perpustakaan lafai file&6,)6/ &6,)6/ 7579 %)0
TRANSCRIPT
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
4
LAMPIRANKEPUTUSAN MENTERI KESEHATANNOMOR 328/MENKES/SK/IX/2013TENTANG FORMULARIUM NASIONAL
TK 1 TK 2 TK 3
1
1.2.3.4.
21.2.
3
fentanilinj : Hanya untuk nyeri sedang hingga berat yang tidak respon dengan opioid lainnya dan harus diberikan oleh tim medis yang dapat melakukan resusitasipatch : Untuk nyeri pada pasien kanker yang tidak teratasi dengan analgetik opioid. Terapi harus dimulai dari non opioid terlebih dahulu jika memungkinkan.
inj 0,05 mg/mL (i.v.)patch 12,5 mcg/jampatch 25 mcg/jampatch 50 mcg/jam
kodeintab 10 mgtab 20 mg
morfin HClHanya untuk pemakaian pada tindakan anestesi atau perawatan di Rumah Sakit dan untuk mengatasi nyeri kanker yang tidak respon terhadap analgetik non narkotik atau nyeri pada serangan jantung
FORMULARIUM NASIONAL
KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID, ANTIPIRAI1.1 ANALGESIK NARKOTIK
1.2.3.4.
41.
51.
11.2.
kaps 250 mgkaps 500 mg
Hanya untuk tindakan anestesi yang diberikan dokter anestesi
Hanya untuk tindakan anetesi dan nyeri sedang hingga berat pada pasien yang dirawat di Rumah Sakit Tidak digunakan untuk nyeri kanker.
sufentanilinj 5 mcg/mL (i.v.)
1.2 ANALGESIK NON NARKOTIK
tab 10 mg tab SR 10 mgtab SR 15 mginj 10 mg/mL (i.m./s.k./i.v.)
petidininj 50 mg/mL (i.m./s.k./i.v.)
asam mefenamat
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
5
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
21.2.3.4.
31.
41.
51.2.
61.2.3.4.
71.
drips (infus) 1000 mg/100 mLHanya untuk pasien ICU yang memerlukan antipiretik berkelanjutan.
tramadolinj 50 mg/mLHanya untuk nyeri sedang sampai berat pasca operasi yang tidak dapat menggunakan analgesik oral.
1 3 ANTIPIRAI
Pemberian maksimal 3 hari.
tab 50 mgparasetamol
tab 500 mgsir 120 mg/5 mLtts 60 mg/0,6 mL
ketorolakinj 30 mg/mLUntuk nyeri sedang sampai berat untuk pasien yang tidak dapat menggunakan analgetik secara oral.Pemberian maksimal 2 hari.
tab 400 mg
natrium diklofenaktab 25 mg
sir 100 mg/5 mLsir 200 mg/5 mL
ketoprofensup 100 mgUntuk nyeri sedang sampai berat pada pasien yang tidak dapat menggunakan analgetik secara oral.
ibuprofentab 200 mg
1
1.2.
21.
31.
11.
2
1.
bupivakain heavyKhusus untuk analgesia spinal.
inj 5 mg/mL (HCl) + glukosa 8%
alopurinol
tab 500 mg2. ANESTETIK2.1 ANESTETIK LOKAL
bupivakaininj 5 mg/mL (p.v.)
tab 100 mgtab 300 mg
kolkisintab 500 mcg
probenesid
1.3 ANTIPIRAI
Tidak untuk nyeri akut.
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
6
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
31.
41.2.3.4.5.
11.
21.
31.2.
41.
51.
61.
71.
81.2.
11.
atropintab 0,5 mg
cairan ih 250 mLtiopental
serb inj 500 mg/amp (i.v. bolus)serb inj 1.000 mg/amp (i.v.)
2.3 OBAT untuk PROSEDUR PRE OPERATIF
nitrogen oksidaih, gas dlm tabung
oksigenih, gas dlm tabung
propofol
inj 1 % (infltr)
inj 1% (i.v. bolus)
ihisofluran
ihketamin
inj 50 mg/mL (i.v.)inj 100 mg/mL (i.v.)
gel 2% semprot 10%
2.2 ANESTETIK UMUM dan OKSIGENhalotan
etil kloridasemprot 100 mL
lidokain
sevofluran
inj 2% (infiltr/p.v.) inj 5% + glukosa (dekstrosa) 5 %
2.2
13
1.
2.
11.
21.
deksametasoninj 5 mg/mL (i.v./i.m.)
difenhidramininj 10 mg/mL (i.v./i.m.)
Dapat digunakan untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan rumatan selama anestesi umum.
inj 1 mg/mL (i.v.)Dosis rumatan : 1 mg/jam (24 mg/hari).inj 5 mg/mL (i.v.)Dosis pre medikasi : 2,5-5 mg (hanya 1x pemberian).
3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS
inj 0,25 mg/mL (i.v./i.m./s.k.)diazepam
inj 5 mg/mL (i.v./i.m.)midazolam
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
7
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
31.
41.
51.
61.
71.2.
11.
21.
31.
4
1.5
1.2.
61.
7
natrium tiosulfatinj 25% (i.v.)
neostigmin
Hanya untuk mengatasi depresi pernapasan akibat morfin atau opioid.
inj 0,4 mg/mL natrium bikarbonat
tab 500 mginj 8,4% (i.v.)High alert medicine.
inj 0,25 mg/mLefedrin
inj 50 mg/mLkalsium glukonat
inj 100 mg/mLnalokson
setirizintab 10 mg sir 5 mg/5 mL
4. ANTIDOT dan OBAT LAIN untuk KERACUNAN4.1 KHUSUS
atropin
hidrokortisoninj 100 mg/vial
klorfeniramintab 4 mg
loratadintab 10 mg
epinefrin (adrenalin)inj 0,1% (i.v./s.k./i.m.)
71.
81.
11.
21.
11.
2.3.
diazepaminj 5 mg/mL (i.v.)Hanya untuk i.vlar rektal 5 mg/2,5 mLlar rektal 10 mg/2,5 mL
4.2 UMUMkarbo adsorben
tab 0,5 gmagnesium sulfat
serb, ktg 30 g5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI
neostigmininj 0,5 mg/mL (metilsulfat)
protamin sulfat inj 10 mg/mL (i.m.)
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
8
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
21.2.3.
4.
31.2.3.
41.2.
5a. 100 mgb. 25 mgc. 200 mg
1.6
1.2.
7
1.2.3.4.5
tab sal 250 mg tab sal 500 mgtab SR 250 mgtab SR 500 mg i 250 /5 L
magnesium sulfatHanya untuk kejang pada preeklampsia dan eklampsia. Tidak digunakan untuk kejang lainnya.
inj 20%inj 40%
valproatDapat digunakan untuk epilepsi umum (general epilepsy).
sir 100 mg/5 mLkombinasi :
levodopakarbidopaentekapon
tab
fenobarbitaltab 30 mgtab 100 mginj 50 mg/mL
karbamazepintab 200 mg
kaps 50 mgkaps 100 mginj 100 mg/2 mLDapat digunakan untuk status konvulsivus.inj 50 mg/mLDapat digunakan untuk status konvulsivus.
fenitoin Na
5.
11.2.
21.2.3.
31.2.3.4.
tab 500 mgsusp 125 mg/5 mL
tab 100 mgtab 500 mgsir 50 mg/mL
pirantel pamoattab scored 125 mg tab scored 250 mg
6.1 ANTELMINTIK6.1.1 Antelmintik Intestinal
albendazoltab 400 mgsusp 200 mg/5 mL
mebendazol
sir 250 mg/5 mL6. ANTIINFEKSI
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
9
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
41.2.
11.
1
1.
11.2.3.4.
21.2.
31.2.
41.2.3.
5tab 500 mg
prokain benzilpenisilin
benzatin penisilin inj 1,2 juta UI/mL (i.m.)inj 2,4 juta UI/mL (i.m.)
fenoksimetil penisilin (penisilin V)tab 125 mgtab 250 mg
tab 500 mgsir kering 125 mg/5 mLsir forte 250 mg/5 mL
ampisilinserb inj 250 mg/vialserb inj 1000 mg/vial
Khusus di Kalimantan Selatan untuk pengobatan Fasciolopsis buski.
tab 600 mg6.2 ANTIBAKTERI6.2.1. Beta laktam
amoksisilintab 250 mg
dietilkarbamazintab 100 mgTidak digunakan untuk ibu hamil dan menyusui.
6.1.3 AntisistosomiasisprazikuantelHanya untuk daerah Sulawesi Tengah.
prazikuantel tab scored 300 mgtab scored 600 mg
6.1.2 Antifilaria
51.2.
6
1.2.3.4.
71.2.
81.
kaps 500 mgsefazolin
serb inj 1 g/vial Digunakan pada profilaksis bedah untuk mencegah terjadinya infeksi luka operasi.
kaps 250 mgkaps/tab 500 mgsir kering 125 mg/5 mLsir kering 250 mg/5 mL
sefaleksinkaps 250 mg
prokain benzilpenisilinserb inj 1 juta UI/vial (i.m.)serb inj 3 juta UI/vial (i.m.)
sefadroksilHanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya mendapatkan antibiotik parenteral.
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
10
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
9
1.10
1.2.
111.2.
121.
131.
141.
151.
161.2.3
serb inj 1.000 mg/vialsefuroksim
tab 250 mgtab sal 500 mgserb inj 750 mg/vial
Dapat digunakan untuk mengatasi infeksi pasien yang mengalami penurunan fungsi ginjal.
seftazidimserb inj 1.000 mg/vialTerapi lini ketiga sediaan injeksi/infus.Diberikan kepada pasien yang telah resisten dengan antibiotika lain (dibuktikan dengan hasil resistensi test).
seftriakson
inj 500 mg/vialserb inj 1.000 mg/vial
sefpodoksim proksetiltab sal 100 mg
sefoperazonserb inj 1.000 mg/vial
serb inj 1000 mg/vialsefiksimHanya untuk pasien rawat inap yang sebelumnya mendapatkan antibiotik parenteral dan penggunaannya boleh dilanjutkan di rumah.
tab 100 mgsir 100 mg/5 mL
sefotaksim
sefepimDapat digunakan untuk febrile neutropenia.
3.
11.
2.2
1.2.3.
3
1.2.
kaps 250 mgkaps 500 mg
oksitetrasiklin HClinj 50 mg/mL (i.m.)inj 250 mg/3 mL (i.m.)inj 500 mg/mL
tetrasiklinTidak digunakan untuk anak usia < 6 tahun.
