Konsep dan ImplementasiVEDIKA dan kelengkapannya(Updated)dr. Handihka RamadhanStaf Bidang Utilisasi dan Anti Fraud RujukanKedeputian Bidang Jaminan Pembiayaan Kesehatan RujukanBPJS Kesehatan

Disampaikan pada Pelatihan Teknis InaCBGs serta Integrasi sntaraE-Klaim 5.2 dengan Aplikasi V-ClaimMalang, 7 April 2018

Outline

1. Pendahuluan2. Pengelolaan Klaim JKN3. Tantangan & Harapan

Outline

1. Pendahuluan2. Pengelolaan Klaim JKN3. Tantangan & Harapan

INDONESIA MENUJU CAKUPAN SEMESTA

+73% penduduk sudahtercakup dalam program JKN-KIS

UHCAt least, half the world's population still

misses out on essential health services.

KETERSEDIAAN FASKES KERJA SAMA

84% dari 2.735 jumlahRumah Sakit teregistrasi di Indonesia 59% milik swastaSumber: Laporan Pengelolaan Program

Perkembangan Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama

Salah satu fokus utama BPJS Kesehatan tahun 2018:Meningkatkan kepuasanpeserta melalui peningkatankemudahan akses peserta keFaskes dan perbaikan MutuLayanan Faskes.Perkembangan Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan

79% dari 27.694 FKTP Tersediasudah kerja sama 49% adalah milik Swasta (DPP, KlinikPratama, Praktik Dokter Gigi)

5

42 T57 T 67 T

84 T*

020406080

100

2014 2015 2016 2017 (AnAudited) Total Biaya Linear ( Total Biaya)

Jenis Pelayanan Tahun 2014 (Laporan Audited)Tahun 2015 (Laporan Audited)

Tahun 2016 (Laporan Audited)Tahun 2017(LaporanUnaudited)

Kunjungan di FKTP 66,8 Juta 100,6 Juta 120,9 Juta 150,2 JutaKasus Rawat Jalan Rumah Sakit 21,3 Juta 39,8 Juta 49,3 Juta 64,43 JutaKasus Rawat Inap Rumah Sakit 4,2 Juta 6,3 Juta 7,6 Juta 8,72 JutaTotal Pemanfaatan 92,3 JUTA 146,7 JUTA 177,8 JUTA 219,6 JUTA

Total Peserta thn 2014: 133,4 Juta Total Peserta thn 2015: 156,79 Juta Total Peserta thn 2016: 171,9 Juta Total Peserta thn 2017: 189,2 Juta

TOTAL BIAYA PELAYANAN KESEHATAN (2014-2017)Rp 250 T

AKSES DAN UTILISASI PELAYANAN KESEHATAN

Rp 203 T di FKRTLRp 57 T dibayarkan untukpenyakit katastrofik

47 T di FKTP

JKNPengeluaran Pemasukan

Jika iuran tidak dilakukan penyesuaiansesuai perhitungan aktuaria, makaterjadi mismatch antara revenue danspending 6

Outline

1. Pendahuluan2. Pengelolaan KlaimJKN3. Tantangan & Harapan

8

Lansekap Hubungan BPJS Kesehatan dengan Mitra

klinisiklinisi

klinisiklinisi

MANAJEMEN RSSEBAGAI PENANGGUNG JAWAB (termasuk remunerasi)

AsosiasiAsosiasi

OrganisasiProfesi

AkademisiAkademisi

Dinkes / Pemda / Owner RS Private

Input Input

nsns

nsns

codercoderadm

RM

KONTRAK

VerifikasiAudit KlaimWTA (mutu)

Pembayaran RS berdasarkan INA CBG

80 - 90 % pasien RS = peserta JKN80 - 90 % pasien RS = peserta JKN

akses, quality, cost

BPJS Kesehatan

PesertaJKN

PesertaJKN

ProsesProses OutputOutputstandardisasi

Fungsi Strategic PurchasingFungsi Strategic Purchasing

MedisKoding /adm

Basis: value, output, medis, non medis

BPJS KESEHATAN MEWAKILI KEPENTINGAN PESERTABPJS KESEHATAN SEBAGAI PEMBELI STRATEGIS

TKMKB, DPM, DPK, TAFTKMKB, DPM, DPK, TAF

RS√

nsns

klinisiklinisi

BPJS Kesehatan Membeli PelayananKesehatandi FASKES TERSELEKSITerdokumentasinya informasiklinis dengan baik di rekammedis adalah hal yang krusialuntuk patient safetydocumentation dan pelayanankesehatan yang bermutu. Hal inijuga penting untuk akurasikoding DRG (CBG) yangberdampak pada pembiayaankesehatan tepat.(The Clinical Casemix Handbook of Australiavers 2.0, 2111-2012)

Dokumen Catatan Medik yang akuratmerupakan salah satu upaya pencegahan

kecurangan

Obat Adm

Komponen INA-CBG

Sistem Remunerasi

Pemberi Layanan Medis

SISTEM PEMBAYARAN FKRTLPermenkes Nomor 52 Tahun 2016

Tarif INA-CBG adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS Kesehatan kepada Fasilitas KesehatanRujukan Tingkat Lanjutan atas paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan diagnosispenyakit dan prosedur

