UTILIZATION REVIEW(UR)

UNTUK EVALUASI KINERJA DPJP DI RUMAH SAKIT

dr. Anjari Wahyu Wardhani, MKM

Utilization Review (UR) ??

• kegiatan untuk mengkaji, menganalisis,efektivitas, efisiensi dan mutu pemanfaatanpelayanan kesehatan

• suatu proses pemantauan (monitoring) danpengendalian utilisasi pelayanan kesehatan yangditerima oleh peserta agar terlaksana secaraefektif, bermutu dengan biaya yang efisien.

Bahan Input untuk UR :

Data Pelayanan yang

disediakan oleh Unit

Rekam Medis

Contoh Output UR :

•Pemanfaatan obat sesuaikebutuhan medis

•Rujukan sesuai indikasimedis

•Tindakan berbiaya mahal terkontrol biayanya

Jenis dan Pengelompokan UR(Berdasar Waktu Pelaksanaan)

1.Prospektif (Prospective Review)

2.Konkurens (Concurrent Review)

3.Retrospektif (Retropspective Review)

PROSPECTIVE REVIEWPreadmision certification

Merupakan suatu surat yang di keluarkan oleh perusahaan asuransi yang menyatakan bahwa seorang

peserta boleh di rawat.

OutPatient Precertification

pengesahan atau legalisasi jenis pemeriksaan/penetapan diagnosa/jenis

tindakan/pemakaian alat kesehatan yang diperlukan peserta.

Referral authorization/primary care physician referral authorization system

(Sistem Rujukan)

pemberian surat rujukan oleh dokter keluarga ke pelayanan spesialis atau

pelayanan tingkat lanjutan yang benar-benar dibutuhkan oleh peserta

Second Opinion

pendapat dari dokter ahli lain untuk meyakinkan atau mendukung bahwa tindakan

atau perawatan yang direkomendasikan kepada peserta memang perlu

dilakukan ---DPM

Concurrent Review

Maximum Length of Stay (MaxLOS)- penetapan batasan lama hari rawat inap.

Discharge Planning- rencana perawatan lanjutan setelah keluar dari Rumah Sakit- Disesuaikan dengan kondisi kesehatan pasien.

Continued Stay Review- review medis yang dilakukan off-site selama peserta dirawat di Rumah Sakit.- untuk menjamin bahwa hanya pasien yang secaramedis membutuhkan perawatan yang tetap mendapatkan layananrawat inap dan paket pengobatan sesuai diagnosa di RS --Customer Visit

Retropspective ReviewReview yang dilakukan setelah pelayanan selesai diberikan

( Verifikasi Klaim )

Kajian ditujukan kepada klaim (retrospective claim reviews)

Kajian pola utilisasi pelayanan kesehatan (retrospectiveutilization Review)Gambaran yang diperoleh :

pola utilisasi pelayanan kesehatan oleh peserta

pola pemberian pelayanan kesehatan oleh PPK ( Provider PelayananKesehatan)

pembiayaan pelayanan kesehatan kepada masing-masing PPK ( Provider Pelayanan Kesehatan)

Tujuan UR : Mempersiapkan manajemen bahwa suatu kasus akan muncul sehingga dapat

memonitor secara seksama

Memastikan pasien mendapatkan pelayanan semestinya

Pendataan untuk prediksi keuangan

Menggunakan hasil olahan data masing-masing provider untuk:1. Melakukan pemetaan terhadap prilaku peserta dalam memanfaatkanpelayanan2. Melihat pola dan tren provider dalam memberikan pelayanan3. Sebagai umpan balik kepada provider4. Untuk Perencanaan dan evaluasi5. Untuk pengendalian mutu dan biaya6. Memperoleh data epidemiologi7. Masukan dalam perhitungan tarif

TAHAPAN UTILISASI REVIEW

INPUT

• Pengumpulandata dari semuaunit

PROSES

• Analisa data baik secarasystem maupunmanual

OUTPUT

• Penyajian data

• Umpan Balik

• Tindak Lanjut

ANALISIS DATA UR

• Data utilization review RJTL• Data utilization review RITL• Data utilization review Pelayanan Obat• Data utilization review Morbiditas

REVIEW UTILISASI DOKTER SPESIALIS

• Biaya dokter spesialis sangatlah mahal. Di indonesia biaya dokterspesialis dapat 2 sampai 4 kali lebih besar dari biaya dokter umum. Di samping itu biaya rujukan ke dokter spesialis juga di ikuti oleh biayauntuk jasa, pemeriksaan penunjang dan prosedur yang di berikan.

