ur rs kc tulungagung ii

7/25/2019 Ur Rs Kc Tulungagung II

http://slidepdf.com/reader/full/ur-rs-kc-tulungagung-ii 1/52

Jumat, 14 Agustus 2015

EVALUASI DATA URRS WILAYAH

TULUNGAGUNG



AGENDAPENGANTAR

10 DIAGNOSA TERBANYAK DAN ANALISA

PROSENTASE SEVERITY LEVEL

UNIT COST & REAL COST

INFO TERBARU & TEMUAN AUDIT

PENUTUP



PENGANTAR

1. DASAR KEGIATAN UR

2. UU Nomor 24 Tahun 2011

3. Permenkes Nomor 71 tahun2013



DASAR KEGIATAN UR

1. UU Nomor 40 Tahun 2004 tentang SJSN Ketentuan Umum “ Prinsip keterbukaan,

kehati-hatian, akuntabilitas, efisiensi dan efektivitas. Prinsip-prinsip manajemenini diterapkan dan mendasari seluruh kegiatan pengelolaan dana yang berasal

dari iuran peserta dan hasil pengembangannya.

2. UU No.40 Tahun 2004 tentang SJSN pasal 2 Asas kemanusiaan berkaitan dengan

penghargaan terhadap martabat manusia. Asas manfaat merupakan asas yang

bersifat operasional menggambarkan pengelolaan yang efisien dan efektif . Asas

keadilan merupakan asas yang bersifat ideal. Ketiga Asas tersebut dimaksudkan

untuk menjamin kelangsungan program dan hak peserta

3. UU No.40 Tahun 2004 tentang SJSN pasal 24 Ayat 3 “BPJS mengembangkan

sistem pelayanan kesehatan, sistem kendali mutu pelayanan,dan sistem

pembayaran pelayanan kesehatan untuk meningkatkan efisiensi dan efektifitas“

4. Permenkes No 28 tahun 2014 pasal 2 point D “Penyelenggaraan JaminanKesehatan Nasional mengacu pada prinsip-prinsip SJSN diantaranya adalah

Efisien, Transparan dan Akuntabel”

Efektif dan Efisien menjadi penekanan guna

keberlangsungan Program



Tugas BPJS Kesehatan (UU Nomor 24 Tahun 2011)

Dalam melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9, BPJS

bertugas untuk:

a. melakukan dan/atau menerima pendaftaran Peserta;

b. memungut dan mengumpulkan Iuran dari Peserta dan Pemberi Kerja;

c. menerima Bantuan Iuran dari Pemerintah;

d. mengelola Dana Jaminan Sosial untuk kepentingan Peserta

e. mengumpulkan dan mengelola data Peserta program Jaminan Sosial;

f. membayarkan Manfaat dan/atau membiayai pelayanan kesehatan

sesuai dengan ketentuan program Jaminan Sosial

g. memberikan informasi mengenai penyelenggaraan program JaminanSosial kepada Peserta dan masyarakat.



KENDALI MUTU DAN BIAYASesuai dengan Permenkes 71 tahun 2013 Pasal 36 tentang

Penyelenggaraan kendali mutu dan biaya berbunyi “Kendali mutudan kendali biaya pada tingkat Fasilitas Kesehatan dilakukan olehFasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan dan menurut pasal 37Penyelenggaraan kendali mutu dan biaya oleh Fasilitas Kesehatansebagaimana dimaksud dalam Pasal 36 dilakukan melalui:

a. pengaturan kewenangan tenaga kesehatan dalam menjalankanpraktik profesi sesuai kompetensi

b. utilization review dan audit medis.

c. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenaga kesehatan;

dan/ataud. Pemantauan dan evaluasi penggunaan Obat, alat kesehatan dan

bahan medis habis pakai dalam pelayanan kesehatan secaraberkala yang dilaksanakan melalui pemanfaatan sisteminformasi kesehatan



• Peserta yang terdaftar sebagai Peserta mandiriMasih didominasi oleh orang yang sakit atau Ibuhamil Sehingga langsung memerlukan biaya.

