Pendahuluan

• Mekanisme pernapasan dibagi menjadi 3 tahapan :

• Ventilasi paru• Difusi alveolar-sirkulasi• Perfusi jaringan

• Tekanan negatif di ruang intrapleura sangat dibutuhkan pada proses respirasi. Tekanan negatif pada kavum pleura akan memberikan efek isapan.

• Kavum pleura pada keadaan patologis bisa berisi udara atau cairan yang akan mengakibatkan gangguan dalam proses fisiologis pernapasan.

• Cairan pleura akan terakumulasi ketika pembentukannya melebihi dari rata-rata penyerapannya, dan atau absorpsinya mengalami penurunan atau terhambat.

Water Seal Drainage (WSD)

• Tindakan invasif yang dilakukan untuk mengeluarkan udara, cairan (darah,pus) dari rongga pleura, rongga thorax, dan mediastinum dengan menggunakan pipa penghubung.

Indikasi

• Pneumothoraks• pasien yang menggunakan ventilator• tension pneumothoraks• pneumothoraks persisten atau rekurens setelah aspirasi sederhana• pneumothoraks spontan sekunder berat

• Efusi pleura maligna• Hemopneumothoraks traumatik• Emphyema dan efusi pleural komplikasi parapneumonia• Chylothoraks• Post operasi thoraks, misal : thorakotomi, esofagektomi,

operasi jantung

Kontraindikasi

• Risiko hemoragi

• Perlekatan paru ke dinding dada seluruh hemithoraks kanan atau kiri (kontraindikasi absolut)

• Drainase ruang post-pneumonektomi

Jenis WSD

• One-Way (Heimlich) Valve

• WSD dengan sistem 1 botol

• WSD dengan sistem 2 botol

• WSD dengan sistem 3 botol

One-Way (Heimlich) Valve

• Sistem yang paling sederhana, biasanya penggunaannya terbatas pada persiapan di ICU. Sering digunakan pada pasien dengan tension pneumothorax.

• Chest tube dipasang pada katup one-way flutter menggunakan konekter five-in-one.

• Saat inspirasi berlangsung, pipa karet yang fleksible yang berada dalam wadah katup Heimlich kolaps. Dan selama ekspirasi, pipa karetnya terbuka, mengakibatkan udara keluar dari kavum pleura melalui wadah keluar menuju atmosfer.

WSD dengan sistem 1 botol• Merupakan sistem yang sering digunakan pada pasien simple

pneumothorax.• Terdiri dari botol yg berfungsi sbg botol pengumpul dan katup (water

seal) yang mempunyai 2 lubang selang yaitu 1 untuk ventilasi dan 1 lagi masuk ke dalam botol.

• Air steril dimasukan ke dalam botol sampai ujung selang terendam 2cm untuk mencegah masuknya udara dari dalam botol yang menyebabkan kolaps paru.

• Selang untuk ventilasi dalam botol dibiarkan terbuka untuk memfasilitasi udara dari rongga pleura keluar.

• Drainage tergantung dari mekanisme pernafasan dan gravitasi.• Undulasi pada selang cairan mengikuti irama pernafasan :

• Inspirasi akan meningkat• Ekpirasi menurun

WSD dengan sistem 2 botol

• Digunakan 2 botol : 1 botol mengumpulkan cairan drainase dan botol ke-2 botol sebagai water seal.

• Botol 1 dihubungkan dengan selang drainase yang awalnya kosong dan hampa udara, selang pendek pada botol 1 dihubungkan dengan selang di botol 2 yang berisi water seal.

• Cairan drainase dari rongga pleura masuk ke botol 1 dan udara dari rongga pleura masuk ke water seal botol 2.

• Prinsip kerja sama dengan sistem 1 botol yaitu udara dan cairan mengalir dari rongga pleura ke botol WSD dan udara dipompakan keluar melalui selang masuk ke WSD.

• Bisasanya digunakan untuk mengatasi hemothoraks, hemopneumothoraks, efusi peural.

WSD dengan sistem 3 botol • Sama dengan sistem 2 botol, ditambah 1 botol untuk mengontrol

jumlah hisapan yang digunakan.• Paling aman untuk mengatur jumlah hisapan.• Yang terpenting adalah kedalaman selang di bawah air pada botol

ke-3. Jumlah hisapan tergantung pada kedalaman ujung selang yang tertanam dalam air botol WSD.

• Drainase tergantung gravitasi dan jumlah hisapan yang ditambahkan.

• Botol ke-3 mempunyai 3 selang :• Tube pendek diatas batas air dihubungkan dengan tube pada botol ke dua• Tube pendek lain dihubungkan dengan suction• Tube di tengah yang panjang sampai di batas permukaan air dan terbuka ke

atmosfer

Prosedur Pemasangan WSD

• Premedikasi

• Posisi Pasien

• Teknik Aseptik

• Anestesi

• Insersi

• Posisi ujung pipa

Pelepasan WSD

• WSD dilepas pada saat pasien melakukan manuver valsava atau saat ekspirasi tajam dan kuat selama dilakukan pengikatan jahitan ada bekas luka.