6.2.2 Antibakteri Lain6.2.2.1 Tetrasiklin
doksisiklinkaps 50 mgHanya untuk penggunaan pada mata dan kulit.kaps 100 mg
serb inj 750 mg/vialHanya untuk profilaksis bedah abdomen, toraks (cardiac atau non cardiac ).
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
11
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
11.2.3.4.
1
a. 400 mg
b. 80 mg1.
2a. 200 mgb. 40 mg
1.3
a. 800 mgb. 160 mg
1.
11.2.3.
21.2.3.
31.
klaritromisintab 500 mg
tab 500 mgsir kering 200 mg/5 mL
eritromisinkaps 250 mgtab 500 mg sir 200 mg/5 mL
sulfametoksazol trimetoprim
tab 9606.2.2.4 Makrolid
azitromisintab 250 mg
tab 480 mgtiap 5 ml suspensi :
sulfametoksazol trimetoprim
susp 240 mgkotrimoksazol forte kombinasi:
susp 125 mg/5 mLserb inj 1.000 mg/mL
6.2.2.3 Sulfa-trimetoprimkotrimoksazol (dewasa) kombinasi :
sulfametoksazol trimetoprim
6.2.2.2 Kloramfenikolkloramfenikol
kaps 250 mgkaps 500 mg
1.4
1.2.
5
1.2.
1
1.2
1.2.3.
inj 250 mg/mLgentamisin
inj 10 mg/mL inj 40 mg/mL inj 80 mg/mL
Dapat digunakan untuk toksoplasmosis pada kehamilan.tab 250 mgtab 500 mg
6.2.2.5 AminoglikosidaamikasinHanya digunakan untuk infeksi oleh bakteri gram negatif yang resisten terhadap gentamisin.
tab 500 mgklindamisin
kaps 150 mgkaps 300 mg
spiramisin
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
12
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
31.
41.
1
1.2.
21.2.
3
1.2.
1a)
b)
c)1.2.
21.2. tab 500 mg
Pemeriksaan kultur harus dilakukan. Jika bakteri penyebab masih sensitif terhadap antibiotik lini satu maka meropenem dihentikan dan diganti dengan antibiotik yang sesuai. Tidak untuk profilaksis bedah, kecuali bedah jantung.serb inj 500 mg/vialserb inj 1000 mg/vial
metronidazoltab 250 mg
Tidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun.tab scored 500 mginf 2 mg/mL
6.2.2.7 Lain-Lainmeropenem
Hanya untuk terapi lini ketiga yang terbukti ESBL positif.
tab 500 mg inf 5 mg/mL
ofloksasintab 200 mgtab 400 mg
siprofloksasin
inj 1.000 mg/ vialstreptomisin
serb inj 1.000 mg/vial 6.2.2.6 Kuinolon
levofloksasinTidak digunakan untuk pasien usia < 18 tahun.
kanamisin
3.4.5.6. PP
3
1.
11.
21.
31.2.3.
klofazimin, micronizedkaps 100 mg
rifampisin kaps 300 mgtab 450 mgtab 600 mg
Hanya untuk MRSA atau MRSE positif (dibuktikan dengan hasil kultur).
serb inj 500 mg/vial6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS6.3.1 Antilepra
dapsontab scored 100 mg
sup 500 mgovula 500 mgsir 125 mg/5 mLlar inf 5 mg/mL
vankomisin
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
13
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
11.2.
3.2
1.
2.
31.
4
1.
5
20-30mg/kg BB.streptomisinDapat digunakan untuk paduan OAT kat 2, tahap awal.
serb inj 1000 mg/vial
k bi i k d P d d l b k d iDigunakan untuk TB MDR.
15 mg/kg BB maksimal 2 bulan pertama pemberian setiap hari.
tab 300 mgDapat digunakan untuk profilaksis TB pada ODHA dewasa.1 tab (300 mg)/hari, maksimal 6 bulan.
pirazinamidtab 500 mgDigunakan untuk TB MDR.
Digunakan untuk TB MDR.tab 500 mg
isoniazidtab 100 mgDapat digunakan untuk profilaksis TB pada anak.10 mg/kg BB, maksimal 6 bulan setiap hari.
6.3.2 Antituberkulosisetambutol
tab 250 mgtab 400 mgDapat digunakan untuk paduan OAT kategori 2, tahap lanjutan.1 tab/15 kg BB, maksimal selama 4 bulan lanjutan pemberian 3x seminggu.
5
a. kapl 150 mgb. tab 75 mgc. tab 400 mgd. tab 275 mg
6
a. kapl 150 mgb. tab 150 mg
7
a.b.c.
isoniazid tab 50 mg pirazinamid tab 150 mg
1 tab/15 kg BB, maksimal selama 2 bulan pertama.rifampisin isoniazid
Kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FDC)1 tab/5-8 kgBB, maks 2 bulan pertama, pemberian setiap
rifampisin kapl 75 mg
1 tab/15 kgBB, maks selama 2 bulan pertama.rifampisin isoniazid pirazinamid etambutol
kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FDC)
kombinasi untuk dewasa: Paduan dalam bentuk dosis tetap(KDT/FDC)
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
14
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
8
a.b.
9
a.b.c.d.
10
a.b.
11
a.b.c.
12
a.b
rifampisin kapl 75 mgisoniazid tab 100 mg
isoniazid tab 100 mgpirazinamid tab 200 mg
kombinasi untuk anak : (Paduan dalam bentuk kombipak)maksimal 336 tab selama 4 bulan lanjutan pemberian setiap hari.
isoniazid 300 mgkombinasi untuk anak : (Paduan dalam bentuk Kombipak)
maksimal 280 tab selama 2 bulan pertama pemberian setiap hari.
rifampisin kapl 75 mg
etambutol tab 250 mg dan 500 mgKombinasi untuk dewasa : Paduan dalam bentuk kombipakmaksimal 144 tab selama 4 bulan, lanjutan pemberian 3x seminggu.
rifampisin 450 mg
rifampisin kapl 450 mgisoniazid tab 300 mgpirazinamid tab 500 mg
rifampisin kapl 75 mgisoniazid tab 50 mg
kombinasi untuk dewasa: (Paduan dalam bentuk Kombipak)maksimal 448 tab selama 2 bulan pertama, pemberian setiap hari.
kombinasi untuk anak : Paduan dalam bentuk dosis tetap (KDT/FDC)1 tab/5-8 kgBB, maks 4 bulan lanjutan pemberian 3x seminggu.
b.
11.
21.
31.
11.
21.2.
3.Dapat digunakan untuk kandidiasis sistemik.inj 2 mg/mL
6.4.1 Antifungi Sistemikamfoterisin B
inj 50 mg/10 mL (i.v.) flukonazol
kaps 50 mgkaps 150 mg
kaps 400 mgmetenamin mandelat (heksamin mandelat)
tab salut enterik 500 mgnitrofurantoin
tab 50 mg6.4 ANTIFUNGI
isoniazid tab 100 mg6.3.3 Antiseptik Saluran kemih
asam pipemidat
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
15
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
3
1.2.3.
4
1.5
1.6
1.2.
11.2.3.4.5.
11.
ovula 500 mg6.5.2 Antimalaria6.5.2.1 Untuk Pencegahan
doksisiklinkaps 100 mg
6 5 2 2 Untuk Pengobatan
6.5.1 Antiamuba dan Antigardiasismetronidazol
tab 250 mgtab 500 mgsir 125 mg/5 mLlar infus 5 mg/mL
serb inj 50 mg/vialnistatin
tab salut 500.000 UIsusp 100.000 UI/mLDapat digunakan untuk infeksi jamur oral.
6.5 ANTIPROTOZOA
tab 500 mgketokonazol Dapat digunakan untuk kasus-kasus spesialistik.
tab 200 mgmikafungin NaDapat digunakan untuk kasus kandidiasis jamur sistemik yang sudah resisten dengan flukonazol (dibuktikan dengan hasil kultur) dan pasien yang immunocompromised.
griseofulvin (micronized )Diminum bersamaan dengan makanan/minuman mengandung lemak.
tab 125 mgtab scored 250 mg
1a.b.
1.2
1.3
1.4
a.b.
1. tab 5
a.b.
Terapi lini pertama untuk malaria falsiparum.
amodiakuin tab 200 mg
kombinasi : artemether 20 mg lumefantrin 120 mg
artemether inj 80 mg/mL
artesunatserb inj 60 mg/mL (i.v./i.m.)
kombinasi (kombipak) : artesunat tab 50 mg
antimalaria kombinasi : sulfadoksin 500 mgpirimetamin 25 mg
kaps
6.5.2.2 Untuk Pengobatan
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
16
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
61.2.3.4.
71.
11.2.
21.
1
1.2
1.
1a.b.
1. tab2 l i di (3TC)
6.6.3.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)kombinasi :
zidovudin 300 mglamivudin 150 mg
Hanya untuk pasien immunocompromised (CD 4 <100) serta dibuktikan ada kelainan organik (retinitis CMV/CMV serebral).
serb inj 500 mg/vialvalgansiklovirHanya untuk pasien immunocompromised (CD 4 <100) serta dibuktikan ada kelainan organik (retinitis CMV/CMV serebral).
tab sal 450 mg6.6.3 Antiretroviral
tab 200 mgtab 400 mg
valasiklovirtab 500 mg
6.6.2 Anti Sitomegalovirus (CMV)gansiklovir
Dapat digunakan untuk malaria serebral.primakuin
tab 15 mg 6.6 ANTIVIRUS6.6.1 Antiherpes
asiklovir
kuinintab 200 mgtab 222 mgtab 250 mg inj 25% (i.v.)
21.
31.
41.
51.
11.
21.
1a.b.
1. tab
tab 200 g6.6.3.3 Protease Inhibitor
kombinasi: lopinavir 200 mgritonavir (LPV/r) 50 mg
tenofovirtab 300 mg
6.6.3.2 Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI)efavirens
tab sal 600 mgnevirapin
lamivudin (3TC)tab 150 mg
stavudintab 30 mg
zidovudin kaps 300 mg
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
17
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
1
a)
b)
a)b)
1.2
1.a)b)
3
1.4
1.2.