• Peserta yang sehat dari kelompok Badan Usahadan BUMN belum banyak yang masuk programJKN

• Penyakit kronis dan penyakit degeneratif masihmendominasi Biaya Pelayanan

=> Kecukupan dana BPJS Kesehatanakan semakin rentan

PERMASALAHAN BPJS KESEHATAN



10 DIAGNOSA TERBANYAK DANANALISA



RSUD ISKAK TULUNGAGUNGNo KODE DIAGNOSA JUMLAH BIAYA

1 Z098 Follow-up exam after other treatment for other conditions 32.013 5.419.340.700

2 Z501 Other physical therapy 7.573 1.230.245.4003 Z491 Extracorporeal dialysis 3.968 3.889.777.500

4 Z090 Follow-up examination after surgery for other conditions 1.349 253.307.200

5 Z712 Person consulting for explanation of investigation findings 1.251 193.627.000

6 Z080 Follow-up examination after surgery for malignant neoplasm 1.011 188.427.400

7 H521 Myopia 874 144.546.200

8 Z028 Other examinations for administrative purposes 853 95.384.200

9 K30 Dyspepsia 837 141.299.500

10 R509 Fever, unspecified 813 114.714.300

No KODE DIAGNOSA JUMLAH BIAYA

1 A90 Dengue fever [classical dengue] 181 502.179.100

2 A09 Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin 174 520.682.200

3 O820 Delivery by elective caesarean section 150 762.785.700

4 A91 Dengue haemorrhagic fever 143 400.047.000

5 O800 Spontaneous vertex delivery 137 327.304.200

6 D649 Anaemia, unspecified 101 262.848.300

7 I200 Unstable angina 83 537.354.400

8 I639 Cerebral infarction, unspecified 81 406.993.300

9 N189 Chronic renal failure, unspecified 81 404.126.300

10 K409 Unilateral or unspecified inguinal hernia, without obstruction or 65 356.887.900

RAWAT JALAN

RAWAT INAP



RSUD SOEDOMO TRENGGALEK


1 Z098 Follow-up exam after other treatment for other conditions 10.863 1.830.748.100

2 I120 Hypertensive renal disease with renal failure 1.119 996.040.100

3 Z090 Follow-up examination after surgery for other conditions 507 95.751.200

4 Z088 Follow-up exam after other treatment for malignant neoplasm 344 58.354.200

5 H269 Cataract, unspecified 237 38.038.500

6 H521 Myopia 185 29.692.500

7 J459 Asthma, unspecified 164 36.860.300

8 I10 Essential (primary) hypertension 149 24.327.100 9 H527 Disorder of refraction, unspecified 138 22.149.000

10 H530 Amblyopia ex anopsia 136 21.863.700



2 K30 Dyspepsia 126 536.869.800

3 I10 Essential (primary) hypertension 122 540.378.400

4 I500 Congestive heart failure 91 585.401.900

5 J029 Acute pharyngitis, unspecified 90 182.257.100


7 A010 Typhoid fever 79 306.571.700


9 J459 Asthma, unspecified 62 120.659.000 10 K291 Other acute gastritis 54 117.687.700

RAWAT JALAN

RAWAT INAP



RS BHAYANGKARA TULUNGAGUNG


1 Z098 Follow-up exam after other treatment for other conditions 941 151.843.000

2 E119 Non-insulin-depend diabetes mellitus without complication 160 25.680.000

3 J069 Acute upper respiratory infection, unspecified 121 16.613.300

4 K022 Caries of cementum 102 17.354.800

5 H521 Myopia 98 15.729.000




9 H524 Presbyopia 68 10.914.00010 K30 Dyspepsia 67 10.753.500





4 A91 Dengue haemorrhagic fever 52 125.354.7005 K30 Dyspepsia 41 142.262.500

6 O829 Delivery by caesarean section, unspecified 37 180.470.100

7 O809 Single spontaneous delivery, unspecified 35 80.439.800