• Waktu pelepasan tergantung pada indikasi awal pemasangan.

• Pada pneumothoraks yaitu 24 jam sesudah terjadinya re-ekpansi penuh paru atau berhentinya kebocoran udara yang terjadi di rongga pleura. Pada kasus pneumothoraks, drain tidak dilepas hingga gelembung udara telah hilang dan foto thoraks yang menunjukkan adanya reinflasi paru.

Komplikasi Pemasangan WSD

– Perdarahan– Masuknya WSD ke ekstrapleural. – Emfisema subkutan– Gagal mendrainase pneumothoraks– Kebocoran udara persisten– Pneumothoraks iatrogenik– Edema paru– Infeksi

LAPORAN KASUS “FLUIDOPNEUMOTHORAX”

I. IDENTITAS• Nama : Tn. “Z”• Umur : 24 tahun• Jenis kelamin : Laki-laki • Alamat : Lingsar• Agama : Islam• Status : Sudah menikah• Suku : Sasak• Pendidikan : SLTA• Pekerjaan : Supir• MRS tanggal : 01-03-2010

II. ANAMNESIS• Keluhan utama

Sesak nafas

• Riwayat Penyakit SekarangOs mengeluh sesak nafas sejak lama + 1 tahun terakhir, namun memberat sejak 4 hari SMRS. Sesak awalnya hilang timbul, muncul hanya jika os terlalu lelah bekerja dan berkurang setelah istirahat. Diluar serangan os merasa baik dan masih bisa beraktifitas. Namun sejak 4 hari terakhir, os merasa lebih sesak dari biasanya hingga tidak bisa bekerja, baru berjalan beberapa meter saja sudah sesak. Os merasa lebih nyaman pada posisi duduk dan sedikit membungkuk ke depan atau pada posisi berbaring ke sebelah kanan, namun akan bertambah sesak jika os dalam posisi tidur terlentang atau berbaring ke sebelah kiri. Sesak tidak dipengaruhi oleh perubahan cuaca, dingin, bulu, debu, atau makanan tertentu. Os tidak pernah terbangun pada malam hari karena sesak.

Sesak juga disertai dengan batuk. batuk sudah dirasakan sejak lama, os tidak tahu kapan tepatnya, namun kira-kira sudah berlangsung berbulan-bulan. Batuk disertai dahak (+), berwarna putih, volume <1/2 sendok teh tiap kali batuk, darah (-), pilek (-), nyeri menelan (-).Keluhan lain seperti mual (-), muntah (-), keringat malam (-), berat badan menurun (-), nyeri dada (-), riwayat bengkak pada tungkai, wajah, atau bagian tubuh lain (-), riwayat perdarahan (-). BAK (+) frek. 3-4x/hari, warna biasa, nyeri saat BAK (-). BAB (+) 1x/hari, konsistensi padat, warna biasa, nyeri saat BAB (-).

• Riwayat Penyakit DahuluOs selama 1 tahun terakhir sering mengeluh sesak. Os telah berobat 2 kali ke puskesmas, dan beberapa kali ke dokter umum praktek swasta, namun menurut os dari hasil pemeriksaan laboratorium normal, sehingga tidak pernah diberikan OAT. Hari kamis (23-02-2010) os dibawa ke IRD karena sesak, dan dianjurkan untuk memeriksakan diri ke dr. SpP. Lalu dari dr. SpP dianjurkan untuk opname.

• Riwayat Penyakit Keluarga

-

• Riwayat Pribadi dan Sosial

Os merokok sejak masih duduk dibangku SMP, menghabiskan rata-rata 1 bungkus/hari, dan rokok yang digunakan adalah rokok filter. Namun 6 bulan terakhir ini os sudah berhenti merokok.

III. STATUS GENERALIS

• K/U : lemah

• Kesadaran : Composmentis

• TD : 120/80 mmHg

• N : 112x/mnt

• R : 32x/mnt

• t : 38,60C

IV. Status Lokalis (01-03-2010)• Kepala :

• Ekspresi wajah : normal• Bentuk dan ukuran : normal• Rambut : normal• Udema (-)• Malar rash (-)• Parese N VII (-)• Hiperpigmentasi (-)• Nyeri tekan kepala (-)

• Mata :• Simetris• Alis : normal• Exopthalmus (-)• Ptosis (-)• Nystagmus (-)• Strabismus (-)• Udema palpebra (-)• Konjungtiva : anemia (-), hiperemia (-)• Sclera : icterus (-), hyperemia (-), pterygium (-)• Pupil : isokor, bulat, miosis (-), midriasis (-)• Kornea : normal• Lensa : normal, katarak (-)