5
1.2.3.4.
serb inj 100 mcg/mLserb inj 120 mcg/mL
inj 135 mcg/0,5 mLinj 180 mcg/0,5 mL
pegylated interferon alfa-2bDapat digunakan untuk hepatitis B dan C.
serb inj 50 mcg/mLserb inj 80 mcg/mL
Dapat digunakan untuk melanoma.lamivudinPenderita Hepatitis B Kronik dilakukan pemeriksaan HBV-
tab 100 mgpegylated interferon alfa-2aHanya untuk penderita hepatitis C.Harus diresepkan oleh KGEH.
Pasien Hepatitis B kronik dengan gangguan ginjal.Pasien dalam pengobatan adefovir yang tidak menunjukkan respon pada minggu ke 10-20.tab 10 mg
interferon alfainj 18 mIU
Hanya untuk penderita hepatitis C.
6.6.4 Antihepatitisadefovir dipivoksilDiberikan pada :
Pasien Hepatitis B kronik HBeAg negatif dengan DNA HBV rendah dan ALT tinggi.Pasien dengan riwayat gagal terapi dengan pemberian analog nukleosida.
Tidak diberikan pada :
6
1.7
1.8
1.
11.2.
7. ANTIMIGREN7.1 PROFILAKSIS
propranololtab 10 mg tab 40 mg
Diberikan hanya untuk penderita Hepatitis B kronik.Harus didasarkan pada hasil pemeriksaan HBV-DNA.
tab 600 mgtenofovirHarus diresepkan oleh konsultan gastroenterohepatologi.
tab 300 mg
ribavirin Hanya digunakan untuk hepatitis C bersama dengan interferon alfa.
tab 200 mg telbivudin
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
18
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
1
1.2
a.b.
1. tab
1
1.2
1.2.
31.2.3.
4
1.5
1.a)
goserelin asetatinj 3,6 mg/vial
Dapat digunakan untuk kanker payudara dengan
tab 0,5 mgtab 4 mginj 5 mg/mL
eksemestanDapat digunakan untuk kanker payudara post menopause, ER dan/atau PR positif.
tab 25 mg
tab 1 mgbikalutamidUntuk kanker prostat, diberikan bersama goserelin asetat, minimal 7 hari maksimal 1 tahun jika PSA membaik.
tab sal 50 mgtab sal 150 mg
deksametason
kafein 50 mg
8. ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN dan OBAT untuk TERAPI PALIATIF8.1 HORMON dan ANTIHORMON
anastrozolDapat digunakan untuk kanker payudara post menopause dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif.
ergotaminDapat digunakan untuk serangan migren akut.
tab 1 mg kombinasi :
ergotamin 1 mg
7.2 SERANGAN AKUT
)
b)c)
2.
6
1.
Dapat digunakan untuk kanker prostat.letrozolUntuk kanker payudara pada postmenopause dengan reseptor ER/ PR positif.
tab 2,5 mg
p g p y ghormonal reseptor (ER/ PR) positif premenopause. Dapat digunakan untuk endometriosis.Dapat digunakan untuk kanker prostat, harus diberikan bersama dengan bikalutamid tablet.
inj 10,8 mg/vial
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
19
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
71.
2.a)
b)c)
3.a)
b)8
1.2.3.
4.9
1.2.
10
1.11
1.
2
Untuk kanker payudara pada premenopause dan postmenopause dengan reseptor ER/ PR positif.
tab 20 mg testosteron
kaps lunak 40 mg Hanya untuk defisiensi hormon.inj 250 mg/mL
Dapat digunakan untuk kanker endometrium.inj 200 mg/mL
metilprednisolontab 4 mgtab 16 mg
tamoksifen
Dapat digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor ER/ PR positif premenopause.Dapat digunakan untuk kanker prostat.
medroksi progesteron asetattab 100 mgtab 250 mgtab 500 mg
Untuk endometriosis pada pasien dengan BB < 50 kg, adenomiosis atau mioma uteriserb inj 3,75 mg
Dapat digunakan untuk kanker payudara dengan hormonal reseptor ER/ PR positif premenopause.Dapat digunakan untuk endometriosis.Adenomiosis atau mioma uteri.
serb inj 11,25 mg
leuprorelin asetatserb inj 1,88 mg
2.
11.
2
1.2.
3
1.2.
4
1.Untuk imunosupresi.
tab 2,5 mg
tab 0,5 mghidro klorokuin Hanya untuk rheumatoid arthritis dan lupus eritematosus.
tab 150 mg tab 250 mg
metotreksat
8.2 IMUNOSUPRESANazatioprin
tab 50 mgeverolimusHanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN ).
tab 0,25 mg
inj 250 mg/mL
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
20
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
5
1.6
1.
2.
3.7
1.2.
1
1.2
1.3
1.4
1.5
serb inj 15 mg/mLbusulfan
tab salut 2 mgd k b i
serb inj 10.000 UI/vialbevasizumabUntuk kanker kolorektal metastatik.
inj 25 mg/mLbleomisinUntuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher, serviks , esofagus, penis, testis, kulit, paru, glioma, Non-Hodgkin Limfoma, plerodesis.
Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN ).
kaps 0,5 mgkaps 1 mg
8.3 SITOTOKSIKasparaginaseUntuk leukemia limfoblastik akut.
kaps lunak 25 mgUntuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun.
kaps 100 mgUntuk kasus transplantasi organ dan penyakit autoimun.
inj 50 mg/mLtakrolimus
mikofenolat mofetilUntuk kasus transplantasi organ ginjal, jantung, atau hati.
tab 500 mgsiklosporin
5
1.2.
6a)
b)
1.7
1.8
1.2.
Untuk leukemia akut.serb inj 20 mg/vial
doksorubisinDosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2.
serb inj 10 mg/vial (i.v.)serb inj 50 mg/vial
serb inj 200 mg/vialdaktinomisin
Untuk tumor Wilms, rabdomiosarkom pada anak, sarkoma Ewings, dan Ca testis non seminoma Neoplasia trofoblastik gestasional.
inj 0,5 mg/vial (i.v.)daunorubisin
dakarbazinUntuk melanoma malignan metastatik, sarkoma dan penyakit Hodgkin.
serb inj 100 mg/vial
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
21
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
9
1.2.
101.2.
11
1.2.
12
1.2.
13
1.2.3.4.
14
1.15 gemsitabin
U t k k k k d t t tik
inj 500 mg/5 mLinj 250 mg/mLserb inj 250 mg
gefitinibHanya untuk terapi lini pertama NSCLC jenis Non-Squamos (Adenocarcinoma) dengan EGFR mutasi positif.
tab 250 mg
Hanya untuk BCLL atau AML.tab sal 10 mginj 50 mg/vial
fluorourasilUntuk kanker kepala dan leher, saluran cerna, payudara, leher rahim, dan kanker serviks.
inj 50 mg/mL (i.v.)
serb inj 50 mg/25 mLetoposid Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell tumor ,retinoblastoma, neuroblastoma, sarkoma dan limfoma
kaps 100 mginj 20 mg/mL
fludarabin
dosetakselUntuk kanker kepala dan leher, paru, payudara, ovarium dan prostat.
inj 20 mg/0,5 mLinj 80 mg/2 mL
epirubisinserb inj 10 mg/5 mL
1.2.
16
1.17
1.2.
18
a)
b)
1.
Diindikasikan pada : LGK/CML dan LLA/ALL dengan pemeriksaan kromosom Philadelphia positif atau BCR-ABL positif. GIST yang unceptable dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif. tab 100 mg
tab 500 mgifosfamidDiberikan bersama mesna.
serb inj 500 mg/vialserb inj 1000 mg/vial
imatinib mesilat
Untuk kanker pankreas, paru, payudara metastatik,ovarium dan kandung kemih.
inj 200 mg/vialinj 1000 mg/vial
hidroksi ureaUntuk leukemia granulositik kronik, trombositosis esensial, polisitemia vera, dan thalasemia.
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
22
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
19
1.2.
20
1.21
1.2.3.
221.
23
1.24
1.25
1.26
1.2.
merkaptopurintab 50 mg
metotreksattab 2,5 mg serb inj 5 mg/vial (i.v./i.m./i.t.)
di i j k i
lapatinibUntuk kanker payudara metastasis yang tidak memberikan respon terhadap trastuzumab dengan hasil pemeriksaan HER2 (CerbB2) positif 3 atau ISH positif dan dikombinasi dengan kemoterapi, second line untuk metastase otak.
tab 250 mgmelfalanUntuk multipel mieloma.
tab 2 mg
Tergantung AUC (Area Under the Curve ).inj 50 mg/5 mLinj 150 mg/15 mLinj 450 mg/45 mL
klorambusiltab 2 mg
inj 20 mg/mLinf 20 mg/mL
kapesitabinHanya digunakan untuk kanker kolorektal dan metastatik breast cancer.
tab sal 500 mgkarboplatin
irinotekanHanya digunakan untuk Ca Colon dan rectum metastatic .Harus diberikan bersama dengan 5 FU.
a)
b)3.
27
1.2.
281.
inj 2 mg/mLserb inj 10 mg/vial
nilotinibtab 200 mg
Untuk koriokarsinoma, kanker serviks, payudara, osteosarkoma, neuroblastoma, retinoblastoma, kolorektal, leukemia akut, limfoma Burkitt dan non Hodgkin dan sebagai imunosupresan. Untuk PTG (Penyakit Throphoblastic Ganas).
serb inj 50 mg/2 mLTidak untuk intra tekal.
mitomisin C (crystallin )Hanya digunakan untuk kasus yang tidak bisa diatasi dengan obat primer/lini pertama.
Sediaan injeksi:
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
23
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
29
1.2.
301.2.3.
31
1.2.
32a)
b)
1.33
1.2.3.4.
341.2.
serb inj 500 mg/vial (i.v.)serb inj 1000 mg/vial (i.v.)
sisplatinserb inj 10 mgserb inj 50 mg
Kanker kepala dan leher tipe squamosa dan dikombinasi dengan kemoterapi atau radiasi.inj 5 mg/mL
siklofosfamidUntuk kanker payudara, limfoma malignum, leukemia akut dan kronik, kanker ovarium dan sebagai imunosupresan.
tab sal 50 mgserb inj 200 mg/vial (i.v.)
rituksimabUntuk semua jenis Limfoma malignum Non Hodgkins (LNH) dengan hasil pemeriksaan CD20 positif.
inj 100 mg/mLinj 500 mg/mL
setuksimabKanker kolorektal metastatik dengan hasil pemeriksaan KRAS wild type positif (normal).
serb inj 50 mg/vialserb inj 100 mg/vial
paklitakselinj 30 mg/vialinj 100 mg/vialinj 300 mg/vial
oksaliplatinHanya digunakan untuk kanker kolorektal metastase dan adjuvant stadium III.