8 I64 Stroke, not specified as haemorrhage or infarction 24 71.100.900


10 N390 Urinary tract infection, site not specified 21 48.069.300

RJTL

RITL



RSI ORPEHA TULUNGAGUNGNo KODE DIAGNOSA JUMLAH BIAYA

1 Z098 Follow-up exam after other treatment for other conditions 5.582 901.263.900

2 Z090 Follow-up examination after surgery for other conditions 301 48.408.000

3 Z392 Routine postpartum follow-up 116 19.262.800


5 Z348 Supervision of other normal pregnancy 77 20.262.200

6 Z470 Follow-up care invol remov fract plate oth int fixation dev 49 7.892.300

7 Z080 Follow-up examination after surgery for malignant neoplasm 44 7.323.800

8 Z349 Supervision of normal pregnancy, unspecified 39 10.289.500

9 R104 Other and unspecified abdominal pain 29 3.923.700

10 Z479 Orthopaedic follow-up care, unspecified 27 4.333.500



2 I509 Heart failure, unspecified 70 425.812.000


4 I639 Cerebral infarction, unspecified 43 146.886.1005 N40 Hyperplasia of prostate 41 304.558.200

6 A010 Typhoid fever 40 130.555.300

7 E109 Insulin-dependent diabetes mellitus without complications 31 99.156.700


9 O48 Prolonged pregnancy 26 81.621.100

10 J069 Acute upper respiratory infection, unspecified 21 36.580.100

RJTL

RITL



RS MADINAH


1 Z098 Follow-up exam after other treatment for other conditions 237 36.829.8002 Z348 Supervision of other normal pregnancy 9 1.398.600


4 D24 Benign neoplasm of breast 5 777.000

5 D179 Benign lipomatous neoplasm, unspecified 4 621.600

6 M519 Intervertebral disc disorder, unspecified 4 621.600

7 K297 Gastritis, unspecified 4 530.800

8 M674 Ganglion 3 492.300

9 E119 Non-insulin-depend diabetes mellitus without complication 3 466.20010 M0690 Rheumatoid arthritis, unspecified, multiple sites 3 466.200


1 A010 Typhoid fever 50 144.052.500



4 K291 Other acute gastritis 8 11.699.200



7 I519 Heart disease, unspecified 6 13.799.500

8 E119 Non-insulin-depend diabetes mellitus without complication 6 17.090.500

9 B349 Viral infection, unspecified 6 8.506.800

10 K297 Gastritis, unspecified 5 8.909.300

RJTL

RAWAT INAP



RS ERA MEDIKANo KODE DIAGNOSA JUMLAH BIAYA

1 Z098 Follow-up exam after other treatment for other conditions 919 142.834.000

2 Z099 Follow-up exam after unspec treatment for other conditions 95 14.805.8003 Z348 Supervision of other normal pregnancy 35 5.439.000

4 Z038 Observation for other suspected diseases and conditions 31 4.817.400

5 Z392 Routine postpartum follow-up 8 1.243.200

6 Z012 Dental examination 8 1.016.800

7 Z011 Examination of ears and hearing 6 781.900

8 D367 Benign neoplasm, other specified sites 2 410.600

9 Z089 Follow-up exam after unspec treatment for malignant neoplasm 2 310.800

10 N814 Uterovaginal prolapse, unspecified 1 159.500


1 K30 Dyspepsia 27 81.113.700


3 J189 Pneumonia, unspecified 23 110.064.200


5 E149 Unspecified diabetes mellitus without complications 19 67.038.300




9 E105 Insulin-dependent diabetes mellitus with periph circ comps 10 35.602.400

10 E161 Other hypoglycaemia 9 32.074.800

RJTL

RITL



RS MUHAMADIYAH BANDUNGNo KODE DIAGNOSA JUMLAH BIAYA


2 Z090 Follow-up examination after surgery for other conditions 14 2.346.8003 I10 Essential (primary) hypertension 11 1.709.400

