721811842