• Telinga :• Bentuk : normal • Lubang telinga : normal, secret (-)• Nyeri tekan (-)• Pendengaran : normal

• Hidung :• Simetris, deviasi septum (-)• Napas cuping hidung (-)• Perdarahan (-), secret (-)• Penciuman normal

• Mulut :• Simetris• Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-),

pursed lips breathing (-)• Gusi : hiperemia (-), perdarahan (-)• Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah

tifoid (-)• Gigi : caries (-)• Mukosa : normal• Faring dan laring : tidak dapat dievaluasi• Foetor ex ore (-)

• Leher :• Simetris (-)• Kaku kuduk (-)• Scrofuloderma (-)• Pemb.KGB (-)• Trakea : deviasi ke kiri• JVP : tidak meningkat• Pembesaran otot sternocleidomastoideus (+)• Otot bantu nafas SCM aktif• Pembesaran thyroid (-)

Pulmo

• Inspeksi : • Bentuk: Asimetris, dada kanan lebih cembung dari yang kiri, paru belakang: scapula

kanan lebih menonjol dibandingkan kiri, barel chest (-)• Permukaan: spidernevi (-), venektasi (-), ginekomasti (-)• Otot bantu nafas: Internal intercostal muscle dan SCM aktif, hipertrofi SCM (+)• Fossa jugularis: tidak simetris (trakea deviasi ke kiri), fossa supraklavikula dan

infraclavicula kanan lebih cembung dari yang kiri• Iga dan sela iga: kanan lebih melebar dibandingkan kiri• Pola nafas thorakoabdominal, frekuensi 32x/menit

• Palpasi :• Trakea deviasi ke kiri• Iktus kordis teraba di ICS V midclavicula• Pergerakan nafas kanan tertinggal dibandingkan kiri• Vocal fremitus kanan lebih lemah dibandingkan kiri• Pleural friction rub (-)• Nyeri tekan (-)• Benjolan/massa (-)

• Perkusi :• Paru kanan hipersonor, paru kiri sonor• Batas paru-hepar: inspirasi ICS VII, ekspirasi ICS VI, ekskursi 1 ICS• Batas jantung

– Batas kanan : garis parasternal kiri– Batas kiri : garis midclavicula kiri– Batas atas : sela iga II kiri

• Chronig istmus : – Paru kanan : + 3cm– Paru kiri : + 3cm

• Auskultasi : • Vesikuler (+ menurun /+), Ronchi (-/+), wheezing (-/-) • Egofoni (+)• Suara amforik (–)• Suara gesek pleura (–)

Cor

• Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak• Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V

midclavicula• Perkusi :

– Batas kanan : garis parasternal kiri– Batas kiri : garis midclavicula kiri– Batas atas : sela iga II kiri

• Auskultasi : S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

• Inspeksi : permukaan datar, penonjolan (-), sikatrik (-).

• Auskultasi : BU (+) N, metallic sound (-), pulsasi aorta (-)

• Perkusi : timpani, shifting dullness (-)

• Palpasi : turgor normal, tonus normal, nyeri tekan (-), massa(-), hepar/lien/renal: tidak teraba, nyeri ketok CVA (-/-)

Extremitas

• Hangat, udema (-)• Deformitas (-)• Pergerakan : baik, nyeri (-)• Tremor (-)• Clubbing finger (-)• Sianosis (-)• Petechie (-)• Dissuse atrofi (-)

Genitourinaria

• Tidak dievaluasi

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG 01-Maret-2010

1. Darah Rutin– WBC : 12.000– Hb : 14,7– HCT : 39,8– MCV : 80,1– MCH : 29,5– PLT : 222.000

2. GDS : 1003. Kreatinin : 0,7

Foto ThoraxInterpretasi :• Tampilan foto PA• Soft tissue normal• Trakea terdorong ke kiri• ICS yang kanan tampak lebih lebar• Mediastinum terdorong ke kiri• Paru:• Parenkim paru hemithorak sebelah

kanan tampak hiperlusen, jaringan paru tak tampak

• Air-fluid level di hemithorak kanan• Tampak infiltrat di hemi thorak sebelah

kiri• Sudut costophrenicus sebelah kanan

tidak terlihat, sebelah kiri tajam• Kesan: Fluidopneumothorak kanan

VI. ASSESMENT

• Dyspneu e.c. susp. Fluidopneumothorax kanan

• VII. PLANNING– O2 2lpm– Codein 10 mg 3x1– Ciprofloxacin 200 mg

2x1– Infus D5% 10 tpm– WSD

• VIII. PLANNING DIAGNOSTIC– Sputum BTA +

Mantoux test– Kultur sputum + uji

sensitivitas– Kultur cairan pleura +

uji sensitivitas– Tes Rivalta