4 K30 Dyspepsia 10 1.554.000

5 G442 Tension-type headache 3 466.200

6 G409 Epilepsy, unspecified 2 310.800

7 J459 Asthma, unspecified 2 310.800

8 E114 Non-insulin-dependent diabetes mellitus with neuro comps 2 310.800

9 H813 Other peripheral vertigo 2 310.800

10 Z089 Follow-up exam after unspec treatment for malignant neoplasm 1 155.400


1 K30 Dyspepsia 92 278.464.200






7 H813 Other peripheral vertigo 25 38.670.100

8 K921 Melaena 24 95.212.500

9 A010 Typhoid fever 20 59.239.300


RJTL

RITL



RSUD PACITANNo KODE DIAGNOSA JUMLAH BIAYA


2 Z090 Follow-up examination after surgery for other conditions 354 63.211.3003 K040 Pulpitis 234 39.224.400

4 Z348 Supervision of other normal pregnancy 226 72.543.000

5 K041 Necrosis of pulp 206 33.455.300

6 H521 Myopia 200 32.100.000

7 M545 Low back pain 165 27.345.300


9 M512 Other specified intervertebral disc displacement 159 37.358.000

10 K045 Chronic apical periodontitis 152 19.092.500






5 N390 Urinary tract infection, site not specified 66 144.334.100

6 K30 Dyspepsia 63 222.666.400

7 D561 Beta thalassaemia 52 239.953.904

8 I500 Congestive heart failure 50 325.462.800

9 J189 Pneumonia, unspecified 45 300.135.500

10 O630 Prolonged first stage (of labour) 42 93.834.900

RJTL

RITL



Grafik Kasus RJTL

-

1.000

2.000

3.000

4.000

5.000

6.000

7.000

8.000

9.000

10.000

RSUD dr. Iskak RSI Orpeha RS Bhayangkara RS

Muhammadiyah

RS Madinah RS Era Medika

Jan Peb Mar Apr Mei



Grafik Biaya RJTL

-

500.000.000

1.000.000.000

1.500.000.000

2.000.000.000

2.500.000.000

Jan Peb Mar Apr Mei



UC RJTL

-

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

300.000


Muhammadiyah


Jan Peb Mar Apr Mei



Grafik Kasus RITL

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900


Muhammadiyah


Jan Peb Mar Apr Mei



Grafik Biaya RITL

-

500.000.000

1.000.000.000

1.500.000.000

2.000.000.000

2.500.000.000

3.000.000.000

3.500.000.000

4.000.000.000

4.500.000.000

Jan Peb Mar Apr Mei



UC RITL

-

500.000

1.000.000

1.500.000 2.000.000

2.500.000

3.000.000

3.500.000

4.000.000

4.500.000

5.000.000

Jan Peb Mar Apr Mei



REAL COST PENGAJUAN DAN VERIF RJTL

PERIODE JANUARI-MEI 2015

No NAMA RUMAH SAKIT BIAYA_RIIL BIAYA_VERIF UNTUNG/ RUGI

1 RSUD ISKAK 6.328.104.409 7.679.098.400 1.350.993.991

2 RS BHAYANGKARA 345.332.500 532.999.900 187.667.400

3 RSI MADINAH 43.895.850 50.669.100 6.773.250

4 RS ERA MEDIKA 168.099.986 173.328.200 5.228.214

5 RS MUHAMADIYAH 238.438.601 269.938.600 31.499.999

6 RSI ISLAM ORPEHA 1.058.789.871 1.124.716.100 65.926.229

Semua Rumah Sakit untuk pelayanan Rawat Jalan untung



REAL COST PENGAJUAN DAN VERIF RITL

PERIODE JANUARI – MEI 2015

Data diambil dari TXT yang sudah diverif dan Klaim manual Rumah Sakit