Meliputi seluruh pelayanan: konsultasi dokter, akomodasi, tindakan, pemeriksaan penunjang, alat kesehatan, obat, darah dan pelayanan lain yang termasuk dalam paket INA CBG

ANAMNESAPEMERIKSAN FISIK

PEMERIKSAN PENUNJANG

AREA MEDISDOKTER

KODER(ICD X) (ICD X) (ICD 9 CM)

Diagnosa Primer DiagnosaSekunder Prosedur

MEMASTIKAN KEBENARAN TERJEMAHAN DESKRIPSI KODER sesuai KETENTUAN VERIFIKATOR

Resume ↔ Diagnosa Diagnosa ↔ Koding Koding ↔ Regulasi

MENERJEMAHKAN DIAGNOSA dan PROSEDUR menjadi KODE ICD SesuaiKETENTUAN

AREA KODING

RUMAH SAKITRESUME

TIDAK SESUAI

TIDAK SESUAI /TIDAK LENGKAPSESUAI / LENGKAP

AREA VERIFIKASI

KONFIRMASI

BPJS Kesehatan

HUBUNGAN KOORDINASI KLAIM FKRTL DGN BPJS KESEHATAN

Providers’ distrust the verification process of BPJS Kesehatan.

Verification process takes a long time Verifying staffs neglect confirmation

from clinicians. Verifying staffs overstep the

boundaries by intervening medical domain.

Verifying staffs threats to suspend verification process thus delay reimbursement

INITIATIVES TO INCREASE REIMBURSEMENT ACCOUNTABILITY DAN PROVIDER SATISFACTION

Low providers’ satisfactionBPJS Kesehatan launched an initiatives to change

business process of claim verification and reimbursement

VEDIKA

SIMPLIFICATION

FAIR NESS

TRUST

A digitalized verification initiative for more accurate and faster reimbursement

Existing Vedika E-claim

2017 2018 2019 2020 2021

People

Process

Technology

Hospital Unclear Varies Paper +++++

Branch Office Clear standard Paper +

Branch Office Clear standard Paper less

Place Mechanism Time Paper

60% Manual 40% IT 30% Manual

70% IT 10% Manual 90% IT

2016UJI COBAVEDIKA

CONTINOUS INNOVATIONS

Pemindahan fungsi verifikasi ke KantorCabang/KLOK BPJS Kesehatan Verifikasi dilakukan oleh Verifikator BPJSKesehatan secara digital menggunakan AplikasiVClaim dan Vidi

Exisitingvedika

+

14

BISNIS PROSES VERIFIKASI(SEP lama)

15 Hari KerjaProses Pengembalian BerkasKlaim :• Tidak terdokumentasi dengan

baik (tidak ada Berita Acara)• Lama waktu pengembalian

berkas klaim tidak pasti

Penyebab Dispute Klaim:• Perbedaan persepsi antara Koder dan

Verifikator terhadap Kaidah Koding• Perbedaan persepsi terhadap

penagihan tingkat layanan klaim (RJTL atau RITL)

• Perbedaan persepsi terhadapkelengkapan berkas klaim untukmendukung kaidah koding RAWAN BENTURAN

Rumah Sakit BPJS CenterMengajukan berkas klaim Verifikator

menerima berkasklaim

VERIFIKASI• Melengkapi berkas• Konfirmasi• Negosiasi

• Umpan Balik• Cetak FPK

Persetujuan FPK

Dispute

Penatalaksanaan Klaim Dispute

Persetujuan Klaim

Pembayaran

Ka. Bidang PMR, KepalaCabang, Ka Bidang

Keuangan

Kantor CabangVERIFIKASI

SPNM 15 Hari

*setelah berkas klaim diterimalengkap*sesuai Perpres 19/2016 dan PerBPJS3/2017 ttg Pengelolaan Adm. KlaimFaskes

Aplikasi SEP existing Data bersifat lokal hanya membaca di satu rumah sakit Aplikasi harus diinstal pada setiaprumah sakit satu per satu Data tidak update

APLIKASI SEP EXISTING YANG BERALIH KE VEDIKA

Too much effort. Local area. Pembacaan se-nasional dan

tersentralisasi Kemudahan akses aplikasi Data update

A digitalized verification initiative for more accurate and faster reimbursement

BENCHMARKING METODE VERIFIKASI

DI NEGARA LAIN

17

VERIFICATION PROGRAM

18

Provider/ PhysicianAcceptable records

months

Acceptable records for three consecutive months

Unacceptable

code

Unacceptable record and unacceptable fee code

Random electronic selection of one service for each physician per month (for three months)Physician is requested to submit the record of service to Audit Services within 14 days.

The patient is simultaneously requested to verify the service billed and physician record is reviewed by the audit staff

VP1

The patient is simultaneously requested to verify the service billed and physician record is reviewed by the audit staff

Physician is requested to submit the record of service to Audit Services within 14 days.

Submit records of service for one claim every third month (every six pay periods).