2.35
1.2.
36
1.2.
37
1.38
1. serb inj 10 mg/mL
kaps 100 mgtrastuzumabUntuk kanker payudara metastasis dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau ISH positif.
serb inj 440 mg/vialvinblastinHanya untuk indikasi Limfoma Malignum (Hodgkins), kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells carcinoma ), kanker kandung kemih, histiosis, dan melanoma.
Untuk leukemia akut dan limfoma maligna.serb inj 100 mg (i.m./i.v./s.k.)serb inj 500 mg/10 mL
temozolamidHanya untuk glioblastoma.
kaps 20 mg
serb inj 50 mgsitarabin
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
24
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
39
1.2.
40a)b)1.
1a)b)1.
2a)b)1.
3a)b)1.
4
1.2.3.
5
tab 15 mginj 3 mg/mLinj 50 mg/mL
mesna
dinatrium klodronatUntuk hiperkalsemia akibat keganasan.Metastase tulang.infus kons 60 mg/mL
kalsium folinat (leukovorin, Ca)Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil.
Metastase tulang.inj 6 mg/6 mL
asam zoledronatHiperkalsemia akibat keganasan. Metastase tulang.inj 4 mg/5 mL
Non Small Cell Lung Cancer (NSCLC). Terapi lini kedua pada kasus kanker payudara.inj 10 mg/mL
8.4 Lain-lain*asam ibandronat
Hiperkalsemia akibat keganasan.
vinkristinUntuk leukemia, Limfoma Maligna Non Hodgkins (LNH), rabdomiosarkoma dan Ewing Sarcoma, osteosarcoma, trofoblastik ganas dan multipel mieloma.
serb inj 1 mg (i.v.)serb inj 2 mg/2 mL (i.v.)
vinorelbin
1.
1a.b.
1. kaps2
1.2.
31.2.3.
41.
tab sal 8 mgtriheksifenidil
tab 2 mg
pramipeksoltab ER 0,375 mgtab ER 0,750 mg
ropiniroltab sal 2 mgtab sal 4 mg
inj 100 mg/mL9. ANTIPARKINSON
kombinasi : benserazid 25 mglevodopa 100 mg
Hanya diberikan untuk terapi yang menggunakan ifosfamid.Dosis pemberian menyesuaikan dengan dosis pemberian ifosfamid.
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
25
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
11.2.3.
21.2.
3a.b.
1. tab salut 4
1.5
1.6
1.2.
1
1.2.3.
2
inj 50 mg/mLinj 100 mg/mL
d bi k il
tab 50 mcginj 500 mcg/mL
10.2 OBAT yang MEMPENGARUHI KOAGULASIasam traneksamatUntuk perdarahan masif atau berpotensi perdarahan > 600 cc.
tab 500 mg
Hanya untuk kasus HD dengan defisiensi zat besi dan kadar Hb < 10 g/dL.
inj amp 100 mg/5 mLlow molecular weight iron dextranHanya untuk kasus HD dengan defisiensi zat besi dan kadar Hb < 10 g/dL.
inj 100mg/2 mLsianokobalamin (vitamin B12)
kombinasi : ferro sulfat 200 mgasam folat 0,25 mg
low molecule feri sucrose
tab 0,4 mgtab 1 mgtab 5 mg
ferro sulfattab salut 300 mgsir. 15 mg/5 mL
10. OBAT yang MEMPENGARUHI DARAH10.1 ANTIANEMI
asam folat
2
1.2.
3
1.2.3.
4
1.2.
faktor koagulasi II 14-35 UI, faktor koagulasi VII 7-20 UI, faktor koagulasi IX 25 UI, faktor koagulasi X 14-35 UIHanya digunakan untuk perdarahan akibat overdosis
serb inj 250 UI/10 mL serb inj 500 UI/10 mL
enoksaparin sodium"Bahan dasar terbuat dari babi." Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut.
inj 20 mg/0,2 mLinj 40 mg/0,4 mLinj 60 mg/0,6 mL
dabigatran eteksilatUntuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism ) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism ) pada hip dan knee replacement.
kaps 75 mgkaps 110 mg
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
26
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
51.2.
a)b)
6
1.7
1.8
1.2.3.
91.
101.
2.
rivaroksabantab sal 10 mgUntuk pencegahan VTE (Venous Thrombo Embolism )dan DVT (Deep Vein Thromboembolism ) pada hip dan knee replacement.tab sal 15 mgUntuk terapi VTE (Venous Thrombo Embolism ) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism ).
Untuk tromboemboli dan sindrom koroner akut.
inj 9.500 Axa/mL syringe 0,3 mLinj 9.500 Axa/mL, syringe 0,4 mLinj 9.500 Axa/mL, syringe 0,6 mL
protamin sulfatinj 10 mg/mL
heparin, Nanon porcine.Dosis sesuai dengan target APTT (maks 20.000-40.000 UI/hari).
inj 5.000 UI/mL (i.v./s.k.)nadroparin"Bahan dasar terbuat dari babi."
inj 2 mg/mL (i.m.)Dosis untuk bayi baru lahir 1 mg. Dosis untuk bayi prematur 0,5 mg.
fondaparinuksUntuk tromboemboli dan sindrom koroner akut.
inj 2,5 mg/0,5 mL
fitomenadion (vitamin K 1)tab sal 10 mg
3.
11
1.2.
1
1.2. tab disp 500 mg
10.3 OBAT untuk KELEBIHAN BESIdeferasiroksUntuk terapi kelasi besi. Tidak diberikan untuk anak usia < 2 tahun.Terapi awal harus ditentukan oleh hematolog anak atau hematolog dewasa.
tab disp 250 mg
Untuk terapi VTE (Venous Thrombo Embolism ) dan DVT (Deep Vein Thromboembolism ).
warfarinUntuk terapi trombosis.Dosis harian disesuaikan dengan target INR (2-3).
tab 1 mgtab 2 mg
tab sal 20 mg
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
27
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
21.
2.
31.
1
a)
b)
1.2.3.
2
a)
b)
1.3
a)
Hanya untuk penderita CKD dengan kriteria berikut: Kadar Hb < 10 g/dL (terapi awal) dan 10-12 g/dL (terapi rumatan).Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dL) dan/atau indeks saturasi besi (SI/ TBC x 100%) > 20%.inj 2000 UI/0,3 mL
filgrastim Hanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 dan
Kadar Hb < 10 g/dL (terapi awal) dan 10-12 g/dL(terapi rumatan).Kadar besi normal (SI > 60 mcg/dL) dan/atau indeks saturasi besi (SI/ TBC x 100%) > 20%.inj 2.000 UI/mLinj 3.000 UI/mLinj 10.000 UI/mL
eritropoetin-beta
Terapi awal harus ditentukan oleh hematolog anak atau hematolog dewasa.
deferoksamin mesilatserb inj 500 mg/vial
10.4 HEMATOPOETIKeritropoetin-alfaHanya untuk penderita CKD dengan kriteria berikut :
deferiprontab sal 500 mgUntuk terapi kelasi besi. Terapi awal harus ditentukan oleh hematolog anak atau hematolog dewasa.lar oral 100 mg/mL
b)1.
4a)
b)1.
Pemakaian protokol FLAG dan RICE. inj 300 mcg/mL
lenograstimHanya untuk leukopenia berat pra dan pasca kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm3 danneutrofil kurang dari 1500/mm3).Pemakaian protokol FLAG dan RICE. inj 263 mcg/vial
kemoterapi (leukosit kurang dari 4000/mm dan neutrofil kurang dari 1500/mm3).
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
28
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
1
1.2
1.
2.
3.4.
3
1.2.
1
serb inj 1.000 UI/vial + pelarut 25 mL11.2 PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER
lb i l (h lb i )
Dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan anak.serb inj 230 -340 UIserb inj 480 - 600 UI
faktor IX kompleksHanya digunakan untuk penderita dengan defisiensi faktor IX.
serb inj 500 UI/vial + pelarut 10 mL
FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma - kadar FVIII pasien)
serb inj 250 UI/vial + pelarut 5 mLUntuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan.
Dibawah pengawasan ahli hematologi dan atau ahli penyakit dalam dan anakserb inj 500 UI/vial + pelarut 5 mLUntuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan.
11. PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA11.1 PRODUK DARAH
faktor VIIa (rekombinan)Hanya diberikan untuk penderita hemofilia dengan inhibitor atau penderita dengan hemofilia kongenital yang memiliki respon anamnestik tinggi terhadap pemberian faktor VIII atau faktor IX, penderita dengan defisiensi faktor VII, penderita hemofilia didapat (acquired ) dan penderita glanzmann thrombastenia. Hanya boleh diberikan oleh hematolog dewasa atau hematolog anak
serb inj 1 mg/vial + pelarut untuk injeksifaktor VIII (konsentrat)
11.
a)
b)2.
2
1.
inj 25%Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin < 3 g/dL, dan/atau untuk kasus perioperatif, dan/atau untuk sindrom nefrotik. Hanya diberikan apabila terdapat kondisi pre syok atau syok, dan/atau untuk kasus asites yang masif/intens dengan penekanan organ pernafasan atau perut.
fraksi protein plasmaHanya untuk plasmaparesis terapetik.
lar inf 5%
albumin serum normal (human albumin)inj 5%
Untuk luka bakar tingkat 2 (luas permukaan terbakar lebih dari 30%) dan kadar albumin < 3 g/dL.Untuk plasmaferesis.
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
29
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
3
1.4
1.5
1.6
a.
b. 4,25 gc. 0,19 gd. 0,125 g
1. lar infus
12.1 BAHAN KONTRAS RADIOLOGI
11.2.3.4.
2
susp 55%susp 65%
iopamidol
Perlu sarana dan keahlian khusus; variasi kombinasi sediaan yang beredar dipasaran dapat digunakan.
12. DIAGNOSTIK
12.1.1 Gastrointestinalbarium sulfat
serb 92 g/100 mLsusp 2,2%
poligelin 17,5 g(ekivalen dengan 0,63 g nitrogen)natrium klorida kalium klorida kalsium (terikat pada polipeptida)
Meningkatkan risiko kematian pada gagal ginjal kronik.lar inf 6%
modified fluid gelatine BM 30 000Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik.
lar inf 4%pengganti plasma kombinasi :
hidroxyl ethyl starchUntuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik. Meningkatkan risiko kematian pada gagal ginjal kronik.
lar inf 6%koloid HES BM 130 000Untuk kekurangan cairan pada kasus hipovolemik.