No NAMA RUMAH SAKIT BIAYA_RIIL BIAYA_VERIF UNTUNG/ RUGI

1 RSUD ISKAK 16.336.732.329 17.156.782.800 -820.050.471

2 RS BHAYANGKARA 2.711.356.402 2.678.283.500 33.072.902

3 RSI MADINAH 354.196.948 496.026.400 -141.829.452

4 RS ERA MEDIKA 1.148.520.915 1.073.834.100 74.686.815

5 RS MUHAMADIYAH 1.207.825.609 1.719.430.200 -511.604.591

6 RSI ISLAM ORPEHA 4.893.223.552 4.424.285.500 468.938.052



ANALISA PERSALINAN

Jan Peb Mar Apr Mei

1 RSUD ISKAK 43 41 36 47 59

2 RS BHAYANGKARA 5 4 11 0 17

3 RSI MADINAH 0 0 0 0 0

4 RS ERA MEDIKA 1 0 0 0 0

5 RS MUHAMADIYAH 0 0 0 0 0

6 RSUD TRENGGALEK 25 29 31 15 42

7 RSUD PACITAN 20 23 27 47 33

8 RSI ISLAM ORPEHA 2 3 6 14 9

NO NAMA RUMAH SAKIT

PERSALINAN NORMAL



ANALISA PERSALINAN

Jan Peb Mar Apr Mei

1 RSUD ISKAK 50 36 44 40 55

2 RS BHAYANGKARA 7 8 12 0 11

3 RSI MADINAH 0 0 0 0 0

4 RS ERA MEDIKA 3 2 0 2 2

5 RS MUHAMADIYAH 0 0 0 0 0

6 RSUD TRENGGALEK 50 41 54 19 56

7 RSUD PACITAN 24 21 26 19 25

8 RSI ISLAM ORPEHA 14 5 11 10 16

NO NAMA RUMAH SAKIT

PERSALINAN SC



KESIMPULAN

1. Terhadap Pasien Fisioterapi Kami mohon agar dilakukan evaluasi /

assesment ulang ke Poli Konsulen (DPJP).

2. Tiap pasien Fisioterapi agar diberikan kartu kendali untuk

memonitor frekuensi dan efektifitas tindakan fisioterapi

3. Bagi pasien Fisioterapi yang sudah dinyatakan selesai serial

fisioterapinya dikembalikan ke DPJP untuk dilakukan evaluasi dan ;

4. Apabila telah diyatakan stabil / sembuh dikembalikan ke FKTP



PROSENTASE SEVERITY LEVEL I

No NAMA RS Jan Peb Mar Apr Mei1 RSUI ORPEHA 191 164 189 198 180

2 ERA MEDIKA 48 57 53 27 32

3 RS BHAYANGKARA TULUNGAGUNG 175 185 214 166 165

4 MUHAMADIYAH BANDUNG (JST) 114 91 91 83 97

5 MADINAH (JST) 81 72 0 0 0

6 RSUD DR SOEDOMO 481 425 454 427 383

7 RSUD DR. ISKAK TULUNGAGUNG 693 610 579 613 630

8 RSUD PACITAN 393 389 365 275 253



PROSENTASE SEVERITY LEVEL II


2 ERA MEDIKA 17 25 16 15 14



5 MADINAH (JST) 13 18 0 0 0

6 RSUD DR SOEDOMO 132 137 139 177 176


8 RSUD PACITAN 67 90 76 86 77



PROSENTASE SEVERITY LEVEL III


2 ERA MEDIKA 9 15 7 2 4



5 MADINAH (JST) 3 4 0 0 0

6 RSUD DR SOEDOMO 51 38 29 31 36


8 RSUD PACITAN 34 41 38 32 24



KESIMPULAN• Seharusnya RSUD Iskak sebagai Rumah Sakit rujukan SL I

menurun

• Kasus-kasus seperti faringitis dirawat di Rumah Sakit

• Kasus-kasus seperti gastritis, typhoid, DHF, diare, DengueFever dan dispepsia seharusnya bisa ditangani di PKM kecuali

ada komplikasi lain• Hampir Semua Rumah sakit terdapat diagnosa “Follow-up

exam after other treatment for other conditions”, apakahsemua pasien yang pasca rawat inap dengan diagnosatersebut harus di tangani di Faskes Lanjutan..? , bila telahstabil kami mohon untuk dirujuk balik

