PEMERINTAH KABUPATEN SERANGBLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

Serang, 30 Juni 2015PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUMNO : 027 / VER / RS / I / 2015.

Pada hari ini Jumat tanggal tiga puluh bulan Juni tahun dua ribu lima belas saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Dr. Andinna Handayani

Dokter umum IRD RSUD dr.Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang, atas permintaan tertulis atas nama Kepala Kepolisian Resor Serang dengan suratnya nomor B / 130 / IV / 2015 / Reskrim, tertanggal tiga puluh bulan Juni tahun dua ribu lima belas, memberikan keterangan tentang pemeriksaan yang saya lakukan di IRD RSUD dr. Dradjat Prawiranegara Kabupaten Serang, pada tanggal Tiga puluh bulan Juni tahun dua ribu lima belas pukul lima belas lewat lima puluh menit Waktu Indonesia Barat, atas seorang penderita yang menurut surat permintaan tersebut adalah sebagai berikut: ----------------------------------------------------------------

Nama : AMRUDIN BIN H.AHMAD. ----------------------------------Tempat /Tgl Lahir : Serang, 10 Agustus 1966.-----------------------------------Jenis kelamin : Laki-Laki.---------------------------------------------------------Agama : Islam.--------------------------------------------------------------Pekerjaan : Wiraswasta.-----------------------------------------------------Kewarganegaraan : Indonesia. -------------------------------------------------------

Alamat : Sipanjang RT 011/004 Desa Tenjo Ayu Kecamatan Tanara Kabupaten Serang Provinsi Banten. ------------

----------------------HASIL PEMERIKSAAN YANG DI DAPATKAN-----------------------Penderita datang ke IRD RSUD dr. Drajat Prawiranegara Kabupaten Serang, diantar oleh temannya, penderita mengaku pada tanggal dua sembilan bulan Juni tahun dua ribu lima belas pada pukul Sembilan belas waktu Indonesia bagian barat satu hari sebelum masuk rumah sakit, mengalami pemukulan oleh pelaku. Penderita dipukul dibagian punggung dengan petasan. Penderita mengaku tidak mengetahui penyebab pelaku memukul penderita.---------------------

Keadaan Umum : Baik. --------------------------------------------------------------Kesadaran : Sadar penuh (GCS 15). --------------------------------------Tekanan darah : 110/70 mmHg (seratus sepuluh per tujuh puluh

milimeter air raksa). -------------------------------------------Nadi : 80 x/menit (delapan puluh kali per menit). --------------Pernafasan : 20 x/menit (dua puluh kali per menit). --------------------Suhu ketiak : 36.0 ºC (tiga puluh enam derajat celcius).--------------

PEMERIKSAAN LUKA :-------------------------------------------------------------------------- (1). Pada belikat kanan Sembilan sentimeter dari garis pertengahan

belakang dua sentimeter dari puncak bahu terdapat memar berwarna merah berukuran tiga sentimeter kali lima sentimeter. --------------------

Tindakan yang dilakukan. -------------------------

PEMERINTAH KABUPATEN SERANGBLUD RUMAH SAKIT UMUM KABUPATEN SERANG

INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

JL. RUMAH SAKIT NO.1 SERANG, BANTEN TELP.(0254) 200528 PES.218

LanjutanNomor : 027 / VER / RS / I / 2014Halaman ke 2 dari 2 halaman

Tindakan yang dilakukan : ------------------------------------------------------------------------a. Pemeriksaan medis.-----------------------------------------------------------------------b. Penderita dipulangkan. -------------------------------------------------------------------

KESIMPULAN : -------------------------------------------------------------------------------------- Pada pemeriksaan penderita laki-laki yang menurut keterangan lahir pada tanggal sepuluh bulan Agustus tahun seribu sembilan ratus enam puluh enam, ditemukan memar pada belikat kanan akibat kekerasan benda tumpul. Luka tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan untuk menjalankan pekerjaan, jabatan atau mata pencarian. -----------------------------------------------------Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sejujur-jujurnya sesuai mengingat sumpah jabatan dan sesuai dengan kitab undang-undang hukum acara pidana (KUHAP). ---------------------------------------------------------------------------

Mengetahui Dokter tersebut diatas, KEPALA INSTALASI KEDOKTERANFORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

dr. BUDI SUHENDAR, DFM, Sp.F Dr. Andinna HandayaniNIP : 19661217 200502 1 001