1.3
1.
11.
21.2.
31.
41.
11.
21.
macrocyclicgadodiamid
inj 287 mg/10 mL
iopamidolinj 200-370 mg Iodium/mL
iopromid240 -370 mg Iodium/mL
12.2 Magnetic Resonance Contrast Mediagadobutrol
12.1.2 Intravaskulariodiksanol
vial 320 mg Iodium/50 mLioheksol
inj 140-350 mg Iodium/mL240-350 mg Iodium/mL
300-370 mg Iodium/mLiopromid
300-370 mg Iodium/mL
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
30
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
31.
11.
21.
11.
11. yang
memiliki USG
11.
21.
31.
41.
11.
21.
32,06-2,5 mg pentetate calcium trisodium/mL
iodohippurate sodium I 131
thallous Chloride Tl-20137 MBq Tl 201/mL
12.3.2 Farmaka Kedokteran NuklirMDP (methylene diphosphonate )
1 mg methylene diphosphonic acid /mLDTPA (diethylene triamine pentaacetic acid )
iodium 131lar oral
fluoro deoxy glucose (FDG)sesuai kebutuhan
technetium 99m740 MBq - 3,7 GBq (20 to 100 millicuries)/mL
370 mg/mL12.2.3 Ultrasound
galactose microparticle200-400 mg micropart/mL
12.3 Radiofarmaka Kedokteran Nuklir12.3.1 Radiofarmaka Kedokteran Nuklir Diagnostik
ioheksol180-300 mg Iodium/mL
iopamidol200-300 mg Iodium/mL
12.2.2 Body cavityamidotrizoat
gadoksetat disodium0,25 mmol gadoksetat disodium/mL
12.2.1 Intratekal
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
1.10
1.11
1. 27,6 mg sodium pyrophosphate /vial
0,05 - 6 mg/mLMIBI (metoxy iso butyl isonitril )
5-mL reaction vialsulfur colloid
4,5 mg gelatin/reaction vialstannous pyrophosphate
1 mg betiatide/vialMAA (macro agregate albumin )
0,11-2,5 mg albumin aggregated/reaction vialMIBG (meta-iodobenzylguanidine )
sesuai kebutuhanoctreotide acetate
37-74 MBq/ multiple-dose vialDMSA (dimercapto succinic acid )
1,1 mg meso-2, 3-dimercaptosuccinic acid /vialMAG3 (mercapto acetyl tri glysine )
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
31
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
11.
2
1.
11.
11.2.
11.
11.
21.
31.
11.
2
povidon iodinlar 100 mg/mL
13.2 DISINFEKTANetanol 70%
cairan 70%kalsium hipoklorit
13.1 ANTISEPTIKhidrogen peroksida
cairan 3%klorheksidin
lar 15%Untuk diencerkan bila akan digunakan
tts mata 2,5 mg/mLinj 10%
12.4.3 Tes Kulittuberkulin protein purified derivative
inj 1:10 (i.k.)13. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN
12.4 TES FUNGSI12.4.1 Ginjal
natrium aminohipuratinj 200 mg/mL (i.v.)
12.4.2 Matafluoresein
12.3.3 Radiofarmaka Kedokteran Nuklir untuk Terapiiodium 131
lar oral153-Sm-EDTMP (ethylenediamine tetramethylene phosphonic acid )
44 mg Ca/Na EDTMP, 5-46 g samarium, dan 1850 ± 185 MBq samarium 153 per mL
1.3
1.2.
11.
21.
31.2.
41.
51.
45 - 80 mmkalsium hidroksida
bubuk, pastaklorfenol kamfer mentol (CHKM)
cairan
eugenol cairan
formokresol cairan
gutta percha dan paper points15 - 40 mm
serb paraformaldehid
lar buffer 10%tab 1 g
14. OBAT dan BAHAN untuk GIGI14.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI
p
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
32
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
61.
71.
81.
11.
11.2.3.
11.
21.2.3.
31.
1
1.2
1.
anestetik lokal gigi kombinasi : lidokain HCl 2% + epinefrin 1 : 80.000
inj 2 mLarticulating paper
kertas warna penanda oklusi
serblarcocoa butter 5 g
komposit resin set
14.5 PREPARAT LAINNYA
kapl 1 mgsediaan topikal
14.4 BAHAN TUMPATbahan tumpatan sementara
lar, serbglass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment)
14.2 ANTIFUNGI OROFARINGEALnistatin
susp 100.000 UI/mL14.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES
fluor tab 0,5 mg
lar 0,2% natrium hipoklorit
cairan konsentrat 5%Untuk diencerkan.
pasta pengisi saluran akarpasta
klorheksidin
31.
41.2.3.
51.
11.2.
21.2.
tab 2,5 mgtab 5 mg
furosemidtab 40 mginj 10 mg/mL (i.v./i.m.)
pasta15. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT15.1 DIURETIK
amilorid
semprot 100 mLlidokain
inj 2% (HCl)pasta 5% (HCl)semprot 15% (HCl)
pasta devitalisasi (non arsen)
petil klorida
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
33
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
31.2.
4a.b.
1. tab5
1.6
1.2.
11.2.
21.
31.
41.2.
5
1.2.
1
tab 1 mgtab 2 mg
16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI16.1 HORMON ANTIDIURETIK
desmopresin
tab 5 mgtamsulosin
tab 0,2 mgtab SR 0,4 mg
terazosin HClUntuk hipertrofi prostat dengan hipertensi.
doksazosin mesilattab 1 mgtab 2 mg
dutasteridkaps 0,5 mg
finasterid
manitollar infus 20%
spironolaktontab 25 mgtab 100 mg
15.2 OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT
tab 12,5 mgtab 25 mg
kombinasi: spironolakton 25 mgtiabutazid 2,5 mg
hidroklorotiazid
1.2.
21.
11.2.
21.2.
31.2.3.
tab MR 30 mgtab SR 60 mgtab 80 mg
tab 50 mgtab 100 mg
glibenklamidtab 2,5 mgtab 5 mg
gliklazid*
tab 0,2 mgvasopresin
inj 20 UI/mL (i.m./s.k.) 16.2 ANTIDIABETES16.2.1 Antidiabetes Oral
akarbose*
tab 0,1 mg
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
34
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
41.
51.2.3.4.
61.2.
71.2.
8
1.2.
1a)
b)
1.
Wanita hamil yang memerlukan insulin maka harus menggunakan human insulin.short actinginj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible ,penfill cartridge )Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka
Tidak diberikan pada pasien dengan gagal ginjal, gagal jantung, riwayat keluarga bladder cancer.
tab 15 mgtab 30 mg
16.2.2 Antidiabetes Parenteralhuman insulin* :
Untuk diabetes melitus tipe 1 harus dimulai dengan human insulin.
tab 5 mgtab 10 mg*
metformintab 500 mgtab 850 mg
pioglitazon*
glimepiridtab 1 mgtab 2 mgtab 3 mg*tab 4 mg*
glipizid
glikuidontab 30 mgUntuk pasien diabetes melitus tipe 2 dengan gangguan fungsi ginjal ringan sampai berat.
2.
3.
Untuk diabetes melitus tipe1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat diabetes oral. mix insulininj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible ,penfill cartridge )
Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka diabetes melitus tipe 2 dapat langsung diberikan intermediate actinginj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible ,penfill cartridge )
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
35
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
21.
2.
3.
11.
11.2.
21.2.
116.3.3 Progestogen
hidroksi progesteron
estrogen terkonjugasitab sal 0,3 mgtab sal 0,625 mg
etinilestradioltab 0,05 mgtab 0,5 mg
16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMPENGARUHI FERTILITAS16.3.1 Androgen
testosteroninj 250 mg/mL Hanya untuk defisiensi hormon (dengan kadar testosteron 250-300).
16.3.2 Estrogen
Pada kondisi khusus (misal : perioperatif) maka diabetes melitus tipe 2 dapat langsung diberikan long actinginj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible ,penfill cartridge )Untuk diabetes melitus tipe1 atau tipe 2 yang tidak terkendali dengan golongan sulfonil urea dan obat diabetes oral. mix insulininj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible ,penfill cartridge )
analog insulin* :rapid actinginj 100 UI/mL (kemasan vial, cartridge disposible ,penfill cartridge )
1.2
1.2.
3
1.
11.
desogestrel tab 75 mcg
tab 10 mgnoretisteronHanya untuk amenorea sekunder, perdarahan uterus abnormal dan endometriosis.
tab 5 mg16.3.4 Kontrasepsi16.3.4.1 Kontrasepsi, Oral
inj 125 mg/mL medroksi progesteron asetatHanya untuk amenorea sekunder, perdarahan uterus abnormal dan endometriosis.
tab 5 mg
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
36
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
2a. 150 mcgb. 30 mcg
1. tab3
a.b.
1. tab4
1.
1a.b.
1.2
1.
11.
11.
21.
11.
2 bromokriptinUntuk hiperprolaktinemia dan hipogonadisme pada pria.
implan 68 mglevonorgestrel
implan 2 rods, 75 mg (3-4 tahun)16.3.5 Lain-Lain
klomifen sitrattab 50 mg
inj depo 150 mg16.3.4.3 Kontrasepsi, AKDR (IUD)
copper Tset/buah
16.3.4.4 Kontrasepsi, Implanetonogestrel
16.3.4.2 Kontrasepsi, Parenteralkombinasi :
medroksi progesteron asetatestradiol sipionat
inj depot 25 mg + 5 mgmedroksi progesteron asetat
levonorgestrel 150 mcgetinilestradiol 30 mcg
linesteroltab 5 mg
kombinasi : desogestrel etinilestradiol
kombinasi :
1.
11.2.
21.
31.
41.
51.2.
11.2.
tab 0,5 mginj 5 mg/mL
tab 5 mgtiamazol
tab 5 mgtab 10 mg
16.5 KORTIKOSTEROIDdeksametason
tab 100 mcg lugol
larpropiltiourasil
tab 100 mgkarbimazol
tab 2,5 mg16.4 HORMON TIROID dan ANTITIROID
levotiroksintab 50 mcg
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
37
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
21.2.
31.2.3.4.
5.
41.
51.
11.
21.
31.2.3.4.5.