• Ada Banyak diagnosa HT, DM, Stroke yang masuk dalam 10besar diagnosa, apabila keadaan sudah stabil, agar dapatdirujuk balik ke PPK tingkat I.



INFO TERBARU



PMK No. 36 Tahun 2015

Pasal 1

Fraud (Kecurangan) adalah tindakan yang

dilakukan dengan sengaja oleh peserta, petugas

BPJS Kesehatan, PPK, serta penyedia obat dan alkes

untuk mendapatkan keuntungan finansial dariprogram jaminan kesehatan dalam SJSN melalui

perbuatan curang yang tidak sesuai dengan

ketentuan.




Pasal 1

FKRTL adalah Faskes yang melakukan perorangan yang

bersifat spesialistik atau subspesialistik yang meliputi

rjtl, ritl, dan rawat inap di ruang perawatan khusus.




Bab II Pasal 2

1. Kecurangan oleh peserta :

a. Membuat pernyataan yang tidak benar dalam hal eligibilitas

(memalsukan status kepesertaan) untuk memperoleh pelayanan

kesehatan ;

b. Memanfaatkan haknya untuk mendapatkan pelayanan yang

tidak perlu ;

c. Memberikan gratifikasi kepada PPK agar bersedia memberikan

pelayanan yang tidak sesuai ;

d. Memanipulasi iuran agar tidak perlu membayar iuran terlalu

besar ;

e. Mengajukan kerjasama dengan PPK untuk mengajukan klaim

palsu ;

f. Memperoleh obat dan atau alkes yang diresepkan untuk dijual

kembali




Bab II Pasal 2

1. Kecurangan oleh peserta :

g. Melakukan tindakan kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampai

dengan huruf f ;

2. Kecurangan oleh Petugas BPJS Kesehatan :

a. Melakukan kerjasama dengan peserta dan atau Faskes untuk

mengajukan klaim yang palsu ;

b. Memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak dijamin agar

dapat dijamin ;

c. Menahan pembayaran ke Faskes/rekanan dengan tujuan

memperoleh keuntungan pribadi ;

d. Membayarkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan ;

e. Melakukan tindakan kecurangan JKN lainnya selain huruf a

sampai dengan huruf d




Bab II Pasal 2

3. Kecurangan oleh PPK di FKTP :

a. Memanfaatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan ;

b. Memanipulasi klaim pada pelayanan yang dibayar secara

nonkapitasi ;

c. Menerima komisi atas rujukan ke FKRTL ;

d. Menarik biaya dari peserta yang seharusnya telah dijamin dalam

biaya kapitasi dan atau non kapitasi sesuai dengan standar yang

ditetapkan ;

e. Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan

untuk memperoleh keuntungan tertentu dan atau ;

f. Tindakan kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampai dengan e




Bab II Pasal 2

4. Kecurangan oleh PPK di FKTL :

a. Penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding ;

b. Penjiplakan klaim dari pasien lain/cloning ;

c. Klaim palsu/phantom billing ;

d. Penggelembungan tagihan obat dan alkes/inflated bills ;e. Pemecahan episode pelayanan/service unbundling or

fragmentation ;

f. Rujukan semu/self refferals ;

g. Tagihan berulang/repeat billing ;h. Memperpanjang lama perawatan/prolonged length of stay ;

i. Memanipulasi kelas perawatan/type of room charge ;

j. Membatalkan tindakan yang wajib dilakukan/cancelled services ;