• Oleh karena itulah pada managed care, utilisasi dokter spesialismenjadi sangat penting untuk di kontrol agar biaya pelayanankesehatan dapat di kelola dengan baik.

Lanjutan….

• Jaminan pelayanan rujukan dapat efisien melalui sistemotoritas, dimana peserta akan mendapatkan pelayanansetelah ada surat rujukan dari dokter umum.

• Hal ini di maksudkan untuk mengontrol biaya rujukandengan cara menurunkan utilisasi pelayanan dokter spesialisdan mengelola pelayanan spesialis agar pas dengankebutuhan pasien.

REVIEW UTILISASI OBAT• Adalah evaluasi penggunaan obat dengan cara review

peresepan dokter (DPJP), pemberian obat oleh apotek danpenggunaan obat oleh pasien.

• Resep dokter (DPJP) yang perlu di review misalnya: jumlahresep, jumlah R/ dalam satu resep dan jumlah obat padasetiap lembar resep.

• Pemberian obat oleh apotek perlu di perhatikan karena adacenderungan jumlah obat yang di kurangi oleh apotek. Dan kesesuain obat yang di berikan jangan sampai di tukar obatpaten dengan obat generik.

Langkah- langkah review utilisasi obat:

1. Penyusunan pedoman dan kriteria untuk mengidentifikasipengguna obat yang sesuai dengan kebutuhan medis pesertamelalui Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN) dan Daftar PlafonHarga Obat (DPOH)

2. Melaksanakan pengumpulan data tentang penggunaan obat

3. Membandingkan hasil penggumpulan data dengan kriteria yang di tetapkan

4. Mempersiapkan upaya intervensi terhadap dokter, apotek danpasien

5. Menilai dan mangukur hasil intervensi

Prospective Review Utilisasi Obat

1. Dokter (DPJP) melakukan kajian terhadap pedomantentang penggunaan obat yang rational appropriate.

2. Peresepan obat dilakukan sesuai dengan pedoman yang telah di sepakati

3. Melalui teknologi sistem informasi elektronik yang telah di kembangkan, maka pengobatan di luar pedoman tersebutakan di tolak

4. Penetapan Formularium

Concurrent Review utilisasi Obat

•Yaitu kajian obat yang dilakukan ketika pesertamendapatkan pengobatan baik rawat jalanmaupun rawat inap.

•Konsep ini melihat apakah pengobatan yang di lakukan telah sesuai dengan pedoman yang telahdi sepakati lalu memantau dampak atau reaksipenggunaan obat selama pasien menggunakanjenis obat tertentu.

Retrospective Review

•Evaluasi dengan melihat pola peresepan obat

• Pattern Review penggunaan obat yang biasa di lakukan oleh perusahaan asuransi kesehatantentang pola peresepan dokter yang di perolehtentang gambaran : kesesuaian obat,peresepanobat generic,lama peresepan,dosis obat,polapemberian obat,pola pengunaan obat.

UKURAN DALAM UTLIZATION REVIEWRate berguna untuk memantau tingkat pemanfaatan pelayanan yang diterima oleh populasi

(perseribu jiwa), gunanya a.l untuk perencanaan, evaluasi, menghitung besaran premi, mendapatkan angka kesakitan suatu daerah

Ratio menunjukkan perilaku provider( pola dan tren)perencanaan , evaluasi dan pengendalianmutu dan biaya

Unit cost menunjukkan biaya perkasus di rumah sakit untuk perencanaan, evaluasi danpengendalian mutu dan biaya

Alos indikator kinerja dan kualitas pelayanan rawat inap di sebuah rumah sakit melalui rata rata jumlah hari rawat

Tren kasus dan biaya

Proporsi Severitas Level: perbandingan tingkat keparahanPenyakit pada kasus rawat inap dalam periode tertentu

Berbagai metode UR di Rumah Sakit beresiko ketidakpuasan, baik dokter (DPJP) maupun pasien

Managed care pada intinya adalah untuk efisiensi; harga yang harus dibayaradalah customer service

Review utilisasi ini merupakan program yang dirancang untuk mengurangipelayanan-pelayanan yang secara medis tidak diperlukan. Parameternya adalahapakah pelayanan yang diberikan diperlukan secara medis dan sesuai dengantingkat kebutuhan peserta

Sosialiasi kepada DPJP (Dokter Spesialis) terus menerus sangat penting

KESIMPULAN