4
tab sublingual 0,5 mgkaps SR 2,5 mgkaps SR 5 mginj 10 mg/mLinj 50 mg/mL
isosorbid dinitrat
17.1 ANTIANGINAatenolol
tab 50 mgdiltiazem HCl
tab 30 mggliseril trinitrat
Hanya digunakan untuk kasus spesialistik, digunakan dalam waktu relatif singkat.
prednisontab 5 mg
triamsinolon inj 10 mg/mL
17. OBAT KARDIOVASKULER
tab 4 mgtab 8 mgtab 16 mginj 125 mg/vialHanya digunakan untuk kasus spesialistik, digunakan dalam waktu relatif singkat.inj 500 mg/8 mL
hidrokortisontab 10 mgserb inj 100 mg/vial
metilprednisolon
1.2.3.
11.2.
21.2.
31.
41.
diltiazem HClinj 5 mg/5 mL
lidokaininj 100 mg, vial (i.v.)
tab 200 mginj 150 mg/3 mLUntuk kasus rawat inap.
digoksintab 0,25 mginj 0,25 mg/mL
tab 5 mgtab 10 mginj 10 mg/10 mL (i.v.) Untuk kasus rawat inap dan UGD.
17.2 ANTIARITMIAamiodaron
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
38
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
51.
2.
6
1.2.
11.2.
21.2.
3
1.4
1.5
1.2. kaps SR 100 mg
tab 20 mcgbisoprolol*Hanya untuk kasus hipertensi.
tab 5 mgdiltiazem*
tab 30 mg
tab 10 mgatenolol*
tab 50 mgtab 100 mg
beraprost sodiumUntuk hipertensi pulmonal.
inj 2,5 mg/mL 17.3 ANTIHIPERTENSI
Catatan :Pemberian obat antihipertensi harus didasarkan pada prinsip dosis titrasi, mulai dari dosis terkecil hingga tercapai dosis dengan outcome tekanan darah terbaik.
amlodipin*tab 5 mg
Untuk kasus-kasus dengan gangguan tiroid.inj 1 mg/mL (i.v.)Hanya untuk krisis tiroid atau aritmia dengan palpitasi berlebihan.
verapamilUntuk aritmia supraventrikuler.
tab 80 mg
propranololtab 10 mg
3.4.
5.
6.
61.2.
71.
81.2.
tab 25 mgimidapril*
tab 5 mgtab 10 mg
serb inj 50 mg/vialUntuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap.
doksazosin*tab 1 mgtab 2 mg
hidroklorotiazid*
kaps SR 200 mgserb inj 10 mg/10 mLUntuk hipertensi berat.inj 25 mg/5 mLUntuk hipertensi berat atau angina pektoris pada kasus rawat inap.
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
39
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
9
1.2.
10
1.2.
111.2.3.
12
1.2.
131.
141.2.3.
15
1.16
1.
2.3.
kaps 10 mgHanya untuk preeklampsia dan tokolitik.tab SR 20 mgtab SR 30 mg
tab 10 mgtab 20 mg
metildopaSelektif untuk wanita hamil.
tab sal 250 mgnifedipin*
tab 0,15 mginj 150 mcg/mL
klortalidon*tab 50 mg
lisinopril*tab 5 mg
kaptopril*tab 12,5 mgtab 25 mgtab 50 mg
klonidin*Untuk hipertensi berat pada kasus rawat inap.
tab 150 mgtab 300 mg
kandesartan*Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor.
tab 8 mgtab 16 mg
irbesartan*Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor.
171.
181.
191.
201.2.3.
21
1.2.
22
1.2.
valsartan*Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor.
tab 80 mgtab 160 mg
tab 5 mgtab 10 mg
telmisartan*Untuk hipertensi yang intoleransi terhadap ACE inhibitor.
tab 40 mgtab 80 mg
perindoprilarginin*tab 5 mg
propranolol*tab 10 mg
ramipril*tab 2,5 mg
nikardipininj 10 mg/vial
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
40
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
231.2.
11.2.
2
1.3
1.
11. , dengan
fasilitas ICCU
Hanya untuk :Infark miokard akut di ICCU dalam waktu 4,5 jam.
silostazolHanya untuk kasus peripheral artherial disease (PAD) dan pasien yang tidak dapat diberikan asam asetil salisilat.
tab 100 mg17.5 TROMBOLITIK
alteplase*serb inj 50 mg/vial
Hanya digunakan untuk pemasangan sten jantung.Saat akan dilakukan tindakan PTCA diberikan 4-8 tab. Rumatan 1 tab/hari selama 1 tahun.Pasien yang menderita recent myocardial infarction ,ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD).Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina ) dan STEMI.Hati-hati interaksi obat pada pasien yang menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI).
tab 75 mg
tab 240 mg17.4 ANTIAGREGASI PLATELET
asam asetilsalisilat (asetosal)tab 80 mgtab 100 mg
klopidogrel
verapamil*tab 80 mg
21. , dengan
fasilitas ICCU
1
1.2.
21.
2.
Hanya untuk gagal jantung dengan atrial fibrilasi atau sinus takikardia.
inj 0,25 mg/mL
bisoprololHanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik yang sudah terkompensasi.
tab 2,5 mgtab 5 mg
digoksintab 0,25 mg
, jStroke infark dalam waktu kurang dari 3 jam.streptokinase*
serb inj 1,5 juta UI/vial
17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
41
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
31.2. , PP
4
1.5
1.2.3.
6
1.7
1.8
1.2.
11.2.3.
2
1.
inj 12,5 mg/mLHanya untuk infark miokard akut dan dekompensasi kordis akut.dopaminHanya untuk syok kardiogenik, dekompensasi kordis akut dan syok septik.Tidak untuk syok hipovolemik.
inj 40 mg/mL
tab 5 mgtab 10 mg
17.7 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSISdobutamin
inj 25 mg/mL inj 50 mg/mL
karvediolHanya untuk gagal jantung kongestif kronik.
kaps 6,25 mgspironolakton
tab 25 mgramipril
Untuk gagal jantung akut.inj 10 mg/10 mL
kaptopriltab 12,5 mgtab 25 mgtab 50 mg
furosemidtab 40 mginj 10 mg/mL (i.v./i.m.)
isosorbid dinitrat
31.
41. , PP
1
1.2.
2
1.2.
31.
Tidak dianjurkan diberikan bersama statin.kaps 300 mgkaps 600 mg
kolestiramin*serb, 4 g
Hanya untuk hipertrigliseridemia dengan kadar trigliserida > 250 mg/dL.
kaps 100 mgkaps 300 mg
gemfibrozil*Hanya untuk hipertrigliseridimia.
epinefrin (adrenalin)inj 1 mg/mL
norepinefrininj 1 mg/mL
17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIAfenofibrat*
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
42
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
4a)
b)
1.2.
5
a)
b)c)
1.2.
11.
1a.b.
1. salep2
polimiksin B 10.000 UI/g
kloramfenikol
18.1 ANTIAKNEasam retinoat
krim 0,1% 18.2 ANTIBAKTERI
Antibakteri, kombinasi : basitrasin 500 UI/g
kadar LDL >160 mg/dL untuk pasien tanpa komplikasi diabetes melitus/PJK.kadar LDL>100 mg/dL untuk pasien PJK.kadar LDL>130 mg/dL untuk pasien diabetes melitus. Setelah 6 bulan dilakukan evaluasi ketaatan pasien terhadap kontrol diet dan pemeriksaan laboratorium LDL dilampirkan setiap 6 bulan.tab sal 10 mgtab sal 20 mg
18. OBAT TOPIKAL untuk KULIT
Hanya untuk hiperlipidemia dengan kadar LDL >160 mg, pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria.Pemberian selama 6 bulan, selanjutnya harus dievaluasi kembali.tab 10 mgtab 20 mg
simvastatin *Sebagai terapi tambahan terhadap terapi diet pada pasien hiperlipidemia dengan:
pravastatin*
21.
31.2.
4
1.2.
1a.b.
1. salep2
1.2.
krim 2%scalp sol 2%Hanya untuk dermatofitosis yang berat.
antifungi, kombinasi : asam benzoat 6%asam salisilat 3%
ketokonazol
krim 20 mg/gperak sulfadiazinHanya untuk luka bakar.
krim 1%krim 2 %
18.3 ANTIFUNGI
kloramfenikolsalep kulit 2%
natrium fusidatsalep 20 mg/g
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
43
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
31.
41.2.
51.
11.2.
3.2
1.2.3.
31.
41.2.
51.2.
61.
71.
1
krim 0,1%18.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS
permetrin
hidrokortisonkrim 1%krim 2,5%
kalaminlotio
mometason furoat
gel 0,05%diflukortolon valerat
salep berlemak 0,1%flusinolon asetonid
krim 0,025%salep 0,025%
krim 0,5 mg/gkrim 0,1% salep 0,1%
desoksimetasonkrim 0,25%salep 0,25%
serb 2% krim 2%
nistatintab vaginal 100.000 UI/tab
18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIKbetametason
klotrimazoltab vagina 100 mg
mikonazol
1.2
a. 2%b. 4%
1.
11.
2
1.3
1.
11.2.3.
salep 2%salep 5%salep 10%
Untuk servisitis.lar
podofilintingtur 25 %
18.7 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIKasam salisilat
belerang endap salep
18.6 KAUSTIKperak nitrat
lar 20%polikresulen
krim 5 %salep 2-4, kombinasi :
asam salisilat
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
44
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
21.
31.
11.
21.
11.
21.2.
1a. 0,52 gb. 0,30 gc. 0,58 g
d. 2,7 g1.
21.2.
31.
4tab 300 mg
natrium bikarbonat
glukosa anhidrat serb untuk 200 mL air
kalium kloridatab siap larut 300 mgtab SR 600 mg
kalium aspartat
20. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN-LAIN20.1 ORAL
garam oralit kombinasi : natrium klorida kalium klorida trinatrium sitrat dihidrat
19. LARUTAN DIALISIS PERITONEALdialisa peritoneal*
lar intraperitonialhemodialisa*
lar konsentrat basis natrium bikarbonatlar konsentrat basis asetat
krim 10 %18.8 LAIN-LAIN
asam salisilatlar 0,1%
bedak salisilserb 2%
coal tar lar 5 %
urea
1.5
1.6
1.
ktg 5 gzinc Untuk anak usia < 2 tahun.
sir 10 mg/mL
tab 500 mgkalsium polistirena sulfonatKhusus pasien dengan gagal ginjal kronik yang menjalani hemodialisa.Maks selama 5 hari sampai dengan dialisa dilakukan.
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
45
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
11.
21.
31.
1
1.
11.
11.2.