Bab II Pasal 2


k. Melakukan tindakan yang tidak perlu/no medical value ;

l. Penyimpangan terhadap standar pelayanan/ standart of care ;

m. Melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu/unnecessary

treatment ;

n. Menambah panjang waktu penggunaan ventilator ;

o. Tidak melakukan visitasi yang seharusnya/phantom visit ;

p. Tidak melakukan prosedur yang seharusnya/phantom procedures

;q. Admisi yang berulang/readmisi ;

r. Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan untuk

memperoleh keuntungan tertentu ;




Bab II Pasal 2


s. Meminta cost sharing tidak sesuai dengan ketentuan peraturan

perundang-undangan ;

t. Tindakan kecurangan JKN lainnya selain huruf a sampai dengan s

5. Kecurangan oleh Penyedia obat dan alat kesehatan :

a. Tidak memenuhi kebutuhan obat dan/atau alat kesehatan sesuai

dengan ketentuan perundang-undangan ;

b. Melakukan kerjasama dengan pihak lain mengubah obat

dan/atau alat kesehatan yang tercantum dalam e-catalogue

dengan harga tidak sesuai dengan e-catalogue ;

c. Melakukan tindakan kecurangan JKN lainnya selain huruf a dan

huruf b



BAB III

PENCEGAHAN KECURANGAN JKN

Pasal 7

Dalam penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan dalam Sistem

Jaminan Kesehatan Nasional, BPJS Kesehatan, Dinas Kesehatan

Kabupaten Kabupaten/Kota, dan FKRTL yang bekerjasama dengan

BPJS, harus membangun sistem pencegahan Kecurangan JKN.



BAB III


Pasal 17

(1) Pengembangan budaya pencegahan Kecurangan JKN sebagai

bagian

dari Tata kelola klinik sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (1)

huruf c dilakukan melalui:

a. ketepatan kompetensi dan kewenangan tenaga kesehatan;

b. penerapan standar pelayanan, pedoman pelayanan klinis, dan

clinical pathway;

c. audit klinis; dand. penetapan prosedur Klaim.



BAB III

PENCEGAHAN KECURANGAN JKNParagraf 3

Kegiatan Pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL

Pasal 20

(1) FKRTL harus melakukan upaya pencegahan dan deteksi dini

Kecurangan JKN terhadap seluruh Klaim yang diajukan kepada BPJS Kesehatan.

(2) Upaya pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) dilakukan dengan cara:

a. peningkatan kemampuan Koder, dokter, serta petugas lain yangberkaitan dengan Klaim; dan

b. peningkatan manajemen dalam upaya deteksi dini Kecurangan

JKN.

(3) Upaya deteksi dini Kecurangan JKN di FKRTL sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) dilaksanakan melalui kegiatan:

a. analisis data Klaim;

b. investigasi; dan

c. pelaporan hasil analisis data Klaim dan investigasi Kecurangan

JKN.



BAB III


Pasal 21

(1) Peningkatan kemampuan Koder dalam upaya pecegahanKecurangan

JKN sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20 ayat (2) huruf apaling

sedikit berupa:a. identifikasi faktor-faktor penting atau meningkatkan akurasi

koding untuk mencegah kesalahan;

b. edukasi tentang pengetahuan Kecurangan JKN;

c. pelatihan dan edukasi koding yang benar;

d. penyesuaian beban kerja Koder dengan jumlah tenaga dan

kompetensinya; dan

e. meningkatkan interaksi dengan staf klinis dalam rangka

memastikan diagnosa primer dan sekunder.



BAB III


• (2) Peningkatan kemampuan dokter serta petugas lainyang berkaitan dengan Klaim dalam upaya pecegahanKecurangan JKN sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20ayat (2) huruf a paling sedikit berupa:

• a. pemahaman dan penggunaan sistem koding yang

berlaku;• b. melakukan edukasi dan pemberian pemahaman

tentang langkah-langkah pencegahan dan sanksiKecurangan JKN;

• c. meningkatkan ketaatan terhadap standar proseduroperasional; dan

• d. menulis dan memberikan resume medis secara jelas,lengkap dan tepat waktu.



