7/23/2019 WAKID

1/1

PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU

KECAMATAN INDRAMAYU

DESA SINGAJAYAJalan : Pondok Pesantren AL-FATTAH Wotbogor Indramayu 4521

SURAT KETERANGAN!omor : """"""""" #$s" 2%22 # I& # 2%1'

(ang )ertanda tangan d*ba+a, *n* u+u $esa .*nga/aya e0amatan

Indramayu abuaten Indramayu 3enerangkan dengan sebenarnya ba,+a :

!ama :Jen*s kelam*n :Temat Tgl la,*r :e+arganegaraan :

Agama :.tatus Perka+*nan :Peker/aan :!omor !I :

Alamat :

Benar Penduduk Desa kami, nama tersebut d*atas tela, mengalam*

ke0elakaan yang menyebabkan ke,*langan sala, satu anggota tubu,nya d*

bag*an kak* kanan untuk *tu kam* mo,on agar k*ranya daat membantu nama

tersebut d* atas untuk b*sa mendaatkan )antuan ak* Palsu"

$em*k*an keterangan *n* d*buat dengan sebenarnya untuk daat d*ergunakan

sebaga*mana mest*nya"

.*nga/aya 2' Ar*l 2%1'W $.A .I!6AJA(A

SAHLAN

MAMAN AKHID SUHERMAN

Lak* - lak*Indramayu 17-%-1898Indones*aIslama+*nW*ras+asta'2121517%98%%%8arang )aru T"% W"%' $esa.*nga/aya e0amatan Indramayu