2
1.3
1.2.
salep mata 3%gentamisin
salep mata 0,3%tts mata 0,3%
21.2 ANTIMIKROBAamfoterisin B
salep mata 1%salep mata 3%
asiklovirHanya untuk kasus keratitis herpetiformis.
manitolUntuk glaukoma.
lar infus 20%21.1 ANESTETIK LOKAL
tetrakaintts mata 0,5%
amp 25 mLair untuk irigasi
lar inf 1000 mLmanitol
lar inf 20%21. OBAT untuk MATA
Larutan Mengandung ElektrolitLarutan Mengandung KarbohidratLarutan Mengandung Karbohidrat + ElektrolitLarutan Mengandung Lipid20.3 Lain-Lain
air untuk injeksi
20.2 PARENTERALLarutan Mengandung Asam Amino
41.2.3.
51.
2.6
1.7
1.
11.
betametason tts mata 1 mg/mL
levofloksasinHanya digunakan untuk operasi intraokular, keratitis, operasi katarak dan infeksi berat.
tts mata 0,5%moksifloksasin
tts mata 0,5%21.3 ANTIINFLAMASI
tts mata 1%salep mata 1%
natamisintts mata 50 mg/mL
Hanya untuk kasus keratomikosis.tts mata 5%
kloramfenikol tts mata 0,5%
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
46
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
21.
31.
4
1.
11.2.
21.
31.
1
1.2
1.3
1.2.
lar 50%latanoprost
tts mata 0,005%tts mata 0,01%
Hanya untuk pasien yang tidak memberikan respon pada timolol
21.5 MIOTIK dan ANTIGLAUKOMAasetazolamidTidak diberikan dalam jangka panjang. Hati-hati pemberian pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal.
tab 250 mggliserin
tts mata 0,5%tts mata 1%
homatropintts mata 2%
tropikamidtts mata 1%
Tidak untuk profilaksis alergi.prednisolon Hanya untuk kasus transplantasi kornea atau infeksi berat (uveitis atau panuveitis ).
tts mata 10 mg/mL21.4 MIDRIATIK
atropin
fluorometolontts mata 0,1%
olopatadintts mata 0,1%
41.
51.2.
6
1.
11.
21.
3a. 8,664 mgb. 1,32 mg
1.kalium klorida
tts mata 2,5 mg/mL
dinatrium edetattts mata 0,35%
karboksimetilselulosatts mata
kombinasi: natrium klorida
timololtts mata 0,25%tts mata 0,5%
travoprost
tts mata 0,004%21.6 LAIN-LAIN
Hanya untuk pasien yang tidak memberikan respon dengan timolol
pilokarpin tts mata 2%
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
47
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
4
1.
11.2.
21.
1a)
b)
1.2.3.
21.2.3. PP
31.
41.2.3. tab sal 2 mg
inj 5 mg/mL (i.v.)klobazam
tab 10 mglorazepam
tab 0,5 mgtab 1 mg
tab 0,25 mgtab 0,5 mgtab 1 mg
diazepamtab 2 mgtab 5 mg
23.1 ANTIANSIETASalprazolam
Hanya dapat diresepkan oleh Dokter Spesialis Kesehatan Jiwa dan Internist Psikosomatik.Hanya untuk kasus : -Panic attack -Panic disorder
metilergometrintab salut 0,125 mginj 0,2 mg/mL
oksitosininj 10 UI/mL
23. PSIKOFARMAKA
natrium fluoreseinDiagnostik trauma kimia.
tts mata 2%22. OKSITOSIK
3.
11.
21.
a)b)
2.3
1.2.
41.
tab sal 50 mgsertralin
tab sal 50 mg
Untuk :depresi mayorgangguan obsessive compulsive
kaps 20 mgmaprotilin HCl
tab sal 25 mg
tab sal 2 mg23.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA
amitriptilintab sal 25 mg
fluoksetin kaps 10 mg
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
48
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
1a)b)1.
1
1.2
1.2.3.4.5.6.
7.
31.2.3.
4
tab sal 25 mgtab sal 100 mg inj 5 mg/mL (i.m.)
klozapinHanya untuk pengobatan psikosis yang sudah resisten
inj 5 mg/mL (i.m.)Untuk agitasi akut.Untuk kasus kedaruratan psikiatrik (tidak untuk pemakaian jangka panjang).inj 50 mg/mL Hanya untuk monoterapi rumatan pada pasien schizophrenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral.
klorpromazin
haloperidoltab 0,5 mgtab 1,5 mgtab 2 mgtab 5 mgtts 2 mg/mL
gangguan obsessive compulsivetab 25 mg
23.4 ANTIPSIKOSISflufenazinHanya untuk monoterapi rumatan pada pasien schizoprenia yang tidak dapat menggunakan terapi oral.
inj 25 mg/mL (i.m.)
23.3 ANTIOBSESI KOMPULSIklomipramin
Cataplexy yang berhubungan dengan narcolepsy
1.2.
51.
a)b)
2.a)b)
Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak memberikan respon dengan pemberian litium atau valproat.
tab sal 10 mgMonoterapi schizophrenia.Adjunctive treatment pada kasus bipolar yang tidak memberikan respon dengan pemberian litium atau valproat.
tab 100 mgHanya untuk schizophrenia yang resisten/intoleran. Lakukan cek leukosit secara berkala (hati-hati agranulositosis).
olanzapintab sal 5 mg
Monoterapi schizophrenia.
terhadap antipsikotik lain.tab 25 mg
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
49
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
3.
6a)b)
1.2.3.
71.
81.
a)b)
2.3.
11.2.
1
tab SR 10 mgtab SR 20 mg
23.6 OBAT untuk GANGGUAN BIPOLARlitium karbonat Harus dilakukan pemeriksaan fungsi ginjal dan memonitor kadar lithium.
Untuk schizoprenia.Untuk pasien bipolar yang tidak memberikan respon terhadap pemberian lithium atau valproat.
tab SR 300 mgtab SR 400 mg
23.5 OBAT untuk ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder )metilfenidat
tab sal 2 mgtab 3 mg
trifluoperazintab sal 5 mg
quetiapintab SR 200 mg
Tidak boleh digunakan untuk pemakaian jangka panjang.Hanya untuk agitasi akut pada penderita
risperidonMonoterapi schizophrenia.Adjunctive treatment pada pasien bipolar yang tidak memberikan respon dengan pemberian lithium atau valproat.tab sal 1 mg
inj 10 mg/2 mLDiperlukan hanya untuk serangan schizophrenic acute yang tidak memberikan respon dengan terapi lini pertama.
1.2.
21.2.3.
23.7 OBAT untuk PROGRAM KETERGANTUNGAN
11.
1
1. inj 25 mg/2,5 mL
metadonsir 50 mg/5 mL
24. RELAKSAN OTOT PERIFER dan PENGHAMBAT KOLINESTERASE24.1 PENGHAMBAT dan PEMACU TRANSMISI NEUROMUSKULER
atrakuriumHanya untuk tindakan anestesi dan pasien ICU yang memerlukan karena menggunakan ventilator.
tab 400 mgvalproat
tab sal 250 mg tab SR 500 mg tab sal enterik 200 mg
*Catatan : Disediakan oleh program Kemenkes
tab 200 mg
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
50
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
21.
31.
41.2.3.
11.
21.
1a. 200 mgb. 200 mg
1. tab kunyah2. susp
21.2.
31.
2.4
Untuk terapi jangka pendek pada kasus tukak lambung, tukak duodenum dan refluks esofagitis. Diberikan 1 jam sebelum makan.inj 40 mg/10 mL
ranitidin
magnesium hidroksida
lansoprazolkaps 30 mginj 30 mg/mL
omeprazolkaps 20 mg
piridostigmintab sal 60 mg
25. OBAT untuk SALURAN CERNA25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
antasida, kombinasi :aluminium hidroksida
inj 20 mg/mLinj 50 mg/mL (i.v./i.m.)serb inj 100 mg/vial (i.v./i.m.)
24.2 OBAT untuk MIASTENIA GRAVISneostigmin
inj 0,5 mg/mL
neostigmininj 0,5 mg/mL
rokuroniuminj 50 mg/5 mL (i.v.)
suksinilkolin
1.2.
51.2.
1
1.2
1.3
1.2.3. tts 5 mg/mL
inj 5 mg/mLdimenhidrinat
tab 50 mgdomperidon
tab 10 mgsusp 5 mg/5 mL
sukralfattab 500 mgsusp 500 mg/5 mL
25.2 ANTIEMETIKdeksametasonHanya untuk menyertai terapi antineoplastik.
tab 150 mginj 25 mg/mL
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
51
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
41.2. PP3. PP
51.2.3.4.5.
6
1.2.3.
1a. 150 mg b. 2,5 mgc. 10 mgd. 120 mge. 2 g
1.
11.2
sup25.4 ANTISPASMODIK
atropintab 0,5 mg i j 0 25 / L (i /i / k)
antihemoroid, kombinasi: bismut subgalat heksaklorofen lidokain seng oksida sup ad
tab : Pencegahan mual dan muntah pada kemoterapi dan radioterapi.inj : Untuk mencegah muntah pada pemberian kemoterapi yang highly emetogenic.
tab 4 mgtab 8 mginj 2 mg/mL
25.3 ANTIHEMOROID
tab 5 mgtab 10 mgsir 5 mg/5 mLdrop botol 10 mLinj 5 mg/mL
ondansetron
klorpromazintab 25 mg inj 5 mg/mL (i.m.)inj 25 mg/mL (i.m.)
metoklopramid
2.3.
21.2.
11.
2a. 0,52 gb. 0,30 gc. 0,58 gd. 2,7 g
1. serb untuk 200 mL air
tabgaram oralit, kombinasi :
natrium klorida kalium klorida trinatrium sitrat dihidrat glukosa anhidrat
hiosina butilbromidatab 10 mginj 20 mg/mL Perhatian terhadap kejadian takikardi (colonoscopy ).
25.5 OBAT untuk DIAREatapulgit
inj 0,25 mg/mL (i.m./i.v./s.k)inj 1 mg/mL (i.m./i.v./s.k)
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
52
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
3
1.2.3.
4a.b.
1. tab5
1.
11.2.3.
21.2.
3a.b.c.
1. susp4
1.5
1.Hanya digunakan pada tindakan colonoscopy.
gliserinfenolftalein
laktulosasir 3,335 g/5 mL
natrium fosfatlar oral 45 mL
sup 10 mggliserin
tts 10 mg/mLtts 100 mg/mL
kombinasi: parafin
Tidak digunakan untuk anak.tab 2 mg
25.6 KATARTIKbisakodil
tab sal 5 mgsup 5 mg
kombinasi: kaolin 550 mgpektin 20 mg
loperamid
zinc Harus diberikan bersama oralit selama 10 hari.
tab disp 20 mg sir 20 mg/5 mLserb 10 mg
2.6
1
1.2
1.