BAB III

PENCEGAHAN KECURANGAN JKN• (3) Peningkatan manajemen fasilitas kesehatan dalam upaya

pencegahan Kecurangan JKN sebagaimana dimaksud dalam Pasal 20ayat (2) huruf b paling sedikit berupa :

a. penguatan tugas Koder sebagai pendamping verifikator, investigator,dan auditor internal pada satuan pemeriksaan internal yang khususuntuk audit klaim;

b. melakukan surveilans data atau audit data rutin;

c. penggunaan perangkat lunak untuk pencegahan Kecurangan JKN;d. membuat panduan praktik klinik pada setiap jenis layanan denganmengimplementasikan clinical pathway.

e. membentuk tim edukasi kepada pasien dan tenaga kesehatan.

f. membuat kebijakan prosedur dan pengendalian efektif untuk

menghalangi, mencegah, mengetahui, melaporkan, dan memperbaikipotensi Kecurangan JKN.

A III



BAB III


• Pasal 28

• (1) Dalam rangka pembinaan dan pengawasan Menteri,Kepala Dinas Kesehatan Provinsi, Kepala DinasKesehatan Kabupaten/Kota dapat memberikan sanksiadministratif bagi fasilitas kesehatan, tenaga

kesehatan, dan penyedia obat dan alat kesehatan.

• (2) Sanksi administratif sebagaimana dimaksud padaayat (1) berupa :

a. teguran lisan;

b. teguran tertulis; dan/atau

c. perintah pengembalian kerugian akibat Kecurangan JKNkepada pihak yang dirugikan.



TEMUAN AUDITOR

1. Peserta kll dijamin oleh BPJS Kesehatan, seharusnya sesuaiPerpres Nomor 111 tahun 2013 penjamin pertama adalah Jasa

Raharja.2. Masih ada iur biaya bagi peserta yang menempati hak ruang

perawatan

3. KLB/Wabah masih dijamin oleh BPJS Kesehatan

4. Pasien dilayani di hari yang berbeda, seharusnya bisa dilayani pada

hari yang sama

5. Adanya rujukan untuk pelayanan pemeriksaan penunjang yangseharusnya merupakan rujukan parsial

6. Pasien diarahkan untuk naik kelas perawatan dengan alasan ruangperawatan penuh sehingga Faskes mendapatkan keuntungan

7. Dugaan upcoding : pasien yang bisa dilakukan rawat jalandirawatinapkan

8. Kasus kecelakaan kerja dijamin oleh BPJS Kesehatan



TINDAK LANJUT & KOMITMEN1. Meningkatkan Kualitas pelayanan sehingga pelayanan yang

diberikan efektif dan efisien

2. Pelayanan RS seyogyanya seorang dokter spesialisKoordinasi dengan Dinkes

3. Apabila ada iur biaya peserta sesuai hak kelas perawatan :

- Faskes harus mengembalikan kepada peserta

4. Tidak boleh ada pembedaan pelayanan pasien umum danBPJS Kesehatan

5. Faskes tidak boleh membatasi pelayanan sehingga pasiendisuruh untuk datang lagi ke Faskes

6. Faskes tidak boleh merujuk dengan alasan tarif INA CBG tidakmencukupi

7. Faskes tidak boleh mengarahkan peserta naik kelas denganalasan tarif INA CBG tidak mencukupi



TINDAK LANJUT & KOMITMEN8. Peserta kll dijamin oleh Jasa Raharja

9. Peserta KLB/Wabah tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan10. Permasalahan koding diselesaikan secara bersama-sama

dengan mengikuti ketentuan

11. Rujukan parsial merupakan tanggung jawab faskes perujuk

12. Kasus kecelakaan kerja dijamin oleh BPJS Ketenagakerjaan

ur rs kc tulungagung ii

Documents