VP2

Compliance Program

Acceptable records

Claim is Claim is released for payment Unacceptable

code

Unacceptable record and unacceptable fee code

Canada

Claim Review System in Taiwan

19

Fee Claim ReviewSouth Korea

20

KOLEKTIF KE KC/KLOK

KELENGKAP-AN BERKAS KLAIM RJTL

KELENGKAP-AN BERKAS KLAIM RITL

PENGAJUAN KLAIM Minimal 75% Surat Pernyataan Tanggung JawabMutlak Surat Pernyataan Pemeriksaan KlaimTim Pencegahan Kecurangan (Fraud) Rumah Sakit Surat Pengajuan Berkas Klaim Ceklist Klaim Rumah Sakit

Soft copy luaran aplikasipengajuan klaim rumah sakit Print out luaran aplikasipengajuan klaim rumah sakit Bukti pelayanan Rincian biaya tagihan Hasil pemeriksaan penunjang Laporan tindakan

Surat Eligibilitas Peserta (SEP) Print out luaran aplikasi pengajuanklaim Surat perintah rawat inap Resume medis Rincian biaya tagihan Hasil pemeriksaan penunjang Laporan tindakan

23

Alur penagihan klaim VEDIKA menggunakan VClaim

PenginputanSEP melaluiVclaimProses entry melalui E-klaimINACBGs

Upload txt melalui Vclaim(menu kirimfile)Pengirimanberkas klaim keKantor Cabang

24

… Alur penagihan klaim VEDIKA menggunakan Vclaim (2)

Klaim tiba di KCKlaim tiba di KC Hitung berkasHitung berkas Tanda tanganBerita AcaraTanda tanganBerita Acara Start 15 hariStart 15 hari

Penerbitan SEP Verifikasi klaim

APLIKASI VEDIKA

25

ExistingNon VEDIKA

Aplikasi VIDI

AplikasiVclaim

VEDIKA Penerbitan SEP Penagihan Klaim Semua proses approval & legalisasi oleh RS

Aplikasi SEP3.5.2

VerifikasiKlaim

Aplikasi verifikasi menggunakan logik regulasi, kaidahkoding, sebagai warning system proses verifikasi

Aplikasi di RS

Aplikasi di KC

Semua Proses mulai dari Eligibilitassd FPK dalam satu aplikasi

Note. Aplikasi terus berkembang sesuai perkembangan regulasi, trend kodifikasi dari juknis sistem INA CBG dan TL temuan Auditor.

Proses Aproval dan legalisasi(cth. Obat, alkes) dilakukan olehVerifikator

DC Kemenkes

DC BPJS

SIMRS

InacbgWebInacbgWebService5.2

Web ServiceVedika

Pengembangan prosesbridging

0

500

1000

1500

2000

2500

Oktober November Desember Januari Februari Maret

216583

12361528

1745

2275

Fasilitas Kesehatan kerjasama Vedika 2017-2018

APLIKASI PADA SISTEM VEDIKAVCLAIM DAN VIDIVClaim, Aplikasi di FKRTL

VIDI, Aplikasi di Kantor Cabang/ KLOK BPJS Kesehatan

30

Perbandingan VEDIKA dengan Non VEDIKA

and more to improve....

31

KLL Baru

KLL suplesi (kelanjutan)

32

PERANFASILITAS KESEHATAN Memenuhi kelengkapan pengajuan klaim agar tercapainyakelancaran proses verifikasi administrasi Keteraturan waktu pengajuan klaim Melakukan self-audit dalam rangka kendali mutu pelayananFasilitas Kesehatan Fasilitas Kesehatan mengajukan klaim secara penuh(minimal 75% dari rata-rata klaim bulanan) Fasilitas Kesehatan mengajukan klaim setiap bulan secarareguler paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya ke Kantor Cabang/KLOK BPJS Kesehatan

Beberapa Upaya yang telah dilakukan:

Upaya Penyamaan Persepsi dalamVERIFIKASI

BUNGA RAMPAI pembahasankasus oleh DPM dan TKMKB Tahun 2014-2016

MANUAL KODINGTAHUN 2017Hasil kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan PPJK Kementerian Kesehatan

Outline

1. Pendahuluan2. Pengelolaan Klaim JKN3. Tantangan & Harapan

1. Rumah Sakit memastikan seluruh lini memahami tentang ketentuan JKN dan manajemen klaim JKN2. Rumah Sakit melakukan self assesment klaim sebelum melakukan klaim kepada BPJS Kesehatan dan melakukan analisa data klaim3. Rumah Sakit dan BPJS Kesehatan saling berkoordinasi dalammenyelesaikan permasalahan klaim JKN guna mencegah terjadinyapotensi kecurangan dalam pelaksanaan JKN4. Rumah Sakit menyiapkan sarana, pra sarana dan SDM sesuai lembarassessment sebelum mengikuti Vedika

HARAPAN

GOESTO V E D I K A

Terima Kasih

@BPJSKesehatanRI Fanpage:BPJS Kesehatan BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan bpjskesehatan@bpjskesehatan_ri

www.bpjs-kesehatan.go.id

Kartu Indonesia SehatDengan Gotong Royong, Semua Tertolong

Lampiran