11.
2
1.
kaps 250 mgoktreotidHanya untuk variceal bleeding.Penggunaan maksimal 2x24 jam kemudian pasien dirujuk.
inj 10 mg/mL
tab sal 250 mgsulfasalazinHanya untuk colitis ulcerativa.
kapl sal enterik 500 mg25.8 LAIN-LAIN
asam ursodeoksikolat
btl, 133 mLpolietilen glikol
25.7 OBAT untuk ANTIINFLAMASImesalazinUntuk episode akut colitis ulcerativa dan colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida.
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
53
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
11.2.3. PP
21.
2.
3.
31.
2.a)
b)
41.2.
51.
6
epinefrin (adrenalin)inj 1 mg/mL
fenoterol HBr*Hanya untuk serangan asma akut.
Untuk rumatan terapi asma pada pasien usia> 6 tahun.Terapi simptomatik pada pasien dengan PPOK berat.
Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri.deksametason
tab 0,5 mginj 5 mg/mL (i.v)
Hanya untuk serangan asma akut.budesonid-formoterol (fixed combination )*
ih 80/4,5 mcgUntuk rumatan terapi asma pada pasien usia >6 tahun.Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri.ih 160/4,5 mcg
serb ih 100 mcg/dosisTidak untuk serangan asma akut.Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri.ih 200 mcg/dosis Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri.cairan ih 0,25mg/mL
26.1 ANTIASMAaminofilin
tab 150 mgtab 200 mginj 24 mg/mL
budesonid*
26. OBAT untuk SALURAN NAPAS
1.2.
7
1.8
1. ih 20mcg/puff
flutikason propionatTidak untuk rumatan terapi asma.
cairan ih 0,5 mg/dosisipratropium bromidaUntuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut.Tidak untuk jangka panjang.
Hanya untuk serangan asma akut.aerosol 100 mcg/puffcairan ih 0,1%
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
54
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
9a. 0,5 mgb. 2,5 mg
a)b)c)1.2.
101.2.3.
111.2.3.4. PP5.6.7.
8.
9.
aerosol 100 mcgHanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK, SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis).Harus melampirkan hasil pemeriksaan spirometri.serb ih 200 mcg/kaps + rotahaler
inj 50 mcg/mL*lar ih 0,5 %nebules vial 2,5 mgsir 2 mg/5 mL*cairan ih 0,1% Hanya untuk serangan asma akut dan atau bronkospasme yang menyertai PPOK, SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis).
tab 4 mgtab 16 mginj 125 mg/2 mL
salbutamoltab 2 mgtab 4 mg
Bronkospasme yang menyertai PPOKSOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis)nebulessolution 0,025%Sebagai nebulizer di UGD.
metilprednisolon
kombinasi :ipratropium bromida salbutamol
Hanya untuk : Serangan asma akut
121.2.3.
131.2.3.
4.
5.
14a.b.
1.
salmeterol 25 mcgflutikason 50 mcg
Tidak diberikan pada kasus asma akut.ih 50 mcg/puff
Hanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK.cairan ih 2,5 mg/mLHanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK.serb ih 0,50 mg/doseHanya untuk serangan asma akut dan/atau PPOK.
kombinasi: *
tab 150 mgtab SR 300 mg
terbutalin*tab 2,5 mgsir 1,5 mg/5 mLinj 0,5 mg/mL
teofilin*tab 100 mg
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
55
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
15a.b.
1.16
a.b.
1.
11.2.3.
1
1.2
1
1.2. PP
2a. 0,5 mgb. 2,5 mg
kombinasi: * ipratropium Br salbutamol
26.4 OBAT untuk PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONISipratropium bromida*Untuk pasien PPOK dengan exacerbasi akut. Tidak untuk jangka panjang.
ih padat 20 mgnebulizer 0,025%
tab 20 mg26.3 EKSPEKTORAN
n-asetil sisteinHanya untuk pasien rawat inap dengan eksaserbasi akut.
ih 100 mg/mLkaps 200 mg
Tidak diberikan pada kasus asma akut.ih 250 mcg/puff
26.2 ANTITUSIFkodein
tab 10 mgtab 15 mg
ih 100 mcg/puffkombinasi : *
salmeterol 50 mcgflutikason 250 mcg
kombinasi : *salmeterol 50 mcgflutikason 100 mcg
Tidak diberikan pada kasus asma akut.
, g
a)b)c)1. PP
3
1.2.
1
1.
26.5 LAIN-LAINberactant Hanya untuk IRDS (Idiopathic Respiratory Distress Syndrome ) pada neonatus.
susp 25 mg/mL (intratekal)
SOPT (Sindrom Obstruksi Pasca Tuberkulosis)nebules
tiotropium *Satu paket berisi 30 tablet dan 1 handihaller.
serb ih 18 mcg + handihaller serb ih 18 mcg, refill
Hanya untuk : serangan asma akut bronkospasme yang menyertai PPOK
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
56
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
1
1.2
a)
b)1.2.
3
1.
1.4
Disimpan pada suhu 2 - 80 C.1.2.
5
1.2.
6 tit t (A T S)
inj i.m 20.000 UI/vialserum antirabiesDigunakan untuk pengobatan post exposure didaerah rabies.Disimpan pada suhu 2-80 C.
inj 200 UI/mLinj 100 UI/mL
A.B.U. I (khusus ular dari luar Papua) inj (i.m./i.v.)
A.B.U.II (khusus ular dari Papua)inj (i.m./i.v.)
serum antidifteri (A.D.S)
inj i.m 10.000 UI/vial
Manifestasi tetanus secara klinis.inj 250 UI (i.m.) inj 500 UI (i.m.)
serum anti bisa ular : Khusus daerah tertentu. Disimpan pada suhu 2-80 C.
hepatitis B imunoglobulin (human)Untuk bayi baru lahir dengan ibu HBsAg positif.
inj 0,5 mLhuman tetanus imunoglobulinUntuk:
Luka baru terkontaminasi pada pasien dengan riwayat vaksinasi tetanus yang tidak diketahui/tidak lengkap.
27. OBAT yang MEMPENGARUHI SISTEM IMUN27.1 SERUM dan IMUNOGLOBULIN
6
1.
1.2.
71.
1
1.Disimpan pada suhu < 50 C.
inj (i.k)
inj 10.000 UI/vial (i.m /i.v.) inj 20.000 UI/vial (i.m /i.v.)
tetanus toxoid inj
27.2 VAKSINvaksin BCG
serum antitetanus (A.T.S)Disimpan pada suhu 2-80C.Hanya untuk terapi tetanus.Untuk pencegahan :
inj 1500 UI/amp (i.m.)Untuk pengobatan :
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
57
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.2.
8a)b)
1.
1
1.
Digunakan untuk pre-exposure dan post-exposure di daerah rabies.serb inj (s.k./i.k) + booster
28. OBAT untuk TELINGA, HIDUNG, dan TENGGOROKANflutikason furoatPemberian hanya pada pagi hari dengan dosis 1 kali sehari.
intranasal spray
vaksin polioDisimpan pada suhu -200 C.
drops 10 dosiscairan steril 10 dosis
vaksin rabies, untuk manusiaDisimpan pada suhu 2-80 C.
vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP)Disimpan pada suhu 2-80 C.
inj (i.m.)vaksin jerap tetanus (tetanus adsorbed toxoid )Disimpan pada suhu 2-80 C.
inj (i.m.)
Disimpan pada suhu 2-80 C.inj (i.m.)
vaksin jerap difteri tetanus (DT) Disimpan pada suhu 2-80 C.Untuk dewasa dan anak > 7 tahun.
inj (i.m.)
vaksin campakDisimpan pada suhu 2-80 C.
inj (s.k.)vaksin kombinasi DPT + hepatitis B
2a)
b)1.
31.
41.
51.
61.2. tts hidung 0,050%
kloral hidratlar
lidokaincairan semprot 10%
oksimetazolintts hidung 0,025%
hidrogen peroksidaDisimpan dalam botol kedap udara, terlindung dari cahaya.Untuk diencerkan sampai 3%.lar. konsentrat 3%
karbogliserintts telinga 10 %
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
58
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
71.
81.
11.2.
2
1.2.
31.
41.
51.
61.
7
1.8
1.
kolekalsiferol (vitamin D3) Hanya untuk penyakit ginjal kronis pada level CKD 5 ke atas dan pasien hipotiroid, pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1-2,5 mmol.
kaps lunak 0,25 mcg
inj 100 mg/mLkalsium karbonat
tab 500 mgkalsium laktat (kalk)Untuk hipoparatiroidisme.
tab 500 mg
susp 10.000 UI/mLferro fumarat
kaps lunak 300 mgferro sulfat
tab salut 300 mgkalsium glukonat
asam askorbat (vitamin C)tab 50 mgtab 250 mg
ergokalsiferol (vitamin D2)Hanya untuk penyakit ginjal kronis pada level CKD 5 ke atas dan pasien hipokalsemia, pemeriksaan kadar kalsium ion 1,1-2,5 mmol.
kaps 50.000 UI
ofloksasintts telinga 3%
triamsinolon asetonidnasal spray 55 mcg/puff
29 VITAMIN dan MINERAL
2.9
a. 200 mgb. 0,25 mg
1. tab salut 10
1.2.3.
111.2.3.
121.2.
tab 10 mg tab 25 mg inj 100 mg/mL
retinol (vitamin A)kaps lunak 100.000 UIkaps lunak 200.000 UI
asam folat
nikotinamidtab 5 mg tab 20 mgtab 100 mg
piridoksin (vitamin B6)
kaps lunak 0,5 mcgkombinasi :
ferro sulfat
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org
59
TK 1 TK 2 TK 3KELAS TERAPI
SUB KELAS TERAPI/NAMA GENERIK/SEDIAAN/KEKUATAN DAN RESTRIKSI
FASILITAS KESEHATAN
131.
141.
151.
MENTERI KESEHATANREPUBLIK INDONESIA,
t.t.d
NAFSIAH MBOI
sianokobalamin (vitamin B12)tab 50 mcg
tiamin (vitamin B1)tab 50 mg
vitamin B komplekstab
Perpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.orgPerpustakaan LAFAI www.lafai.org